CC BY
13
6. Гржибовский А.М. Анализ номинальных данных (независимые наблюдения) // Экология человека. 2008. № 6. С. 58-68. [Grzhibovsky A.M. Analiz nominal'nykh dannykh (nezavisimye nablyudeniya). Ekologiya cheloveka. 2008; 6: 58-68. (In Russ.)]
7. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. European drug report: trends and developments, 2019. Luxembourg: Publications Office of the European Union; 2019. Available at: http://www.emcdda.europa.eu/system/files/ publications/11364/20191724_TDAT 19001ENN_PDF. pdf
УДК 616-085:616.31:616.12-005.4 DOI 10.24412/2220-7880-2021-3-58-67
ВЛИЯНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ И СОЧЕТАННОЙ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ АМБУЛАТОРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПРОГРАММЫ НА ПОКАЗАТЕЛИ ФИЗИЧЕСКОЙ
РАБОТОСПОСОБНОСТИ, ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ БОЛЬНЫХ ИБС
Гуляева С.Ф., Садыкова О.М., МагомедовМ.А., Ивонина Т.А., Гуляев П.В.
ФГБОУ ВО «Кировский ГМУ» Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: med@kirovgma.ru
Проведен сравнительный анализ влияния медикаментозной и комплексной немедикаментозной амбулаторной реабилитационной программы с использованием домашних физических тренировок, дозированной ходьбы, образовательной программы на динамику течения заболевания, показатели физической работоспособности, психологический статус, качество жизни и стоматологическое здоровье больных ИБС. Обследовано 150 больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) через три и шесть месяцев реабилитации. Установлено, что данная программа реабилитации приводит к существенному улучшению течения ИБС, повышению толерантности к физической нагрузке, положительно влияет на личностный статус больных ИБС (уменьшают проявления психоэмоционального стресса, снижают уровень тревожности, депрессии). Данные изменения не наблюдаются у больных, получавших стандартную медикаментозную терапию без использования физических методов реабилитации. Выявлено, что стресс, гиподинамия, кор-тизол являются факторами риска поражения слизистой оболочки полости рта (СОПР) при ИБС. Обнаружено, что систематические физические тренировки создают благоприятные условия для перекрестной адаптации к стрессорам разного характера, в том числе и стоматологическим, возникающим на фоне гиподинамии и продукции кортизола, основного фактора ишемического и стоматологического стресса, которые носят не только локальный, но и системный характер. Показано, что отсутствие сопряжения реакций стресса с двигательной активностью может являться ключевым фактором, лежащим в основе ухудшения течения ИБС и стоматологического здоровья. Взаимодействие и взаимозависимость соматической и стоматологической патологии при ИБС диктуют необходимость использования новых методов восстановления стоматологического здоровья больных ИБС, что было реализовано авторами в виде запатентованного метода лечения. Отмечено, что использование в комплексной стоматологической реабилитации минеральных вод способствует нормализации эпителиального пласта, сетчатого слоя дермы, коллагеновых структур, устраняет воспалительные изменения СОР, способствует улучшению стоматологического компонента качества жизни. Использование Центра здоровья (ЦЗ) в соответствии с введением нового Порядка диспансеризации способствует повышению эффективности амбулаторных и домашних реабилитационных и образовательных программ больных ИБС и профилактической работы стоматологического кабинета ЦЗ. В связи с этим настоящие реалии здравоохранения диктуют необходимость развития междисциплинарного взаимодействия различных специалистов и служб первичного звена здравоохранения в условиях формирования новой модели медицинской организации (НММО), оказывающей первичную медико-санитарную помощь (ПМСП).
Ключевые слова: реабилитационные программы, ишемическая болезнь, психологический статус, физические тренировки, стресс, стоматологическое здоровье.
THE INFLUENCE OF DRUG AND COMBINED NON-DRUG OUTPATIENT REHABILITATION PROGRAMS ON THE INDICATORS OF PHYSICAL PERFORMANCE, PSYCHOLOGICAL STATUS, QUALITY OF LIFE AND DENTAL HEALTH OF PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE
Gulyaeva S.F., Sadykova O.M., MagomedovM.A., Ivonina T.A., Gulyaev P. V.
Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: med@kirovgma.ru
This study relates to the comparative analysis of medicated rehabilitation program and integrated non-medicated outpatient program, the latter program including exercising at home, walking at moderate intensity, and patient education, and their effect on the condition progression, physical fitness parameters, mental state, quality of life, and dental health of patients with CHD. The study comprised 150 patients with coronary heart disease
(CHD) after three and six months of rehabilitation. It was established that the non-medicated rehabilitation program has a pronounced beneficial effect on CHD progression, increases the patients' tolerance to physical exercise, improves their mental state (mildens the effects of psychoemotional stress, reduces anxiety and depression). These changes were not observed in patients who receive standard medicated treatment without exercise-based rehabilitation program. Stress, physical inactivity, and cortisol were found to be risk factors for oral mucosa lesions in patients with CHD. It was discovered that regular exercise facilitated cross-adaptation to diverse stressors (including dental stressors) associated with physical inactivity and cortisol production, considering that cortisol is the primary factor behind both local and systemic ischemic and dental stresses. It was demonstrated that non-correlation of stress responses to movement could be a key factor leading to the worsening of CHD and dental health. The fact that somatic and dental pathologies in patients with CHD interact and are co-dependent necessitates implementation of new methods for dental recovery in patients with CHD. The use of these methods resulted in the treatment regimen patented by the authors. It should be noted that mineral water as part of integrated dental recovery program helps normalize the epithelium, reticular dermis, and collagen structures; relieves inflammatory lesions of the oral mucosa; and generally improves dental well-being as part of the general quality of life. Health Center (HC) initiated in accordance with the new Checkup Procedure serves to make more effective inpatient and outpatient rehabilitation and education programs for CHD patients and general preventive dental care. In the light of the above and the current state of public health, it is vital that primary care specialists and services interact more effectively on an interdisciplinary level to help form a new model healthcare institution (NMHI) in charge of primary medical and sanitary care (PMSC).
Keywords: rehabilitation programs, ischemic disease, psychological status, physical training, stress, dental health.
Актуальность. Научное обоснование вклада медикаментозных и немедикаментозных реабилитационных программ в эффективность реабилитации больных ИБС тесно связано с результатами российского многоцентрового рандомизированного контролируемого клинического исследования «Физические тренировки на постстационарном этапе реабилитации после острых коронарных инцидентов» (РИФТ ПРОКИ) [1-5]. Данное исследование было успешно проведено в 20 медицинских учреждениях страны, в том числе с 2003 года успешно реализуется в медицинских учреждениях Кировского региона [6-8]. Установлено, что использование физических методов в программах комплексной реабилитации уменьшает число конечных точек (кардиальная смерть, острый инфаркт миокарда (ОИМ), инсульт, тромбоэмболия) [1, 2, 5, 6, 9]. Было показано, что на амбулаторном этапе реабилитации целесообразно использовать следующие программы немедикаментозной реабилитации на фоне комплексной медикаментозной терапии: 1. Программа физических тренировок; 2. Образовательная программа «Школа для больных, перенесших острый коронарный синдром (ОКС) /ОИМ и их родственников»; 3. Программы модификации факторов риска [1, 10-12]. Уникальным продолжением данного направления работы является развитие так называемой кардиосоматиче-ской реабилитации [1, 13, 14]. Суть ее заключается в том, что при наличии у кардиальных больных сопутствующих заболеваний реабилитационные мероприятия направлены и на них.
Среди коморбидных взаимодействий недостаточно изучены и требуют детального уточнения вопросы взаимосвязи соматической и стоматологической патологии [15-17]. По данным литературы отмечено влияние воспалительных изменений СОПР на конечные исходы сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе ИБС [6, 16]. Особую актуальность это представляет в связи с тем, что данные литературы рассматривают дополнительные механизмы развития атеросклероза, основной причины ИБС, среди каковых все чаще обсуждается понятие об атеросклерогенезе как патологическом процессе с явными признаками персистирую-щего воспаления в интиме артерий со специфическими
иммунными реакциями [10, 16, 18, 19]. Рассматривая эффект использования в комплексной программе реабилитации физических методов, необходимо обратиться к новому пониманию функции мышц как эндокринного органа [6, 9, 10]. При этом особое значение в развитии сочетанной патологии имеет патогенная микробиота ротовой полости, которая путем бактериемии и токсемии и развития воспалительных изменений не только локального, но и системного характера влияет на развитие эндотелиальной дисфункции, являющейся общим механизмом формирования патологических изменений в пародонте и коронарном сосудистом русле [6, 16].
