CC BY
72
Am 7universum.com
UNIVERSUM:
МЕДИЦИНА И ФАРМАКОЛОГИЯ
ВЛИЯНИЕ НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ ФОРМЫ НА КЛИНИКОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ СУПРАТЕНТОРИАЛЬНОГО ДИСЛОКАЦИОННОГО СИНДРОМА
Кадыров Руслан Маннафович
канд. мед. наук, ассистент кафедры нейрохирургии Кыргызской государственной медицинской академии, 720074, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Ахунбаева 92
E-mail: kadyrov- 75@mail. ru
INFLUENCE OF NOSOLOGICAL ENTITY ON CLINICOPATHOLOGIC FLOW PHENOMENA OF SUPRATENTORIAL DISLOCATION SYNDROME
Ruslan Kadirov
Candidate of Medical Sciences, Assistant of Neurosurgery Chair, Kyrgyz State Medical Academy, 720074, Kyrgyz Republic, Bishkek, Ahynbayeva 92
АННОТАЦИЯ
Введение. Отек и дислокация головного мозга остаются одной из наиболее сложных проблем неврологии и нейрохирургии на протяжении последних десятилетий. В работе изучены особенности течения дислокационного синдрома на фоне различных нозологических форм очаговых поражений больших полушарий мозга.
Цель исследования. Изучить влияние этиологического фактора супратенториальной дислокации на клинические особенности течения дислокационного синдрома.
Материалы и методы. В работе проведен анализ 219 случаев супратенториальной дислокации мозга и изучено влияние на ее клинико-
Кадыров Р.М. Влияние нозологической формы на клинико-морфологические особенности течения супратенториального дислокационного синдрома //
Universum: Медицина и фармакология : электрон. научн. журн. 2015. № 11 (22) .
URL: http://7universum.com/ru/med/archive/item/2718
морфологические особенности нозологической формы заболевания. Группу наблюдения составили 106 нейроонкологических пациентов с опухолями преимущественно глиальной структуры, 65 больных со спонтанными внутричерепными кровоизлияниями, 28 случаев травматических поражений мозга, 12 абсцессов и 8 гигантских арахноидальных и паразитарных кист в равном количестве наблюдений.
Результаты исследования. Изучено влияние нозологических форм на вид, форму и сроки развития дислокационного синдрома, а также выбор возможных лечебных тактик. Достоверно установлено, что этиология очага поражения мозга не оказывает значимого влияния на направление дислокационного процесса и форму вклинения мозга, где во всех нозологических группах более половины исследований (51.1 %) представлены височно-тенториальной дислокацией. Вместе с тем выявлено достоверное (p<0.05) и прямое влияние нозологической формы супратенториальных очаговых поражений мозга на сроки развития дислокационного синдрома и тяжесть его течения.
Заключение. Нозологическая форма супратенториального очага поражения, не оказывая какого-либо значимого влияния на вид и форму дислокации, во многом определяет темпы (сроки) развития и тяжесть течения дислокационного синдрома.
ABSTRACT
Introduction. Swelling and dislocation of the brain is still one of the most difficult problems of neurology and neurosurgery in recent decades. Peculiarities of dislocation syndrome on the background of the different clinical entities focal lesions of the cerebral hemispheres of the brain are under study.
Aim of research. To study the effect of the etiological factor of supratentorial dislocation on clinical peculiarities of dislocation syndrome.
Materials and methods. The analysis of 219 cases of supratentorial brain dislocation is carried out, and its effect on the clinical and morphological characteristics of the disease nosology is studied. The monitoring group
is 106 patients with tumors neurooncological predominantly glial structure, 65 patients with spontaneous intracranial hemorrhage, 28 cases of traumatic brain injury, 12 abscesses and 8 giant arachnoid cysts and parasites in an equal number of observations.
Results of the study. The effect of clinical entities on appearance, form and timing of the development of dislocation syndrome, as well as the possible choice of treatment tactics is examined. It is well established that the etiology of the lesion of the brain does not have a significant impact on the direction of dislocation of the process and form of herniation of the brain where all nosological groups, more than half of studies (51.1%) presented temporal-tentorial dislocation. However, there is a significant (p <0.05), and the direct influence of nosology supratentorial focal lesions of the brain on the terms of dislocation syndrome and the severity of its course.
