CC BY
0УДК: 616.314-089.5-031.85:615.211]:616.379-008.64
ВЛИЯНИЕ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ НА ГЕМОДИНАМИКУ У ПАЦИЕНТОВ С КОМПЕНСИРОВАННОЙ ФОРМОЙ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2-ГО
ТИПА.
ЮДИНА НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА
Заведующий кафедрой общей стоматологии Института повышения квалификации и переподготовки кадров здравоохранения Белорусского государственного медицинского университета, д.м.н., профессор, Республика Беларусь
МЕДВЕДСКАЯ ДИАНА КОНСТАНТИНОВНА
Доцент кафедры общей стоматологии Института повышения квалификации и переподготовки кадров здравоохранения Белорусского государственного медицинского университета, к.м.н., доцент, Республика Беларусь
ДОЛИН ВЛАДИСЛАВ ИГОРЕВИЧ
Доцент кафедры общей стоматологии Института повышения квалификации и переподготовки кадров здравоохранения Белорусского государственного медицинского университета, к.м.н., доцент, Республика Беларусь
Доцент кафедры общей стоматологии Института повышения квалификации и переподготовки кадров здравоохранения Белорусского государственного медицинского университета, к.м.н., доцент, Республика Беларусь
Аннотация. Цель исследования - установить влияние на гемодинамику местной анестезии и обосновать выбор местного анестетика у пациентов группы риска. Лечение стоматологических пациентов без местной анестезии оказывает негативное влияние на гемодинамические показатели на всем протяжении лечения, особенно в группе риска. Не было обнаружено достоверных отличий гемодинамических показателей при использовании 3% раствора мепивакаина и 4% раствора артикаина с концентрацией адреналина 1:200000. Выявлено достоверное повышение всех гемодинамических показателей, как у практически здоровых пациентов, так и у группы риска.
Ключевые слова: гемодинамика, сахарный диабет второго типа, местные анестетики, систолическое артериальное давление, диастолическое артериальное давление, частота сердечных сокращений.
Индивидуальный подбор подходящих местных анестетиков с учетом, прежде всего их побочных действий и соматического статуса пациента должен быть правилом в повседневной практике врача-стоматолога. Для увеличения продолжительности анестезии, и уменьшения токсичности широко используют вазоконстрикторы в сочетании с артикаином [3].
Однако, адреналин, введенный во время местного обезболивания, значительно повышает количество гормона в крови. По информации Kopin (1989) концентрация адреналина в крови после нескольких инъекций возрастает настолько, что приближается к показателям, характерным для стрессовых ситуаций (инфаркт миокарда, интенсивные физические нагрузки и инсулининдуцированная гипогликемия).
Комбинирование МА и вазоконстриктора несомненно имеет много достоинств, но до сих пор нет единого мнения о безопасности данного сочетания для пациентов группы риска (сердечно-сосудистые, эндокринные заболевания), что связано с влиянием катехоламинов на гемодинамику. Артериальная гипертензия (АГ) и сахарный диабет (СД) входят в тройку самых распространенных неинфекционных заболеваний и являются факторами риска сердечно-
МАНЮК ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА
сосудистых осложнений. Нельзя недооценивать физический и эмоциональный стресс, который, как известно также повышает уровень глюкозы в крови, а боль от инъекции может стимулировать высвобождение адреналина, который, возможно, в свою очередь повышает уровень глюкозы в крови [4]. Это доказывает исследование российских ученых, которые изучали динамику катехоламинов в крови пациентов с метаболическим синдромом, подвергшихся стоматологическому лечению на фоне местного обезболивания. Концентрация адреналина и норадреналина по сравнению с предоперационным уровнем на высоте стоматологического стресса и максимальной агрессивности лечения увеличиваются в 2 раза. В конце лечения концентрация адреналина практически возвращается к исходному уровню
[3].
Цель: установить влияние на гемодинамику местной анестезии и обосновать выбор местного анестетика у пациентов группы риска.
Объект и методы: В клиническом исследовании приняли участие 224 амбулаторных стоматологических пациента (305 исследований). Все пациенты были распределены на 2 группы: группа риска и контрольная группа. Группу риска составили 146 человек (227 исследований) методом случайной выборки с сопутствующей соматической патологией (артериальная гипертензия в сочетании с сахарным диабетом 2 типа в состоянии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации), в том числе 96 (59%) женщин и 67 (41%) мужчин в возрасте от 36 до 71 года. Медиана возраста пациентов составила 55 [46;62] лет. Контрольную группу составили 78 практически здоровых пациентов (без установленной соматической патологии) в возрасте от 36 до 74 лет. Медиана возраста пациентов составила 56 [44;62] лет. Количество женщин - 44 (56%) человека, мужчин - 34 (44%) человека. Распределение пациентов по возрасту и полу представлены в таблице (таблица 1). Различия между мужчинами и женщинами в распределении по возрастным группам статистически не значимы (р>0,05), а так же различия по возрасту и полу между пациентами исследуемой и контрольной группами статистически не значимы (по критерию Манна-Уитни р>0,05, по критерию х2 р>0,05).