Сравнительный анализ влияния медикаментозной и комплексной реабилитационной программ с включением не только лекарственных средств, но и немедикаментозных методов: домашних физических тренировок (ФТ), дозированной ходьбы (ДХ), образовательной программы и их влияние на течение ИБС, показатели физической работоспособности, психологический статус, качество жизни и стоматологическое здоровье больных ИБС - трактуется неоднозначно и требует дальнейшего изучения [4, 14, 16]. Организационные аспекты ведения пациентов в условиях кардиосоматической патологии требуют дальнейшей разработки в условиях формирования новой модели медицинской организации (НММО), оказывающей первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) [11, 21, 22].
Цель. Изучить влияние медикаментозной и сочетан-ной немедикаментозной реабилитационной программ с использованием домашних ФТ, ДХ, образовательной программы на течение ИБС, показатели физической работоспособности, психологический статус, качество жизни и стоматологическое здоровье больных ИБС.
Материал и методы
В исследование включено 150 больных ИБС через три и шесть месяцев реабилитации, которые находились под наблюдением на базе городских поликлиник и Центра здоровья КОГБУЗ «ККДЦ г. Кирова». Среди обследованных доля мужчин составила 83,1±1,3%, средний возраст - 61,6±0,9 года, из них больных, перенесших инфаркт миокарда, - 87,4±2,7%, нестабильную стенокардию - 2,9±0,7%, пациентов после аортокоронарного шунтирования - 9,7±1,2%.
Стабильная стенокардия наблюдалась у 61,2±4,2% больных, сердечная недостаточность у 46,87±3,1%. В качестве контроля исследовано 30 практически здоровых лиц, аналогичного пола и возраста. Крите -рием включения в основную группу было согласие больного на участие в программе физических тренировок и вторичной профилактики обострений ИБС. Критерием включения в группу сравнения был отказ пациента от занятий. Оценка клинических показателей включала стандартный опрос со сбором жалоб, интерпретацию анамнестических сведений и физи-кальное обследование по общепринятой схеме. При оценке тяжести стенокардии использовалась классификация Канадской ассоциации кардиологов, на основании которой устанавливались функциональные классы стенокардии напряжения. Медикаментозное лечение ИБС в обеих группах проводилось согласно международным и национальным клиническим рекомендациям в виде непрерывного, продолжительного приема современной «четверки» (статин, аспирин, бета-адреноблокатор, ингибитор АПФ/БРА).
Были сформированы 2 группы, сопоставимые по возрасту и полу: группа наблюдения - 75 человек, которые проходили комплексную медикаментозную и немедикаментозную реабилитацию. Группа сравнения включала 75 человек, которая проходила только медикаментозную реабилитацию. Группы сопоставимы по возрасту полу, формам ИБС, степени сердечной недостаточности, сопутствующим заболеваниям.
Методология построения программы физической реабилитации в амбулаторных и домашних условиях предусматривала постепенное, постоянно возрастающее повышение объема физических тренировок. В качестве самостоятельных форм использовали утреннюю гимнастику и ДХ по ровной местности в собственном оптимальном режиме, с учетом функционального класса стенокардии напряжения и функционального класса сердечной недостаточности, обеспечивая их безопасность [1, 2, 14].
Тренировочный процесс был разделен на 3 периода, продолжительность каждого из которых определялась количеством тренировочных занятий. Первый вводно-адаптационный, или подготовительный (до 28 занятий), проводился в щадящем режиме, основной период (до 40 занятий) - в щадяще-трениру-ющем и поддерживающий период - в тренирующем режиме. Комплекс стоматологической реабилитации больных ИБС включал стандартный стоматологический осмотр с определением гигиенических индексов: индекса ИГР-У [Green J.C., Vermillion J.R., 1964], пародонтального индекса - PI [Russell A., 1956], индекса кровоточивости десен [Muhlemann H.P., 1971]. После осмотра и санирования органов ротовой полости давали рекомендации по необходимому лечению и гигиеническому уходу за полостью рта, в том числе и в соответствии с запатентованным способом (Садыкова О.М., Гуляева С.Ф., Никольский В.Ю. «Способ лечения травматических повреждений слизистой оболочки полости рта», № 2674671, опубл. 12.12.2018, бюл. № 35).
