Влияние молекулярно-генетических и цитогенетических факторов на эффективность аллогенной трансплантации костного мозга у больных хроническим миелолейкозом Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

ТОМ 6

НОМЕР 4

201 3

КЛИНИЧЕСКАЯ

ОНКО ГЕМАТОЛОГИЯ

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ КОСТНОГО МОЗГА

Влияние молекулярно-генетических и цитогенетических факторов на эффективность аллогенной трансплантации костного мозга у больных хроническим миелолейкозом

А.В. Горбунова, Т.Л. Гиндина, Е.В. Морозова,

И.М. Бархатов, Н.Н. Мамаев, Б.В. Афанасьев

____________________РЕФЕРАТ________________________

Известно, что развитие резистентности к терапии ингибиторами тирозинкиназ (ИТК) у пациентов с хроническим миелолейкозом (ХМЛ) и прогрессирование заболевания связаны с различными молекулярнобиологическими и цитогенетическими факторами, в т. ч. появлением мутаций в киназном домене гена BCR-ABL, изменением в характере экспрессии генов BCR-ABL и EVI1, наличием дополнительных хромосомных нарушений. В данном ретроспективном исследовании оценено влияние этих факторов на эффективность аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (аллоТГСК) у 35 больных ХМЛ с резистентностью к терапии ИТК. Показано, что наличие дополнительных хромосомных нарушений снижает частоту достижения полного молекулярного ответа после аллоТГСК. В отношении безрецидивной выживаемости неблагоприятным фактором прогноза служит высокий уровень экспрессии гена EVI1. Наличие мутаций в киназном домене гена BCR-ABL, связанных с резистентностью к ИТК, не оказывало влияния на общую и безрецидивную выживаемость, а также на частоту достижения полного молекулярного ответа в данной группе пациентов. В итоге у 9 из 10 пациентов, имевших мутацию T315I, был получен полный молекулярный ответ. Дополнительная стратификация пациентов в посттрансплантационный период с учетом молекулярногенетических особенностей, в частности уровня экспрессии гена EVI1, может способствовать повышению эффективности противорецедив-ной терапии и улучшению результатов аллоТГСК.

Ключевые слова:

хронический миелолейкоз (ХМЛ), аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (аллоТГСК), BCR-ABL, EVI1.

Impact of molecular genetic and cytogenetic characteristics on outcomes of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in chronic myeloid leukemia

A.V. Gorbunova, T.L. Gindina, E V. Morozova,

I.M. Barkhatov, N.N. Mamayev, and B.V. Afanasyev

ABSTRACT

Point mutations in the BCR-ABL kinase domain, BCR-ABL and EVI1 gene expression alterations, and additional chromosomal aberrations in Philadelphia chromosomepositive chronic myeloid leukemia are strongly associated with resistance to tyrosine kinase inhibitors (TKIs) and disease progression, but their effect on the outcome of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT) is uncertain. This retrospective study included 35 CML patients with resistance to TKI therapy who received a related or unrelated HSCT. Additional chromosomal aberrations were associated with the decreased rate of the complete molecular response (CMR) after allo-HSCT. EVI1 expression level was associated with a decreased disease-free survival (DFS). BCR-ABL kinase domain mutations showed no influence on CMR, OS, and DFS in this patient cohort. 9 out of 10 patients with T315I mutation achieved CMR. EVI1-directed stratification of patients during the posttransplantation period may improve outcome of HSCT.

Keywords: chronic myeloid leukemia, CML, allogeneic hematopoietic stem cells transplantation, allo-HSCT, BCR-ABL, EVI1.

R.M. Gorbacheva Institute of Pediatric Oncology, Hematology and Transplantology, I.P. Pavlov State Medical University 197022, ul. Lva Tolstogo, d. 6/8, St. Peterburg, Russian Federation

A. V. Gorbunova, Biologist, Laboratory of transplantalogy and molecular hematology

gorbunova@nm.ru

T.L. Gindina, PhD, Head of Laboratory of cytogenetics and genetic disorders

E V. Morozova, PhD, Assitant professor,

Department of transfusiology and transplantology

I.M. Barkhatov, PhD, Head of Laboratory of transplantology and molecular hematology

N.N. Mamayev, DSci, Professor, Department of hematology, transfusiology, and transplantalogy

B. V. Afanasyev, DSci, Professor, Director of R.M. Gorbacheva Institute of Pediatric Oncology, Hematology and Transplantology

Correspondence should be sent to A.V. Gorbunova

197022, ul. Lva Tolstogo, d. 6/8, St. Peterburg, Russian Federation Тєі.: +7 (812) 2338418

Корреспондентский адрес:

А.В. Горбунова

197022, ул. Льва Толстого, д. 6/8, Санкт-Петербург,Российская Федерация Тел.: +7 (812) 2338418

Принято в печать: 7 октября 2013 г.