Таблица 1. - Распределение пациентов по возрасту и полу в основной группе и группе сравнения
Группа Пол Возраст
35-44 45-54 55-64 65-74 Всего
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Аб с. %
Основная Мужчины 18 12,3 15 10,2 18 12,3 17 11,6 68 46,6
Женщины 15 10,3 23 15,7 22 15,1 18 12,3 78 53,4
Итого 33 22,6 38 26,0 40 27,3 35 23,9 14 6 100
Контрольная Мужчины 6 7,69 10 12,8 10 12,8 8 10,2 34 43,6
Женщины 14 17,9 9 11,5 12 15,3 9 11,5 44 56,4
Итого 20 25,6 19 24,3 22 28,2 17 21,7 78 100
Учитывая наличие сопутствующей патологии, стоматологический прием мы проводили, руководствуясь следующими положениями: лечение осуществлялось через 2 часа после приема необходимых препаратов (гипотензивные и сахароснижающие) и пищи. Обеспечивали минимальное время ожидания приема. При любом стоматологическом вмешательстве контролировали уровень гликемии и, если перед началом лечения выявляли повышенное содержание глюкозы в крови или пациент жаловался на плохое самочувствие, лечение переносили на другой день. Перед началом лечения тщательно разъясняли смысл проводимых лечебных мероприятий. Продолжительность лечения сводили к возможно
минимальной (30 мин.). Использовали пломбировочные материалы, позволяющие сразу после завершения лечения принимать пищу.
Пациенты группы риска (СД 2 типа и АГ) самостоятельно в домашних условиях накануне исследования определяли и регистрировали в дневнике самоконтроля артериальное давление и содержание глюкозы в крови через 2 часа после завтрака. Клиническое измерение артериального давления и уровня глюкозы в крови проводилось всем пациентам до лечения, через 5 минут после проведения местной анестезии и через 30 минут (в конце лечения) в положении сидя, в спокойной удобной обстановке.
Результаты.
Перед стоматологическим вмешательством у пациентов группы риска САД возросло на 15% и составило 149,0 [137,0;161,5] мм.рт.ст., (р<0,01), ДАД изменилось на 7% и составило 86,0 [81,5;91,0] мм.рт.ст. (р>0,05), ЧСС увеличилась на 11% (78,0 [71,0;87,0] уд/мин) ф<0,01). Через 5 минут после проведения местной анестезии происходила нормализация всех показателей гемодинамики по сравнению с периодом ожидания (р<0,01) (рис.1).
В группе контроля установлены аналогичные изменения гемодинамики. Перед лечением у здоровых пациентов отмечалось статистически значимое повышение клинического АД по сравнению c данными в состоянии покоя: САД возросло на 7,5% и составило 129 [119; 142] мм.рт.ст. (р<0,01), ДАД на 1% (81,0 [73,0;86,0] мм.рт.ст.), ЧСС на 9% (76,0 [69,0;84,0] уд/мин) (р<0,01). Через 30 минут после лечения все показатели уменьшались до показателей в состоянии покоя.
145
135 141
137
125 • САД группа риска
130^» т 129 125
115 124 И САД контрольная
120 группа
105 95 + ДАД группа риска
86.0 86.0 и ДАД контрольная
85 80,0 jetó — 81.5 ___К 81 группа * Пульс группа риска
75 65 .0 76 74,0 71.0 -♦-Пульс контрольная
70 В покос До лечения Через 5 мин после анестезин О Через 30 мин группа
Рисунок 1. - Показатели гемодинамики у пациентов группы контроля и пациентов группы риска во время стоматологического вмешательства (Me[Q;Q])
Проведено сравнение показателей гемодинамики у пациентов группы риска на фоне стоматологического лечения с учетом проводимой анестезии (таблица 2). При множественных сравнениях установлены статистически значимые различия в показателях гемодинамики между тремя группами (р<0,05). В результате апостериорных (попарных) сравнений группы «а» (МА с вазоконстриктором, n=60) и группы «б» (МА без вазоконстриктора, n=47) не обнаружено статистически значимых отличий показателей САД и ДАД и ЧСС в течение всего периода наблюдения (р>0,017). В динамике в обеих группах пациентов отмечалось увеличение показателей САД в период ожидания лечения, их снижение через 5 минут после анестезии и стабилизация показателей через 30 минут после анестезии (рисунок 2-А).