Все пациенты проходили образовательную программу в «Школе для больных, перенесших ОКС/ ОИМ и их родственников» в соответствии с клиническими российскими рекомендациями [1, 6, 21]. В нашей практике в качестве формирования мотива-ционной установки пациента на формирование ЗОЖ использовались данные динамического обследова-
ния пациента в Центре здоровья по индивидуальной программе, включающей оценку и коррекцию соматического и стоматологического здоровья. Использовалось дистанционное консультирование пациентов и их родственников с использованием информационных технологий через SMS-напоминание, SMS-информирование. Кроме того, использовались воскресные прогулки с врачом на стадионе «Прогресс», где сотрудниками кафедры Семейной медицины и поликлинической терапии Кировского ГМУ апробированы различные методики оздоровления и реабилитации в системе проектов: «Вятское долголетие», «Кардиосоматическая реабилитация».
Методы исследования. Изучение психофизиологического статуса больных ИБС включало оценку уровня нейротизма - опросник Айзенка; для выявления тревожности - тест М. Люшера; для измерения уровня психоэмоционального стресса - шкала психоэмоционального стресса [23]. Оценка результатов проводилась путем изучения признаков по вопроснику, и для количественной оценки имеющихся признаков путем баллирования оценивалась общая сумма баллов. Определение концентрации кортизола в сыворотке крови проводили методом иммуноферментного анализа с использованием набора реагентов Кортизол-ИФА-БЕСТ (Россия). Кровь для исследования брали из локтевой вены натощак утром с 8.00 до 9.00. Оценка толерантности к физической нагрузке проводилась по результатам велоэргометрии и теста шестиминутной ходьбы [1, 2]. Для количественной оценки степени воспалительных изменений слизистой ротовой полости использовали критерии пробы Шиллера - Писарева [8, 15]. При интерпретации результатов выделялись три степени воспаления, выраженные в баллах. Слабое воспаление - 1 балл. Умеренное воспаление - 2 балла. Сильное воспаление - 3 балла. Нет воспаления -0 баллов. Диагностика морфометрических изменений слизистой ротовой полости основывалась на данных оценки результатов группировки морфометрических показателей, отражающих состояние ее эпителиального пласта и собственной пластинки (Гуляев П.В, Лаборатория патоморфологии КДЦ № 5 СВАО г. Москва. Дьяконов Д.А. и ФГБУН «Кировский НИИ гематологии и переливания крови ФМБА России»).
Для оценки качества жизни (КЖ) использовали опросник MOS SF-36 Health Status Survey [23, 24]. Для оценки качества жизни, с учетом стоматологического компонента, использовали опросник и визуально-аналоговую шкалу опросника EuroQol-5D (ВАШ).
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием прикладных программ Excel for Windows и STATISTICA 6.0. Для клинических характеристик определялись относительные показатели и средние величины (средняя арифметическая), среднеквадратичные отклонения, ошибка. Для определения достоверности количественных признаков различий использовался критерий Стьюдента, для долей - критерий z с поправкой Иейтса.
Результаты исследования
Исходно группы наблюдения и сравнения были сопоставимы по клинической картине выраженности коронарной недостаточности. В процессе реабилитации было выявлено улучшение течения ИБС по функциональным классам стенокардии напряжения в группе наблюдения, так, увеличилось число больных без стенокардии и с I функциональным классом (ФК),
уменьшилось число пациентов со II и III ФК. В группе сравнения, напротив, снизилось число пациентов без стенокардии и низкими функциональными классами и появились пациенты с III ФК. Отмечена положительная динамика по частоте приступов стенокардии в группе наблюдения, так, она снизилась с 3,98±1,88 до 2,86±1,72 через 3 мес. и до 2,3±1,67 приступов в
неделю через 6 мес., в связи с этим снизилась частота потребляемых короткодействующих нитратов с 16,05±3,76 до 11,57±3,42 через 3 мес. и до 9,47±3,35 таблеток в месяц через 6 мес. исследования (р<0,05).
Сравнительная характеристика физической работоспособности у больных ИБС представлена в таблице 1.