ВВЕДЕНИЕ

Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (аллоТГСК) — эффективный метод терапии хронического миелолейкоза (ХМЛ), позволяющий достичь полный молекулярный ответ у большинства пациентов. До 2000 г. проведение аллоТГСК в качестве первой линии терапии у больных моложе 55 лет и имеющих совме-

стимого донора было стандартной рекомендацией для пациентов с впервые выявленным ХМЛ [ 1 ]. Основным недостатком аллоТГСК считается высокий риск посттрансплантационных осложнений. После введения в клиническую практику в 2001 г. первого таргетного препарата — ингибитора тирозинкиназ иматиниба, показавшего высокую эффективность у пациентов в первой хронической фазе ХМЛ, значение ал-

Институт детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

197022, ул. Льва Толстого, д. 6/8, Санкт-Петербург, Российская Федерация

445

А.В. Горбунова и др.

лоТГСК при этом заболевании претерпело существенные изменения. В настоящее время аллоТГСК показана только в случае развития у пациента резистентности или непереносимости ингибиторов тирозинкиназ (ИТК), а также у пациентов с поздними стадиями заболевания [2].

Развитие резистентности к ИТК сопряжено с прогрессированием заболевания, которое может быть обусловлено изменениями многих молекулярно-биологических факторов. Наиболее изученный механизм резистентности — появление в киназном домене химерного гена BCR-ABL точечных мутаций, приводящих с снижению аффинности ИТК к белку Bcr-Abl [3]. В частности, мутация T315I связана с резистентностью ко всем применяемым в настоящее время в клинической практике ИТК, за исключением понатиниба, получившего одобрение FDA (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США) в декабре 2012 г. [4]. Помимо мутаций в гене BCR-ABL его амплификацию также часто обнаруживают у резистентных к ИТК пациентов. Были выявлены и другие механизмы развития резистентности, не зависящие от изменений в структуре гена BCR-ABL. Одним из BCR-ABL-независимых механизмов резистентности считают клоновую эволюцию кариотипа опухолевых клеток, т. е. появление дополнительных к t(9;22) хромосомных нарушений. Как правило, это явление несвойственно пациентам с первой хронической фазой ХМЛ. Однако в фазе акселерации, бластного криза и при развитии резистентности к ИТК дополнительные хромосомные нарушения выявляются у 60—80 % пациентов [5].

Другим важным BCR-ABL-независимым механизмом резистентности считается активация альтернативных сигнальных путей, компенсирующих недостаточную киназную активность BCR-ABL. Активация альтернативных сигнальных путей может быть следствием появления дополнительных хромосомных нарушений, новых соматических мутаций или же изменений в эпигенетической регуляции опухолевых клеток. В частности, у пациентов с резистентностью к ИТК была описана активация сигнальных путей Jak2/STAT-5 [6], Ras/Raf/MAPK [7] и PI3K/Akt/mTOR [8]. Одним из маркеров активации сигнального пути PI3K/Akt/mTOR служит гиперэкспрессия гена EVI1, которая у ряда пациентов связана со структурными перестройками хромосомного района 3q26. По последним данным, включая собственные [9, 10], гиперэкспрессия EVI1 может быть обнаружена у пациентов в фазе акселерации, бластного криза, а также при развитии резистентности к ИТК.

