Особенности микроциркуляции у пациентов со среднетяжелым течением ХОБЛ и системной артериальной гипертензией Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.24-036.12-06:616.12-008.331.1:612.135

ОСОБЕННОСТИ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У ПАЦИЕНТОВ СО СРЕДНЕТЯЖЕЛЫМ ТЕЧЕНИЕМ ХОБЛ И СИСТЕМНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

© 2016 Е.Г. Зарубина1, Ю.Э. Шалдыбина1

'Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз»

У 47 пациентов со среднетяжелым течением хронической обструктивной болезни легких на фоне артериальной гипертензии II степени изучались показатели микроциркуляторного русла с помощью многофункционального лазерного диагностического комплекса «ЛАКК-М» в сравнении с группой практически здоровых лиц. Установлены выраженные нарушения микроциркуляции, выражающиеся в снижении среднего значения показателей перфузии, индекса удельного потребления кислорода в тканях, эффективности кислородного обмена.

Ключевые слова: ХОБЛ, артериальной гипертензии, микроциркуляция.

Введение. Начиная с конца 20 века в мире неуклонно возрастало количество пациентов с бронхообструктивной патологией, что большинство авторов связывало с усилившимся неблагоприятным воздействием урбанистических факторов внешней среды и высокой распространенностью курения среди населения всех стран мира. В настоящее время хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) стала одной из ведущих причин смертности от терапевтической патологии в мире. При этом в последние годы наблюдался ощутимый рост числа больных с сочетанной патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем [1, 2]. Достаточно распространенным является сочетание артериальной гипертонии (АГ) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [4]. Распространенность артериальной гипер-тензии у больных с ХОБЛ по данным разных авторов сегодня колеблется в довольно широком диапазоне - от 7,0 до 75,0 %, и в среднем составляет около 35-40 % [3]. Появление ко-морбидной патологии существенно влияет на прогноз обоих заболеваний в связи с усилением патогенетических влияний на состояние как дыхательной, так и сосудистой систем [5, 6].

Целью данной работы стало изучения влияния сочетанной патологии на состояние микроциркуляторного русла у пациентов с ХОБЛ средней степени тяжести и АГ II степени.

Объекты наблюдения и методы исследования. В обследование были включены 47 пациентов (все мужчины) с ХОБЛ средней степени тяжести по критериям GOLD (ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 %, 50 % < ОФВ1< 80 % от должных величин, наличие хронического кашля и продукции мокроты) (Чучалин А.Г., 2004), у которых имелась АГ II степени в соответствии с критериями, утвержденными ВНОК (АГ ситолическое: 160-179 мм рт.ст; диасто-лическое 100-109 мм рт.ст.). Средний возраст обследованных составил 49,7 ± 4,7 лет. У всех пациентов отмечалась дыхательная недостаточность II ст. Из исследования были исключены пациенты с симптоматическими формами АГ, а также пациенты с сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца. Все пациенты имели длительный анамнез (20,6 ± 3,1 лет) и высокий индекс курильщика (20,6 ± 2,2).

В группу контроля были отнесены 43 практически здоровых пациента, не страдающие бронхообструктивной патологией и АГ без вредных привычек. Средний возраст в группе не превышал 45,8 ± 1,7 лет.

Исследование степени нарушения процессов микроциркуляции проводилось с использованием лазерной допплеровской флоуметрии на многофункциональном лазерном диагностическом комплексе «ЛАКК-М» («ЛАЗМА», РФ). Проводился также анализ частотного спектра в зоне миогенных, нейрогенных и дыхательных колебаний кровотока. Оценивались: среднее значение перфузии (М, перф. ед.), сатурация смешанной (капиллярной) крови (802, %), относительный объем фракции эритроцитов (Уг, %), индекс перфузионной сатурации кислорода в микрокровотоке ^От= 802/М, усл.ед.), индекс удельного потребления кислорода в ткани (и= 8р02/ 802, усл.е.), сатурация артериальной крови (8р02, %) в коже подушечек среднего пальца правой руки.

