CC BY
10влияние нелекарственной коррекции климактерических расстройств на гемостаз у женщин с метаболическим синдромом
р.р. Бериханова1, т.н. савченко2 1 центральная клиническая больница гражданской авиации, Москва 2 российский национальный исследовательский медицинский университет им. н.и. пирогова
Адрес для переписки:
Бериханова Румиса Рамзановна, rumiska07@mail.ru Ключевые слова:
метаболический синдром, климактерический синдром, физиотерапия, гемостаз
Для цитирования:
Бериханова Р.Р., Савченко Т.Н. Влияние нелекарственной коррекции климактерических расстройств на гемостаз у женщин с метаболическим синдромом. Актуальные вопросы женского здоровья. 2022; (1): 32-39.
Б0! 10.46393/2713122Х_2022_1_32
Аннотация
Цель работы: изучить динамику показателей гемостаза на фоне нелекарственной коррекции климактерических нарушений у женщин с метаболическим синдромом.
Материал и методы. 330 женщин 45-50 лет с климактерическими расстройствами в периоде менопаузального перехода и метаболическим синдромом ранжированы на пять групп. В группе I применялись базовое лечение, лечебная физкультура, бальнеотерапия, прием поливитаминов и минералов, а также физиотерапевтические факторы (вибротерапия, хромотерапия, мелотерапия, ароматерапия, аэроионотерапия). В группе II из перечисленных методов исключалась хро-мотерапия, в группе III - вибротерапия, в группе IV физиотерапия не применялась, в группе V использовалось только базовое лечение.
Результаты. Через 6 месяцев применения всех лечебных комплексов с физиотерапией у пациенток с климактерическим синдромом легкой степени тяжести отмечено достоверное увеличение уровня международного нормализованного отношения (МНО) на 4,0-5,0%, регресс уровня фибриногена на 12,2-17,1%. У пациенток с климактерическим синдромом средней степени тяжести лучшие результаты достигнуты при использовании комплекса с полным набором всех перечисленных факторов: увеличение уровня МНО на 5,1%, снижение уровня фибриногена на 16,3%.
Заключение. Полимодальные программы, включающие физиотерапию, улучшают показатели гемостаза. При среднетя-желых климактерических расстройствах приоритетной является программа с одновременным использованием вибротерапии, хромотерапии, мелотерапии, ароматерапии и аэроионотерапии.
influence of non-drug correction of climacteric disorders on hemostasis in women with metabolic syndrome
For correspondence:
Rumisa R. Berihanova, rumiska07@mail.ru
Key words:
metabolic syndrome, menopause syndrome, physiotherapy, hemostasis
R.R. Berikhanova1, T.N. Savchenko2 1 central clinical Hospital of civil Aviation, Moscow 2 pirogov Russian National Research medical university
For citation:
Berikhanova R.R., Savchenko T.N. Influence of non-drug correction of climacteric disorders on hemostasis in women with metabolic syndrome. Topical Issues of Women's Health. 2022; (1): 32-39. DOI 10.46393/2713122X_2022_1_32
J?
7
32
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЖЕНСКОГО ЗДОРОВЬЯ ВЫПУСК № 1, 2022
Annotation
Purpose: to study the dynamics of hemostasis indicators against the background of non-drug correction of climacteric disorders in women with metabolic syndrome.
Materials and methods. 330 women 45-50 years old with climacteric disorders during the menopausal transition and metabolic syndrome were ranked into 5 groups. Group I used: basic treatment, physiotherapy exercises, balneotherapy, taking multivitamins and minerals, as well as physiotherapeutic factors (vibration therapy, chromotherapy, melotherapy, aromatherapy, aer-oionotherapy). In group II, chromotherapy was excluded from the listed methods, in group III - vibration therapy, in group IV, physiotherapy was not used, in group V, only basic treatment was used.
Results. After 6 months of using all the therapeutic complexes with physiotherapy in patients with mild menopausal syndrome, there was a significant increase in the level of international normalized ratio (INR) by 4.0-5.0%, regression of the level of fibrinogen by 12.2-17.1%. In patients with moderate climacteric syndrome, the best results were achieved when using a complex with a full set of all the listed factors: an increase in the INR level by 5.1%, a decrease in the fibrinogen level by 16.3%. Conclusion. Polymodal programs, including physiotherapy, improve hemostasis indices. For moderate climacteric disorders, the priority is a program with the simultaneous use of vibrotherapy, chromotherapy, melotherapy, aromatherapy and aeroiono-therapy.
Введение
Нарастающая распространенность метаболического синдрома (МС), ассоциированного с высоким риском кардиоваскулярных осложнений, заставляет медицинское сообщество предпринимать серьезные усилия по решению вопросов его диагностики, лечения и профилактики [1, 2]. Кумулятивный эффект каскада патогенетических процессов, которые замыкаются в порочный круг (нарушение толерантности к глюкозе, инсулинорезистентность, дислипидемия, хроническое воспаление, эндотелиальная дисфункция, повышение протромбогенного потенциала крови), предопределяет высокий сердечно-сосудистый риск при МС [3, 4]. Прогрессирующие обменно-эндокринные нарушения в период угасания функции яичников у женщин способствуют формированию менопаузального МС и усугубляют его течение. В случае вступления женщины в менопаузальный переход с грузом МС создаются условия для течения климактерического периода по патологическому сценарию [5, 6]. Согласно современным подходам, первостепенная роль в коррекции климактерических расстройств принадлежит менопаузаль-ной гормональной терапии (МГТ). Однако специалисты Российского общества акушеров-гинекологов (2021) рекомендуют применять МГТ у женщин с климактерическими нарушениями средней и тяжелой степени, при этом взвешенно подходить к оценке кар-диометаболических и онкорисков [7]. Для пациенток с климактерическим синдромом (КС) легкой степени, с наличием противопоказаний к МГТ или не приемлющих ее эффективная коррекция проявлений климакса, обменно-эндокринных нарушений становится сложной задачей. Очевидна необходимость разработки негормональной стратегии, способствующей улучшению метаболического статуса, повышению качества жизни у данного контингента женщин.