Влияние молекулярно-биологических и цитогенетических факторов, связанных с развитием резистентности к ИТК, на исход аллоТГСК у больных ХМЛ до сих пор изучено недостаточно. В связи с этим в данном исследовании проведен анализ уровня экспрессии двух различных транскриптов гена BCR-ABL, гена EVI1, а также мутационного статуса BCR-ABL и наличия дополнительных хромосомных нарушений у пациентов с резистентностью к ИТК, оценив их влияние на эффективность аллоТГСК. Кроме того, в работе представлены результаты аллоТГСК у 10 пациентов с мутацией T315I в гене BCR-ABL.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследование включено 35 больных ХМЛ с резистентностью или непереносимостью терапии ИТК, которым

в период с 2008 по 2012 г. была проведена аллоТГСК в ИДОГиТ им. РМ. Горбачевой СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Все больные в качестве первой линии терапии получали иматиниб. После развития резистентности к иматинибу или его непереносимости 21 (59 %) пациент получил ИТК второго поколения, а 7 пациентов — третьего. Клиническая и лабораторная характеристика больных представлена в табл. 1. В качестве подготовки к трансплантации пациенты получали миелоаблативный режим кондиционирования (бусульфан и циклофосфан) или режимы кондиционирования сниженной интенсивности (бусульфан и флударабин, мелфалан и флударабин). Источником трансплантата были костный мозг и периферические стволовые клетки крови. Профилактику острой реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) проводили комбинациями иммуносупрессивных препаратов на основе циклоспорина или такролимуса.

У 28 (80 %) пациентов перед аллоТГСК был определен уровень относительной экспрессии генов BCR-ABL (транскрипты р210 и р190) и EVI1, а также мутационный статус гена BCR-ABL. Все исследования были осуществлены на образцах тотальной РНК, выделенных из крови. Уровень относительной экспрессии транскриптов р210 и р190 гена BCR-ABL и гена EVI1 был определен методом полимеразной цепной реакции в реальном времени с использованием ABL в качестве контрольного гена. Относительную экспрессию оценивали как соотношение числа транскриптов изучаемого гена к числу транскриптов контрольного гена в процентном выражении. Мутационный статус гена BCR-ABL устанавливали с помощью метода прямого секвенирования.

Цитогенетическое исследование было проведено у 27 (77 %) пациентов. Кариотип клеток костного мозга определяли после их краткосрочного культивирования и анализа 20 и более G-окрашенных метафазных пластинок.

Таблица 1. Характеристика больных

Показатель

Медиана (диапазон) возраста, лет 36 (8-58)

Пол, n (%)

Мужчины 24 (71)

Женщины 11 (29)

Стадия заболевания, n (%)

Первая хроническая фаза 11 (29)

Вторая хроническая фаза и выше 12 (35)

Фаза акселерации 8 (24)

Бластный криз 4 (12)

Предшествующая терапия, n (%)

Иматиниб 14 (40)

Дазатиниб 13 (37)

Нилотиниб 7 (20)

Босутиниб 1 (3)

Медиана (диапазон) времени от диагноза до аллоТГСК, мес. 38 (6-100)

Донор, n (%)

Родственный 16 (44)

Неродственный 19 (56)

Режим кондиционирования, n (%)

Миелоаблативный 11 (29)

Немиелоаблативный 24 (71)

Профилактика РТПХ, n (%)

Циклоспорин 20 (57)

Такролимус 14 (40)

446

Клиническая онкогематология

АллоТКМ при резистентном ХМЛ

Статистическую обработку данных проводили с помощью программ STATISTICA 10.0 и R. Анализ общей и безрецидивной выживаемости осуществляли по методу Каплана—Мейера, используя лог-ранговый тест для оценки статистической значимости различий. Многофакторный анализ выполняли с помощью метода регрессии Кокса. Для сравнения различий в непрерывных данных использовали непараметрический {/-тест Манна—Уитни, категориальные переменные оценивали с помощью точного теста Фишера. Статистически значимыми считали различия прир < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты исследования демонстрируют значительное разнообразие молекулярных изменений у больных ХМЛ, резистентных к терапии ИТК.

Экспрессия типичного для ХМЛ транскрипта р210 гена BCR-ABL была обнаружена у всех пациентов. Однако уровень экспрессии относительно контрольного гена ABL значительно варьировал, медиана составила 98, диапазон — 1—474 копий BCR-ABL на 100 копий ABL. У половины пациентов была отмечена коэкс-прессия химерного транскрипта p 190, причем уровень экспрессии p190 был низким (медиана 1,0, диапазон 0,02—12,7), наличие коэкспрессии р190 коррелировало с высоким уровнем экспрессии р210 (р = 0,008). Для оценки прогностического значения уровня экспрессии транскрипта р210 BCR-ABL при аллоТГСК пациенты были разделены на две группы: группа с высокой экспрессией (выше медианы) и группа с низкой экспрессией (ниже медианы).

