CC BY
146
Radiology (ESUR) Contrast induced nephropathy: updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines. Eur Radiol. 2011; 21 (12): 2527-2541.
12. Katzberg RW. Urography into the 21st century: new contrast media, renal handling, imaging characteristics, and nephrotoxicity. Radiology. 1997; 204 (2): 297312.
13. Tumlin J, Stacul F, Adam A et al. Pathophysiology of contrast-induced nephropathy. Am J Cardiol. 2006. № 98 (6A): 14K-20K.
14. Jefferson J, Lemmink H, Hughes A et al. Autosomal dominant Alport syndrome linked to the type IV collagen alpha 3 and alpha 4 genes (COL4A3 and COL4A4). Nephrol Dial Transplant. 1997; 12: 1595-1599.
15. Furchshuber A, Jean G, Gribouval O et al. Mapping a gene (SRNI) to chromosome 1q25-q31 in idiopathic nephrotic syndrome confirms a distinct entity of autosomal recessive nephrosis. Hum Mol Genet. 1995; 4: 2155-2158.
16. Kemper M, Mourani C. Genetic canceling. ESPN Handbook. 2002; 131-133.
© ГП. Ишмурзин, 2015 УДК 616.24-036.12+616.248
ВЛИЯНИЕ ОБУЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХОБЛ И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ НА ЧАСТОТУ ОБОСТРЕНИЙ, ТРЕБУЮЩИХ НЕОТЛОжНОЙ ГОспИТАЛИЗАЦИИ
ИШМУРЗИН ГЕННАДИЙ ПЕТРОВИЧ, канд. мед. наук, доцент кафедры внутренних болезней № 2 ГБОУ Впо «казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия,
420012, казань, ул. Бутлерова, 49, тел. 8-909-30-610-43, e-mail: ishm08@mail.ru
Реферат. Цель исследования — изучить влияние обучения больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмой (БА) на течение заболевания, частоту обострений, требующих неотложной госпитализации, стоимость лечения. Материал и методы. Проанализированы 75 историй болезни больных БА и ХОБЛ, находившихся на лечении в терапевтическом отделении № 1 ГАУЗ «Городская поликлиника № 3» г. Казани. Проведен анализ клинической картины БА и ХОБЛ у данных больных. Использовались общеклинические, фармакоэпидемиологические, фармакоэкономические методы исследования, оценка качества жизни и уровня знаний о болезни пациентами, статистические методы. Анкетирование проводилось до цикла обучения и сразу после цикла обучения, через один месяц после обучения. Оценивалось общее количество правильных и неправильных ответов и ответов «не знаю». Результаты и их обсуждение. В исследовании установлено, что число вызовов скорой помощи в группах, прошедших обучение, значительно снизилось по сравнению с периодом до обучения. Так, в группе, обучавшейся в школе ХОБЛ, число вызовов СМП снизилось в 1,43 раза, а в группе обучения больных БА — в 1,58 раза. Заключение. Изменение количества госпитализаций и числа вызовов СМП снижает расходы системы здравоохранения на лечение больных с ХОБЛ и БА.
Ключевые слова: бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, скорая медицинская помощь, обучение пациентов.
Для ссылки: Ишмурзин, Г.П. Влияние обучения пациентов с ХОБЛ и бронхиальной астмой на частоту обострений, требующих неотложной госпитализации / ГП. Ишмурзин // Вестник современной клинической медицины. — 2015. — Т 8, прил.1 — С.46—56.
the effect of training of copd patients
AND bronchial AsTHMA on THE FREQuENcY
of exacerbations requiring emergency hospitalization
ISHMURZIN GENNADY P., c. Med. Sci., associate professor of the Department of internal diseases № 2 Kazan State Medical university, Russia, Kazan, tel. 8-909-30-610-43, e-mail: ishm08@mail.ru
Abstract. The aim of the study was to Examine the effect of teaching patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and bronchial asthma (BA) in the course of the disease, frequency of exacerbations requiring emergency hospitalization, the cost of treatment. Material and methods. 75 analysed the case histories of patients with asthma and COPD who were treated in therapeutic Department № 1 of Municipal clinic № 3 in Kazan. The analysis of the clinical picture of asthma and COPD in these patients. Were used clinical, pharmacoepidemiological, pharmacoeconomic research methods, evaluation of quality of life and level of knowledge about the disease patients, statistical methods. The survey was carried out before the learning cycle, and after cycle training 1 month after training. Estimated total number of correct and incorrect responses and responses of «don't know»». The results and discussion. The study found that the number of ambulance calls in the groups undergoing training decreased significantly compared with pretraining. So in a group, schooling COPD the number of calls to the SMR decreased to 1,43 times, and in the subgroup of study BA — in 1,58 times. The change in the number of hospitalizations and the number of calls to the EC causes a decrease of health expenditures on treatment of patients with COPD and BA.
Key words: bronchial asthma, chronic obstructive pulmonary disease, acute care, patient education.
For reference: Ishmurzin GP. The effect of training of copd patients and bronchial asthma on the frequency of exacerbations requiring emergency hospitalization. The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine. 2015; 8 (Suppl. 1): 46—56.
46
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1
Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) являются широко распространенными пульмонологическими заболеваниями, которые приводят к большим расходам как государства, так и самого пациента [2]. По данным Всемирной организации здравоохранения, во всем мире страдают БА около 150 млн человек [6]. Согласно официальной статистике, в России около 5 млн человек страдает ХОБЛ [9, 10]. Важно отметить, что особенностью ХОБЛ является неуклонно прогрессирующая обструкция дыхательных путей, которая под воздействием современных методов лечения является лишь частично обратимой. Снижение толерантности к физическим нагрузкам, ограничения в повседневной деятельности, дыхательный дискомфорт, одышка, сопровождающаяся страхом смерти, привязанность к определенным лекарствам, с одной стороны, и боязнь этих лекарств, с другой — все это вызывает неудовлетворенность пациентов лечением, ощущение безысходности и значительно уменьшает комплайенс врача и больного. Многие пациенты, длительно страдающие ХОБЛ, имеют достаточно скептическое отношение к лечению, основанное на неудовлетворительной эффективности бронхолитической и другой терапии. В свою очередь, недостаточное сотрудничество врача и больного значительно снижает эффективность проводимого лечения. Все это делает жизнь больного с ХОБЛ в значительной степени отличающейся от жизни окружающих, т.е. снижает качество жизни (КЖ) этой категории больных. Именно поэтому улучшение КЖ рассматривается в качестве одной из основных целей и приоритетных задач в лечении ХОБЛ.