Показатели ДАД в период ожидания по сравнению с исходными значениями в обеих группах существенно не изменились, через 5 минут отмечалось их уменьшение до значений в состоянии покоя, а через 30 минут - увеличение в сравнении с предыдущими значениями (рисунок 2 - Б).
Таблица 2. - Показатели гемодинамики у пациентов группы риска на фоне
стоматологического лечения (Me [Q; Q])
Показатели Концентрация адреналина 1:200000 (группа «а»), п=60 Без адреналина (группа «б»), п=47 Без местной анестезии (группа «в»), п=36
САД в покое, мм.рт.ст. 130,0[125,0;140,0] 130,0[120,0;140,0] 130,0[130,0;140,0]
САД до лечения, мм.рт.ст. 148,0[133,0;162,0] 151,0[130,0;169,0]* 150,0[138,0;167,0]*
САД через 5 мин. после анестезии, мм.рт.ст. 137,0[129,0;149,0]® 140,0[126,0;150,0]* 150,0[138,0;167,0]
САД через 30 мин. после анестезии, мм.рт.ст. 141,0 [130,0;148,0] 140,0 [124,0;149,0] 148,0 [136,0;167,0]
ДАД в покое, мм рт.ст 80,0[80,0;90,0] 80,0[80,0;90,0] 80,0[80,0;90,0]
ДАД до лечения, мм.рт.ст. 86,0[80,0;91,0 85,0[79,0;90,0] 85,0[79,0;93,0]
ДАД через 5 мин. после анестезии, мм.рт.ст. 80,0[76,0;84,0]* 80,0[76,0;85,0]* 85,0[79,0;93,0]
ДАД через 30 мин. после анестезии, мм.рт.ст. 85,0 [80,0;90,0]* 84,0 [79,0;90,0]* 90,0 [83,0;96,0]*
ЧСС в покое, уд/мин 70,0[70,0;70,0] 70,0[70,0;70,0] 70,0[70,0;70,0]
ЧСС до лечения, уд/мин 79,0[72,0;87,0]* 76,0[71,0;87,0]* 76,0[71,0;85,0]#
ЧСС через 5 мин. после анестезии, уд/мин 75,0[66,0;81,0]* 74,0[69,0;82,0]* 76,0[71,0;85,0]
ЧСС через 30 мин. после анестезии, уд/мин 70,0[67,0;77,0]* 72,0[66,0;80,0]* 76,0[68,0;82,0]#
Примечание - Статистически значимые изменения показателя в сравнении с предыдущим значением: по критерию Вилкоксона * р <0,05; ** р <0,01.
В группе «в» (пациенты, которым местная анестезия не проводилась, п=36), на всем протяжении лечения сохранялись высокие показатели гемодинамики (таблица 3). При попарных сравнениях установлено, что в конце лечения (через 30 мин) значения показателей САД и ДАД оставались более высокими, чем в группах «а» и «б», где применялись МА: САД составило 148,0 [136,0;167,0] мм.рт.ст. против 141,0 [130,0;148,0] мм.рт.ст. и 140,0 [124,0;149,0] мм.рт.ст. соответственно (р <0,017), ДАД - 90,0 [83,0;96,0] мм.рт.ст. против 85,0 [80,0;90,0] мм.рт.ст. и 84,0 [79,0;90,0] мм.рт.ст. соответственно (р <0,017).
По ЧСС различий между группами «а», «б», «в» в течение всего срока наблюдения не отмечалось (р>0,05). Показатели ЧСС в динамике в трех сравниваемых группах изменялись однотипно: увеличение в период ожидания и постепенное снижение через 5 и 30 минут.
В группе контроля перед проведением местной анестезии у здоровых пациентов всех трех групп «а», «б» и «в» отмечалось статистически значимое повышение САД по сравнению c данными в состоянии покоя: САД возросло на 6%, 16% и 8% соответственно и составило 128,0 [118,0; 142,0] мм.рт.ст., 140,0 [129,0;142,0] мм.рт.ст. и 130,0 [123,0;137,0] мм.рт.ст. (таблица 5.4).