При исследовании мутационного статуса гена BCR-ABL методом прямого секвенирования у 16 (58 %) пациентов были выявлены различные мутации, в т. ч. у 10 (35 %) человек обнаружена мутация T315I (рис. 1). Наличие данной мутации служит показанием к проведению аллоТГСК. Значимых ассоциаций между частотой мутаций и полом, возрастом пациентов, а также стадией заболевания и предшествующей терапией ИТК второго поколения выявлено не было.

Медиана уровня экспрессии гена EVI1 у больных ХМЛ до проведения аллоТГСК составила 0,38 копий EVI1 на 100 копий ABL (диапазон 0,0—38,42), имела

12 Г

10 -

5 8“

6 -

§

ю

о

<

о

=- и -

2 -

0

Нет T315I Y253H G250E F317L V299L F317L мутаций F359V

Мутации BCR-ABL

Рис. 1. Частота мутации в киназном домене гена BCR-ABL (группа пациентов, включенных в исследование)

12

10

О

О

н

03

«с

Ш

ИТК второго поколения (п = 21)

Иматиниб

(п = 6)

8

6

4

2

0

Рис. 2. Взаимосвязь уровня относительной экспрессии гена EVI1 и предшествующей терапии ингибиторами тирозинкиназ у пациентов с резистентным течением хронического миелолей-коза

место тенденция к увеличению уровня экспрессии EVI1 в группе больных с поздними стадиями заболевания по сравнению с группой пациентов, находившихся в первой хронической фазе. Однако эта тенденция не достигала уровня статистической значимости (медиана 0,86 [диапазон 0,00—38,42] vs 0,15 [диапазон 0,03—5,20]; р = 0,068). Далее, были обнаружены различия в уровне экспрессии EVI1 в группе пациентов, получавших ИТК второго поколения в качестве второй линии терапии, и группе, получавшей только иматиниб (рис. 2). При этом значимой корреляции уровней экспрессии генов EVI1 и BCR-ABL p210 и p190, а также между уровнем экспрессии EVI1 и временем терапии ИТК, полом и возрастом обнаружено не было. Для оценки прогностического значения уровня экспрессии EVI1 при аллоТГСК пациенты были разделены на две группы: группа с высокой экспрессией (выше медианы) и группа с низкой экспрессией (ниже медианы).

Дополнительные хромосомные аберрации были обнаружены у 11 (41 %) пациентов, причем только один из них находился в первой хронической фазе. Значимой связи наличия дополнительных хромосомных нарушений с другими клиническими и молекулярно-биологическими характеристиками в данной группе пациентов обнаружено не было.

После проведения аллоТГСК у 25 (73 %) пациентов достигнут полный молекулярный ответ (ПМО), а у 2 — получен только полный цитогенетический ответ. У 5 пациентов ответа не получено (у 3 из них было зарегистрировано неприживление или отторжение трансплантата). Частота достижения ПМО в зависимости от анализируемых молекулярно-биологических и цитогенетических факторов показана в табл. 2. Представленные результаты свидетельствуют, что наличие в клетках больных дополнительных хромосомных нарушений перед аллоТГСК статистически значимо снижало частоту достижения ПМО (р = 0,008). В то же время у подавляющего большинства пациентов, у которых таких нарушений не выявлено, после аллоТГСК удалось достичь ПМО.

www.medprint.ru

447

А.В. Горбунова и др.

Таблица 2. Частота достижения полного молекулярного ответа после аллоТГСК у пациентов с хроническим миелолейкозом в зависимости от молекулярно-биологических и цитогенетических признаков

Показатель Полный молекулярный ответ

Число больных Достигнуто п (%) Не достигнуто п (%) Р

Уровень экспрессии BCR- 0,999

ABL p210

Выше медианы 13 9(34,62) 4 (15,38)

Ниже медианы 13 10 (38,46) 3 (11,54)

Экспрессия BCR-ABL p190 0,068

Есть 12 6 (26,09) 6 (26,09)

Нет 11 10 (43,48) 1 (4,35)

Мутации BCR-ABL, включая 0,675

Т315!