Актуальность. Значимо то, что ХОБЛ является более дорогостоящей болезнью, чем бронхиальная астма. Прямыми затратами при ХОБЛ является финансирование установления диагноза и лечения болезни. Непрямые расходы отражают финансовые последствия инвалидности, преждевременной смертности и расходы ухаживающих лиц и членов семьи [7]. Обучение пациентов с БА и ХОБЛ могло бы снизить расходы государства и граждан на лечение таких больных [12]. Несмотря на то что обучение больных является необходимым компонентом лечения любой хронической болезни, роль обучающих программ при ХОБЛ изучена плохо. Недостаточно разработана методика преподавания этой категории больных. Проведенные исследования показывают, что обучение больных БА само по себе не улучшает переносимость физической нагрузки или функцию легких [1], но может играть роль в улучшении навыков, способности справляться с болезнью и состоянием здоровья [2]. Обучение пациентов может улучшать течение и исходы обострений [3, 4, 5, 8, 11]. Настоятельной необходимостью является уточнение эффективности образовательных программ для больных с ХОБЛ и БА в отношении частоты госпитализаций, в том числе неотложных, экономических показателей лечения данных заболеваний.
Цель исследования — изучить влияние обучения больных с ХОБЛ и БА на частоту обострений
и неотложных госпитализаций, качество жизни и стоимость лечения в данных группах больных.
Материал и методы. В основу работы положен материал наблюдения 75 больных с хроническими заболеваниями легких (бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких), находившихся на лечении в терапевтическом отделении № 1 ГАУЗ «Городская поликлиника № 3» г. Казани. Проанализированы 75 историй болезни больных БА и ХОБЛ.
Распределение больных по возрасту представлены в табл. 1.
Т а б л и ц а 1
Распределение больных в группах по возрасту (%)
Возраст, лет Группы
БА, n=46 ХОБЛ, n=29
40—50 9,52 11,11
50—60 33,33 33,33
60—70 38,10 38,89
70—80 19,04 16,67
Средний возраст 66,1 65,8
В исследование включено 39 мужчин и 7 женщин с БА. Среди них работали в момент включения в исследование 13 пациентов, 33 не работали. Среди больных с ХОБЛ было 25 мужчин и 4 женщины, также большинство пациентов (22 пациента) не работали. Из приведенных данных видно, что в группах большинство пациентов составляли неработающие в возрасте от 50 до 69 лет, средний возраст больных составил (68,9±7,3) года. Стаж заболевания в среднем составил 11,34 года. Перед началом обучающей программы все больные находились на амбулаторном лечении в стадии ремиссии. Тяжесть заболевания в группах представлена в табл. 2.
Т а б л и ц а 2
Распределение больных в группах в зависимости от степени тяжести (%)
Степень тяжести Группы
БА, n=46 ХОБЛ, n=29
Легкая 14,29 —
Среднетяжелая 52,38 11,11
Тяжелая 33,33 55,56
Крайне тяжелая — 33,33
Как показано в табл. 2, отмечается преобладание в подгруппах больных тяжелого и крайне тяжелого течения. Таким образом, основная группа была представлена амбулаторными больными, в основном среднетяжелой БА и тяжелой ХОБЛ в стадии ремиссии.
Группы больных сопоставимы по возрасту, полу, стажу заболевания и характеру течения болезни, что позволило провести сравнение между ними.
Применяли общеклинические и специальные методы исследования:
1. Клиническое исследование.
2. Фармакоэпидемиологическое исследование БА и ХОБЛ.
3. Исследование качества жизни.
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1_^ШРИ1ТНША11М1НСС]]ЕДГЕПТИТ^И 47
Для изучения качества жизни (КЖ) у лиц с БА и ХОБЛ применяли русскую версию общего опросника MOS-SF-36 (MOS-SF-Hem Short Form Health Survey). Модель, лежащая в основе конструкции шкал и суммарных измерений опросника, имеет 3 уровня:
• пункты (вопросы);
• 8 шкал, каждая из которых содержит от 2 до 10 пунктов;
• 2 суммарных измерения, которыми объединяются шкалы.
Из 36 пунктов 35 используются для обработки баллов по 8 шкалам. Каждый пункт используется в обработке баллов только по одной из шкал.
Один пункт из 36 не используется в обработке баллов по одной из шкал, так как определяет «переходную точку здоровья» (self-reported health transition — переходный момент здоровья, оцененный самостоятельно).
Вопросник MOS SF-36 позволяет рассчитывать КЖ респондента по 9 критериям (8 основных и 1 дополнительный). Критериями КЖ по вопроснику MOS SF-36 являются:
ФА — физическая активность (PF — Physical Functioning). Объем повседневной физической нагрузки, которая не ограничена состоянием здоровья. Прямой критерий: чем выше показатель, тем большую физическую нагрузку, по мнению респондента, он может выполнить.
РФ — роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (RP — Role-Physical). Степень ограничения повседневной деятельности в связи с проблемами со здоровьем. Обратный критерий: чем выше показатель, тем меньше, по мнению респондента, проблемы со здоровьем ограничивают его повседневную деятельность.
Б — боль (ВР — Bodily Pain). Оценка объема субъективных болевых ощущений, которые испытывал респондент за последние 4 нед. Обратный критерий: чем выше показатель, тем меньше, по мнению респондента, болевых ощущений он испытывал.
ОЗ — общее здоровье (GH — General Health). Оценка общего состояния здоровья на момент опроса. Прямой критерий: чем выше показатель, тем лучше, по мнению респондента, состояние его здоровья.
ЖС — жизнеспособность (VT — Vitality). Оценка состояния жизненного тонуса за последние 4 нед. Прямой критерий: чем выше показатель, тем больше времени респондент ощущал себя бодрым и полным сил.
СА — социальная активность (SF — Social Functioning). Оценка объема социальных связей. Прямой критерий: чем выше показатель, тем выше, по мнению респондента, была его социальная активность за последние 4 нед.
РЭ — роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (RE — Role-Emotional). Степень ограничения повседневной деятельности эмоциональными проблемами. Обратный критерий: чем выше показатель, тем меньше, по мнению респондента, эмоциональное со-
стояние ограничивало его повседневную деятельность.
ПЗ — психическое здоровье (МН — Mental Health). Оценка состояния ментальной сферы. Прямой критерий: чем выше показатель, тем больше времени, по мнению респондента, он чувствовал себя спокойным и умиротворенным в течение последних 4 нед.
