Влияние некоторых факторов на исход лечения пациентов при черепно-мозговой травме Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

у кого ВИЧ-статус был уточнен, в 21% случаев наличие ВИЧ-инфекции пациенты скрывали .

Возможно, такие обстоятельства сложились вследствие того, что по данным 45,1% респондентов, наличие ВИЧ-инфекции затрудняло в прошлом получение ими медицинской помощи . Женщины достоверно чаще оказывались в такой ситуации . Трудности с получением медицинской помощи возникали у них в 56,7% случаях против 40,1% у мужчин (р < 0,05) . Таким образом, полученные ответы показали низкую готовность в оказании медицинской помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией .

Заключение

Проведенное анкетирование выявило следующие характеристики больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией:

• недостаточную информированность по вопросам профилактики, клиники, лечения туберкулеза, его особенностях при ВИЧ-инфекции;

• низкую медицинскую активность данного контингента;

• формальную готовность лечебно-профилактических учреждений к оказанию медицинской помощи данной категории пациентов

Сочетание данных факторов является серьезным препятствием для своевременного выявления туберкулеза у данной категории пациентов, приводя к поздней диагностике, высокой летальности и риску нозоко-миального распространения туберкулеза в лечебно-профилактических учреждениях

ЛИТЕРАТУРА

1. Фролова О. П. и др . // Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией . Бюл . № 11 / Под общ . ред . О . П . Фроловой . - М . -Тверь, 2011. - С . 8-12 .

2 . Пьянзова Т. В. // Туб . и бол . легких. - 2012 . - № 5. - С . 33-39 .

3. Фролова О. П. и др . Пособие для врачей . - М . , 2007.

4 . Зимина В. Н. и др . // Туб . и бол. легких . -2011. - № 12 . -С 32-35

5. Корнилова З. Х. и др . // Пробл. туб . - 2008. - № 10 . - С . 13-20 .

6 . Were W. et al. / Int. J. Tuberc . Lung Dis . - 2009. - Vol. 13, N 1. -

P. 47-53.

7 . Silva R. M. et al . // J. Bras . Pneumol . - 2006. - Vol . 32, N 3 . - Р. 228-233.

Поступила 29 .10 .12

© Коллектив авторов, 2013 УДК 614.2:617.51-001.4-08-037-02

З. Б. Киндаров1, О. А. Козаченко2, Н. Б. Соловьева2

влияние некоторых факторов на исход лечения пациентов при чЕРЕпно-мозговой

травме

Чеченский государственный университет; 2ФГБУ Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, 105064, Москва, ул. Воронцово

Поле, 12, Россия

Рассмотрена зависимость исходов лечения черепно-мозговой травмы в стационаре от пола и возраста госпитализированных, способа получения травмы, времени обращения за медицинской помощью, тяжести состояния пациента, состояния его сознания, длительности пребывания в стационаре. Результаты анализа показали достаточно четкую картину исходов лечения пострадавших в Чеченской республике.

Ключевые слова: черепно-мозговая травма, исход лечения, летальность

THE IMPACT OF PARTICULAR FACTORS ON THE OUTCOME OF TREATMENT OF PATIENTS WITH

CRANIOCEREBRAL INJURY

Z.B. Kindarov, O.A. Kazatchenko, N.B. Soloviyeva

The article considers the relationship between outcomes of treatment of craniocerebral injuries in hospital and gender and age of hospitalized patients, mode of traumatization, time of visiting the physician for medical care, severity of patient condition, duration of stay in hospital. The analysis results demonstrated rather accurate picture of outcomes of treatment ofpatients with craniocerebral injuries in the Republic of Chechnya. Key words: craniocerebral injury, outcome of treatment, lethality

В структуре экзогенных факторов смертности значительный удельный вес приходится на нейрохирургическую патологию [1]. При этом первое ранговое место в нейрохирургической патологии занимает черепно-мозговая травма (ЧМТ), выделяемая в отдельную группу повреждений ЧМТ представляет собой одну из наиболее актуальных проблем неотложной нейрохирургии из-за сложности диагностики и лечения, стремительности течения, частоты неблагоприятных исходов [2]

Исследование, проведенное на базе нейрохирургического отделения ГУ Республиканская клиническая больница скорой медицинской помощи, - единственного в Чеченской республике отделения, оказывающего данную специализированную помощь населению - показало, что исходом лечения острой ЧМТ в условиях

З. Б. Киндаров - канд . мед . наук, 1-й проректор (kzb . 07 . @mail . ru); О. А. Козаченко - науч . сотр . ; Н. Б. Соловьева - науч . сотр . (495917-85-56).