155 15« U5
t
Z 140
Л
135 130
A ■ 151 150
— 148
V н8\\
V 140 141 140
Vir
О 130
Впокос До тени ЧфоЧш ЧфезЗОмн -САДгругжи"»" -♦-САД группа "&" —САД ipyma'a*
90 88 H 86
~ 84
SI 80 "8
Б A 90
Д86 ♦ 85 /Ш 84
t<ко ■ 80
Впокос ДОЛГИМИ ЧсрсНмк Чсрс* Мми -ДАД фуии "я" И Д\Д rj)yreu"í" —Д\Д группл *»"
группа «а» - с вазоконстриктором, группа «б» - без вазоконстриктора,
группа «в» - без анестезии Рисунок 2. - Показатели систолического (А) и диастолического (Б) артериального давления у пациентов группы риска с учетом проводимой анестезии
Таблица 3. - Показатели гемодинамики в группе контроля на фоне стоматологического лечения (Me[Q;Q])_
Показатели Концентрация адреналина 1:200000 (группа «а»), п=26 Без адреналина (группа «б»), п=23 Без местной анестезии (группа «в»), п=29
САД в покое, мм.рт.ст. 120,0[120,0;120,0] 120,0[120,0;120,0] 120,0[110,0;120,0]
САД в покое, мм.рт.ст. 128,0[118,0;142,0] 140,0[129,0;142,0] 130,0[123,0;137,0]
САД до лечения, мм.рт.ст. 123,0[114,0;141,0] 135,0[126,0;136,0] 130,0[123,0;137,0]
САД через 5 мин. после 124,0[115,0;137,0] 130,0[120,0;137,0] 129,0[120,0;138,0]
анестезии, мм.рт.ст.
САД через 30 мин после 80,0[80,0;80,0] 80,0[79,0;86,0] 80,0[70,0;80,0]
анестезии, мм.рт.ст.
ДАД в покое, мм рт.ст 84,0[75,0;95,0]* 79,0[73,0;84,0] 81,0[75,0;83,0]#
ДАД до лечения, мм.рт.ст. 80,0[73,0;89,0]" 76,0[72,0;80,0] 81,0[75,0;83,0]
ДАД через 5 мин после 82,0[74,0;89,0] 80,0[75,0;80,0] 80,0[76,0;84,0]
анестезии, мм.рт.ст.
ДАД через 30 мин после 70,0[70,0;70,0] 70,0[70,0;70,0] 70,0[70,0;70,0]
анестезии, мм.рт.ст.
ЧСС в покое, уд/мин 70,0[70,0;70,0] 70,0[70,0;70,0] 70,0[70,0;70,0]
ЧСС до лечения, уд/мин 77,0[64,0;87,0]" 84,0[74,0;85,0]" 72,0[69,0;82,0]#
ЧСС через 5 мин после анестезии, уд/мин. 77,0[64,0;87,0] 71,0[69,0;83,0]" 72,0[69,0;82,0]
ЧСС через 30 мин после анестезии, уд/мин 67,0[63,0;77,0]" 70,0[66,0;79,0] 69,0[63,0;76,0]"
Через 5 минут в группах «а» и «б» отмечалось снижение показателей по сравнению с предыдущими значениями, а через 30 минут - их стабилизация. В группе «в» статистически значимого изменения показателей через 5 и 30 минут не отмечалось.
ДАД в группе «а» перед лечением увеличилось на 5% (84,0 [75,0;95,0] мм.рт.ст.), после чего снизилось до исходных значений и не изменялось до конца лечения. В группе «б» и «в» ДАД не выходило за границы нормы весь период наблюдения. Перед лечением ЧСС увеличилась во всех группах, но через 30 минут после лечения показатели уменьшились до значений в состоянии покоя.
У пациентов, которым проводились манипуляции без анестезии (группа «в», п=29), после окончания лечения не наблюдалось статистически значимых отличий в показателях гемодинамики по сравнению с группами «а» и «б» (р>0,05).
Лечение стоматологических пациентов без местной анестезии оказывает негативное влияние на гемодинамические показатели на всем протяжении лечения, особенно в группе риска. В результате исследований не было обнаружено достоверных отличий гемодинамических показателей при использовании 3% раствора мепивакаина и 4% раствора артикаина с концентрацией адреналина 1:200000. Эмоциональное напряжение перед предстоящим лечением вызывает достоверное повышение всех гемодинамических показателей, как у практически здоровых пациентов, так и у группы риска.
1. Балаболкин М.И. Эндокринология. Учебник. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Универсум паблишинг, 1998. — 416 с.
2. Машковский М.Д. Лекарственные средства. - М.:ООО «Издательство Новая Волна», 2005. - 1200с.
3. Ремез Г.А. Применение местной анестезии и мониторируемой седации при стоматологическом лечении больных с метаболическим синдромом : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.14 / Г.А. Ремез ; Моск. гос. мед.-стоматол. ун-т. - М., 2012. - 28с.
4. Шатило В.Б. Реактивность сердечно-сосудистой системы при психоэмоциональном напряжении у здоровых лиц и пациентов с ишемической болезнью сердца пожилого возраста // Укр. кардюл. журн. — 1998. — № 11. — С. 21-27.
5. Durieux M.E. Toxicity of local anaesthetics. Best Practice and Research Clinical Anesthesiology. 2003, Vol.17, № 1, p 111-136.
Выводы
ЛИТЕРАТУРА