Цель работы - изучить динамику показателей гемостаза, маркеров системного воспаления на фоне нелекарственной коррекции климактерических нарушений у женщин с метаболическим синдромом.
Материал и методы
Обследовано 330 женщин, давших информированное добровольное согласие на включение в исследование. Осуществлено рандомизированное контролируемое исследование, одобренное локальным комитетом по этике Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (№ 01-13 от 23.01.2013), соответствующее международным этическим требованиям. Методом рандомизации было сформировано пять групп обследованных. Каждая группа разделена на две подгруппы по степени тяжести КС по шкале Грина (Greene J.G., 1998): подгруппа А - пациентки с КС легкой степени тяжести (1-11 баллов), подгруппа B - пациентки с КС средней степени тяжести (12-19 баллов). Группа I - 60 женщин, у которых применяли лечебный комплекс I: комбинация префор-мированных лечебных физических факторов, реализуемых физиотерапевтической установкой, - вибротерапия, полноспектровая и селективная хромотерапия, мелотерапия, ароматерапия, аэроионотерапия; лечебная физкультура, питьевая бальнеотерапия, пероральный прием поливитаминов и минералов на фоне стандартного лечения (диетотерапия, нормализация образа жизни, повышение физической активности) (подгруппа IA -32 женщины, подгруппа IB - 28 женщин). Группа II -59 женщин, у которых применялся комплекс II: из указанного перечня факторов исключалась вибротерапия (подгруппа IIA - 30 женщин, подгруппа IIB - 29 женщин). Группа III - 66 женщин, у которых применялся комплекс III: из перечня факторов исключалась хромотерапия (подгруппа IIIA - 34 женщины, подгруппа IIIB - 32 женщины). Группа IV - 70 женщин, у которых использовался комплекс IV: исключалась физиотерапия (подгруппа IVA - 36 женщин, подгруппа IVB - 34 женщины). Группа V - 75 женщин, у которых применяли комплекс V: только стандартный подход (подгруппа VA - 38 женщин, подгруппа VB - 37 женщин). Средний возраст обследованных - 47,5 ± 2,5 лет. Группы не имели статистически достоверных различий по региону проживания, социальному статусу, уровню образования, спектру генитальной патологии и морбидному фону. Критерии
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЖЕНСКОГО ЗДОРОВЬЯ ВЫПУСК № 1, 2022
33
iMk?
включения: женщины 45-50 лет, находящиеся в периоде менопаузального перехода; наличие исходно МС, диагностированного согласно рекомендациям экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению МС (2009); наличие КС легкой и средней степени тяжести; отсутствие приема МГТ в анамнезе. Критерии невключения: острые заболевания или хронические заболевания в фазе обострения/декомпенсации, онкозаболевания, опухоли в стадии роста, сахарный диабет, исходное отсутствие нарушения функции щитовидной железы. Критерии исключения: индивидуальная непереносимость физических факторов и/или компонентов витаминно-минерального комплекса.
Базовое лечение осуществлялось непрерывно: модификация образа жизни - соблюдение режима труда и отдыха, рациональное питание, повышение физической активности, отказ от курения. Пациентки с артериальной гипертензией применяли антигипертензивную терапию (моксонидин (Физиотенз) 200 мкг внутрь один раз в сутки непрерывно). Разрабатывалась индивидуальная диета с пониженной энергетической ценностью. Повышение физической активности достигалось за счет ежедневной ходьбы на свежем воздухе в течение 30 минут. Прием внутрь минеральной воды «Ессентуки № 4» в объеме 180-300 мл (3 мл на 1 кг массы тела) комнатной температуры за 30 минут до еды. Продолжительность курса четыре недели, повторный курс через 3 месяца. Лечебная физкультура: в непрерывном режиме ежедневная утренняя гигиеническая гимнастика в течение 10-15 минут, тренировка мышц тазового дня (гимнастика Кегеля).
Физиотерапия: применялись физические факторы, генерируемые физиотерапевтической установкой Spectra Color SPA System (Sybaritic Inc., США, регистрационное удостоверение МЗ РФ № 97/532 от 22.05.1997), -на фоне микроклимата с температурой 30-35 °C вибротерапия осуществлялась в течение 15 минут с частотой от 10 до 60 Гц. Релаксирующие мелодии, ароматерапия (Lavandula officinalis, Foeniculum vulgare), полноспектро-вая (длина волны от 760 до 400 нм) и селективная (зеленый свет, длина волны 530 нм) хромотерапия, аэроионотерапия в течение 30 минут. Сеансы проводились два раза в неделю, курс 10 сеансов, повторный курс через 3 месяца, всего 20 процедур за время наблюдения.
Пациентки I, II, III и IV групп принимали перо-рально витамины и минералы: 22 сбалансированных компонента 1 раз в день 6 месяцев и кальция карбонат 1250 мг с колекальциферолом 5 мкг (200 МЕ) внутрь по 1 таблетке 2 раза в день в течение месяца, повторный курс через 3 месяца.