4. Фармакоэкономические методы исследования.
Расценки, используемые в расчетах, определяли по прейскурантам. Расчет стоимости лекарственных препаратов производили по средним ценам на медикаменты на 1 января 2014 г.
5. Статистические методы. Результаты обработаны при помощи пакетов прикладных программ Statistica for Windows 8.0 (StatSoft Inc., США, 2011), а также пакета статистического анализа программы Excel 2013 (Microsoft, США, 2013). Определялся характер распределения выборок. Для всех видов анализа проводилась оценка репрезентативности полученных результатов. Статистически значимыми считались значения р<0,05.
6. Оценка уровня знаний больных о своей болезни.
Для оценки уровня базисных знаний больных о своей болезни и желания больных к сотрудничеству была создана специальная анкета.
Анкетирование проводилось до цикла обучения и сразу после цикла обучения, через 1 мес после обучения. Оценивалось общее количество правильных и неправильных ответов и ответов «не знаю».
При групповой методике обучения формировались группы больных численностью 3—4 человека. Занятия проводились по разработанной программе. Изначально каждая группа состояла из 6—7 человек с БА или ХОБЛ, однако в процессе обучения, как правило, 1—3 человека прекращали свои посещения.
Школы ХОБЛ и БА являлись открытыми группами, т.е. к пациентам, начавшим обучения, могли присоединиться «новые» больные из других групп, не закончившие обучение, но желающие это сделать. Особых критериев отбора не существовало, группы не дифференцировались по возрасту, полу, социальному статусу, уровню образования.
Каждый цикл обучения (в школе ХОБЛ или в Астма-школе) состоял из 3 занятий, график проведения занятий согласовывался с каждой группой или каждым конкретным больным. Как правило, цикл обучения заканчивался в течение 3—4 нед. Групповые занятия проводились в учебном классе. Изображения дыхательной системы, процессов, происходящих в легких в норме и при данной патологии, изображались схематически мелом на доске. Названия всех упоминаемых лекарственных препаратов произносились и обязательно писались на доске. Пациентам рекомендовалось записывать названия лекарственных препаратов вслед за преподавателем.
Наглядно демонстрировались спейсеры, небу-лайзеры и образцы различных видов ингаляторов. Каждое занятие продолжалось в среднем 1 ч — 1 ч 15 мин.
48
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1
Темы занятий были следующие:
1. Анатомия и физиология легких.
2. Что такое ХОБЛ и БА.
3. Роль фактора курения в развитии ХОБЛ и БА.
4. Принципы лечения ХОБЛ и БА.
5. Плановое лечение ХОБЛ и БА.
6. Обстоятельства, вызывающие ухудшение состояния.
7. Лечение «по требованию».
8. Обострение ХОБЛ и БА.
9. Тактика при обострении ХОБЛ и БА.
10. Понятия о кислородотерапии и хирургическом лечении.
11. Физические тренировки при ХОБЛ и БА и их роль.
Содержание занятий отличалось в Астма-школе и школе ХОБЛ соответственно ключевому заболеванию, а в смешанных группах тематика занятий была смешанная.
Результаты и их обсуждение. Характеристика частоты и характера приступов удушья у больных БА и ХОБЛ представлена в табл. 3.
Из табл. 3 видно, что ежедневные приступы удушья в дневное время до лечения наблюдали у 78% пациентов с БА и у 45,5% пациентов с ХОБЛ.
Ночные приступы удушья 1 раз в нед встречались у 34% больных БА и 40,9% пациентов с ХОБЛ. Приступы чаще чем 1 paз в нед регистрировали до лечения у 56% больных БА и у 22,73% пациентов с ХОБЛ (табл. 4).
Динамика купирования приступов удушья в дневное время в процессе лечения была сходной при БА и ХОБЛ (табл. 5): до 5-го дня лечения купированы приступы у 44% больных БА и у 40% — с ХОБЛ, на 5—10-й день лечения — у 50% больных БА и у 60% — с ХОБЛ, к концу лечения дневные приступы были устранены у всех больных.
Ночные приступы удушья (табл. 6) быстрее ликвидировали при лечении у больных БА. Так, до 5-го дня лечения ночные приступы устранили у 64% пациентов с БА и 31,81% с ХОБЛ, на 5—10-й день — у 20% с БА и 13,63% — с ХОБЛ. Однако к концу лечения у всех больных удалось ликвидировать ночные приступы.
Т а б л и ц а 3
Частота приступов удушья до лечении у больных БА и ХОБЛ в дневное время (%)
Частота удушья Бронхиальная астма Хроническая обструктииная болезнь легких
Средняя степень Тяжелая степень Всего Средняя степень Тяжелая степень Всего
Нет удушья — — — 58 40 54,5
1 раз в нед — — — — — —
Чаще 1 раза в нед 5 — 4 — — —
Ежедневно 90 36,36 78 42 60 45,5
Постоянно 5 63,63 18 — — —
Т а б л и ц а 4
Частота приступов удушья до лечения у больных БА и ХОБЛ в ночное время (%)
Частота удушья Бронхиальная астма Хроническая обструктивная болезнь легких
Средняя степень Тяжелая степень Всего Средняя степень Тяжелая степень Всего
Нет удушья — — — 35,29 40 36,36
2 раза в мес 7,69 — 3 — — —
Чаще 2 раз 5 — 4 — — —
1 раз в нед 38,46 18,18 34 47,06 20 40,9
Чаще 1 раза в нед 48,72 81,82 56 17,65 40 22,73
Т а б л и ц а 5
Динамика купирования приступов удушья при лечении больных БА и ХОБЛ в дневное время (%)
Сроки купирования приступов удушья Бронхиальная астма Хроническая обструктивная болезнь легких
Средняя степень Тяжелая степень Всего Средняя степень Тяжелая степень Всего
До 5-го дня лечения 48,31 27,27 44 57,14 — 40
На 5—10-й день лечения 48,31 54,54 50 42,86 100 60
Свыше 10-го дня 2,5 18,18 6 — — —
Купировано 100 11 100 100 100 100
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
49
Т а б л и ц а 6
Динамика купировании приступов удушья при лечении БА и ХОБЛ в ночное время (%)
Сроки купирования приступов удушья Бронхиальная астма Хроническая обструктивная болезнь легких
Средняя степень Тяжелая степень Всего Средняя степень Тяжелая степень Всего
До 5-го дня лечения 66,66 15,38 64 35,29 20 31,81
На 5—10-й день 15,38 36,36 20 11,78 20 13,63
Свыше 10-го дня лечения — — — — —
Всего купировано 100 100 100 100 100 100
Средний день купирования дневных приступов при БА составлял 6,94 дня, при ХОБЛ — 6,8 дня. Средний день купирования ночных приступов при БА составлял 4,95 дня, при ХОБЛ — 5,0 дня.