стационара в 87,8% случаев было улучшение состояния пострадавших (табл. 1) . Случаи смертельного исхода составляли 6%, наиболее высокий уровень таковых отмечался в группах 50-59, 60 лет и старше (10,6 и 16,1% соответственно) . В отдельных случаях (3,8%) госпитализация пострадавших заканчивалась переводом в другие ЛПУ, чаще всего это требовалось для пациентов в возрасте 0-14 лет (9,8%) .

Гендерное распределение пациентов позволило определить больничную летальность в зависимости от пола; у госпитализированных мужчин она составляла 7,4%, у женщин показатель был в 2,6 раза ниже .

Исход лечения во многом зависел от способа получения травмы, времени обращения за медицинской помощью, а также от вида и объема оказанной первой медицинской помощи

Исследование показало, что наибольшая доля летальных исходов отмечались при ЧМТ, полученных при ДТП (40,5%), среди них 57,9% случаев составляли автотран-

Таблица 1

Структура пациентов с чМТ по возрасту и исходу лечения (в %)

Возраст, лет Смерть в медицинском учреждении Улучшение Перевод в другое медицинское учреждение Не указано

0-14 4,9 83,5 9,8 1,8

15-19 2,7 93,3 4,0 -

20-29 3,7 88,8 4,7 2,8

30-39 4,8 92,0 - 3,2

40-49 8,6 86,6 1,0 3,8

50-59 10,6 87,9 - 1,5

60 и старше 16,1 83,9 - -

Не указано 66,7 - - 33,3

Итого 6,0 87,8 3,8 2,4

Таблица 2

Структура пациентов по длительности пребывания в стационаре и исходу лечения (в %)

Длительность пребывания, сут Смерть Улучшение Перевод Не указано

Менее 1 100,0 - - -

1-5 0,6 79,0 10,2 10,2

6-10 5,3 91,9 2,4 0,4

11-20 4,0 95,0 1,0 -

Более 20 2,2 95,6 2,2 -

спортные травмы (42,1% при езде в автомобиле, 15,8% при наезде на пешехода) . В 25,5% случаев смерти причиной ЧМТ была кататравма, в 8,5% - бытовая травма.

Подавляющее большинство (97,9%) умерших от ЧМТ обращались в стационар за медицинской помощью в течение 12 ч от момента получения травмы . Из них 53,2% прибывали в течение первого часа, 34,1% - 1-3-го часов, 10,6% - 3-12-го часов . Свыше суток не обращались за специализированной помощью 2,1% умерших в больнице от ЧМТ Самый высокий уровень летальности был среди пострадавших, поступивших в течение 1 ч и 3-12 ч после травмы (8,2 и 9,8% соответственно), у обратившихся в течение 1-3 ч она была ниже среднего уровня (6%) и составляла 5%, наименьшим (1,2%) был показатель среди самых поздних обращений (свыше суток)

Наибольшая доля (61,7%) летальных исходов приходилась на пациентов, общее состояние которых при поступлении в стационар определялось как тяжелое Почти каждый четвертый (23,4%) умерший изначально находился в крайне тяжелом состоянии, 12,8% имели состояние средней тяжести, у 2,1% состояние оценивалось как терминальное (угрожающее жизни) . Анализ летальности выявляет прямую зависимость ее уровня от тяжести состояния госпитализируемых: при терминальном состоянии она составляла 100%, при крайне тяжелых - 64,7%, при тяжелых - 22%, при состояниях средней тяжести 1,1%

Состояние сознания пациентов, исходом лечения которых была смерть, при поступлении в стационар в 76,6% оценивалось не выше 8 баллов по шкале Глазго1, т. е . пострадавшие находились в коме разной степени

1Шкала Глазго принята на международном конгрессе в г. Глазго в 1977 г. , разработана для быстрого ориентированного определения тяжести общего состояния больного с ЧМТ.