Таблица 1
Сравнительный анализ состояния физической работоспособности, оцениваемого по результатам велоэргометрической пробы и теста шестиминутной ходьбы
Клинический Группа наблюдения Группа сравнения
признак 1 2 3 1 2 3
Мощность 82,8±19,9 129,8±21,6*Л 145,5±25,0*Л 89,8±17,9 103,4±17,2* 103,6±21,7*
нагрузки, Вт
ЧСС макс., 122,9±18,9 134,5±16,2 138,7±13,9*Л 124,7±16,1 127,6±13,0 128,6±11,9
уд/мин.
АД ср. макс., мм 139,3±9,9 147,9±8,2 150,8±7,2 141,3±9,3 145,8±7,3 146,7±7,9
рт. ст.
ДП макс. 174,3±37,6 197,6±41,9*Л 200,5±55,2*Л 170,8±45,2 173,1±53,5 166,7±66,9
ТШХ, м 381,1±26,3 489,3±31,8*Л 512,4±23,6*Л 392,6±24,7 415,7±28,2 410,4±26,5
Примечание: ТШХ- тест 6-минутной ходьбы; макс. ЧСС - число сердечных сокращений (уд./мин.) на высоте нагрузки, макс. САД - систолическое артериальное давление (мм рт.ст) на высоте нагрузки, макс. ДАД -диастолическое артериальное давление (мм рт. ст.) на высоте нагрузки. Примечание. Значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей: * - с исходным уровнем; Л - группы наблюдения и сравнения. 1 - исходное состояние. 2 - через три месяца. 3-6 месяцев
Как видно из представленных данных, результаты пробы с дозированной физической нагрузкой выявили существенные различия показателей в группе наблюдения и сравнения. В группе сравнения, где отмечались проявления гиподинамии, мощность нагрузки, показатели гемодинамики и двойного произведения были меньше по сравнению с группой наблюдения через три и шесть месяцев. В то же время в группе наблюдения, занимающейся физическими тренировками, показатели мощности выполненной нагрузки, показатели гемодинамики и двойного произведения носили в динамике более благоприятный
характер. Расчет этих показателей, особенно ДП, свидетельствует об улучшении миокардиального потребления кислорода [10, 25, 26]. При детренированнос-ти, что отмечалось в группе сравнения, показатели двойного произведения имели тенденцию к уменьшению. Полученные данные имеют однонаправленную тенденцию с позитивной динамикой течения ИБС в группе лиц, занимающихся физическими тренировками. Однонаправленная позитивная динамика отмечена в группе наблюдения по увеличению проходимой дистанции по тесту шестиминутной ходьбы (ТШХ). Данные представлены на рисунке 1.
600
400
200
100
3 мес. 6 мес.
исходно
0
группа наблюдения и группа сравнения
Рис. 1. Сравнительная динамика теста шестиминутной ходьбы в группах наблюдения и сравнения
Как видно из представленных данных, при межгрупповом сравнении ТШХ показал достоверно лучший результат в группе наблюдения. При этом в группе с гиподинамией отмечалась тенденция к снижению показателей ТШХ. Это сопровождалось ухудшением клинического течения ИБС, которое харак-
теризовалось тем, что в группе лиц с гиподинамией увеличились как частота приступов стенокардии с 3,55±1,87 до 6,14±1,93 в неделю, так и потребность в нитропрепаратах с 14,18±3,72 до 24,86±3,92 таблеток в месяц (рис. 1). В группе лиц с гиподинамией в 41% случаев отмечалось снижение приверженности
к соблюдению рекомендаций врача, что сопровождалось тенденцией к самостоятельной отмене лекарства, снижению дозы лекарств. Полученные данные свидетельствуют о том, что физические тренировки можно рассматривать как одну из форм поведенче-
ской психотерапии, что подтверждается данными сравнительной характеристики психофизиологических показателей в процессе реабилитации больных ИБС. Данные представлены в таблице 2.
Сравнительная характеристика психофизиологических показателей в процессе
реабилитации больных ИБС
Таблица 2.
Показатель Группа наблюдения Группа сравнения
исходно 3 мес. 6 мес. Исходно 3 мес. 6 мес.
