CC BY
156 Tamhane Sh., Gharib H. Thyroid nodule update on diagnosis and management Clin Diabetes Endocrinol. 2016; 2: 17. https: // doi.org/ 10.1186/s40842-016-0035-7.
7 Yue W., Li X., Xu H., Lu F., Sun L., Guo L., He Y.,3 Wang D., Yin Z. Corrigendum: Quality of Life and Cost-Effectiveness of Radiofrequency Ablation versus Open Surgery for Benign Thyroid Nodules: a retrospective cohort study. Sci Rep. 2017; 10(7):41342. https: //doi.org/10.1038/srep41342.
8 Jameson J. L. Minimizing unnecessary surgery for thyroid nodules. New England Journal of Medicine. 2012; 367(8):765-7. https: // doi.org/ 10.1056/NEJMe1205893.
9 Friedrich-Rust M., Meyer G., Dauth N., Berner C., Bogdanou D., Herrmann E., Zeuzem S., Bojunga J. Interobserver Agreement of Thyroid Imaging Reporting and Data System (TIRADS) and Strain Elastography for the Assessment of Thyroid Nodules. PLoSONE. 2013; 8(10):e77927. https: // doi.org/ 10.1371/journal.pone.0077927.
10 Crippa, S, Mazzucchelli L, Cibas ES, Ali SZ. The Bethesda system for reporting thyroid fine-needle aspiration specimens. American Journal of Clinical Pathology. 2010; 134(2):343-4; author reply 345. https: // doi.org/ 10.1309/AJCPXM9WIRQ8JZBJ.
Рукопись получена: 1 октября 2018 г. Принята к публикации: 5 октября 2018 г.
УДК 616.16:616.322-002
ВЛИЯНИЕ МИКРОКРОВОТОКА НА РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ В ТКАНЯХ
© 2018 Е.С. Буренков, Е.Г. Зарубина
Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара
С помощью многофункционального диагностического комплекса «ЛАКК-М» изучались особенности микрокровотока у пациентов с хроническим тонзиллитом, вызванным Streptococcus pyogenes с подтвержденной чувствительностью к группе ингибиторзащищенных пенициллинов, имеющих низкую клиническую эффективность при их применении. Установлена степень влияния снижения перфузии и состояния тонуса микрососудов на распределение лекарственных веществ в миндалине. Предложены дополнительные подходы к прогнозированию эффективности консервативной терапии у пациентов с хроническим тонзиллитом.
Ключевые слова: хронический тонзиллит, микроциркуляция, клиническая эффективность.
Под распределением лекарственных веществ в тканях понимают переход лекарства из системного кровотока в органы и ткани организма, что, в конечном итоге, является той составляющей, которая в значительной степени определяет клинический эффект проводимого лечения [1, 3]. Вместе с тем на характер распределения могут влиять разные факторы, к числу которых можно отнести анатомические особенности органов, наличие биологических барьеров, степень связывания лекарственного средства с белками крови, растворимость в воде и липидах, а также особенности регионарного кровотока [2]. И если первые четыре условия являются более или менее стабильными составляющими и их влияние на распределение лекарственного средства учитывается при разработке последнего и отражается в дозировании и режиме введения, то регионарный кровоток - это достаточно вариативная составляющая
процесса распределения, для учета влияния которой на конечный результат в настоящее время существует достаточно мало критериев [2].
Целью данной работы стало изучение особенностей микрокровотока у пациентов с хроническим тонзиллитом, вызванным Streptococcus pyogenes с подтвержденной чувствительностью к группе ингибиторзащищенных пенициллинов, имеющих низкую клиническую эффективность при их применении.
Всего в исследование было включено 25 пациентов с хроническим тонзиллитом в возрасте от 18 до 30 лет и давностью анамнеза 10,9 ± 4,6 лет, у которых отсутствовали заболевания, могущие повлиять на характер микрокровотока. У всех пациентов, включенных в обследование, был верифицирован хронический тонзиллит в соответствии с критериями МКБ-10. Все пациенты дали письменное информированное согласие на обследование. В качестве контроля было обследовано 30 практически здоровых пациентов, сопоставимых с основной группой по возрастно-половым характеристикам.
Изучение микрокровотока в миндалинах осуществлялось методом лазерной допплеров-ской флоуметрии с помощью многофункционального диагностического комплекса «ЛАКК-М» (Россия, 2010).