Есть 16 12 (44,44) 4 (14,81)

Нет 11 7 (25,93) 4 (14,81)

Мутация T315I BCR-ABL 0,189

Есть 10 9 (33,33) 1 (3,70)

Нет 17 10 (37,04) 7 (25,93)

Уровень экспрессии EVI1 0,208

Выше медианы 14 8 (29,63) 6 (22,22)

Ниже медианы 13 11 (40,74) 2 (7,41)

Дополнительные 0,008

хромосомные нарушения

Есть 11 5 (18,52) 6 (22,22)

Нет 16 15 (55,56) 1 (3,70)

Наличие экспрессии транскрипта p 190 гена BCR-ABL также негативно влияло на достижение ПМО, хотя эта тенденция не достигла уровня статистической значимости (р = 0,068).

Посттрансплантационные рецидивы развились у 12 (35 %) пациентов: у 2 — только на молекулярном уровне, у 10 — на цитогенетическом. Всем пациентам с посттрансплантационными рецидивами была проведена инфузия донорских лимфоцитов, а 8 пациентов получили ИТК. В результате у 5 больных был достигнут ПМО, а 5 — умерли на фоне прогрессирования заболевания. Другими причинами летальных исходов были различные посттрансплантационные осложнения: неприживление и отторжение трансплантата (п = 3), инфекции (п = 2), острая и хроническая РТПХ (п = 5). Повторные аллоТГСК выполнены 4 больным.

Анализ влияния молекулярно-биологических и цитогенетических факторов на 3-летнюю общую и безрецидивную выживаемость больных ХМЛ после аллоТГСК представлен в табл. 3. Ни один из факторов не имел статистически значимого влияния на общую выживаемость в изучаемой группе пациентов. Что касается безрецидивной выживаемости, то высокий уровень экспрессии р210 BCR-ABL и наличие мутаций в этом гене не имели влияния. В то же время высокий уровень экспрессии EVI1 был статистически значимо связан с более короткой выживаемостью больных (р = 0,044). Кроме того, отмечена тенденция к сокращению выживаемости при наличии экспрессии р190 (р = 0,079). Кривые выживаемости пациентов в зависимости от уровня экспрессии гена EVI1 и наличия мутаций в гене BCR-ABL представлены на рис. 3.

Поскольку в нашей группе пациентов из всех известных клинических прогностических факторов, вли-

Таблица 3. Влияние молекулярно-биологических и цитогенетических факторов на общую и безрецидивную выживаемость при аллоТГСК у больных хроническим миелолейкозом

Безрецидивная Общая

выживаемость выживаемость

Число 3-летняя 3-летняя

Показатель больных % Р % Р

Уровень экспрессии BCR-ABL 0,558 0,953

p210

Выше медианы 13 31 47

Ниже медианы 13 41 48

Экспрессия BCR-ABL p190 0,079 0,388

Есть 12 14 31

Нет 11 46 55

Мутации BCR-ABL, включая 0,83 0,512

Т315!

Есть 16 33 42

Нет 11 29 40

Мутация T315I BCR-ABL 0,615 0,905

Есть 10 38 48

Нет 17 27 38

Уровень экспрессии EVI1 0,044 0,31

Выше медианы 14 10 32

Ниже медианы 13 52 51

Дополнительные 0,118 0,185

хромосомные нарушения Есть 11 18 27

Нет 16 44 56

яющих на исход аллоТГСК при ХМЛ, только поздняя стадия заболевания статистически значимо коррелировала с более короткой безрецидивной выживаемостью (р = 0,037), уровень экспрессии гена EVI1 и стадия заболевания были включены в многофакторный анализ на основе модели пропорциональных рисков Кокса. Результаты анализа, представленные в табл. 4, свидетельствуют о том, что эти факторы имеют независимое прогностическое значение.

