CC BY
132
2014
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
Вып. 4
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ
УДК 616.127-005.8
А. Н. Шишкин, А. С. Дроганова
ВЛИЯНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА НА ТЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Санкт-Петербургский государственный университет, Российская Федерация, 199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., 7-9
Целью исследования было оценить влияние метаболического синдрома на течение ишеми-ческой болезни сердца и характер поражения венечных артерий. Было обследовано 60 пациентов (46,7% женщин, 53,3% мужчин). Средний возраст поступивших в стационар составил 66±9,6 лет и 60±10,9 лет соответственно. Все пациенты были госпитализированы с диагнозом острый коронарный синдром. Для оценки характера поражения венечных артерий им выполнялась коронаровентрикулография. Среди компонентов метаболического синдрома наиболее неблагоприятное влияние оказывает гипертриглицеридемия: у таких пациентов достоверно чаще исходом острого коронарного синдрома является инфаркт миокарда, пациенты с повышенным уровнем триглицеридов в плазме крови поступают в стационар в более молодом возрасте. При оценке влияния сахарного диабета и различных степеней ожирения на течение ишемической болезни сердца достоверных различий выявлено не было. У пациентов с метаболическим синдромом чаще встречается многососудистое полисегментарное поражение венечных артерий. Библиогр. 24 назв. Ил. 2. Табл. 3.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, метаболический синдром, острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, гипертриглицеридемия.
EFFECT OF METABOLIC SYNDROME ON CORONARY HEART DISEASE
A. N. Shishkin, A. S. Drognova
St. Petersburg State University, 7-9, Universitetskaya nab., St. Petersburg, 199034, Russian Federation
The aim of the study was to assess the effect of metabolic syndrome on the coronary heart disease and coronary artery lesion character. 60 patients were surveyed (women 46.7%; men 53.3%). The average age was 66±9.6 years and 60±10.9 years respectively. All patients were hospitalized with a diagnosis of acute coronary syndrome. To assess the nature of the coronary arteries, they underwent transcutaneous cor-onarography. Among the components of the metabolic syndrome, hypertriglyceridemia had the most adverse effects: such patients were significantly more likely to develop myocardial infarction, patients with elevated triglyceride levels were significantly younger. In assessing the impact of diabetes and obesity for various degrees of coronary heart disease no reliable differences have been identified. In patients with metabolic syndrome multiple vessel involvement is more common. Refs 24. Figs 2. Tables 3.
Keywords: ischemic heart disease, metabolic syndrome, acute coronary syndrome, myocardial infarction, hypertriglyceridemia.
Изучение метаболического синдрома (МС) началось с 20-х годов ХХ в., и в течение века ученые всего мира не пришли к единому мнению, какие компоненты входят в синдром. Большое количество исследований показало, что МС лежит в основе раз-
вития инсулиннезависимого сахарного диабета (СД) и ишемической болезни сердца (ИБС), которые, по данным оценки экспертов Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), являются основными причинами инвалидизации и смерти в развитых странах [1].
Согласно последним рекомендациям [2] под понятием МС следует понимать наличие у больного 3 из 5 критериев: наличие ожирения центрального типа (окружность талии у мужчин >94 см, у женщин >80 см), повышенный уровень ТГ (>1,7 ммоль/л (150 мг/дл)) или проведение гиполипидемической терапии; сниженный уровень ХС ЛПВП (<1,03 ммоль/ л (40 мг/дл) у мужчин и <1,29 ммоль/л (50 мг/дл) у женщин) или проведение специфической терапии по поводу дислипидемии; АГ (уровень САД >130 мм рт. ст. или ДАД>85 мм рт. ст.) или гипотензивная терапия по поводу ранее диагностированной АГ; повышенный уровень глюкозы в плазме крови (натощак >5,6 ммоль/л (100 мг/дл)) или ранее диагностированный сахарный диабет 2-го типа [2].