Многофункциональный диагностический комплекс «ЛАКК-М», состоящий из пульсок-симетра, световодного зонда и блока диагностики совместно с персональным компьютером, во время изучения характеристик кровотока в миндалинах размещался на столе на расстоянии около 1 м до пациента. Доставка зондирующего и отраженного излучения осуществлялась с помощью оптоволоконного зонда длиной 2 м. Мощность лазера в точке исследования при непосредственном измерении составляла 1-2 Мвт. Данная мощность источника лазерного излучения не оказывала прямого воздействия на исследуемую ткань, а соответственно не вызывала ответных сосудистых реакций. Для передачи информации в компьютер использовался кабель сопряжения между блоком диагностики комплекса и USB портом компьютера. Измерения проводились не менее чем через 1 час после последнего приема пищи в изолированном помещении при комнатной температуре 23 ± 3 °С после предварительного периода адаптации к условиям помещения в положении сидя. Испытуемые воздерживались от приема лекарственных препаратов, алкогольных и кофеин содержащих напитков. Перед началом работы комплекс прогревался в течение 30 минут для обеспечения рабочего режима составных частей. До начала проведения измерений проводили калибровку прибора. Затем устанавливался режим «ЛДФ-спектрофотометрия», пальцевой датчик пульсоксиметра фиксировался на левом втором пальце пациента, а световой зонд на глоточной стороне миндалины. В ходе проводимых исследований обеспечивалась регистрация изменения потока крови в мик-роциркуляторном русле - флоуметрия. Определялись такие параметры, как среднее значение перфузии (ПМ, перф. ед.), сатурация смешанной (капиллярной) крови (SO2, %), относительный объем фракции эритроцитов (Vr, %), индекс перфузионной сатурации кислорода в микрокровотоке (SOm = 802/М, усл. ед.), индекс удельного потребления кислорода в ткани (U = SPO2/SO2, усл. ед.), сатурация артериальной крови (SpO2, %). Канал ОТО предназначался для измерений объема фракции гемоглобина и среднего относительного уровня кислородной сатурации (оксигенации) крови микроциркуляторного русла биоткани in vivo. Измерения в режиме «Флуоресценция» осуществлялись методом лазерной флуоресцентной диагности-
ки, который заключался в регистрации спектра вторичного излучения ткани при ее зондировании лазерным излучением.
Нами рассчитывались также такие показатели микрокровотока, как эффективность кислородного обмена (ЭКО) и флуоресцентный показатель потребления кислорода (ФПК) в относительных единицах. Для расчета показателей использовались формулы:
ЭКО = ПМхихфПК;
ФПК = Анлдн/Лф лавины,
где Анлдн - амплитуда излучения флуоресценции восстановленного кофермента никотина-мидадениндинуклеотида при длине волны 480-490 нм; Афлавины - амплитуда излучения флуоресценции окисленных флавопротеидов на длине волны 520 нм.
Анализ частотных характеристик кровотока включал такие параметры, как - показатель нейрогенной активности колебаний сосудистой стенки (Ан); показатель миогенной активности колебаний сосудистой стенки (Ам); показатель дыхательной волны (Ад). Все показатели, кроме среднего значения перфузии, вычислялись нами при помощи вейвлет-анализа в автоматическом режиме, поскольку он более всего приспособлен к анализу нестационарных периодических сигналов, которыми являются физиологические сигналы, регулирующих микрокровоток. Кроме этого, нами определялся показатель шунтирования(ПШ) по формуле:
ПШ = Ан/ Ам.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием лицензионного пакета прикладных программ Statistica for Windows 7.0.
Анализ параметров микроциркуляции пациентов основной группы показал значительные изменения в функционировании у них микроциркуляторного звена кровотока по сравнению с пациентами группы контроля (табл. 1).
