CC BY
23
М. В. Милейко
ВЛИЯНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ НА Я-КОНЦЕПЦИЮ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Частота возникновения хронической гастродуоденальной патологии (ХГП) у детей неуклонно возрастает, несмотря на медицинские мероприятия по ее устранению и многочисленные исследования причин ее возникновения.
В психологии и медицине длительное время общепринятым считалось воззрение на язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки как на классическое психосоматическое заболевание, в этиологии и патогенезе которого несомненна роль психосоматических факторов. Взаимосвязь между психосоматическими факторами и конкретным заболеванием объяснялась с точки зрения одной из трех теорий: специфической теории Александера1, неспецифической теории и теории кортико-висцеральных связей2. Согласно теории Александера, любому психосоматическому заболеванию соответствует бессознательный внутриличностный конфликт, вызывающий тревогу, и, как ее следствие, вегетативную дисфункцию. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки это конфликт между потребностью в опеке и самостоятельностью3. В рамках неспецифической теории возникновение язвенной болезни объясняется генетической слабостью органа, страдающего под длительным воздействием стрессора4. По теории кортиковисцеральных связей нарушения кортикальных функций в корковой зоне, отвечающей за регуляцию конкретного органа, приводят к висцеральной патологии этого органа.
Однако в 1983 г. B. Marshall и J. Warren впервые описали микроорганизм Helicobacter pylori, вызывающий поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки5. К 1996 г. в медицинском сообществе была признана несомненная патогенетическая роль Helicobakter pylori в возникновении и развитии хронического антрального гастрита типа В, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также рака желудка6.
В то же время концепция о микробной природе гастрита типа В и язвенной болезни не получила пока распространения в среде исследователей-психологов. Основные теории относительно природы этих заболеваний, господствующие в психологии, совершенно не учитывают открытие Маршаллом и Уорреном патогенетической роли Helicobacter pylori в возникновении ХГП7.
Медиками и психологами, придерживающихся различных взглядов на природу ХГП, накапливаются разносторонние данные, не отражающие представления о человеке, как о целостном организме8.
В частности, астения и сопутствующие ей тревога и угнетенность, присущая больным с ХГП, расценивается не как следствие длительного воздействия микробных токсинов на организм, а как одна из причин возникновения гастродуоденальной патоло-гии9. С другой стороны, исследователи-медики указывают на значимость в развитии и течении гастродуоденальных заболеваний, ассоциированных с НР, продолжительности грудного вскармливания, особенностей социально-гигиенических аспектов жизни
© М. В. Милейко, 2008
и других психосоциальных факторов10. Центральной проблемой исследований «психосоматических» заболеваний в психологии до настоящего времени были характерологические особенности больных11 или их отношение к болезни12, в то время как в то время как и характерологические особенности, и отношение к болезни могут быть следствием течения самой болезни либо характера лечебных мероприятий.
Особенности смысловой сферы детей с ХГП изучены недостаточно: неясной остается взаимосвязь самооценки и самоотношения у таких детей и характера возникновения и течения заболевания, динамика этих структур в процессе медицинского и психологического лечения.
В своих представлениях о существенных изменениях личности мы опираемся на теоретический подход, предложенный отечественными психологами — понимание личности как субъекта деятельности13. При таком понимании личности «вершинной» сферой14 становятся личностные смыслы. Опираясь на труды А. Н. Леонтьева15 и Б. С. Братуся16, В. В. Николаева на примере больных хронической почечной недостаточностью убедительно показала, что длительное соматическое заболевание провоцирует аномальное развитие личности. При длительном соматическом заболевании у взрослых происходит искажение смысловой сферы17. Можно предположить, что изменения личности, возникшие вследствие хронической болезни, будут отражаться и в представлениях об идеале. Учитывая семейный характер заболевания, следует изучить степень и характер влияния измененной личности хронически больного родителя на личностные особенности хронически больного ребенка.
Таким образом, целью нашей работы стало изучение особенностей смысловой сферы детей с ХГП и динамики этих особенностей в процессе медицинской и психологической реабилитации.
В МУЗ ДГП № 8 Центрального района Санкт-Петербурга и в пульмонологическом отделении ЛОГУЗ «Областная детская больница» было обследовано 139 человек в возрасте от 10 до 64 лет, из них 83 ребенка в возрасте от 10 до 17 лет. Всем детям после всестороннего медицинского обследования врачами медицинских учреждений назначалась соответствующая медикаментозная терапия. Основную группу составили 112 человек (56 пар ребенок — родитель), страдающих ХГП. Некоторые из детей из основной группы (27 человек) получали не только медикаментозное, но и психотерапевтическое лечение. Контрольную группу — 27 составили детей без ХГП. ХГП и наличие инфекции Helicobacter pylori выявлялись методами эзофагогастродуоденоскопии и «дыхательным тестом» по аммиаку18. Для выявления сопутствующей патологии изучались истории болезни детей, проводился структурированный опрос родителей.