Conclusion. Nosological form of supratentorial lesion without having any significant effect on the shape and form of dislocation significantly determines the rate (period) of the development and severity of dislocation syndrome.
Ключевые слова: дислокационный синдром, очаговые поражения мозга.
Keywords: dislocation syndrome; focal lesion of the brain.
Введение
Большой научный и клинический интерес для неврологов и нейрохирургов представляют вопросы влияния нозологических форм очаговых поражений головного мозга на течение и исходы дислокационных синдромов (ДС) и выбор оптимальной лечебной тактики [1—3; 8]. Большинство значимых научных исследований, посвященных проблемам ДС, связаны с острой мозговой дислокацией на фоне тяжелой черепно-мозговой травмы [4—7]. Вместе с тем известны как минимум шесть групп очаговых поражений головного мозга, способных вызвать ту или иную форму вклинения мозгового ствола. К ним относятся: большая группа разнообразных по гистологической структуре
опухолей мозга, спонтанные внутричерепные кровоизлияния, травматические поражения мозга, включающие оболочечные и внутримозговые гематомы в сочетании с массивными зонами ушибов мозга, гигантские арахноидальные и паразитарные кисты, а также различного генеза абсцессы мозга [1; 8; 9]. В данной работе нами проведен анализ зависимости течения и исходов ДС от всех нозологических форм супратенториальных поражений головного мозга.
Материалы и методы
Материалом исследования были данные комплексного обследования и результаты лечения 219 больных с супратенториальными очаговыми поражениями головного мозга, находившихся на лечении в отделениях нейрохирургии НГ МЗ КР в период с 2010 по 2015 гг.
В исследуемой группе половину пациентов (106 случаев) составили нейроонкологические больные, с широким разнообразием гистологических форм. Вторую строку (65 пациентов) занимают больные с гипертензионными гематомами и внутричерепными кровоизлияниями, развившимися на фоне разрыва аневризмы или мальформации мозга. К травматическими поражениями головного мозга, куда были включены оболочечные и внутримозговые гематомы, а также пациенты с обширными зонами ушиба — размозжения вещества мозга с геморрагическим пропитыванием, создающие масс-эффект, отнесены 25 наблюдений. Одинаковое количество (по 4 пациента) составили паразитарные (эхинококковые) кисты мозга и гигантские арахноидальные кисты. Абсцессы мозга, преимущественно отогенного генеза, составили в наблюдаемой группе 12 случаев.
Результаты и обсуждение
В работе изучено влияние нозологической формы очаговых поражений на вид дислокации по направлению смещения, форму дислокации и вариант развития ДС по времени с момента начала заболевания, что в значительной степени определяет разнообразие клинической картины и лечебные тактики. В таблице 1 представлено распределение больных по виду дислокации в зависимости от этиологии дислокационного синдрома.
Таблица 1.
Связь вида дислокации с этиологией дислокационного синдрома
Вид дислока- ции Опухоли (n=106) Травмати- ческие поражения (n=28) Спонтан- ные гематомы (n=65) Абсцессы ГМ (n=12) Кисты (n=8) Всего (n=219)
абс. отн. (%) абс. отн. (%) абс. отн. (%) абс. отн. (%) абс. отн. (%) абс. отн. (%)
Горизон- тальная 44 41.5 12 42.8 28 43.0 8 66.6 2 25 94 42.9
Акси- альная 35 33.0 10 35.7 19 29.2 2 16.6 5 62.5 71 32.4
Смешанная (или четко не диффе-рен-цируе-мая) 27 25.4 6 21.4 18 27.6 2 16.6 1 12.5 54 24.6
К общепризнанным формам смещения мозга по направлению — горизонтальной и аксиальной [1; 2; 6,] — нами добавлена смешанная форма дислокации мозга, т. к. зачастую в практической деятельности ДС несет черты обоих вариантов вклинения ствола, а достоверно дифференцировать последние не представляется возможным.