тяжести Исходное состояние сознания 14,9% умерших оценивалось 9-11 баллами, что соответствовало сопору или глубокому оглушению При состояниях умеренного оглушения (12-13 баллов) летальный исход имел место в 8,5% случаев . Максимальный уровень летальности наблюдался при нарушениях сознания до 6 (93,7%), 5 (66,7%) и 7 (63,6%) баллов .

Большинство (80,9%) умерших пациентов в результате ЧМТ имели ушибы и ранения мягких покровов головы, летальность данных случаев в общем массиве составляла 7,5% . Более чем у половины (57,4%) умерших имелась сочетанность травм, в каждом третьем случае (38,3%) травма была изолированной, у 4,3% - комбинированной . Летальность при комбинированной травме составляла 50%, при сочетанной 9%, при изолированной 3,8%

Основной клинической формой ЧМТ среди умерших являлся ушиб головного мозга тяжелой степени (97,9%), в каждом втором случае (51,1%) он сопровождался тяжелым осложнением закрытой ЧМТ - сдав-лением головного мозга, у 2,1% умерших был ушиб головного мозга легкой степени . Летальность при тяжелых ушибах головного мозга со сдавлением достигала 57,1%, при ушибах головного мозга без сдавления была в 1,5 раза ниже, при ушибах легкой степени не превышала 0,9%

У подавляющего большинства (95,7%) умерших поражение мозга приводило к образованию внутричерепных кровоизлияний Наиболее частыми среди них были субарахноидальные кровоизлияния, встречавшиеся почти в половине (46,8%) летальных случаев, в каждом четвертом случае (25,5%) присутствовали субарахнои-дальные кровоизлияния, эпидуральные кровоизлияния отмечались у 6,4% умерших Внутримозговые кровоизлияния составляли 17% Самый высокий уровень летальности наблюдался при субарахноидальных кровоизлияниях (44,4%), второе ранговое место принадлежало субдуральным и внутримозговым кровоизлияниям (38,6 и 34,8% соответственно), третье - эпидуральным кровоизлияниям (в пределах 12% данных случаев)

Анализ показал, что почти каждый второй случай ЧМТ, сопровождавшийся осложнениями, заканчивался летальным исходом (47,8%) При отсутствии каких-либо осложнений улучшение наступало в 93,7% случаев госпитализации, а летальность составляла 0,6%

Распределение пациентов с ЧМТ по длительности пребывания в стационаре и исходу показало, что пребывание менее 1 сут было связано исключительно с летальным исходом травмы (табл 2) В группе выбывших на 1-5-е сутки в 79% случаев отмечался благоприятный исход травмы, летальность снизилась до 0,6%, а уровень переводов в другие ЛПУ являлся пиковым (10%) . На 6-10-е сутки доля выписанных с улучшением увеличилась до 91,9%, а летальность составила до 5,3% . Рост последней, вероятно, был связан с развивающимися осложнениями ЧМТ С увеличением длительности пребывания, доля выбывающих с улучшением не только сохраняла высокий уровень, но и имела устойчивую тенденцию к росту до 95,6%, летальность выбывших сократилась до 2,2%

При оценке зависимости исхода травмы от времени суток, в которое она была получена, выявлено, что наибольшая частота летальных исходов (7,3%) наблюдалась среди пострадавших с 14 до 22 ч

В результате анализа не выявлено четкой взаимосвязи между:

- исходом заболевания и способом поступления больных, в связи с тем что основная масса пациентов (86,5%) поступала самотеком;

- исходом заболевания и первичностью ЧМТ, в связи с тем что у (98,9%) пациентов травма представляла собой только первичное поражение;

- исходом заболевания и кратностью ЧМТ, в связи с тем что (97,8%) пациентов травму получили впервые;

- исходом заболевания и алкогольным опьянением, в связи с тем что данный факт отмечался лишь в 1,7% случаев;

- исходом заболевания и типом ЧМТ, в связи с тем что у (86,8%) пациентов ЧМТ была диагностирована как закрытая;

- исходом заболевания и наличием перелома костей черепа, в связи с тем что у (79,4%) пациентов таковой отсутствовал

Таким образом, актуальность проблемы исходов лечения пациентов при ЧМТ определяется значимым

социально-экономическим ущербом, а также тем, что черепно-мозговые повреждения часто имеют существенные клинические особенности, что обусловливает особые подходы к организации медицинской помощи и осложняет решение диагностических и лечебных задач

ЛИТЕРАТУРА

1. Шодиев А. Ш., Непомнящий В. П. // Материалы Всесоюзной науч . -практ. конф . нейрохирургов . - Одесса, 1991. - С . 104-105 .