Таблица 1
Показатели микрокровотока у пациентов с лекарственной устойчивостью in vivo в сравнении с показателями группы контроля
Показатель микроциркуляции Группа контроля, n = 30 I группа, n = 25
ПМ, перф. ед. 19,3 ± 1,1 12,3 ± 1,2**
Сатурация капиллярной крови (802), % 58,4 ± 1,3 64,1 ± 1,6*
Сатурация артериальной крови (8р02), % 99,2 ± 0,01 99,2 ± 0,03***
Относительный объем фракции эритроцитов (Уг), мм3 15,7 ± 0,3 10,1 ± 0,4**
Индекс перфузионной сатурации кислорода в микрокровотоке (80т), усл.ед. 3,03 ± 0,05 5,21 ± 0,05**
Индекс удельного потребления кислорода в ткани (и), усл.ед. 1,70 ± 0,07 1,54 ± 0,03****
Ам, усл.ед 1,19 ± 0,02 1,25 ± 0,02****
Ан, усл. ед 1,17 ± 0,02 1,42 ± 0,02**
Ад, усл. ед 1,18 ± 0,02 1,29 ± 0,01**
ПШ, относит. ед. 0,98 ± 0,02 1,14 ± 0,05*
Примечание: *р < 0,01 по сравнению с аналогичным показателем группы контроля; **р < 0,001 по сравнению с аналогичным показателем группы контроля; ***р > 0,05 по сравнению с аналогичным показателем контрольной группы; ****р < 0,05 по сравнению с аналогичным показателем группы контроля.
Было установлено существенное снижение интенсивности кровотока в миндалинах у лиц с низкой чувствительностью к антибактериальной терапии. Это выражалось, прежде всего, в достоверном снижении перфузии (рис. 1) - в среднем на 36,3 % (р < 0,001). При этом индекс перфузионной сатурации в микрокровотоке, по нашим данным, возрастал у указанных пациентов на 71,9 % (р < 0,001).
6 6 6 7 7 8 8 8 9 9 59 60 61 61 62 62 63 64 64 65 65
Рис. 1. Графическое изображение перфузионного потока у пациента из группы контроля (слева), графическое изображение перфузионного потока у пациента с хроническим тонзиллитом (справа)
из основной группы
Это могло приводить к ухудшению проникновения лекарственных веществ в ткани и провоцировало снижение их клинической эффективности при высокой чувствительности микрофлоры к тем же антибиотикам in vitro. Кроме этого снижения интенсивности кислородного обмена в капиллярном русле, подтвержденное снижением индекса удельного потребления кислорода на 9,4 % (р < 0,05), способствовало развитию гипоксии, замедлению репаративных процессов, прогрессированию процессов склерозирования и, в конечном итоге, также негативно сказывалось на результатах лечения.
У пациентов основной группы отмечалось также изменение частотных характеристик кровотока в миндалинах. Так, у них была выявлена тенденция к росту показателей в миоген-ном спектре (на 5,0 %), что соответствовало незначительному снижению тонуса артериол и приводило, по-видимому, к снижению перфузионного давления, при увеличении показателей нейрогенного спектра (на 21,4 %) по сравнению с группой контроля. Это свидетельствовало о снижении тонуса артерио-венозных анастамозов и повышало показатели шунтирования по сравнению с нормой на 16,3 %.
Изучение показателей эффективности кислородного обмена (ЭКО) и флуоресцентного показателя потребления кислорода (ФПК) показало аналогичную динамику снижения активности обменных процессов в ткани миндалин (табл. 2).
Таблица 2
Показатели эффективности кислородного обмена у пациентов с лекарственной устойчивостью in vivo
в сравнении с показателями группы контроля
Показатель микроциркуляции Группа контроля, n = 30 I группа, n = 25
ПМ, перф. ед. 19,3 ± 1,1 12,3 ± 1,2**
Индекс удельного потребления кислорода в ткани (И), усл.ед. 1,70 ± 0,07 1,54 ± 0,05*
Флуоресцентный показатель потребления кислорода, усл.ед. 1,76 ± 0,04 1,34 ± 0,06**
Эффективность кислородного обмена, усл.ед. 57,7 ± 1,3 32,8 ± 1,5**
Примечание: *р < 0,01 по сравнению с аналогичным показателем группы контроля; **р < 0,001 по сравнению с аналогичным показателем группы контроля.
Как видно из представленных данных, эффективность кислородного обмена снижалась у пациентов основной группы на 43,2 % по сравнению с аналогичными показателями группы контроля.
Таким образом, снижение перфузии, ухудшение кислородной обеспеченности ткани миндалин, формирование хронического венозного застоя в них могло спровоцировать усиление процессов склерозирования в ткани миндалин с вторичным вовлечением в этот процесс сосудистого русла. Формирование подобного замкнутого круга патогенеза сосудистых нарушений при хроническом тонзиллите, по-видимому, является важным фактором дальнейшего снижения клинической эффективности антибиотикотерапии у данной группы больных, даже при наличии чувствительной к антибиотикам микрофлоры, и обязательно должен учитываться при планировании тактики лечения пациентов.