Исследовали концентрацию фибриногена, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время, тромбиновое время в плазме крови на коагулографе ACL 9000 (Instrumentation Laboratory, США) с использованием реактивов той же фирмы, определяли международное нормализованное отношение (МНО) по формуле: МНО = (протромбиновое время
пациента / нормальное среднее протромбиновое время) х МИЧ, где МИЧ (международный индекс чувствительности) - показатель чувствительности используемого тромбопластина, стандартизующий его относительно международного стандарта. Производилось определение Хагеман-зависимого фибринолиза (Архипов А.Г., Еремин Г.Ф., 1985). Уровень С-реактивного белка определяли латексным иммунотурбодиметрическим методом.
Статистический анализ результатов исследования осуществлялся с использованием стандартного пакета программ Microsoft Office 2010 (Microsoft Excel) (Microsoft Corporation, США) и Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc, США). Достоверность различий средних значений определяли по t-критерию Стьюдента, оценку статистической значимости различий количественных показателей - по критерию Вилкоксона. Кроме значений показателей, рассматривались их изменения к периодам «3 мес», «6 мес», «1 год» относительно периода «До». Например, для показателя X расчет относительных изменений на период «3 мес» проводился по формуле: Д(До - 3 мес) = (Х(До) - Х(3мес))/Х(До).
Уровень статистической значимости был зафиксирован на уровне вероятности ошибки 0,05. Различия считались статистически достоверными при р < 0,05.
Результаты
Изучение показателей гемостаза у женщин с КС на фоне МС исходно выявило протромбогенные изменения в коагуляционном и фибринолитическом звеньях. Обнаружено, что у пациенток с КС средней степени тяжести протромбогенный потенциал крови был выше по сравнению с пациентками с КС легкой степени тяжести, о чем свидетельствовали более низкие значения МНО, АЧТВ, более высокие значения Х11а-зависимого фибринолиза, но различия между подгруппами не были достоверными.
У пациенток с КС легкой степени количество тромбоцитов (табл. 1) достоверно снизилось через 3 месяца лечения в подгруппах IA и IIA - на 4,24% (р = 0,0048) и 3,83% (р = 0,0005) соответственно, а через 6 месяцев лечения наблюдался достоверный регресс показателя в подгруппах IA, IIA и IIIA - на 5,41% (р < 0,0001), 4,11% (р < 0,0001) и 1,79% (р = 0,0008) соответственно. В подгруппах IV& и VА значимых изменений не выявлено. Среди пациенток с КС средней степени тяжести достоверное снижение числа тромбоцитов обнаружено через 3 месяца лечения только в подгруппе IB - на 1,23%, а через 6 месяцев лечения - в подгруппах IB и IIB - на 2,17% (р = 0,0127) и 1,04% (р = 0,0222) соответственно. В подгруппах IIIB и IV3 показатель статистически значимо не изменился. Обращало на себя внимание некоторое увеличение числа тромбоцитов в подгруппе VB, но оно не было достоверным. Межгрупповой статистический анализ представлен в табл. 2.
Достоверное увеличение уровня МНО, важнейшего стандартизированного показателя системы гемостаза, относительно исходного наблюдалось в подгруппе IA - через 3 месяца лечения на 4,0% (р = 0,0142), через 6 месяцев
A-W
4*3/iL7
л
г ч ^ 7
Таблица 3. Динамика уровня МНО в группах наблюдения (0,84-1,15)
Таблица 1. Динамика уровня тромбоцитов в группах наблюдения (180-320 х 103/мм3)
Подгруппа M ± S, До M ± S (%), 3 мес M ± S (%), 6 мес Уровень p (До - 3 мес) Уровень p (До - 6 мес)
IA 285,96 ± 2,06 273,84 ± 2,27 (-4,24%) 270,50 ± 2,66 (-5,41%) 0,0048 < 0,0001
IIA 284,72 ± 2,66 273,82 ± 2,61 (-3,83%) 273,02 ± 2,43 (-4,11%) 0,0005 < 0,0001
IIIA 285,63 ± 2,97 284,38 ± 2,57 (-0,44%) 280,49 ± 2,35 (-1,79%) 0,4788 0,0008
IVA 286,79 ± 2,29 284,89 ± 3,00 (-0,66%) 284,24 ± 2,34 (-0,89%) 0,1395 0,0762
VA 285,13 ± 2,66 284,03 ± 2,50 (-0,39%) 284,07 ± 2,66 (-0,37%) 0,7831 0,6475