МС достоверно увеличивает риск развития ИБС, однако ряд авторов считает, что риски при наличии МС как синдрома больше совокупных рисков входящих в него компонентов [3, 4]. В исследовании KIHD было показано, что риск развития ИБС в 2,9-4,2 раза выше у больных с МС [5]. Было выявлено наличие взаимосвязи между МС и ранним началом ИБС [6].
Метаболический синдром и отдельные его компоненты влияют на частоту развития острого коронарного синдрома (ОКС). По данным литературы, на течение ОКС чаще всего оказывают влияние уровни глюкозы в крови и состояние инсули-норезистентности [7].
«Золотым» стандартом оценки объема атеросклеротического поражения венечных артерий во всем мире является коронаровентрикулография (КВГ). Внедрение в клиническую практику этого визуализирующего метода позволило начать активное изучение влияния отдельных компонентов МС на течение атеросклеротическо-го процесса. Этот метод диагностики появился в 70-х годах ХХ в., однако широкое распространение в РФ нашел сравнительно недавно [8].
Данные о влиянии МС на характер поражения венечных артерий неоднозначны. Ряд зарубежных авторов отмечают, что для больных с МС и СД 2 типа характерно множественное и дистальное атеросклеротическое поражение сосудов [9]. По данным отечественных исследователей, у таких пациентов развивается полисегментарное поражение двух и более сосудов [10]. Данные о влиянии различных компонентов МС на течение атеросклеротического процесса противоречивы. Ряд авторов [11] отмечают более агрессивное течение атеросклероза, многососудистость поражения только у пациентов с МС с СД 2-го типа по сравнению с пациентами с МС, но без СД. Как было показано в 2010 г. Mohammad Almalla et al., риск развития общей смертности и риск развития острого тромбоза стента в 6 раз выше у пациентов с СД по сравнению с пациентами с МС без СД и с пациентами без МС [11]. Есть и противоположные данные, согласно которым МС вообще не влияет на течение ИБС и риск развития ранних осложнений стентирования [12, 13].
Материалы и методы. Для оценки влияния компонентов МС на течение ИБС было обследовано 60 пациентов (46,7% женщин, 53,3% мужчин). Средний возраст поступивших в стационар составил 66±9,6 лет и 60±10,9 лет соответственно. Все
пациенты были госпитализированы с диагнозом «острый коронарный синдром». У всех в анамнезе была артериальная гипертензия (АГ).
Коронароангиография проводилась на цифровом аппарате '^етешАхютагйБ" (Германия). Исследование выполнялось всем больным в экстренном порядке. В ходе проведения ангиографии оценивалось количество пораженных участков в сосуде. За пораженный участок считались стенозированные и стентированные ранее отрезки коронарных сосудов. Также проводилась оценка фракции выброса по данным вентрикулографии.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием параметрических и непараметрических критериев с помощью программ М1сго8оА£хсе1 2013 и ОрепЕр1 3.1. Критический уровень значимости различия показателей принимали равным 0,05.
Результаты и обсуждение. Для оценки влияния компонентов МС на течение ИБС оценивались следующие показатели: средний возраст мужчин и женщин, инфаркты миокарда в анамнезе, развитие ИМ в госпитализацию, необходимость выполнения аортокоронарного шунтирования (табл. 1-3; рис. 1, 2).
Таблица 1. Влияние уровня триглицеридов на развитие инфаркта миокарда
Показатели ТГ > 1,7 ммоль/л ТГ < 1,7 ммоль/л
женщины мужчины женщины мужчины
Всего 15 (57,7%) 11 (42,3%) 9 (36%) 16 (64%)
Средний возраст (лет) 66,3±10,5 53,4±8,6 * 63,2±9,2 64,3±9,6 *
ИМ в анамнезе 4 (26,7%) 1 (9,1%) 4 (44,4%) 5 (31,3%)
ИМ в текущую госпитализацию 12 (80%) ** 10 (90,9%) *** 3 (33,3%) ** 10 (62,5%) ***
АКШ 3 (20%) 3 (27,3%) 1 (11,1%) 6 (37,5%)
Примечание: * — г = -3,0206; р = 0,0057; ** — х2 = 5,227; р = 0,01112; *** — х2 = 2,739; р = 0,04896.