Выводы: 1. При отсутствии клинической эффективности антибактериальной терапии у пациентов с чувствительной in vitro к тем же антибиотикам микрофлоры необходимо изучить особенности микроциркуляции в миндалинах у данных пациентов. 2. Показатели перфузии могут быть использованы в качестве дополнительного экспресс-критерия для прогнозирования эффективности консервативной терапии. 3. При значительном изменении микрокровотока необходимо рассматривать возможность оперативного лечения пациентов с хроническим тонзиллитом.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Блоцкий А.А., Доровских В.А., Антипенко В.В. и др. Консервативная терапия хронического тонзилита // Материалы II Съезда врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока. - 2007. - С. 22-24.
2 Петроченко Е.П. Механизмы регуляции микрогемоциркуляции и реологических свойств крови в норме и при нарушениях кровообращения: автореф. дис. ... канд. биол. наук / Ярославский государственный педагогический университет им. К.Д. Ушинского. - Ярославль, 2009.
3 Салтанова Ж.Е. Хронический тонзилит и его бактериальные возбудители // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2013. - № 2. - С. 206-212.
Рукопись получена: 17 сентября 2018 г. Принята к публикации: 19 сентября 2018 г.
УДК 616.322-002
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ МИКРОФЛОРЫ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ТОНЗИЛЛИТОМ, ВЫЗВАННЫМ
STREPTOCOCCUS PYOGENES
© 2018 Е.С. Буренков, Е.Г. Зарубина, И.О. Прохоренко
Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара
Изучалась клиническая эффективность антибиотикотерапии у обследованных пациентов с хроническим тонзиллитом, вызванным Streptococcus pyogenes в сравнении с чувствительностью той же микрофлоры к используемым антибиотикам, определенной диско-диффузионным методом. Установлено, что истинная антибио-тикорезистентность по всем группам антибиотиков у пациентов с хроническим тонзиллитом отличается от их клинической эффективности на 23-26 %, что, возможно, свидетельствует о том, что при назначении антибиотиков у почти четверти пациентов в настоящее время не полностью учитываются внутренние факторы организма, которые могут влиять на конечный результат лечения.
Ключевые слова: клиническая эффективность, антибиотикорезистентность, хронический тонзиллит.
Введение. Несмотря на принимаемые меры, заболеваемость хроническим тонзиллитом, особенно среди лиц молодого, работоспособного возраста продолжает оставаться достаточно высокой. По данным отечественных и зарубежных авторов, среди населения распространенность хронического тонзиллита, в зависимости от региона, колеблется в широких пределах: у взрослых она составляет от 5-6 до 37 %, у детей - от 15 до 63 %. Однако нужно иметь в виду, что между обострениями, а также при отсутствии ангин, симптомы заболевания могут быть настолько стертыми, что мало или совсем не беспокоят пациента. В этом случае пациенты могут не обращаться за медицинской помощью. Эта особенность хронического течения тонзиллита значительно занижает действительную распространённость заболевания. Возбудителями хронического тонзиллита могут быть различные микроорганизмы. Это пневмококк, стрептококк, гемолитический стрептококк группы А, стафилококк. Значительно реже причиной хронического тонзиллита являются дифтерийная палочка, вирус кори, вирус Епштейна - Барра [2].
Несмотря на постоянно увеличивающееся число антимикробных препаратов на рынке, эффективность антибактериальной терапии постоянно снижается и на сегодняшний день расценивается многими экспертами как критическое. В этой связи ВОЗ в 2001 году разработала «Глобальную стратегию ВОЗ по сдерживанию антибиотикорезистентности». В этой концепции речь идёт не только о необходимости постоянного внедрения в практику новых разработок, но и об изучении причин ее возникновения, выявлении неблагоприятных тенденций и разработке мер, направленных на «продление жизни» уже примменяемых в клинической практике препаратов [1, 3, 4].
Целью данного исследования стала оценка клинической эффективности антибиотикотера-пии с определением чувствительности к антимикробным препаратам клинических штаммов Streptococcuspyogenes, выделенных у обследованных пациентов с хроническим тонзиллитом.