IB 286,26 ± 2,61 282,75 ± 2,78 (-1,23%) 280,05 ± 2,17 (-2,17%) 0,0207 0,0127
IIB 287,80 ± 2,24 285,39 ± 2,58 (-0,84%) 284,82 ± 2,11 (-1,04%) 0,1118 0,0222
IIIB 285,01 ± 2,24 284,38 ± 2,85 (0,22%) 284,08 ± 2,18 (-0,32%) 0,9394 0,3679
IVB 287,08 ± 3,33 286,12 ± 2,65 (-0,34%) 284,55 ± 2,74 (-0,88%) 0,7000 0,0897
VB 285,84 ± 2,76 287,74 ± 2,77 (0,67%) 288,23 ± 2,32 (0,84%) 0,0327 0,0170
Таблица 2. Сравнение групп (уровни р) в динамике по показателю «тромбоциты»
Период Уровни p
и I-II I-III I-IV I-V II-III II-IV II-V III-IV III-V IV-V
Подгруппа A
До 0,0520 0,4089 0,8599 0,9877 0,6472 0,0519 0,6984 0,9912 0,5396 0,0985 0,9021
3 мес < 0,0001 1,0000 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 0,9950 0,9647 0,9989
6 мес < 0,0001 0,7904 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 0,0016 < 0,0001 0,0248 0,9999 0,0310
й (До - 3 мес) < 0,0001 0,9852 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 0,9977 0,9578 0,9959
й (До - 6 мес) < 0,0001 0,6146 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 0,0015 < 0,0001 0,3858 0,9757 0,0984
Подгруппа B
До 0,0013 0,3558 0,5306 0,9573 0,9871 0,0035 0,7523 0,0919 0,1201 0,7915 0,7004
3 мес < 0,0001 0,0570 0,0058 0,0024 < 0,0001 0,9718 0,9287 0,0649 0,9998 0,2618 0,3468
6 мес < 0,0001 0,7367 0,9889 0,8847 < 0,0001 0,9384 0,9972 0,0003 0,9912 < 0,0001 < 0,0001
й (До - 3 мес) < 0,0001 0,9344 0,0031 0,2687 < 0,0001 0,0489 0,7711 0,0005 0,4979 0,7938 0,0345
й (До - 6 мес) < 0,0001 0,9665 0,8201 0,9989 0,0005 0,3896 0,9941 < 0,0001 0,6194 0,0263 < 0,0001
Подгруппа M ± S, До M ± S, 3 мес M ± S, 6 мес Уровень p (До - 3 мес) Уровень p (До - 6 мес)
IA 1,00 ± 0,02 1,04 ± 0,03 1,05 ± 0,03 0,0142 0,0041
IIA 0,99 ± 0,03 1,01 ± 0,03 1,03 ± 0,03 0,2883 0,0028
IIIA 0,99 ± 0,04 1,02 ± 0,03 1,03 ± 0,04 0,2074 0,0206
IVA 1,01 ± 0,04 1,01 ± 0,04 1,02 ± 0,03 0,8518 0,0841
VA 0,99 ± 0,03 0,97 ± 0,03 0,99 ± 0,03 0,2642 0,9407
IB 0,97 ± 0,04 1,00 ± 0,03 1,02 ± 0,03 0,3924 0,0157
IIB 0,97 ± 0,04 0,99 ± 0,03 0,99 ± 0,02 0,2915 0,4382
IIIB 0,97 ± 0,02 1,01 ± 0,03 1,00 ± 0,03 0,0580 0,1054
IVB 0,98 ± 0,02 0,99 ± 0,03 1,00 ± 0,03 0,3787 0,3149
VB 0,98 ± 0,03 0,99 ± 0,04 0,98 ± 0,03 0,5641 0,9384
лечения на 5,0% (р = 0,0041). В подгруппах IIA и IIIA статистически значимое снижение МНО достигнуто через 6 месяцев лечения - на 4,0% (р = 0,0028) и 4,0% (р = 0,0206) соответственно. Среди пациенток с КС средней степени тяжести достоверное увеличение МНО зафиксировано только в подгруппе IB через 6 месяцев лечения - на 5,1% (р = 0,0157). В обеих подгруппах IV группы уровень МНО несколько увеличился, но не достоверно относительно исходного. Значимого изменения уровня МНО не обнаружено также в обеих подгруппах группы V (табл. 3). При этом показатели достоверно отличались от аналогичных показателей группы I (табл. 4).
Динамика уровня АЧТВ представлена в табл. 5. У пациенток подгрупп IA, IIA и IIIA АЧТВ достоверно увеличилось - через 3 месяца лечения на 1,8% (р = 0,0183),
1,5% (р = 0,0303) и 1,1% (р = 0,0231) соответственно, через 6 месяцев лечения - на 3,2% (р < 0,0001), 2,7% (р < 0,0001) и 2,3% (р < 0,0001) соответственно, различия между подгруппами не были статистически значимыми (табл. 6). В подгруппе IVA показатель АЧТВ достоверно увеличился через 6 месяцев лечения на 0,8% (р = 0,0036). Среди пациенток с КС средней степени тяжести АЧТВ достоверно увеличилось через 3 месяца лечения в подгруппах IB и IIB - на 1,6% (р = 0,0271) и 0,9% (р = 0,0062) соответственно. Через 6 месяцев терапии отмечен прирост АЧТВ в подгруппе IB на 3,3% (р < 0,0001), в подгруппе IIB - на 1,2% (р = 0,0002), в подгруппе IIIB - на 1,1% (р = 0,0063). В подгруппе IVB уровень АЧТВ увеличился через 3 месяца лечения на 0,9% (р = 0,0112), однако через 6 месяцев показатель достоверно не отличался от исход-
■ V J /,> ¥ \ )
Таблица 4. Сравнение групп (уровни р) в динамике по показателю «МНО»
Период Уровни p