ОБСУЖДЕНИЕ

Развитие резистентности к ИТК и переход заболевания в фазу акселерации и бластного криза в настоящее время считаются основными показаниями к проведению аллоТГСК при ХМЛ. В то же время с точки зрения биологии лейкозных клеток ХМЛ в фазе акселерации и бластного криза, а также при развитии резистентности к ИТК значительно отличается от заболевания в первой хронической фазе. В первой хронической фазе основным молекулярным механизмом патогенеза заболевания служит образование химерного гена BCR-ABL. С клинической точки зрения это проявляется высокой эффективностью таргетных ИТК в этой группе больных. В то же время хорошо известно, что у больных в фазе акселерации и бластного криза с помощью этих препаратов уже не удается достичь длительной стойкой ремиссии. Этот факт свидетельствует о том, что при прогрессировании заболевания главную роль начинают играть BCR-ABL-независимые механизмы патогенеза, которые в настоящее время остаются недостаточно изученными.

Известно, что у пациентов в стадии бластного криза помимо транслокации t(9;22) могут иметь место допол-

448

Клиническая онкогематология

АллоТКМ при резистентном ХМЛ

Рис. 3. Общая и безрецидивная 3-летняя выживаемость больных хроническим миелолейкозом после аллоТГСК в зависимости от уровня экспрессии гена EVI1 (выше или ниже медианы) и наличия мутаций в киназном домене гена BCR-ABL

Таблица 4. Результаты многофакторного анализа безрецидивной выживаемости

Фактор Отношение рисков 95% ДИ p

Хроническая фаза заболевания 0,37 0,15-0,94 0,037

Высокий уровень экспрессии EVI1 3,93 1,17-13,2 0,026

95% ДИ — 95%-й доверительный интервал.

нительные хромосомные изменения, крайне редко встречающиеся в хронической фазе ХМЛ, но характерные для острого миелоидного лейкоза (ОМЛ). Среди них — перестройки района 3q26, приводящие к гиперэкспрессии гена EVI1. Пациенты с гиперэкспрессией гена EVI1 относятся к группе высокого риска при ОМЛ [11]. Роль гиперэкспрессии этого гена в развитии резистентности к химиотерапии и ИТК активно изучается в последние годы. В нашем исследовании показано, что высокий уровень экспрессии гена EVI1 статистически значимо сокращает безрецидивную выживаемость у пациентов с ХМЛ после аллоТГСК. Повышение экспрессии этого гена, в свою очередь, связано с предшествующей терапией ИТК второго поколения. Очевидно, что EVI1 + ХМЛ представляет собой обособленную по биологическим свойствам опухоли подгруппу пациентов, нуждающихся в более эффективной терапии в посттрансплантационный период. В первую очередь это относится к характеру противорецидивной терапии.

Другая интересная особенность ХМЛ в фазе акселерации и бластного криза — довольно часто обнаруживаемая экспрессия химерного транскрипта р190 гена BCR-ABL. Экспрессия этого транскрипта характерна для Ph+ острого лимфобластного лейкоза, при котором ИТК не всегда способны продемонстрировать достаточную эффективность. Уровень экспрессии р190 в нашей группе пациентов был очень низким, что скорее свидетельствует о нарушениях в механизмах, контролирующих альтерна-

тивный сплайсинг, чем о ведущей роли этого транскрипта в патогенезе заболевания. Тем не менее выявленная нами тенденция к снижению частоты достижения ПМО и сокращению безрецидивной выживаемости после аллоТГСК у пациентов с определяемым транскриптом p190 заслуживает внимания и нуждается в дальнейшем изучении в плане понимания дисрегуляции альтернативного сплайсинга, в т. ч. при развитии резистентности к ИТК и переходе заболевания в фазы акселерации и бластного криза.

Что касается уровня экспрессии типичного для ХМЛ транскрипта p210 гена BCR-ABL, то несмотря на значительный разброс и выявленную связь с коэкспрессией p190, не было обнаружено влияния этого фактора ни на частоту достижения ПМО, ни на общую и безрецидивную выживаемость пациентов после трансплантации костного мозга.