Таблица 2. Влияние сахарного диабета на развитие инфаркта миокарда
Показатели СД 2 типа Нет
женщины мужчины женщины мужчины
Всего 11 (78,6%) 3 (21,4%) 17 (37%) 29 (63%)
Средний возраст (лет) 68,8±8,4 64,1±13,1 64,2±10,2 59,6±10,9
ИМ в анамнезе 4 (36,4%) 1 (33,3%) 6 (35,3%) 5 (17,2%)
ИМ в текущую госпитализацию 7 (63,6%) 3 (100%) 11 (64,7%) 21 (72,4%)
АКШ 4 (36,4%) 2 (66,7%) 2 (11,8%) 7 (24,1%)
Таким образом, мужчины с гипертриглицеридемией, поступившие в стационар с ОКС, были достоверно моложе мужчин с нормальным уровнем триглицеридов. У женщин подобной тенденции не наблюдалось.
И у мужчин, и у женщин с гипертриглицеридемией достоверно чаще исходом ОКС был инфаркт миокарда.
Как следует из таблицы 2, достоверных различий в возрасте, риске развития ИМ выявлено не было.
При оценке влияния различных степеней ожирения на клиническую картину ИБС достоверных различий выявлено не было.
Мужчины с МС, поступившие в стационар с ОКС, были достоверно моложе.
Таблица 3. Влияние метаболического синдрома на риск развития инфаркта миокарда
Показатели МС Нет
женщины мужчины женщины мужчины
Всего 14 (53,9%) 12 (46,1%) * 14 (41,2%) 20 (58,8%) *
Средний возраст (лет) 66,4±8,7 53,8±8,4 65,6±10,8 63,7±10,8
ИМ в анамнезе 4 (28,3%) 2 (16,7%) 6 (42,9%) 4 (20%)
ИМ в текущую госпитализацию 10 (71,4%) 10 (83,3%) 8 (57,1%) 14 (70%)
АКШ 4 (28,6%) 3 (25%) 2 (14,3%) 6 (30%)
Примечание: * — t = -2,7147; р = 0,01089.
Рис. 1. Количество стенозов одной артерии у пациентов, поступивших с ОКС с МС: ЛКА — левая коронарная артерия; ПМЖВ — передняя межжелудочковая ветвь; ДВ — диагональная ветвь; ОВ — огибающая ветвь; ВТК — ветвь тупого края; ПКА — правая коронарная артерия; ЗМЖВ — задняя межжелудочковая ветвь.
Как видно из рисунков 1 и 2, у пациентов с МС и без него чаще поражались передняя межжелудочковая артерия (ПМЖВ) и правая коронарная артерия (ПКА). У пациентов с МС чаще, чем у пациентов без МС, встречалось трех- и четырехсег-ментарное поражение венечных артерий.
# 2 ■ 4
Рис. 2. Количество стенозов одной артерии у пациентов, поступивших с ОКС без МС
Согласно данным литературы, у мужчин и женщин циркулирующие липиды имеют разное значение. Концентрации общего холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), ТГ в плазме крови ниже, а липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) выше у женщин в пременопаузе по сравнению с мужчинами, в первую очередь за счет эффекта эстрогена. В постменопаузальный период увеличение висцерального жира приводит к увеличению синтеза липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и повышению уровня ТГ. Все эти индуцированные менопаузой изменения ведут к развитию атеросклероза и увеличивают риск тромбообразования [14]. В проведенном исследовании все женщины находились в постменопаузальном периоде, таким образом, полученные результаты не противоречат данным предыдущих исследований. Согласно результатам других исследований, у мужчин наиболее значимыми факторами риска развития ИМ являются повышение уровня общего холестерина и ЛПНП [15]. Однако проведенное нами исследование показало, что у мужчин только гипертриглицеридемия является риском развития ОКС в более молодом возрасте и риском ИМ.