и I-II I-III I-IV I-V II-III II-IV II-V III-IV III-V IV-V
Подгруппа A
До 0,0516 0,4525 0,6887 0,9900 0,7638 0,9945 0,1795 0,9797 0,3528 0,9999 0,4214
3 мес < 0,0001 0,0531 0,4005 0,0395 < 0,0001 0,8673 1,0000 0,0014 0,8571 < 0,0001 0,0006
6 мес < 0,0001 0,9993 0,8872 0,9892 < 0,0001 0,9640 0,9994 < 0,0001 0,9906 0,0001 < 0,0001
й (До - 3 мес) < 0,0001 0,8983 0,9652 0,0721 < 0,0001 0,9990 0,5095 0,0053 0,3071 0,0010 0,3540
й (До - 6 мес) < 0,0001 0,9330 1,0000 0,9046 0,0056 0,8927 0,4381 0,0002 0,9363 0,0071 0,0819
Подгруппа B
До 0,2711 0,9355 0,9997 0,8595 0,4249 0,9735 0,9998 0,9047 0,9250 0,5213 0,9502
3 мес 0,1720 0,9638 0,7721 0,9678 1,0000 0,3277 1,0000 0,9763 0,3120 0,6456 0,9796
6 мес 0,0009 0,2092 0,6477 0,5131 0,0017 0,9339 0,9727 0,6232 0,9997 0,1396 0,1997
й (До - 3 мес) 0,1584 0,9486 0,9943 0,6355 0,7630 0,7673 0,9714 0,9945 0,3290 0,4525 0,9992
й (До - 6 мес) 0,0013 0,4204 0,7754 0,3965 0,0023 0,9756 1,0000 0,4007 0,9761 0,0978 0,3372
Подгруппа M ± S, До M ± S, 3 мес M ± S, 6 мес Уровень p (До - 3 мес) Уровень p (До - 6 мес)
IA 26,86 ± 0,14 27,34 ± 0,13 27,71 ± 0,15 0,0183 < 0,0001
IIA 26,81 ± 0,17 27,21 ± 0,16 27,52 ± 0,16 0,0303 < 0,0001
IIIA 27,00 ± 0,13 27,30 ± 0,17 27,62 ± 0,16 0,0231 < 0,0001
IVA 27,01 ± 0,12 27,04 ± 0,17 27,21 ± 0,16 0,6729 0,0036
VA 26,90 ± 0,19 26,86 ± 0,15 27,02 ± 0,17 0,7394 0,3967
IB 25,11 ± 0,17 25,51 ± 0,13 25,94 ± 0,13 0,0271 < 0,0001
IIB 25,31 ± 0,13 25,54 ± 0,14 25,60 ± 0,16 0,0062 0,0002
IIIB 25,21 ± 0,18 25,30 ± 0,14 25,49 ± 0,15 0,6501 0,0063
IVB 25,31 ± 0,18 25,54 ± 0,13 25,48 ± 0,17 0,0112 0,1175
VB 25,14 ± 0,19 25,02 ± 0,15 24,99 ± 0,15 0,1764 0,1898
Период Уровни p
и I-II I-III I-IV I-V II-III II-IV II-V III-IV III-V IV-V
Подгруппа A
До < 0,0001 0,9566 0,0572 0,0543 0,7556 0,0604 0,0702 0,3067 1,0000 0,1785 0,1331
3 мес < 0,0001 0,2091 0,9461 < 0,0001 < 0,0001 0,6274 0,0593 < 0,0001 0,0001 < 0,0001 0,0822
6 мес < 0,0001 0,1610 0,8060 < 0,0001 < 0,0001 0,7689 0,0014 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 0,2930
й (До - 3 мес) < 0,0001 0,9129 0,2013 < 0,0001 < 0,0001 0,7438 < 0,0001 < 0,0001 0,0051 < 0,0001 0,7850
й (До - 6 мес) < 0,0001 0,8156 0,1084 < 0,0001 < 0,0001 0,7230 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 0,9843
Подгруппа B
До < 0,0001 0,0522 0,4163 0,0624 0,9762 0,2936 0,9999 0,0892 0,3390 0,7376 0,0601
3 мес < 0,0001 0,9811 0,0075 0,9826 < 0,0001 0,0006 1,0000 < 0,0001 0,0003 0,0166 < 0,0001
6 мес < 0,0001 0,0105 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 0,6129 0,5328 < 0,0001 1,0000 < 0,0001 < 0,0001
й (До - 3 мес) < 0,0001 0,2120 0,0013 0,1344 < 0,0001 0,5311 0,9999 < 0,0001 0,5751 0,0337 < 0,0001
й (До - 6 мес) < 0,0001 0,0002 0,0003 < 0,0001 < 0,0001 0,9996 0,7471 0,0005 0,5926 0,0001 0,0392
Таблица 5. Динамика уровня АЧТВ в группах наблюдения, сек (24,0-35,0 сек)
Таблица 6. Сравнение групп (уровни р) в динамике по показателю «АЧТВ»
ного. В обеих подгруппах группы V значимых изменений АЧТВ не зафиксировано.
Исходно выявлено угнетение активности фибри-нолитической системы у пациенток с КС на фоне МС, причем более выраженное у пациенток с КС средней степени тяжести в сравнении с пациентками с КС легкой степени. Уровень Х11а-зависимого фибринолиза представлен в табл. 7, межгрупповой статистический анализ - в табл. 8. Уже через 3 месяца лечения уровень Х11а-зависимого фибринолиза достоверно снизился в подгруппе 1А - на 13,5% (р = 0,0234). Через 6 месяцев ста-
тистически значимое снижение показателя наблюдалось в подгруппах IA, IIA, IIIA - на 21,3% (р = 0,0001), 14,4% (р = 0,0014), 17,7% (р = 0,0019) соответственно. Следует заметить, что различия между указанными подгруппами не были статистически значимыми. В подгруппе IVA через 6 месяцев уровень ХПа-зависимого фибринолиза достоверно уменьшился - на 9,8% (р = 0,0350), но показатель был значимо выше в сравнении с подгруппой IA.