Сухой кашель встречался только у 22% больных БА. Кашель с мокротой — у 72% больных БА и у 95,45% — с ХОБЛ (табл. 7).
Более выраженный кашель, как и ожидалось, отмечался в группе больных с ХОБЛ (табл. 8).
При ХОБЛ кашель чаще наблюдали (табл. 9) в утренние часы (36,36%), при БА — в течение дня (50%). Кашель быстрее устраняли при БА (до 5-го
дня — 24% и к концу лечения — у 90%), чем при ХОБЛ (до 5-го дня — у 4,5%, к концу лечения — у 81,82%).
Средний день купирования кашля составлял при БА 7,4 дня, при ХОБЛ — 9,33 дня (табл. 10).
Выделение при кашле мокроты встречалось почти у всех больных с ХОБЛ (95,45%) и у 72% больных БА. По характеру слизистая мокрота чаще встречалась при БА (62%), чем при ХОБЛ (50%). Слизисто-гнойная мокрота выделялась преимущественно у больных с ХОБЛ (45%), реже при БА (10%).
Т а б л и ц а 7
Характер кашля у больных БА и ХОБЛ (%)
Кашель Бронхиальная астма Хроническая обструктивная болезнь легких
Средняя степень Тяжелая степень Всего Средняя степень Тяжелая степень Всего
Отсутствует 7,69 — 6 5,88 — 4,55
Сухой 23,07 18,18 22 — — —
С мокротой 69,23 81,82 72 94,12 100 45,45
Т а б л и ц а 8
Выраженность кашля у больных БА и ХОБЛ (%)
Выраженность кашля Бронхиальная астма Хроническая обструктивная болезнь легких
Средняя степень Тяжелая степень Всего Средняя степень Тяжелая степень Всего
Отсутствует 7,69 — 6 5,88 — 4,55
Слабый кашель 28,21 45,45 32 15,88 — 4,55
Умеренный 64,1 45,45 60 76,47 80 77,27
Выраженный — 9 2 11,76 20 13,64
Т а б л и ц а 9
Время появления кашля у больных БА и ХОБЛ (%)
Время кашля Бронхиальная астма Хроническая обструктивная болезнь легких
Средняя степень Тяжелая степень Всего Средняя степень Тяжелая степень Всего
Отсутствует 7,69 — 6 5,88 — 4,55
Ночью 10,26 — 8 — — —
Утром 15,38 9 14 35,29 40 36,36
Днем 15,38 36,36 20 23,53 — 18,18
В течение дня 48,72 54,54 50 23,53 40 27,27
В течение суток 2,56 — 2 11,76 20 13,64
50
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1
Динамика купировании кашля у больных БА и ХОБЛ (%)
Т а б л и ц а 10
Сроки купирования Бронхиальная астма Хроническая обструктивная болезнь легких
Средняя степень Тяжелая степень Всего Средняя степень Тяжелая степень Всего
До 5-го дня лечения 23,0 27,27 24 5,88 — 4,5
На 5—10-й день 64,1 63,63 64 7,05 100 59
Свыше 10 дней — 9 2 23,52 — 18,18
Всего купировано 87,18 100 90 76,47 100 81,82
Большее количество мокроты (табл. 11) выделялось при ХОБЛ у 63,64% (10—50 мл в сут). Более продолжительно выделялась мокрота также при ХОБЛ. Средний день прекращения выделения мокроты при ХОБЛ составил 9,13 дня, при БА —
7,7 дня.
Одышка при поступлении встречалась у всех больных БА и ХОБЛ. Характеристика симптома показана в табл. 12. Более тяжелая постоянная одышка до лечения чаще отмечали у больных с ХОБЛ — 36,36%, против 10% при БА. Средний день уменьшения одышки в процессе лечения при БА равнялся 8,94 дня, при БА — 6,54 дня.
Повышение температуры тела при поступлении может свидетельствовать об инфекционном характере воспаления. Чаще это наблюдали при ХОБЛ (табл. 13), нормальная температура отмечалась только у 27,27% против 82% при БА. У больных БА чаще наблюдали субфебрильную температуру, при ХОБЛ — фебрильную. Однако у всех больных к 10-му дню удавалось нормализовать температуру тела.
Фармакоэпидемиологический анализ позволяет получить новые данные о качестве фармакотерапии БА и ХОБЛ, оценить эффективность многочисленных мероприятий, направленных на повышение уровня медицинской помощи.
Количество мокроты у больных БА и ХОБЛ (%)
Т а б л и ц а 11
Мокрота Бронхиальная астма Хроническая обструктивная болезнь легких
Средняя степень Тяжелая степень Всего Средняя степень Тяжелая степень Всего
Отсутствует 28,21 18,185 26 5,88 — 4,5
До 10 мл 46,15 63,64 30 17,65 60 27,27
10—50 мл 23,08 18,18 22 70,54 40 63,64
50—100 мл — — — 5,88 — 4,5
Характер одышки до лечения у больных БА и ХОБЛ (%)
Т а б л и ц а 12
Одышка Бронхиальная астма Хроническая обструктивная болезнь легких
Средняя степень Тяжелая степень Всего Средняя степень Тяжелая степень Всего
Приступообразная 94,87 72,73 90 70,59 40 63,64
Постоянная 5,13 27,27 10 29,41 6,0 36,36
Частота выявлении гипертермии у больных БА и ХОБЛ (%)
Т а б л и ц а 13
Температура тела Бронхиальная астма Хроническая обструктивная болезнь легких
Средняя степень Тяжелая степень Всего Средняя степень Тяжелая степень Всего
Нормальная 82,05 81,82 82 76,47 60 27,27
До 38°С 12,82 — 10 — — —
До 39°С 2,56 9,09 4 17,65 20 18,18
До 40°С 2,56 9,09 4 5,88 20 9
Всего гипертермия 17,95 18,18 9 23,53 40 27,27
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
51
В задачи нашего исследования входило изучение объема и эффективности терапии БА и ХОБЛ. На первом этапе исследования были подвергнуты анализу истории болезни больных БА и ХОБЛ.