Для изучения особенностей смысловой сферы и представлений о своем идеале использовались: структурированная беседа, клиническое наблюдение19, Методика исследования самоотношения (МИС)20, Метод «Пиктограммы»21, Личностный дифференциал (ЛД)22, Тест Люшера23, Цветовой тест отношений24, Метод диагностики межличностных отношений (ДМО) (модифицированный Л. Н. Собчик тест Т. Лири25), авторская методика «Рисунок своего идеала».
Результаты: по данным структурированного опроса, беседы, наблюдения и анализа историй болезни выявлены следующие психосоциальные факторы: снижение продолжительности грудного вскармливания (в 95 % случаев менее 12 месяцев, в 65 % случаев менее 6 месяцев), стесненные условия проживания (76 % проживают в коммунальных квартирах либо в «родственных коммуналках»), нарушенную структуру семьи26 (в 95 % случаев неблагополучные по своему психологическому климату). В подавляющем большинстве семей (68 %) отец не принимает участие в воспитании ребенка
либо из-за разрыва отношений с семьей, либо из-за нежелания. Если отец проводит время с ребенком, то совместно они просматривают телевизор или играют в компьютерные игры. В то время как в контрольной группе отцы проводят время с детьми в основном за «мужскими хобби», например рыбалкой, починкой машины. Матери детей с ХГП ориентированы на контроль за состоянием здоровья и школьной успеваемостью. Однако данные наблюдения и беседы свидетельствуют о наличии скрытого эмоционального отвержения по отношению к семье в целом и к своим детям в частности.
Во всех случаях ХГП сопутствует два или несколько хронических заболеваний: дискинезия желчевыводящих путей — у 98 %, вегетососудистая дистония — у 85 %, аллергические реакции различной степени тяжести — у 75 %, явления резидуальноорганического генеза — у 65 %, нефропатии — у 40 % обследованных. В контрольной группе у детей при всестороннем медицинском обследовании выявляется в среднем одно хроническое заболевание — аллергические реакции различной степени тяжести.
Тяжесть ХГП и наличие большого количества сопутствующих заболеваний взаимосвязано в обеих группах с такими факторами, как участие отца в воспитании и стесненностью жилищных условий.
По данным методики МИС дети с ХГП представляют себя менее уверенными в своих силах, воспринимают свое Я как слабое, недостаточно уникальное и самобытное, ощущают меньшее самопринятие и имеют более ригидную Я-концепцию, чем дети из контрольной группы. Качественный анализ результатов в парах «ребенок-родитель» позволяет отметить сходство детских и родительских профилей, а также показывает взаимосвязь между показателями шкал «Закрытость», «Внутренняя конфликтность» и «Самообвинение»: чем выше показатели по закрытости, тем ниже показатели внутренней конфликтности и самообвинения. У детей с ХГП и их родителей ярко выражена тенденция к формированию рассогласованной Я-концепции — внешне крайне социально желательной, но внутреннее наполненной неприятием, самоотвержением, самообвинением, внутренними конфликтами.
По данным методики ДМО дети с ХГП по сравнению с контрольной группой оценивают себя как менее уверенных в себе, худших советчиков и организаторов; им менее свойственен стиль уверенного, независимого, соперничающего поведения. Более низкие, чем в контрольной группе показатели по октанту «властный — лидирующий» у детей с ХГП согласуются с показателями МИС по шкале «Самоуверенность»: и в том и в другом случае дети характеризуют себя как менее волевых, доминирующих, соперничающих, уверенных в себе. Интересно отметить, что свое «Идеальное Я» дети с ХГП представляют более доминирующим и властным, чем дети из контрольной группы. В то же время, эти дети хотели бы быть более недоверчивыми и одновременно более послушными и более компромиссными и дружелюбными, нежели дети без ХГП. У детей из контрольной группы не обнаруживается статистически значимых различий между «реальным» и «идеальным Я», а дети с ХГП хотели бы видеть себя много более агрессивными, недружелюбными, упорными, недоверчивыми и критично настроенными, чем они представляются себе на самом деле. В идеальном представлении о себе ярко выражена стеническая, агрессивная компонента, критически настроенная по отношению к внешнему миру. Это указывает на наличие пассивной агрессии, которая проявляет себя в представлениях об «идеальном Я»: упорном, властном, не боящимся противостояния. Дети с ХГП чувствуют себя заторможенными, астеничными и вялыми, им хотелось бы преодолеть свое состояние и почувствовать себя сильнее и бодрее.