Среди подгрупп пациенток с КС средней степени уровень ХПа-зависимого фибринолиза достоверно снизился через 6 месяцев лечения в подгруппах IB, IIB, IIIB
Таблица 7. Динамика уровня ХИа-зависимого фибринолиза в группах наблюдения, мин (5-12 мин)
Подгруппа M ± S, До M ± S, 3 мес M ± S, 6 мес Уровень p (До - 3 мес) Уровень p (До - 6 мес)
IA 11,16 ± 0,88 9,66 ± 1,21 8,78 ± 0,66 0,0234 0,0001
IIA 11,10 ± 0,99 10,50 ± 0,78 9,50 ± 0,82 0,4564 0,0014
IIIA 11,15 ± 1,21 9,94 ± 1,28 9,18 ± 1,00 0,0743 0,0019
IVA 11,03 ± 1,03 10,61 ± 0,96 9,94 ± 1,17 0,6486 0,0350
VA 11,24 ± 0,91 10,79 ± 1,02 10,61 ± 0,82 0,5534 0,1516
IB 11,27 ± 1,12 9,95 ± 1,08 9,21 ± 1,07 0,3666 0,0470
IIB 11,21 ± 1,18 10,03 ± 0,82 9,41 ± 1,15 0,1233 0,0053
IIIB 11,19 ± 1,15 10,31 ± 1,03 9,34 ± 0,90 0,2441 0,0014
IVB 11,26 ± 0,90 10,71 ± 1,06 9,82 ± 1,29 0,7959 0,0325
VB 11,14 ± 1,18 11,00 ± 0,82 10,97 ± 0,96 0,7969 0,9245
Таблица 8. Сравнение групп (уровни р) в динамике по показателю «ХПа-зависимый фибринолиз»
Период Уровни p
и I-II I-III I-IV I-V II-III II-IV II-V III-IV III-V IV-V
Подгруппа A
До 0,9508 0,9998 1,0000 0,9819 1,0000 0,9997 0,9966 0,9998 0,9794 1,0000 0,9815
3 мес 0,0008 0,2334 0,9277 0,0810 0,0111 0,7040 0,9968 0,8798 0,4261 0,1233 0,9725
6 мес < 0,0001 0,1531 0,6472 0,0009 < 0,0001 0,8856 0,6398 0,0032 0,1047 < 0,0001 0,1849
й (До - 3 мес) 0,0018 0,0855 0,8282 0,0308 0,0305 0,5767 0,9994 0,9996 0,3755 0,3813 1,0000
й (До - 6 мес) < 0,0001 0,1016 0,5533 0,0004 < 0,0001 0,8722 0,6311 0,0560 0,0926 0,0009 0,7000
Подгруппа B
До 0,4153 0,6684 0,7561 0,5906 0,7133 0,9998 1,0000 0,9999 0,9991 1,0000 0,9994
3 мес < 0,0001 0,9844 0,6328 0,0235 0,0009 0,9148 0,1091 0,0077 0,5196 0,1016 0,9206
6 мес < 0,0001 0,9800 0,9933 0,4000 < 0,0001 0,9999 0,7715 0,0001 0,6515 < 0,0001 0,0129
й (До - 3 мес) 0,0243 0,9978 0,9989 0,8094 0,1999 0,9759 0,5990 0,0843 0,9137 0,2990 0,8273
й (До - 6 мес) < 0,0001 0,9963 0,9958 0,9850 0,0122 1,0000 0,8931 0,0024 0,8821 0,0016 0,0448
Таблица 9. Динамика уровня фибриногена в группах наблюдения, г/л (2,0-4,0 г/л)
Подгруппа M ± S, До M ± S, 3 мес M ± S, 6 мес Уровень p (До - 3 мес) Уровень p (До - 6 мес)
IA 4,08 ± 0,24 3,72 ± 0,14 3,41 ± 0,15 0,1510 < 0,0001
IIA 4,07 ± 0,26 3,83 ± 0,16 3,53 ± 0,17 0,1947 < 0,0001
IIIA 4,05 ± 0,26 3,81 ± 0,12 3,62 ± 0,16 0,2759 < 0,0001
IVA 4,09 ± 0,34 3,93 ± 0,14 3,73 ± 0,25 0,4101 0,0005
VA 4,08 ± 0,32 3,99 ± 0,17 3,85 ± 0,21 0,7615 0,0655
IB 4,27 ± 0,28 3,84 ± 0,12 3,64 ± 0,17 0,3417 < 0,0001
IIB 4,25 ± 0,30 4,01 ± 0,14 3,79 ± 0,14 0,2306 < 0,0001
IIIB 4,28 ± 0,29 3,94 ± 0,12 3,82 ± 0,15 0,1644 < 0,0001
IVB 4,24 ± 0,22 4,04 ± 0,16 3,94 ± 0,21 0,3787 < 0,0001
VB 4,28 ± 0,30 4,17 ± 0,14 4,08 ± 0,26 0,6838 0,0591
и IVB - на 18,3% (р = 0,0470), 16,1% (р = 0,0053), 16,5% (р = 0,0014) и 12,8% (р = 0,0325) соответственно, при этом достоверных различий между подгруппами не обнаружено. В обеих подгруппах группы V статистически значимого изменения уровня ХПа-зависимого фибринолиза не наблюдалось.