Тщательно проведенный анализ историй болезни позволил установить более или менее объективную картину лечения больных БА и ХОБЛ в терапевтическом отделении № 1 ГАУЗ «Городская поликлиника № 3» г. Казани.
При анализе применяемых в лечении БА фармакологических препаратов (табл. 14) на первом месте по использованию у больных БА средней (58,97%) и тяжелой (63,64%) степени тяжести стоят р2-агонисты короткого действия. На втором месте — глюкокортикостероиды с системным действием (БА средней степени — 28,21% и тяжелое течение — 45,45%). На третьем месте ингаляционные глюкокортикостероиды (БА средней степени — 23,08% и тяжелое течение — 27,27%) и комбинированный препарат беродуал (БА средней степени — 25,64% и тяжелое течение — 27,27%). Далее следуют эуфиллины (БА средней тяжести — 20,51% и тяжелое течение — 9,09%). р2-агонисты длительного действия (БА средней степени — 5,13%) и кромоны (БА средней степени — 2,56%).
Т а б л и ц а 14
Результаты фармакоэпидемиологического исследования БА в терапевтическом отделении № 1 ГАУЗ «Городская поликлиника №3» г. Казани (%)
Группа препаратов Бронхиальная астма
Средняя степень Тяжелая степень
Р2-агонисты короткого действия 58,97 63,64
Р2-агонисты длительного действия 5,13 —
Антихолинергические препараты — —
Беродуал 25,64 27,27
Глюкокортикоиды системные 28,21 45,45
Глюкокортикоиды ингаляционные 23,08 27,27
Эуфиллины 20,51 9,09
Крамоны 2,56 —
Не использовались в лечении пациентов с БА ингибиторы лейкотриеновых рецепторов и М-холинолитики.
Таким образом, проведенный анализ показал, что у больных БА средней степени тяжести и тяжелом течении недостаточно применяются базисные препараты (ингаляционные глюкокортикостероиды и р2-агонисты длительного действия), вместе с тем широко используются системные глюкокортикостероиды при БА средней степени тяжести (28,21%).
Наиболее часто назначаемой группой препаратов (табл. 15) у больных с ХОБЛ средней степени тяжести были блокаторы М-холинорецепторов (35,29%), далее беродуал (17,65%), р2-агонисты короткого действия (11,76%), эуфиллины (11,76%), системные глюкокортикостероиды (5,88%).
Т а б л и ц а 15
Результаты фармакоэпидемиологического исследования ХОБЛ в терапевтическом отделении №1 ГАУЗ «Городская поликлиника №3» г. Казани (%)
Группа препаратов Хроническая обструктивная болезнь легких
Средняя степень Тяжелая степень
Р2-агонисты короткого действия 11,76 40
Р2-агонисты длительного действия — 20
Антихолинергические препараты 35,29 20
Беродуал 17,65 20
Глюкокортикоиды системные 5,88 —
Глюкокортикоиды ингаляционные — —
Эуфиллины 11,76 40
Крамоны — —
У больных с ХОБЛ тяжелой степени на первый план выходят р2-агонисты короткого действия (40%) и ингаляционные ГКС (40%), далее приблизительно поровну блокаторы М-холинорецепторов (20%), беродуал (20%) и р2-агонисты длительного действия (20%). 2
При ХОБЛ клинические симптомы заболевания более выражены и устойчивы к проводимой базисной терапии (по сравнению с бронхиальной астмой), что приводит к удлинению сроков лечения. Фармакоэпидемиологическое исследование применения базисной терапии у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких на базе терапевтического отделения № 1 ГАУЗ «Городская поликлиника № 3» г. Казани показало, что только у небольшого числа больных проводится адекватная тяжести состояния терапия.
Оценка эффективности терапии 75 больных БА и ХОБЛ проводилась через 3 нед по следующим признакам: уменьшению одышки, кашля, выделения мокроты, общих жалоб. Купирование симптомов, или нормализацию показателей, оценивали на 5-й, 10-й день и к концу лечения, кроме того, рассчитывали средний день купирования симптомов. Результат лечения каждого больного БА и ХОБЛ оценивали как «отличный», «хороший», «удовлетворительный» и «неудовлетворительный».
У большинства больных БА и ХОБЛ к концу 3-й нед лечения отмечали существенную позитивную динамику в клинической картине болезни. Купированы приступы удушья в дневное время к 5-му дню лечения у 44% больных БА и у 40% — с ХОБЛ, на 10-й день лечения — у 50% больных БА и у 60% — с ХОБЛ, к концу лечения дневные приступы были устранены у всех больных.
Ночные приступы удушья быстрее ликвидировали у больных БА. Так, до 5-го дня лечения ночные приступы были устранены у 64% пациентов с БА и у 31,81% с ХОБЛ, на 10-й день — у 20% с БА и у 13,63% с ХОБЛ. Однако к концу лечения у всех больных удалось ликвидировать ночные приступы.
52
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1
Средний день купирования дневных приступов БА составлял 6,94 дня (ночных 4,95 дня), при ХОБЛ — 6,8 дня (ночных — 5,0 дня).
Кашель быстрее устраняли при БА (до 5-го дня — 24% и к концу лечения — 90%), чем при ХОБЛ (до 5-го дня — у 4,5%, к концу лечения — у 81,82%). Средний день купирования кашля при БА составлял 7,4 дня, при ХОБЛ — 9,33 дня. Средний день прекращения выделения мокроты при ХОБЛ составил 9,13 дня, при Б А — 7,7 дня.
Общие симптомы удавалось значительно уменьшить или устранить у большинства больных БА и ХОБЛ к 10-му дню лечения. Физикальные данные нормализовались больше чем у половины больных БА и ХОБЛ уже к 10-му дню лечения, а у 3/4 больных — к концу лечения.
Таким образом, последовательное назначение средств базисной терапии в соответствии со степенью тяжести позволило добиться при БА отличного эффекта у 8% пациентов, хорошего — у 74%, удовлетворительного —у 18%, а при ХОБЛ соответственно у 4,5, 40,9, 54,6% больных.
Массовое внедрение обучающих мероприятий началось с 1992 г. Астма-школа — первая и наиболее распространенная форма обучения больных на территории Российской Федерации. К настоящему времени в России насчитываются тысячи таких школ. В то же время многочисленные научные исследования, используя методики доказательной медицины, подтвердили эффективность и целесообразность этой здравоохранительной инициативы у больных бронхиальной астмой (БА).