По данным методики ЛД у детей с ХГП выявлены значимо более низкие значения, приписанные «Реальному Я», по факторам Оценки и Силы, чем у детей в контрольной
группе: они меньше принимают себя как личность, меньше удовлетворены собой, а также менее уверены в себе, менее склонны рассчитывать на собственные силы в преодолении трудностей, зависят от внешних обстоятельств и оценок.
У многих детей с ХГП по фактору Силы отмечаются особо низкие оценки своего «Реального Я» (в диапазоне от 1 до -3), свидетельствующие об астенизации и тревожности. По фактору Активности между «Реальным Я» в контрольной и экспериментальной группах не выявлено значимых различий, что говорит о том, что дети в обеих группах оценивают себя как в меру общительных, экстравертированных и эмоциональных.
По результатам методик ЛД и ДМО, наибольшие статистически значимые различия выявлены между «Реальным Я» и «Идеальным Я» у детей из экспериментальной группы по факторам Силы и Оценки, а так же у их родителей по фактору Оценки. Большинство детей с ХГП и их родители (72 %) представляют свое «Идеальное Я» менее активным, чем «Я реальное». Качественный анализ данных также убедительно показывает, что зачастую по этим факторам и дети с ХГП, и их родители отмечают у «Идеального Я» прямо противоположные присущим «Реальному Я» качества. Интересно отметить, что «Идеальное Я» у родителей и детей зачастую совпадает, и тем чаще, чем младше ребенок.
Выделяется небольшая (15 %) группа детей с ХГП, отмечающая одни и те же качества у своего «Реального» и «Идеального Я», даже после дополнительной инструкции. Для них характерны высокие баллы по шкале «Закрытости» МИС и высокие показатели по первому октанту ДМО: они могут быть охарактеризованы как замкнутые и властные, склонные к реакциям пассивной агрессии. Сопоставив данные опросников с данными наблюдения и беседы, можно заключить, что эти характеристики формируются у них в ответ на ограничивающую гиперопеку, избранную их родителями в качестве воспитательного стиля. Реакции пассивной агрессии, свойственные таким детям, очень ярко проявляются при выполнении ими рисуночных методик: «Пиктограммы» и «Рисунка своего идеала». Например, Валя С., 14 лет, на словосочетание стимул методики «Пиктограммы» «Женская доля» рисует жену, бьющую мужа сковородкой, а в качестве идеала изображает лицо вампира с клыками, по которым стекает кровь.
В контрольной группе, по данным этой методики, а также методики ДМО, разница между оценками «Реального Я» и «Идеального Я» незначительна по всем трем факторам, что говорит о высоком уровне самопринятия у этих детей. В беседе эти дети подчеркивают, что нравятся себе такими, какие они есть, поэтому им не хотелось бы значительно меняться.
В процессе медицинской и психологической реабилитации у детей с ХГП по данным ЛД возрастают показатели по всем трем факторам, а особенно по фактору Активности. Уменьшается разрыв между «реальным» и «идеальным Я», в наибольшей мере по фактору Активности, чуть менее — по фактору Оценки, приближаясь по своим средним значениям к данным контрольной группы.
Выделяется группа детей, у которых по данным методики МИС выявляются «заниженные» профили, по методикам ДМО и ЛД одни дают «завышенные» результаты, другие — «заниженные». А по данным методики МЦВ все дети из выделенной категории демонстрируют крайне высокие показатели по факторам тревоги и фрустрации. В результате опроса и анализа историй болезни у всех детей этой группы выявляются значительные эрозивные поражения слизистых желудка и пищевода, заражение острицами и лямблиями.
Совокупность данных, с учетом характера болезненного состояния, говорит о реакции на серьезное микробное поражение, вызванные данным поражением болевые
ощущения, хроническую токсикацию, и, как следствие этой токсикации, астению и тревогу. Два типа ответов по ЛД и ДМО здесь наблюдаются, очевидно, потому что у некоторых детей, преимущественно старшего возраста, в ответ на хроническое заболевание формируется не астеническая реакция, а реакция гиперкомпенсации.
По данным вспомогательной методики «Рисунок своего идеала» выявлено, что у детей с ХГД представления о своем идеале существенно отличаются от таковых в контрольной группе. Хотя фигуру человека изображают 63 % обследованных (52 % в контрольной группе), она зачастую имеет измененный масштаб, плохо прорисована на листе, лишена значительных деталей. Присутствуют даже несколько рисунков, где ребенок рисует себя с пустым кругом вместо лица. Сюжет присутствует только в 23 % случаев (53 % в контрольной), в 12 % случаев изображена на листе одна голова. Рисунок четко выделяется на листе только в 10 % случаев (91 % в контрольной группе).