В таблице 9 отражены уровни фибриногена -маркера воспаления, связь которого с инсулинорези-стентностью и другими компонентами МС в настоящее время не вызывает сомнений. Достоверный регресс данного показателя зафиксирован через 6 месяцев лечения в обеих подгруппах всех групп. Наиболее выраженное снижение уровня фибриногена отмече-
но в подгруппах IA, IIA и IIIA - на 17,1% (р < 0,0001), 14,6% (р < 0,0001) и 12,2% (р < 0,0001) соответственно, в подгруппах IB, IIB и IIIB - на 16,3% (р < 0,0001), 11,6% (р < 0,0001) и 11,6% (р < 0,0001) соответственно. При сравнении показателей между аналогичными подгруппами I, II и III групп статистически значимых различий не выявлено (табл. 10). В подгруппе IVA уровень фибриногена достоверно снизился через 6 месяцев лечения на 9,8% (р = 0,0005), в подгруппе IVB - на 7,1% (р < 0,0001). Подгруппы VA и VB не продемонстрировали статистически убедительного уменьшения уровня фибриногена. Примечательно, что показатели в группах IV и V статистически значимо отличались от показате-
t /
Таблица 10. Сравнение групп (уровни р) в динамике по показателю «фибриноген»
Период Уровни р
и I-II I-III I-IV I-V II-III II-IV II-V III-IV III-V IV-V
Подгруппа А
До 0,6533 0,8039 0,9913 0,9208 0,7986 0,9625 0,9979 1,0000 0,9957 0,9655 0,9987
3 мес < 0,0001 0,6301 0,6564 0,3281 < 0,0001 1,0000 0,9947 0,0055 0,9875 0,0024 0,0144
6 мес. < 0,0001 0,2000 0,2990 0,0036 < 0,0001 0,9989 0,7596 0,0078 0,5548 0,0016 0,1973
й (До - 3 мес) 0,1683 0,9998 0,9952 0,9991 0,3958 0,9819 0,9934 0,3122 0,9999 0,6446 0,5339
й (До - 6 мес) 0,0131 0,9875 0,8702 0,4945 0,0328 0,9922 0,8307 0,1547 0,9716 0,3391 0,7331
Подгруппа В
До 0,6036 0,9962 0,9595 0,9949 0,6802 0,9979 1,0000 0,8838 0,9980 0,9712 0,8733
3 мес < 0,0001 0,9741 0,9927 0,0808 < 0,0001 0,9997 0,3166 0,0003 0,1955 < 0,0001 0,1946
6 мес < 0,0001 0,7785 0,8868 0,0761 < 0,0001 0,9991 0,6660 0,0004 0,4678 < 0,0001 0,0458
й (До - 3 мес) 0,2521 1,0000 0,9998 0,8474 0,6613 0,9995 0,8642 0,6831 0,7282 0,5041 0,9977
й (До - 6 мес) 0,0008 0,9785 1,0000 0,4437 0,0147 0,9819 0,8157 0,0891 0,4356 0,0116 0,6134
Группа I Группа II Группа III Группа IV Группа V
% 3 1
3 мес
Период
Рис. 1. Динамика уровня фибриногена в подгруппах А
6 мес
Группа I Группа II Группа III Группа IV Группа V
% 3 1
3 мес 6 мес
период
Рис. 2. Динамика уровня фибриногена в подгруппах В
лей группы I. Графически динамика уровня фибриногена представлена на рис. 1 (подгруппы А) и рис. 2 (подгруппы В).
Обсуждение
К настоящему времени установлена связь сердечно-сосудистого риска с хроническим метаболическим воспалением и эндотелиальной дисфункцией. Результаты многочисленных исследований демонстрируют увеличение активности эндотелиальных вазоконстрик-торов, активацию прокоагулянтного и проагрегантно-го звеньев гемостаза и торможение функции антикоа-гулянтного, фибринолитического и антиагрегантного звеньев у больных с МС. Прогрессирующий с возрастом дефицит эстрогенов у женщин усугубляет негативную трансформацию обменных процессов и системы гемостаза, характерную для МС [8]. Включение в терапевтическую программу каждого лечебного фактора определялось возможным влиянием известных механизмов его
действия на патогенез расстройств, характерных для КС и МС.
В основу лечебной программы положены диета и нормализация образа жизни, что соответствует как рекомендациям экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома (2009) [9], так и рекомендациям Российского общества акушеров-гинекологов по ведению женщин в климактерии (2021) [7]. Множество публикаций убедительно свидетельствуют о важности применения микронутриентов у женщин зрелого возраста с целью координации работы антиоксидантной системы и реализации цитопротективного действия путем укрепления сосудистой стенки, включения антиатеро-склеротических и антитромбогенных механизмов [10].
Применение питьевой бальнеотерапии было патогенетически обосновано ее регулирующим влиянием на углеводный, жировой обмен, гемостаз. Инсулинсти-мулирующее действие минеральных вод при перораль-ном приеме осуществляется за счет активации функциональных взаимоотношений в энтероинсулярной системе. Минеральные воды повышают чувствительность тканей к инсулину, улучшают утилизацию глюкозы печенью, стимулируют ферменты антиоксидантной защиты, способствуют снижению уровня перекисного окисления липидов, что имеет несомненную важность для поддержания гемостатического гомеостаза [11].