Нам представляется целесообразным и интересным сравнить влияние предложенной нами образовательной программы для больных ХОБЛ на течение заболевания, фармакоэкономические показатели и качество жизни пациентов с воздействием аналогичных образовательных инициатив у больных БА.
Для оценки предложенных школ ХОБЛ и в Астма-школе было проведено изучение степени усвоения предлагаемых больным знаний. Опрос проводился по опроснику до занятий в школе ХОБЛ и в Астма-школе, после окончания цикла обучения, через 1 мес после занятий.
Ниже представлены результаты опроса в различных группах больных, занимавшихся в школе ХОБЛ и в Астма-школе.
Из приведенных данных в табл. 16 видно, что в момент рандомизации больные во всех группах были однородны по уровню базовых знаний о своей болезни. В процессе обучения больные получили знания, которые позволили правильно отвечать на контрольные вопросы.
Изначально пациенты, страдающие бронхиальной астмой, были более осведомлены о своей болезни. При контроле уровня базисных знаний около 15,31% пациентов давали правильный ответ, во то время как больные ХОБЛ давали 14,28% правильных ответов. Больные БА демонстрируют больший уровень знаний; через 1 мес после обучения процент правильных ответов составлял 66,91%. У больных
Т а б л и ц а 16
Изменение уровня базисных знаний больных, прошедших обучение в школе ХОБЛ и в Астма-школе (%)
Группа Ответы До обучения После обучения Через 1 мес
ХОБЛ Правильный 14,28 65,38 54,4З
Неправильный 57,56 23,79 37,94
«Не знаю» 28,16 10,83 16,73
БА Правильный 15,31 75,67 66,91
Неправильный 53,65 15,18 20,86
«Не знаю» 31,04 9,15 12,23
с ХОБЛ количество правильных ответов составляло 54,43%.
Как видно из табл. 16, после обучения возросло число правильных ответов во всех группах, прошедших обучение. Причем число правильных ответов в группе бронхиальной астмы было выше, чем в группе ХОБЛ. Во всех группах при повторных опросах отмечалось снижение уровня приобретенных знаний, но их уровень оставался выше, чем до цикла обучения. Причем в группе бронхиальной астмы отмечалось более стойкое сохранение уровня приобретенных знаний с течением времени.
Таким образом, в результате опроса больных, прошедших обучение в школе ХОБЛ и в Астма-школе, можно сделать вывод, что материалы, предлагаемые больным, достаточно информативны, изложены в доступной форме, содержат сведения, полезные больным, и могут применяться для обучения больных с ХОБЛ как основа.
Для оценки влияния школы ХОБЛ и Астма-школы на течение заболевания в исследуемых группах изучалось число госпитализаций, вызовов скорой помощи за 3 мес до и после прохождения обучения в школе ХОБЛ и в Астма-школе. Ниже приведены данные (табл. 17), отражающие динамику показателей течения заболевания в различных группах больных.
Т а б л и ц а 17
Число госпитализаций в группах больных, прошедших обучение в школе ХОБЛ и в Астма-школе (на 1 больного)
Группа 3 мес до обучения 3 мес после обучения
Больные ХОБЛ 1,76 0,97
Больные БА 1,65 0,89
Таким образом, как видно из приведенных данных, число госпитализаций в различных группах обучения изменилось. Отмечается тенденция к снижению числа госпитализаций в группах, прошедших обучение.
Число вызовов скорой помощи в группах, прошедших обучение, значительно снизилось по сравнению с периодом до обучения. Так, в группе, обучавшейся в школе ХОБЛ, число вызовов СМП снизилось на 1,43, а в группе обучения БА — на 1,58 (табл. 18).
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОМ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
53
Т а б л и ц а 18
Число вызовов скорой помощи в группах больных, прошедших обучение в школе ХОБЛ и в Астма-школе (на 1 больного)
Группа 3 мес до обучения 3 мес после обучения
Больные ХОБЛ 3,21 1,78
Больные БА 2,85 1,27
Изменение количества госпитализаций и числа вызовов СМП вызывает снижение расходов системы здравоохранения на лечение больных с ХОБЛ и БА.
Размер в денежном эквиваленте одной сэкономленной единицы госпитализации при ХОБЛ и БА будет рассчитан ниже.
Для расчета средней стоимости 1 случая стационарного лечения БА определяли:
• стоимость 1 дня лечения в стационаре (1 койкодень);
• среднюю длительность пребывания больного в стационаре;
• стоимость одного вызова бригады скорой помощи (СП).
Стоимость 1 случая стационарного лечения =
(тариф 1 койко-дня) * (средняя длительность пребывания в стационаре).
Тариф одного койко-дня в терапевтическом отделении = 107,44 + 90,25 + 34,4 + 76,66 + 46,79 +
17,5 = 373,04 руб.
Средняя длительность пребывания в терапевтическом отделении = 17,7 дня.
Стоимость БА в терапевтическом отделении (бюджет/ОМС) = 373,04 руб. * 17,7 дня = 6 602,81 руб.
Таким образом, прямые затраты на оказание стационарной помощи больным бронхиальной астмой складываются из предусмотренных бюд-жетом/ОМС средств и личных расходов больных на лечение.
Стоимость БА в терапевтическом отделении (с учетом личных расходов) = 6 602,81 руб. (бюджет/ОМС) + 183,29 руб.(личные расходы) = 6 786,1 руб.
Подавляющая часть больных поступала в терапевтическое отделение в экстренном порядке по скорой помощи, поэтому анализ стоимости БА будет неполным без учета стоимости вызова СМП. Тариф 1 вызова 03 рассчитывали по следующей формуле:
Общие расходы на СМП в течение года
Тариф =------------------------------------’
Количество вызовов скорой помощи в год
где общие расходы на оказание населению скорой помощи в течение 2014 г. = 97 317 200,0 руб; количество вызовов СМП в 2014 г = 350 128 вызовов; тариф 1 вызова СМП = 97 317 200,0 руб. : 350 128 вызовов = 276 руб.
Таким образом, все дополнительные расходы на БА следующие:
Все расходы = 276 руб. (СМП) + 6 786,095 руб. (терапия) = 7 062,1 руб.
Таким образом, влияние обучения больных БА в Астма-школе выразилось в экономии затрат системы здравоохранения на сумму 5 593,512 руб. (табл. 19) на каждого обученного больного, что стало возможным благодаря снижению затрат на его стационарное лечение и экстренную медицинскую помощь.
46 больных БА, прошедших обучение в Астма-школе, сэкономили системе здравоохранения 257 301,7 руб.