По данным литературы, у мужчин и женщин различается распределение липи-дов. Периферическое ожирение с преимущественным отложением в области ягодиц более характерно для женщин в переменопаузе. В постменопаузальный период тип ожирения у женщин меняется, приобретая более андроидный характер [16, 17]. Эти изменения напрямую связаны с гормональными изменениями: снижением уровня овариальных гормонов, снижением функции щитовидной железы, увеличением концентрации андрогенов, снижением концентрации лептина. Склонность к абдоминальному ожирению также наблюдается у пожилых мужчин [18, 19]. Переход от периферического к висцеральному ожирению имеет ряд негативных последствий: висцеральный жир является источником свободных жирных кислот и медиаторов воспаления (ФНО-а, адипокины, интерлейкины), которые попадают напрямую
в печень через систему портальной вены. Свободные жирные кислоты и медиаторы воспаления влияют на метаболизм углеводов и жиров в печени и в результате приводят к развитию печеночной инсулинорезистентности [20].
Разница в распределении жировой ткани может быть одним из объяснений более высоких рисков сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у людей с абдоминальным ожирением. У обоих полов ожирение ведет к увеличению риска развития ССЗ, потому что оно приводит к гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), АГ, СД, развитию дислипидемии [21]. Однако мнения авторов относительно того, можно ли считать ожирение независимым фактором риска, разделились. В 2005 г. французские ученые опубликовали исследование, где показали, что ожирение является фактором риска ССЗ только из-за его частой ассоциации с АГ [22].
Согласно полученным данным, ожирение не влияет на риски развития ОКС и ИМ.
Многие исследования показали, что развитие СД приводит к большему увеличению риска ССЗ у женщин, чем у мужчин. У женщин с СД риск развития ИМ в 3-6 раз больше, чем у женщин без СД, у мужчин риск увеличивается в 2-4 раза [23]. Согласно полученным данным, СД не влияет на риск развития ИМ.
При оценке характера поражения венечных артерий у пациентов с МС были получены результаты, совпадающие с литературными данными: у пациентов с МС чаще встречается многососудистое и полисегментарное атеросклеротическое поражение [9, 10, 24].
Таким образом, гипертриглицеридемия является неблагоприятным прогностическим фактором: увеличиваются риски раннего начала заболеваний сердца, ухудшается прогноз острого коронарного синдрома. Для пациентов с МС характерна по-лисегментарность поражения венечных артерий, поэтому если для пациентов без МС коронаровентрикулография и ангиопластика является средством выбора, то для больных с МС предпочтение отдается аортокоронарному шунтированию.
Литература
1. Мировой отчет по неинфекционным заболеваниям, 2010 г. Женева, ВОЗ.
2. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes. Brussels: International Diabetes Federation, 2005.
3. Маколкин В. И. Метаболический синдром. М.: ООО «Издательство "Медицинское информационное агенство"», 2010. 144 с.
4. Azuma K., Heilbronn L. K., Albu J. B. et al. Adipose tissue distribution in relation to insulin resistance in type 2 diabetes mellitus // American Journal of Physiology. 2007. Vol. 293. Р. 4-35.
5. Ивашкин В. Т., Драпкина О. М., Корнеева О. Н. Клинические варианты метаболического синдрома. М.: ООО «Издательство "Медицинское информационное агенство"», 2011. 220 с.
6. Мычка В. Б., Блинова Н. В., Чазова И. Е. Эффективная антигипертензивная терапия у больных с метаболическим синдромом // Системные гипертензии. 2009. № 3. С. 67-70.
7. Митьковская Т. В., Статкевич Т. В. Инфаркт миокарда у больных с метаболическим синдромом // Медицинский журнал. 2009. № 2. С. 8-12.