Применение музыкотерапии в комплексном лечении больных с сердечно-сосудистой патологией повышает эффективность терапии [12]. За счет воздействия на обонятельную сенсорную систему ароматерапия модулирует деятельность эндокринной системы, способствует коррекции последствий психоэмоциональных перегрузок [13]. Аэроионизация оказывает антистрессовое, антирадикальное, иммуномодулирующее действие, активизирует метаболизм, стабилизирует вегетативную регуляцию. Биологическое действие отрицательных аэроионов реализуется за счет передачи заряда тканям и стимуляции рецепторов кожи и слизистых оболочек, влияния на тонус парасимпатической нервной системы. Полноспектровая хромотерапия и зеленый свет посредством воздействия
на зрительный анализатор, экстраокулярную фотонейро-эндокринную систему, кожу способствуют положительной модуляции психоэмоциональных процессов, координации биоритмов, улучшают метаболизм тканей, реологические свойства крови [14]. Использование низкочастотной вибротерапии было оправдано ее способностью снижать сосудистый тонус, улучшать микроциркуляцию, трофику тканей за счет возбуждения механорецепторов кожи, первичных окончаний мышечных веретен, влияния на вегетативные нервные проводники [15].
Результаты нашего исследования свидетельствуют о положительном влиянии комплексных программ нелекарственной коррекции климактерических расстройств у пациенток с МС на показатели гемостаза. Комплексы с физиотерапией продемонстрировали более выраженное позитивное влияние на показатели свертывающей системы крови в сравнении с программами без физиотерапии. Сравнительный анализ полученных нами данных показал, что у пациенток с МС и КС средней степени тяжести протромбогенный потенциал крови достоверно выше в сравнении с пациентками с МС и КС легкой степени тяжести. У женщин с КС средней степени тяжести для достижения лучших результатов по показателям гемостаза потребовалось применение всего ряда физиотерапевтических факторов: вибротерапии, хромотерапии, мелотерапии, ароматерапии и аэроионотерапии.
Высокую эффективность программ с физиотерапией мы объясняем синергическим действием диетотерапии, лечебной физкультуры, бальнеотерапии, приема витаминов и минералов и ряда физиотерапевтических факторов.
Выводы
Таким образом, для снижения протромбогенного потенциала крови у пациенток с КС легкой и средней степени тяжести и МС целесообразно применять комплексные программы, включающие физиотерапевтическое воздействие. У пациенток с КС среднетяжелого течения на фоне МС для поддержания гемостатического гомео-стаза необходимо сочетанное применение всего ряда физиотерапевтических факторов (вибротерапия, мелоте-рапия, аэроионотерапия, хромотерапия, ароматерапия). Стандартный подход не позволяет значимо улучшить состояние системы гемостаза у пациенток с КС и МС.
Разработанная терапевтическая стратегия направлена на снижение риска сердечно-сосудистых осложнений у женщин с климактерическими расстройствами на фоне МС и особенно актуальна при отсутствии возможности применения МГТ пациенток с МС.
Литература
1. Завалишина С.Ю., Медведев И.Н. Сравнительная оценка терапевтических возможностей двух лечебных комплексов в плане коррекции сосудистого гемостаза у больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2017; 16 (2): 15-21.
2. Беленков Ю.Н., Привалова Е.В., Каплунова В.Ю. и др. Метаболический синдром: история развития, основные критерии диагностики. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2018; 14 (5): 757-764.
3. Айтбаев К.А., Муркамилов И.Т. Ожирение и метаболический синдром: патофизиологическая роль кишечной микробиоты и потенциальные возможности альтернативной терапии. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2017; 6 (3): 120-130.
4. Perry R.J., Peng L., Barry N.A. et al. Acetate mediates a mi-crobiome-brain-ß-cell axis to promote metabolic syndrome. Nature. 2016; 534: 213-217.
5. Зотова О.А., Шакирова Е.А. Ожирение и метаболический синдром в практике врача акушера-гинеколога. Фундаментальная и клиническая медицина. 2017; (3): 120-130.
6. Доброхотова Ю.Э., Ильина И.Ю., Нариманова М.Р., Ибрагимова Д.М. Метаболический синдром у пациенток в постменопаузальном периоде. РМЖ. Мать и дитя. 2018; (1): 33-38.
7. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Менопауза и климактерическое состояние у женщины». Российское общество акушеров-гинекологов, Российская ассоциация по менопаузе. 2021.
8. Николенко Л.А., Алёхин Д.И., Николенко Е.С. Постменопауза, метаболический синдром и ИБС (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2015; 21 (3): 117-121.
9. Рекомендации экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома (второй пересмотр). Практическая медицина. 2010; 44: 81-101.
Ших Е.В., Махова А.А. Клинико-фармакологические аспекты использования в климактерический период гормоноподобных эффектов микронутриентов. Медицинский совет. 2016; (2): 68-73. Жернов В.А., Фролков В.К., Зубаркина М.М. Механизмы лечебного действия акупунктуры и питьевых минеральных вод при метаболическом синдроме. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2017; 94 (2): 36-41.
12. Якупов Э.З., Налбат А.В., Семенова М.В., Тлегено-ва К.А. Эффективность музыкотерапии в реабилитации больных инсультом. Журнал неврологии и психиатрии. 2017; (5): 14-21.
13. Шутова С.В. Ароматерапия: физиологические эффекты и возможные механизмы (обзор литературы). Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2013; 4 (1): 1330-1336.
14. Физиотерапия и курортология. Книга I. Под ред. В.М. Боголюбова. М.: БИНОМ, 2018. 408 с.
15. Иванова И.В. Влияние вибро-термо-ароматерапии на организм пожилого человека в процессе лечения сочетанных патологий сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата. Клинические и фундаментальные аспекты геронтологии. Самара: СамГМУ, 2015. С. 160-163.
10.
11.
( \i/r iL*