Результаты исследования. Полученные в ходе исследования данные представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели микроциркуляции

Показатель Группы наблюдения

Группа контроля, п = 43

Показатель микроциркуляции (ПМ), перфузионные единицы 16,7±0,2

Сатурация капиллярной крови (802), % 59,9±1,3

Сатурация артериальной крови (Бр02), % 98,9±0,3

Относительный объем фракции эритроцитов (Уг), мм3 18,3±0,5

Индекс перфузионной сатурации кислорода в микрокровотоке (80т), сл.ед. 3,58±0,4

Индекс удельного потребления кислорода в ткани (V), усл.ед. 1,65±0,02

Примечание: *р < 0,001 по сравнению с группой контроля.

Как видно из представленных данных, показатель микроциркуляции значительно изменяется у лиц с ХОБЛ и АГ по сравнению с лицами контрольной группы - на 31,5% (р < 0,001). При этом отмечается тенденция к снижению интенсивности микроциркулятор-ного кровотока, что приводит к сокращению потребления кислорода тканями и подтверждается снижением индекса удельного потребления кислорода у лиц основной группы по сравнению с группой контроля на 30,9 % (р < 0,05), что неизбежно приводит к развитию хронической гипоксии тканей и может становиться одной из причин увеличения числа осложнений как со стороны сердечно-сосудистой, так и легочной систем.

Далее нами была рассчитана эффективность кислородного обмена (ЭКО), для основной и контрольной групп по формулам:

ЭКО=Мх^хфПК;

ФПК=АНАДН/Афлавины, где ФПК - флуоресцентный показатель потребления кислорода, АНАДН - амплитуда излучения флуоресценции восстановленного кофермента никотинамидадениндинуклеотида; Афлавины - амплитуда излучения флуоресценции окисленных флавопротеидов.

Как видно из представленных данных, у пациентов с ХОБЛ и АГ эффективность кислородного обмена при снижении перфузии всего на 31,5 % ухудшается в 2,7 раза. Такой дисбаланс может возникнуть из-за того, что на фоне снижения индекса удельного потребления кислорода происходит активизация анаэробного гликолиза. Это, в свою очередь, приводит к уменьшению восстановленной формы НАДН и увеличению окисленной формы ФАД и свидетельствует об истощении антиоксидантных свойств клеток, а также подтверждает наличие гипоксии тканей и ведет к значительному снижению показателя эффективности кислородно-

го обмена (ЭКО) (табл. 2), что на фоне дыхательной недостаточности неизбежно приводит к прогрессированию тканевой гипоксии, и, по видимому, становится причиной развития часто встречающихся у данной группы больных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (инфаркт, инсульт, аритмии и т.п.), а также к торпидному течению дыхательной недостаточности.

Таблица 2

Эффективность кислородного обмена у лиц контрольной и основной групп

Показатели Группа контроля, п = 43 Основная группа, п = 47 Динамика показателя, %, разы

Флуоресцентный показатель потребления кислорода, усл.ед. 1,49±0,03 0,95±0,04 -56,8

Индекс удельного потребления кислорода в ткани (и), усл.ед. 1,65±0,02 1,26±0,01* -30,9

М - среднее значение перфузии для группы пациентов определенного возраста, усл. ед. 16,7±0,2 12,7±0,1* -31,5

Эффективность кислородного обмена, усл. ед. 41,1±0,4 15,2±0,7 |в 2,7 раза

Анализ частотных характеристик кровотока на периферии у лиц с различными послеоперационными осложнениями показал наличие изменений в регуляции тонуса сосудов мик-роциркуляторного русла.

На фоне общего снижения микроциркуляторного кровотока у них регистрировалось значительное снижение амплитуды миогенных колебаний, по сравнению с нормой, что соответствовало повышению тонуса прекапилляров (табл. 3). Одновременно с этим, у всех обследованных основной группы, отмечалось повышение амплитуды колебательных движений в нейрогенном диапазоне. Это сопровождалось, по-видимому, открытием артерио-венулярных шунтов под действием повышенного давления в прекапиллярах, в связи с чем отмечалось повышение значений показателя шунтирования, на фоне снижения перфузии в капиллярном русле, повышения 80ш и снижения и (табл. 1). Развивающаяся при этом гипоксия могла, в свою очередь, стать вторичным патогенетическим фактором дальнейшего повышения тонуса капилляров и дальнейшего расстройства микроциркуляторного кровотока. Амплитуды колебательных движений в дыхательном диапазоне у данной категории пациентов также изменялись по отношению к нормальным показателям, что отражало появление венозного застоя на фоне ускоренного сброса крови в них и наличия дыхательной недостаточности и легочной гипертензии.