Во всех группах больных, за исключением группы пациентов с паразитарными кистами, у больных с клинически выраженным ДС преобладала дислокация горизонтального вида. В группах больных с опухолевыми и травматическими поражениями головного мозга на втором месте по частоте была аксиальная дислокация, а на третьем — смешанная или четко не дифференцируемая дислокация. У больных с абсцессами головного мозга на фоне доминирования горизонтальной дислокации, аксиальную и смешанную имели равное количество больных. Лишь в группе больных кистозными процессами — преимущественно аксиальная, 5:2 соответственно.
Четких связей между этиологией дислокационного синдрома и видом развившейся дислокации установить не удалось, однако у пациентов всех групп, кроме группы больных с кистозными поражениями головного мозга, в небольшом
проценте чаще наблюдалось развитие горизонтальной дислокации, что еще раз подтверждает ее доминирующую роль при супратенториальной дислокации.
Одним из важнейших клинико-морфологических критериев ДС является форма дислокации, т. е. анатомическая локализация субстрата вклинения, расположенная под серповидным отростком ТМО, в щели Биша (вырезка намета мозжечка), в большой затылочной воронке (фораменальное отверстие) и комбинация этих основных форма.
В таблице 2 приведено распределение пациентов по форме дислокации в зависимости от этиологии дислокационного синдрома. В группе больных с опухолями, с травматическими поражениями головного мозга и со спонтанными гематомами головного мозга доминировала дислокация височно-тенториальной формы. На втором месте по частоте в группах больных с опухолевыми поражениями и со спонтанными гематомами была смешанная или четко не дифференцируемая дислокация, в то время как в группе пациентов с травматическими поражениями головного мозга на втором месте по частоте было цингулярное смещение, дислокация других форм не встречалась.
Таблица 2.
Формы дислокации у пациентов с различной этиологией дислокационного синдрома
Форма дислокац ии Опухоли (n=106) Травмати- ческие поражения (n=28) Спонтан- ные гематомы (n=65) Абсцессы ГМ (n=12) Кисты (n=8) Всего (n=219)
абс. отн. (%) абс. отн. (%) абс. отн. (%) абс. отн. (%) абс. отн. (%) абс. отн. (%)
Височно- тенто- риальное 48 45.2 18 64.2 36 55.3 7 58.3 3 37.5 112 51.1
Форами- нальное 3 2.8 2 7.1 6 9.2 0 0 1 12.5 12 5.4
Цингуляр- ное 2 1.8 0 0 1 1.5 1 8.3 0 0 4 1.8
Смешанное (в\т с фораме-нальным) 6 5.6 0 0 5 7.6 0 0 3 37.5 14 6.3
Смешанное (в\т с цингуляр-ным 13 12.2 8 28.5 3 4.6 1 8.3 1 12.5 26 11.8
Четко не дифференцируемое 34 33.9 0 0 14 21.5 3 25 0 0 51 23.2
Как видно из таблицы 2, почти у четверти пациентов (23.2 %), несмотря на подробный анализ клинической картины и данные нейровизуализации, достоверно определить форму дислокации не представлялось возможным из-за размытости клинической картины, наслоении характерных для этой формы ДС симптомов и/или крайне тяжелой формы дислокации, захватившей весь ствол мозга. У другой значимой группы пациентов достаточно отчетливо сочетались клинические проявления двух форм дислокации, так, височнотенториальное вклинение в сочетании с фораменальной дислокацией выявлено в 6.3 % случаев, а в комбинации с вклинением под фалькс (цингулярная дислокация), что анатомически более объяснимо, почти у 12 % наблюдаемой группы. У некоторого количества больных в группах пациентов с опухолями и со спонтанными гематомами наблюдалось фораминальное смещение (в затылочно-шейную воронку) или цингулярное смещение, но данные формы дислокации в этих группах встречались значительно реже, чем височнотенториальная дислокация.
Очевидно, что нозологическая форма супратенториальной дислокации не оказывает какого-либо значимого влияния на клиническую форму ДС, а в группе клинических форм супратенториальной дислокации мозга доминирует височно-тенториальное вклинение.