Далее по аналогии определим стоимость 1 случая ХОБЛ в терапевтическом стационаре. Средняя длительность пребывания в терапевтическом отделении составляет 18,5 дня (табл. 20).
Тариф одного койко-дня в терапевтическом отделении = 107,44 + 90,25 + 34,4 + 76,66 + 46,79 +
17,5 = 373,04 руб.
Стоимость ХОБЛ в терапевтическом отделении = 373,04 руб.* 18, 5 дня = 6 901,24 руб.
Т а б л и ц а 19
Число госпитализаций и вызовов СМП с расчетом экономии затрат на 1 больного БА
Группа 3 мес до обучения 3 мес после обучения Графа 2 минус графа 3 Тариф за единицу, руб. Стоимость лечения, руб.
1 2 3 4 5 6
Госпитализация 1,65 0,89 0,76 6 786,095 5 157,432
СМП 2,85 1,27 1,58 276 436,08
Всего 5 593,512
Т а б л и ц а 20
Число госпитализаций и вызовов СМП с расчетом экономии затрат на 1 больного с ХОБЛ
Группа 3 мес до обучения 3 мес после обучения Графа 2 минус графа 3 Тариф за единицу, руб. Стоимость лечения, руб.
1 2 3 4 5 6
Госпитализация 1,76 0,97 0,79 8 050,09 6 786,1
СМП 3,21 1,78 1,43 276 394,68
Всего 7 180,78
54
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1
Медикаментозное лечение ХОБЛ в терапевтическом отделении дополняется личными расходами больных (в среднем 1 148,85 руб.).
Стоимость ХОБЛ в терапевтическом отделении (с учетом личных расходов) = 6 901,24 руб. (бюджет/ ОМС) + 1 148,85 руб. (личные расходы) = 8 050,09 руб.
Большая часть больных с ХОБЛ поступала в терапевтическое отделение в экстренном порядке, поэтому все прямые расходы ХОБЛ следующие:
Все прямые расходы ХОБЛ = 276 руб. (СМП) + 8 050,09 руб. (терапия) = 8 326,09 руб.
Таким образом, влияние обучения больных с ХОБЛ в школе ХОБЛ выразилось в экономии затрат системы здравоохранения на сумму 7 180,78 руб. на каждого обученного больного, что стало возможным благодаря снижению затрат на его стационарное лечение и экстренную медицинскую помощь.
29 больных ХОБЛ, прошедших обучение в школе ХОБЛ, сэкономили системе здравоохранения 208 242,6 руб. : 7 180,78 х 29= 208 242,6.
Общая сумма экономии бюджетных средств в отношении лечения случаев БА и ХОБЛ составила 465 544,4 руб. : 257 301,7 + 208 242,6 = 465 544,4.
Таким образом, вышеизложенные данные свидетельствуют о том, что обучение в школе ХОБЛ и в Астма-школе влияет на число госпитализаций и обострений в течение квартала. Во всех группах, прошедших обучение, уменьшилось число госпитализаций и число вызовов скорой помощи. Причем максимально выраженная положительная динамика наблюдалась в группе БА. Образовательные мероприятия у больных БА и ХОБЛ приводят к уменьшению количества госпитализаций, вызовов скорой помощи и, как следствие, к изменению медико-экономических показателей.
До процесса обучения было проведено исходное анкетирование больных, включенных в исследование. Как видно из табл. 21, группы были достаточно однородны при исходной оценке КЖ при помощи вопросника SF-36.
Т а б л и ц а 21
Результаты оценки качества жизни пациентов до проведения образовательных программ (на основе вопросника SF-36)
Критерии КЖ ХОБЛ БА
ФА — физическая активность 35,4 36,3
РФ — роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности 25,1 27,2
Б — боль 60,2 59,3
ОЗ — общее здоровье 31,4 34,1
ЖС — жизнеспособность 32,4 31,8
СА — социальная активность 56,3 55,7
РЭ — роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности 35,8 37,2
ПЗ — психическое здоровье 48,7 47,3
Динамика качества жизни респондентов после образовательных инициатив показана в табл. 22. Из табл. 22 видно, что через 1 мес после обучения
во всех группах, прошедших обучение, повысилась физическая активность по сравнению с больными, не прошедшими обучения, наиболее выраженные изменения наблюдались в группе БА. Все пациенты продолжали оценивать роль физических проблем в ограничении своей жизнедеятельности также весомо, как при исходном анкетировании. Остались практически прежними показатель болевых ощущений и общего здоровья. Наибольшее влияние процесс обучения оказал на эмоциональную сферу пациентов. Определяется значимая положительная динамика показателей ЖС, СА, РЭ. Улучшилось также психическое здоровье пациентов, прошедших обучение.
Т а б л и ц а 22
Результаты оценки качества жизни пациентов после проведения образовательных программ (на основе вопросника SF-36)
Критерии КЖ ХОБЛ БА
ФА — физическая активность 40,1 41,8
РФ — роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности 23,4 25,1
Б — боль 61,3 59,8
ОЗ — общее здоровье 32,3 35,4
ЖС — жизнеспособность 41,3 43,7
СА — социальная активность 68,4 69,9
РЭ — роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности 40,1 43,4
ПЗ — психическое здоровье 50,9 52,3
Таким образом, в соответствии с результатами изучения КЖ по вопроснику SF-36 образовательные программы, которые повышают осведомленность больного о своей болезни, обучают больных основным методам самонаблюдения и самоведения, улучшают качество жизни пациентов, особенно психоэмоциональные показатели.
Через 1 мес после обучения отмечается улучшение физической активности, жизнеспособности, социальной активности, снижение роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности.
Выводы:
1. Обучение в школе ХОБЛ и в Астма-школе влияет на медико-экономические показатели. У больных с ХОБЛ и БА через 3 мес после обучения снизилось число госпитализаций и число вызовов скорой помощи. Изменение количества госпитализаций и числа вызовов СМП в результате обучения пациентов вызывает снижение расходов системы здравоохранения на лечение больных с ХОБЛ и БА.
2. Влияние обучения больных БА в Астма-школе выразилось в экономии затрат системы здравоохранения на сумму 5 593,512 руб. на каждого обученного больного, что стало возможным благодаря снижению затрат на его стационарное лечение и экстренную медицинскую помощь.
3. Влияние обучения больных с ХОБЛ в школе ХОБЛ выразилось в экономии затрат системы здравоохранения на сумму 7 180,78 руб. Общая сумма экономии бюджетных средств в отношении лечения
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
55
всех исследованных случаев БА и ХОБЛ составила 465 544,4 руб.