8. Xu D., Guo Y., Wang H. et al. The angiographic and clinical outcomes after coronary stenting in patients with metabolic syndrome // Atherosclerosis. 2012. Apr. Vol. 221 (2). P. 416-421.
9. Lee M. G., Jeong M. H., Ahn Y. et al. Impact of the metabolic syndrome on the clinical outcome of patients with acute ST-elevation myocardial infarction // Korean Med. Sci. 2010. Vol. 10. Р. 1456-1461.
10. Бахшалиев А. Б. Атеросклеротическое повреждение коронарных артерий у стенокардических больных с метаболическим синдромом: афтореф. дис. ... д-ра мед. наук. Баку, 2009. (Журнал научных публикаций аспирантов и докторантов.)
11. Mohammad Almalla M. D., Jörg Schröder M. D., Verena Deserno M. S. et al. Long-Term Clinical Outcome of Sirolimus-Eluting Stent Implantation in Metabolic Syndrome and Diabetes // Invasive Cardiol. 2010. Vol. 22. Р. 317-321.
12. Canibus P., Faloia E., Piva T. et al. Metabolic syndrome does not increase angiographic restenosis rates after drug-eluting stent implantation // Metabolism Clinical and Experimental. 2008. Vol. 57. P. 593-597.
13. Iturry-Yamamoto G. R., Zago A. C., Moriguchi E. H. et al. Impact of metabolic syndrome and C-reac-tive protein on outcome after coronary stenting // Endocrinol Invest. 2009. Vol. 4. Р. 383-386.
14. Williams C. M. Lipid metabolism in women // Proc. Nutr. Soc. 2004. Vol. 63. P. 153-160.
15. Wilson P. W., D'Agostino R. B., Levy D. et al. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories // Circulation. 1999. Vol. 97. P. 1837-1847.
16. Tchernof A., Poehlman E. T., Despres J. P. Body fatdistribution, the menopause transition, and hormone replacement therapy // Diabetes Metab. 2006. Vol. 26. P. 12-20.
17. Gambacciani M., Ciaponi M., Cappagli B. et al. Climacteric modifications in body weight and fat tissue distribution // Climacteric. 1999. Vol. 2. P. 37-44.
18. Poehlman E. T., Toth M. J., Gardner A. W. Changes in energy balance and body composition at menopause: A controlled longitudinal study // Ann Intern Med. 1995. Vol. 23. P. 673-675.
19. Carr M. C. The emergence of the metabolic syndrome with menopause // Clin. Endocrinol. Metab. 2003. Vol. 88. P. 2404-2411.
20. Wajchenberg B. L. Subcutaneous and visceral adiposetissue: Their relation to the metabolic syndrome // Endocr. Rev. 2000. Vol. 21. P. 697-738.
21. Williams C. M. Lipid metabolism in women // Proc. Nutr. Soc. 2004.Vol. 63. P. 153-160.
22. Thomas F., Bean K., Pannier B. et al. Cardiovascular mortality in overweight subjects: The key role of associated risk factors // Hypertension. 2005.Vol. 46. P. 654-659.
23. Barrett-ConnorE., Ferrara A. Isolated postchallenge hyperglycemia and the risk of fatal cardiovascular disease in older women and men // The Rancho Bernardo Study. Diabetes Care. 1999. Vol. 21. P. 1236-1239.
24. Almeida A. L., Teixido-Tura G., Choi E. Y. et al. Metabolic Syndrome, Strain, and Reduced Myocardial Function: Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis // Arq. Bras. Cardiol. 2014. Mar 25.
Статья поступила в редакцию 26 сентября 2014 г.
Контактная информация
Шишкин Александр Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой
факультетской терапии; [email protected]
Дроганова Анна Сергеевна — аспирант; [email protected]
Shishkin Alexander N. — Doctor of Medicine, Professor, head of faculty therapy department;
Droganova Anna S. — post graduate student; [email protected]