Одним из важнейших показателей ДС является скорость развития дислокации, что во многом определяет лечебную тактику при поступлении в стационар. Распределение больных по срокам развития дислокации в зависимости от этиологии ДС представлено в таблице 3.
Таблица 3.
Сроки развития дислокации при различной этиологии дислокационного синдрома
Сроки развития ДС Опухоли (n=106) Травмати- ческие поражения (n=28) Спонтан- ные гематомы (n=65) Абсцессы ГМ (n=12) Кисты (n=8) Всего (n=219)
абс. отн. (%) абс. отн. (%) абс. отн. (%) абс. отн. (%) абс. отн. (%) абс. отн. (%)
Острая (в течение 24 часов) 9 8.4 12 42.8 50 76.9 3 25 3 37.5 77 35.1
Подострая (в течение недели) 6 5.6 3 10.7 4 6.1 1 8.3 1 12.5 15 6.8
Субхроническая (в течение месяца) 23 21.6 10 35.7 2 3.0 4 33.3 0 0 39 17.8
Хроничес- кая (от месяца и более) 68 64.1 3 10.7 9 13.8 4 33.3 4 50 88 40.1
Яркими представителями хронического развития ДС стали нейроонкологические больные, где с некоторой коррекцией на гистологическое строение значимо преобладали пациенты с медленным темпом развития дислокации (суб- и хроническая формы дислокации), в сумме составившие
85.7 %. Почти все случаи острой дислокации у нейроонкологических больных (86 %) были представлены кровоизлиянием в строму опухоли у пациентов с низкодифференцированными глиомами. Чуть менее половины больных (42.8 %) с травматическим поражением мозга закономерно имели острое течение ДС, развившееся на фоне острых оболочечных гематом, вместе с тем
35.7 % и 10.7 % субхронического и хронического течения ДС соответственно связано с развитием хронических субдуральных гематом, зачастую достигающих очень значимых размеров (более 200 мл.). Спонтанные геморрагические инсульты у большинства пациентов (76.9 %) вызвали острый дислокационный процесс и лишь в 13.8 % случаев приобрели хроническое течение, что также обусловлено подоболочечным кровоизлиянием, с развитием
хронизации субдуральной гематомы. Абсцессы мозга, кроме редких случаев (25 %) диффузного развития процесса, протекали в суб- или хронической форме дислокации, на фоне формирования более или менее выраженной капсулы. Достаточно высокий процент (37.5 %) острого развития дислокации в группе арахноидальных и паразитарных кист, по-видимому, обусловлен срывом компенсаторных механизмов регуляции церебрального комплайенса с быстрым каскадным развитием ДС.
Таким образом, результаты исследования в подгруппе показывают достоверное (p<0.05) и прямое влияние нозологической формы
супратенториальных очаговых поражений мозга на сроки развития ДС. На основании анализа данных, представляется возможным выделить две основные группы заболеваний формирующих сроки формирования мозговой дислокации. Так, большинство опухолей мозга (кроме форм
с низкодифференцированными глиомами) приобретают суб- или хроническое течение, сюда же могут быть отнесены и все случаи кистозных образований мозга. Острая форма ДС в значительном количестве случаев выявлена в большинстве наблюдений при спонтанном внутримозговом кровоизлиянии и травмах мозга, не считая случаев хронизации субдуральных гематом. Абсцессы мозга, чаще приобретая суб-или хроническое течение, тем не менее в четверти случаев вызывали острое мозговое вклинение, чему в значительной степени и способствовал выраженный перифокальный отек.
Выводы:
Результаты исследования наглядно показали, что:
• горизонтальная дислокация мозга со смещением срединных структур (прозрачной перегородки) под серповидный отросток и щель Биша одновременно более характерна для всех нозологических форм поражений больших полушарий мозга;
• этиология очага поражения не оказывает сколько-нибудь значимого влияния на развитие формы супратенториального ДС, при этом в любой
нозологической группе преобладают проявления височно-тенториальной дислокации с развитием соответствующего вторичного стволового синдрома;
• сроки развития ДС, напротив, напрямую связаны с нозологической формой супратенториального очага поражения, а также последние во многом определяют тяжесть течения и этапность развития столовых стволовых дислокационных синдромов.