4. При ХОБЛ клинические симптомы заболевания более выражены и устойчивы к проводимой базисной терапии (по сравнению с БА), что приводит к удлинению сроков лечения. Фармакоэпидемиологическое исследование применения базисной терапии у больных БА и ХОБЛ на базе терапевтического отделения № 1 ГАУЗ «Городская поликлиника № 3» г. Казани показало, что только у небольшого числа больных проводится адекватная тяжести состояния терапия. Последовательное назначение средств базисной терапии в соответствии со степенью тяжести позволило добиться при бронхиальной астме отличного эффекта у 8% пациентов, хорошего — у 74%, удовлетворительного — у 18%, а при ХОБЛ соответственно у 4,5, 40,9, 54,6% больных.
5. Обучение в школе ХОБЛ и в Астма-школе влияет на медико-социальные показатели: у больных с ХОБЛ и БА увеличивается объем знаний о своей болезни. Больные БА демонстрируют больший уровень знаний — через 1 мес после обучения процент правильных ответов составлял 66,91%. У больных с ХОБЛ количество правильных ответов составляло 54,43%.
6. У больных с ХОБЛ и БА через 1 мес после обучения повысилась физическая активность. Наибольшее влияние процесс обучения оказал на эмоциональную сферу пациентов. Остались прежними показатель болевых ощущений и общего здоровья.
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Автор несет полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Автор лично принимал участие в разработке концепции, дизайна исследования и в написании рукописи; окончательная версия рукописи была одобрена автором. Автор не получал гонорар за исследование.
ЛИТЕРАТУРА
1. Влияние «ХОБЛ-школы» на качество жизни пациентов / Б.Х. Ахметова, Э.Р Тахаутдинова, Р.Т. Ахметов [и др.] // Научные материалы Национального конгресса по болезням органов дыхания. — СПб., 2013. — С.21—22.
2. Баур, К. Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких / К. Баур, А. Прейссер. — М.: Медицина, 2014. — 305 с.
3. Бронхиальная астма: в 2 т. / под ред. акад. РАМН, проф. А.Г. Чучалина. — М.: Агар, 2011. — 400 с.
4. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких: пер. с англ. / под ред. А.Г. Чучалина. — М.: Атмосфера, 2013. — 96 с.
5. Качество жизни больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких / под ред. акад. РАМН А.Г Чучалина. — М.: Атмосфера, 2008. — 256 с.
6. Назаров, А.А. Атопическая бронхиальная астма / А.А. Назаров. — СПб.: Питер, 2014. — 215 с.
7. Ненашева, Н.М. Бронхиальная астма / Н.М. Ненашева. — М.: Медицина, 2014. — 240 с.
8. Новиков, К.Ю. Практическое применение программ по лечению табачной зависимости / К.Ю. Новиков, Г.М. Сахарова, А.Г Чучалин // Российский медицинский журнал. — 2012. — Т. 10, № 4. — С.149— 153.
9. Рассел, Д. Аспириновая бронхиальная астма / Д. Рассел. — М.: Медицина, 2014. — 201 с.
10. Рассел, Д. Бронхиальная астма / Д. Рассел. — М.: Оникс; Мир и Образование, 2014. — 95 с.
11. Руководство но диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы / под ред. акад. РАМН, проф. А.Г. Чучалина. — М.: Атмосфера, 2010. — 52 с.
12. Фадеев, П.А. Бронхиальная астма / П.А. Фадеев. — М.: Мир и Образование, 2014. — 124 с.
REFERENCES
1. Ahmetova BH, Tahautdinova JeR, Ahmetov RT et al. Vlijanie «HOBL — shkoly» na kachestvo zhizni pacientov [The influence of the «COPD — school» on the quality of life of patients]. Nacional'nyj Kongress po boleznjam organov dyhanija, Sankt- Peterburg [National Congress on respiratory diseases, St. Petersburg]. 2013: 21- 22.
2. Baur K, Prejsser A. Bronhial'naja astma i hronicheskaja obstruktivnaja bolezn' legkih [Bronchial asthma and chronic obstructive pulmonary disease]. M: Medicina [M: Medicine]. 2014; 305 р.
3. Chuchalin AG red. Bronhial'naja astma v 2 tomah [Bronchial asthma In 2 t]. M: «Agar». 2011; 400 р.
4. Chuchalina AG red. Global'naja strategija diagnostiki, lechenija i profilaktiki hronicheskoj obstruktivnoj bolezni legkih [Global strategy for the diagnosis, treatment and prevention of chronic obstructive pulmonary disease]. M: «ATMOSFERA» [M: «the ATMOSPHERE» ]. 2013; 96 р.
5. Chuchalina AG red. Kachestvo zhizni bol'nyh bronhial'noj astmoj i hronicheskoj obstruktivnoj bolezn'ju ljogkih [The quality of life of patients with bronchial asthma and chronic obstructive pulmonary disease]. M: Izdatel'stvo Atmosfera [M: publishing house of the Atmosphere]. 2008; 256 р.
6. Nazarov AA. Atopicheskaja bronhial'naja astma [Atopic bronchial asthma]. SPb: Piter [SPb: Peter]. 2014; 215 р.
7. Nenasheva NM. Bronhial'naja astma [Bronchial asthma]. M: Medicina [M: Medicine]. 2014; 240 р.
8. Novikov KJu, Saharova GM, Chuchalin AG. Prakticheskoe primenenie programm po lecheniju tabachnoj zavisimosti [Practical application of programmes for treating tobacco dependence]. RMZh [Russian medical journal]. 2012; 10 (4): 149- 153.
9. Rassel D. Aspirinovaja bronhial'naja astma [Aspirin bronchial asthma]. M: Medicina [M: Medicine]. 2014;
201 р.
10. Rassel D. Bronhial'naja astma [Bronchial asthma]. M: Oniks, Mir i Obrazovanie [M: Onyx, Peace and Education]. 2014; 95 р.
11. Chuchalina AG red. Rukovodstvo no diagnostike, lecheniju i profilaktike bronhial'noj astmy [Manual but diagnosis, treatment and prevention of asthma]. M: «ATMOSFERA» [M: «the ATMOSPHERE». 2010; 52 р.
12. Fadeev PA. Bronhial'naja astma [Bronchial asthma]. M: Mir i Obrazovanie [M: Peace and Education]. 2014; 124 р.
56
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1