2 . Яковенко И. В. Медико-социальные аспекты сочетанной черепно-мозговой травмы и пути совершенствования медицинской помощи пострадавшим (в городах с различной численностью населения): Автореф . дисс . . . . д-ра мед . наук . - СПб . , 2008 .

Поступила 22 . 11.12

© В. Л. Грицинская, 2013 УДК 614.2:312.2-53.3(571.52)

В. Л. Гоицинская

резервы снижения младенческой смертности в республике тыва

ФГБУ Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера СО РАМН, 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 3г,

Россия

С 1996 по 2011 г. изучены динамика, структура младенческой смертности (МС) и заболеваемости детей 1-го года жизни в Республике Тыва. Показано, что показатели МС в республике в 2 раза превышают средние показатели по структуре МС преобладают отдельные состояния, возникающие в перинатальный период, врожденные аномалии развития и несчастные случаи. При анализе показателей заболеваемости и смертности младенцев c помощью полиномиального тренда определены приоритетные направления для организаторов здравоохранения и органов социальной защиты Тывы.

Ключевые слова: младенческая смертность, заболеваемость, полиномиальный тренд, социальная помощь

THE RESOURCES TO DECREASE INFANT MORTALITY IN THE REPUBLIC OF TYVA

V.L. Gritsinskaya

The article presents the results of study of dynamics, structure of infant mortality and morbidity of children of the first year of life in the Republic of Tyva during 1996-2011. It is demonstrated that indicators of infant mortality in the Republic are twice higher than mean indicators in the Russian Federation. The structure of infant mortality is characterized by prevalence of particular states occurring in perinatal period, congenital malformations and accidents. The polynomial trend analysis of indicators of morbidity and mortality of infants established the priority directions for health professionals and social support agencies of the Republic of Tyva.

Key words: infant mortality, morbidity, polynomial trend, social support

Важным показателем качества жизни населения является коэффициент младенческой смертности (МС) - число детей, умерших в возрасте до 1-го года в расчете на 1000 родившихся живыми . В Российской Федерации в последние годы отмечается устойчивая тенденция снижения уровня МС [1-3]. В 1980-1990-е годы уровень МС снижался в основном за счет уменьшения смертности детей от болезней органов дыхания, инфекционных и паразитарных заболеваний В последние годы все большее значение приобретает снижение уровня МС от отдельных состояний, возникающих в перинатальный период, а также от врожденных пороков развития. В то же время остается сравнительно высокой МС от таких внешних воздействий, которые могут быть устранены или смягчены при надлежащем своевременном уходе за новорожденными [4-7]

В. Л. Грицинская - л-р мед . наук, рук . лаборатории (impn@impn . ru)

Рост доли внешних причин в структуре МС свидетельствует о существенном влиянии неблагоприятных социальных факторов и низком общем уровне жизни населения в стране Результаты специального изучения уровня МС детей до 1 года показали, что социальный портрет семей, в которых они умирают от травм и от неточно обозначенных состояний (МКБ-9), одинаков: это крайне неблагополучные семьи Именно поэтому уровень МС от травм и неточно обозначенных причин смерти в динамике можно рассматривать как своеобразный маркер социального неблагополучия [8] В связи с этим следует отметить, что обеспечение должной социальной поддержки семей с детьми, лежащее в основе устранения немедицинских причин МС, имеет первостепенное значение в демографическом развитии России [2]

В последние десятилетия возрастает дифференциация социальных условий и уровня медицинской помощи по территориям проживания, что отражается на уровне МС . В 2011 г. самые высокие показатели МС зарегистрированы в Чеченской Республике (17,5%о), Ре-