Для пиктограмм детей с ХГП характерны следующие особенности: значительные изменения графических характеристик (изменение нажима, штриховки, размера рисунка) отдельных пиктограмм в процессе обследования; формальное смысловое наполнение положительных понятий-стимулов («Мечта», «Надежда»)27, аффективно-насыщенное изображение понятия «Болезнь», как связанного с переживанием боли, ограничений, неприятных процедур.
Выводы. По результатам большинства использованных психологических методик как у детей с ХГП, так и у их родителей выявляется существенное нарушение структуры Образа Я, что проявляется в расхождении между «реальным Я» и «идеальным Я». Причем «идеальное Я» детей с ХГП внутренне противоречиво и рассогласовано, что свидетельствует о наличии дисгармоничного Образа Я у детей с ХГП.
Медицинская реабилитация повлияла на ощущение активности и силы, снизило уровень тревоги и астении у детей с ХГП. Направленная психологическая реабилитация с учетом степени тяжести и давности заболевания, особенностей индивидуальнопсихологических характеристик и системы его межличностных отношений, оказало существенное влияние на изменение самоотношения.
1 Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение. М., 2002.
2 Каплан Г., Сэдок Б. Клиническая психиатрия. М., 1998.
3 Александер Ф. Указ. соч.
4 Каплан Г., Сэдок Б. Указ. соч.
5 Сафронова Н.В., Жебрун А.Б. Гастрит, язвенная болезнь и хеликобактериоз. СПб., 1993.
6 Корниенко Е.А. Клиника, диагностика и лечение гастродуоденальной патологии, ассоциированной с инфекцией Helicobacter pylori, у детей: Автореф. дисс ... докт. медицин. наук. СПб., 1999; Сафронова Н.В., Жебрун А.Б. Указ. соч.
7 Исаев Д.Н. Детская медицинская психология. Психологическая педиатрия. СПб., 2004; Сб. тезисов I Международного конгресса «Психосоматическая медицина». 2006 г. 8-9 июня. СПб., 2006.
8 Ананьев Б. Г. Человек как предмет познания. Л., 1968.
9 Антропов Ю. Ф, Шевченко Ю. С. Лечение детей с психосоматическими расстройствами. СПб., 2002.
10 Корниенко Е. А. Клиника, диагностика и лечение гастродуоденальной патологии, ассоциированной с инфекцией Helicobacter pylori у детей: Автореф. дисс ... докт. медицин. наук. СПб., 1999; Корсун-ский А. А., Щербаков П. Л. Факторы риска и профилактика развития Helicobacter pylori-ассоциированных болезней верхних отделов пищеварительного тракта у детей // Хеликобактериоз и болезни органов пищеварения у детей. М., 2002.
11 Ананьев Б. Г. Указ. соч.; Зейгарник Б. В. Патопсихология. М., 2003.
12 Соколова Е. Т., Николаева В. В. Особенности личности при пограничных расстройствах и психосоматических заболеваниях. М., 1995.
13 Ананьев Б. Г. Указ. соч.; Леонтьев А. Н. Деятельность. Сознание. Личность. М., 2005.
14 Выготский Л. С. Мышление и речь. М., 1999.
15 Леонтьев А. Н. Указ. соч.
16 Братусь Б. С. Аномалии личности. М., 1988.
17 Соколова Е. Т., Николаева В. В. Особенности личности при пограничных расстройствах и психосоматических заболеваниях. М., 1995.
18 Милейко В. Е, Мельникова И. Ю., Григорян Т. М., Иванова С. Ю. Диагностика Helicobakter pylori по его уреазной активности // Клиническая эндоскопия. 2005. № 1. С. 14-18.
19 Зейгарник Б. В. Указ. соч.
20 Психодиагностические материалы / Ред.-сост. И. М. Карлинская. М., 1999.
21 Зейгарник Б. В. Указ. соч.; Херсонский Б. Г. Метод пиктограмм В психодиагностике. СПб., 2000.
22 Романова Е. С. Психодиагностика. СПб., 2005.
23 Собчик Л. Н. Модифицированный восьмицветовой тест Люшера. СПб., 2002.
24 Там же.
25 Собчик Л. Н. Диагностика индивидуально-типологических свойств и межличностных отношений: Практическое руководство. СПб., 2003.
26 Сатир В. Вы и ваша семья. М., 2000.
27 Соколова Е. Т., Николаева В. В. Указ. соч.