Появление точечных мутаций в киназном домене гена BCR-ABL — хорошо известный механизм развития резистентности к ИТК, их частота повышена у пациентов в стадии акселерации и бластного криза. В то же время в нашем исследовании не было выявлено влияния мутационного статуса гена BCR-ABL на исход аллоТГСК. Создается впечатление, что мутации в гене BCR-ABL, в т. ч. мутация T315I, не сокращают ни общую, ни безрецидивную выживаемость после аллоТГСК и не снижают частоту достижения ПМО, который в нашей группе был зарегистрирован у 9 из 10 больных с мутацией T315I.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, наши данные подтверждают, что молекулярно-биологические и цитогенетические факторы, связанные с развитием резистентности к ИТК, достаточно разнообразны и по меньшей мере некоторые

www.medprint.ru

449

А.В. Горбунова и др.

из них способны оказывать влияние на эффективность аллоТГСК у пациентов с ХМЛ. Самым важным прогностически неблагоприятным фактором в нашей группе пациентов оказался уровень экспрессии гена EVI1. Следовательно, дополнительная стратификация пациентов в посттрансплантационном периоде с учетом молекулярногенетических особенностей, в частности уровня экспрессии гена EVI1, может способствовать повышению эффективности противорецидивной терапии и улучшению результатов аллоТГСК. Однако эти факты требуют подтверждения в исследованиях с большим числом пациентов, в т. ч. проспективных многоцентровых.

КОНФЛИКТЫ ИНТЕРЕСОВ

Авторы подтверждают отсутствие скрытых конфликтов интересов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Oyekunle A., Klyuchnikov E., Ocheni S. et al. Challenges for allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in chronic myeloid leukemia in the era of tyrosine kinase inhibitors. Acta Haematol. 2011; 126(1): 30-9.

2. Baccarani M., Cortes J., Pane F. et al. Chronic myeloid leukemia: an update of concepts and management recommendations of European LeukemiaNet. J. Clin. Oncol. 2009; 27(35): 6041-51.

3. Soverini S., Hochhaus A, Nicolini F.E. et al. BCR-ABL kinase domain mutation analysis in chronic myeloid leukemia patients treated with tyrosine kinase inhibitors: recommendations from an expert panel on behalf of European LeukemiaNet. Blood 2011; 118(5): 1208-15.

4. Cortes J.E., Kantarjian H., Shah N.P. et al. Ponatinib in refractory Philadelphia chromosome-positive leukemias. N. Engl. J. Med. 2012; 367(22): 2075-88.

5. Hochhaus A, Kreil S., Corbin A.S. et al. Molecular and chromosomal mechanisms of resistance to imatinib (STI571) therapy. Leukemia 2002; 16: 2190-6.

6. Wang Y., Cai D., Brendel C. et al. Adaptive secretion of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF) mediates imatinib and nilotinib resistance in BCR/ABL+ progenitors via JAK-2/STAT-5 pathway activation. Blood 2007; 109: 2147-55.

7. Chu S., Holtz M., Gupta M. et al. BCR/ABL kinase inhibition by imatinib mesylate enhances MAP kinase activity in chronic myelogenous leukemia CD34+ cells. Blood 2004; 103: 3167-74.

8. Burchert A, Wang Y, Cai D. et al. Compensatory PI3-kinase/Akt/mTOR activation regulates imatinib resistance development. Leukemia 2005; 19: 1774-82.

9. Daghistani M., Marin D., Khorashad J.S. et al. EVI-1 oncogene expression predicts survival in chronic-phase CML patients resistant to imatinib treated with second-generation tyrosine kinase inhibitors. Blood 2010; 116(26): 6014-7.

10. Мамаев Н.Н., Горбунова А.В., Гиндина ТЛ. и др. Лейкозы и миело-диспластические синдромы с экспрессией гена EVI1: теоретические и клинические аспекты. Клин. онкогематол. 2012; 5(4): 361-4.

Mamayev N.N., Gorbunova A.V., Gindina T.L. i dr. Leykozy i miyelodis_ plasticheskiye sindromy s vysokoy ekspressiyey gena EVI1: teoreticheskiye i klinicheskiye aspekty [Leukemias and myelodisplastic syndromes with high EVI1 gene expression: theoretical and clinical aspects. In: Clin. oncohematol.]. Klin. onkogematol. 2012; 5(4): 361-4.

11. Groschel S., Lugthart S., Schlenk R.F. et al. High EVI1 expression predicts outcome in younger adult patients with acute myeloid leukemia and is associated with distinct cytogenetic abnormalities. J. Clin. Oncol. 2010; 28(12): 2101-7.

450

Клиническая онкогематология