Список литературы:
1. Блинков С.М., Смирнов Н.А. Смещения и деформации головного мозга. Морфология и клиника. — Л.: Медицина, 1967. — 204 с.
2. Зотов Ю.В., Кондаков Е.Н., Щедренок В.В. и др. Внутричерепная
декомпрессия мозга в хирургии тяжелой черепно-мозговой травмы. — СПб: Изд. РНХИ им. проф. А.Н. Поленова, 1999. — 142 с.
3. Крылов В.В., Талыпов А.Э., Пурас Ю.В. и др. Вторичные факторы
повреждений головного мозга при черепно-мозговой травме // Российский медицинский журнал. — 2009. —№ 3. — С. 23—28.
4. Лебедев В.В., Крылов В.В. Дислокационный синдром при острой нейрохирургической патологии // Нейрохирургия. — 2000. — № 1—2. — С. 4—11.
5. Лекции по черепно-мозговой травме: учебное пособие / под ред.
В.В. Крылова. — М.: Медицина, 2010. — 320 с.
6. Талыпов А.Э., Пурас Ю.В., Крылов В.В. Методы трепанации в хирургии тяжелой черепно-мозговой травмы // Consilium Medicum. Прил. Хирургия. — 2009. — № 1. — С. 8—12.
7. Bouma G.J., Muizelaar J.P., Choi S.C. et al. Cerebral circulation
and metabolism after severe traumatic brain injury: the exclusive role of ischemia // J. Neurosurg. — 1991. — Vol. 75. — P. 685—693.
8. Chibbaro S., Marsella M., Romano A. et al. Combined internal uncusectomy and decompressive craniectomy for the treatment of severe closed head injury: experience with 80 cases // J. Neurosurg. — 2008. — Vol. 108. — Р. 74—79.
9. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. — 5th ed. — New York: Thieme, Verlag, 2001. — 971 р.
References:
1. Blinkov S.M., Smirnov N.A. Displacement and deformation of the brain. Morphology and clinic. Leningrad, Meditsina Publ., 1967. 204 p. (In Russian).
2. Zotov Iu.V., Kondakov E.N., Shchedrenok V.V. Intracranial brain decompression surgery in severe traumatic brain injury. St. Petersburg, Russian Neurosurgery Institute named after Professor A.N. Polenov Publ., 1999. 142 p. (In Russian).
3. Krylov V.V., Talypov A.E., Puras Iu.V. Secondary factors of brain damage in traumatic brain injury. Rossiiskii meditsinskii zhurnal. [Russian medical journal], 2009, no. 3, pp. 23—28 (In Russian).
4. Lebedev V.V., Krylov V.V. Dislocation syndrome in acute neurosurgical
pathology. Neirokhirurgiia. [Neurosurgery], 2000, no. 1—2, pp. 4—11
(In Russian).
5. Krylov V.V. Lectures on traumatic brain injury. Moscow, Meditsina Publ., 2010. 320 p. (In Russian).
6. Talypov A.E., Puras Iu.V., Krylov V.V. Methods of trepanation surgery in severe traumatic brain injury. Consilium Medicum. Prilozhenie Khirurgiia [Consilium Medicum. Surgery Attachment], 2009, no. 1, pp. 8—12 (In Russian).
7. Bouma G.J., Muizelaar J.P., Choi S.C. Cerebral circulation and metabolism after severe traumatic brain injury: the exclusive role of ischemia. J. Neurosurg, 1991, vol. 75, pp. 685—693.
8. Chibbaro S., Marsella M., Romano A. Combined internal uncusectomy and decompressive craniectomy for the treatment of severe closed head injury: experience with 80 cases. J. Neurosurg., 2008, vol. 108, pp. 74—79.
9. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery, 5th ed. New York, Thieme, Verlag, 2001. 971 p.