Таблица 3

Амплитуда колебаний и показатели шунтирования у пациентов, включенных в обследование

Группа Ам, ед Ан, ед Ад, ед ПШ

Контрольная группа, п = 43 1,18±0,03 1,20±0,01 1,21±0,01 1,48±0,05

Основная группа, п = 47 0,92±0,02* 1,49±0,03* 1,35±0,02* 1,83±0,03*

Примечание: *р < 0,001 по сравнению с группой контроля.

Заключение. Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод о том, что коморбидная патология (ХОБЛ+АГ) приводит к значительным нарушениям микроциркуляторного кровотока, которые связаны со снижением эффективности кислородного обмена. Развивающиеся нарушения влияют как на прогрессирование дыхательной недоста-

точности и гипоксии тканей, так и на дальнейшее повышение сосудистого тонуса, периферического сосудистого сопротивления, а следовательно, могут приводить к прогрессированию АГ и ХОБЛ и объясняют имеющиеся в литературе данные о более частом развитии осложнений у пациентов с коморбидной патологией, по сравнению с изолированным течением одинаковых по тяжести заболеваний.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Данилин А.В., Штейнер М. Л., Штейнер И. И. Структура сопутствующей патологии у пациентов с тяжелой хронической обструктивной болезнью легких в пульмонологическом стационаре // Казанский медицинский журнал. - 2011. - Т.3. - № 92. - С. 318-322.

2 Заикина Е.В., Низов А.А., Колдынская Э.И., Заикина М.В., Ракита Д.Р. Особенности кардиальной патологии у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ // Сборник трудов конгресса. XXIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - 2013. - C. 21.

3 Особенности ведения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с сердечнососудистыми заболеваниями: методические рекомендации для врачей / Е. Д. Баздырев и др. - Кемерово, 2012. - 55 с.

4 Sievi N. A., Clarenbach C. F., Camen G., Rossi V. A., van Gestel A. J., Kohler M. High prevalence of altered cardiac repolarization in patients with COPD // BMC Pulm Med. - 2014. - № 14 (1). - P. 55.

5 Wilchesky M., Ernst P., Brophy J. M., Platt R. W., Suissa S. Bronchodilatator use and the risk of arrhythmia in COPD: part 1: Saskatchewan cohort study // Chest. - 2012. - № 142 (2). - P. 298-304.

6 Wilchesky M., Ernst P., Brophy J. M., Platt R. W., Suissa S. Bronchodilatator use and the risk of arrhythmia in COPD: part 2: reassement in the larger Quebec cohort // Chest. - 2012. - № 142 (2). - P. 305-311.

Рукопись получена: 16 мая 2016 г. Принята к публикации: 27мая 2016 г.

УДК 617.51

СЧАСТЛИВАЯ ПУЛЯ ФЕЛЬДМАРШАЛА М.И. КУТУЗОВА (КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ)

© 2016 В.С. Попов1, П.А. Гелашвили1

1Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз»

Рассмотрены спорные вопросы характера двух пулевых ранений фельдмаршала М.И. Кутузова 1774 и 1788 годов. На основании моделирования содержимого правой глазницы, анализа анатомо-топографических характеристик глазниц по конусно-лучевой компьютерной томографии у 38 мужчин 24-45 лет осуществлена реконструкция вариантов раневых каналов. Предположено, что первое ранение было передним парабазальным ви-сочно-орбитальным сквозным непроникающим с повреждением глазодвигательных нервов и мышц правой глазницы, ушибом полюса правой лобной доли. Второе - переднее-заднее левостороннее челюстно-затылочное парабазальное непроникающее сквозное пулевое ранение.

Ключевые слова: реконструкция, раневой канал, краниометрия, конусно-лучевая компьютерная томография.

Работа посвящена выяснению спорных вопросов характера ранения в голову великого полководца и чудесного его исцеления. Для нас исследование имело и практический интерес,