Уровень психоэмоционального стресса, балл. 1,35±0,06 2,75±0,03 2,93±0,04*Л 2,75±0,03 2,8±0,03 2,6±0,7
Уровень нейротизма, балл 16,3±0,01 14,9±0,02*Л 13,5±0,01*Л 15,95±0,01 15,7±0,02 15,59±0,02
Уровень тревожности, балл 5,2±0,1 4,97±0,1 3,1±0,03*Л 5,1±0,2 5,6±0,09 5,9±0,1
Уровень депрессии, балл 25,3±0,04 18,5±0,03 16,5±0,02*Л 24±0,05 22,4±0,05 23±0,03
Примечание: * - различия по сравнению с исходными данными (р<0,05); Л - различия между группами (р<0,05).
При оценке результатов опросников было выявлено, что психофизиологический статус у больных ИБС в исходном состоянии был изменен в обеих группах. Динамический контроль психологического статуса пациентов через 3 и 6 месяцев показал, что в группе лиц с гиподинамией наблюдались более высокие показатели психоэмоционального напряжения по сравнению с группой наблюдения, занимающейся физическими тренировками. Установлены значимые различия по уровню психоэмоционального стресса, уровню нейротизма, тревожности и депрессии. В группе сравнения, не занимающейся физическими тренировками, в динамике отмечалось прогрессирование уровня депрессии и тревоги, что в конечном итоге влекло за собой склонность к сверхсильному восприятию психоэмоциональных раздражителей и формированию стрессовой реакции адаптации. Полученные данные имеют однонаправленную тенденцию с уровнем кортизола - основного гормона стресса. В группе сравнения с детренирован-ностью, наблюдалось значимое увеличение сывороточного значения кортизола по сравнению с пациентами, занимающимися физическими тренировками. Среди
баллы 3 2,5 2 1,5
1
0,5 0
2,94 2,92
а
пациентов группы наблюдения через три месяца тренировок этот показатель составил 640,26±0,21нмоль/л, а в группе сравнения - 885,32±0,35 нмоль/л и был выше по сравнению с группой контроля - 440,31±0,51нмоль/л р<0,05) в обоих случаях.
Изучение стоматологического здоровья больных ИБС, проведенное в начале исследования, по результатам индексной оценки был низким и показал следующие данные: среднее значение ИГР-У 3,4±0,5; р1-4,3±0,4, индекса кровоточивости десен 65±3,1. Из 105 пациентов только у 7 (6,41%) полость рта была санирована. При осмотре пациентов патология пародонта обнаружена у 100 (90, 1%) человек, причем хронический генерализованный пародонтит средней степени выявлен у 34 (30,3%), хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени - у 65 (62%) пациентов. Практически у всех пациентов были выявлены первая и вторая степень кровоточивости десен. Характеристика воспалительных изменений СОПР у пациентов в группе наблюдения и сравнения в исходном состоянии и в процессе реабилитации представлена на рисунке № 2.
2,9
** "Г62
2,73
0,49
Ж
9
Шк 9
9 Ж
исходно
3 мес.
6 мес.
□ Группа наблюдения □ Группа сравнения
Рис. 2. Динамика воспалительных изменений слизистой полости рта в исходном состоянии и в процессе реабилитации в группах наблюдения и сравнения. Активность патологического процесса
А**
Как видно из представленных данных в исходном состоянии, воспалительные изменения слизистой ротовой полости отмечались в обеих группах. Клинически это проявлялось жалобами на воспаление десен: покраснение, кровоточивость, неприятный запах изо рта. У части пациентов (43%) наблюдалась рецессия десны с обнажением пришееч-
ной части, сопровождающаяся гиперестезией. В стоматологической практике используют очень большое количество противовоспалительных, противогрибковых антимикробных препаратов, применяемых при лечении заболеваний СОПР [18]. Если принять во внимание возможность возникновения побочных реакций на некоторые лекарственные составляющие и
наличие к ним противопоказаний, популярным становится изучение эффективности применения немедикаментозных средств и методов [19]. С данной точки зрения оправданно изучение эффективности местного применения минеральных вод (МВ) в качестве метода профилактики и лечения стоматологических заболеваний [27]. На территории Кировской области имеются 80 источников МВ, различных по составу и, вероятно, их действию на организм [28]. Наибольшая часть источников находится в Нижнеивкинской курортной зоне (п. Нижнеивкино, Куменский р-н), где используются эффективно МВ в лечении и реабилитации соматических и стоматологических заболеваний, в том числе орошение СОПР минеральными водами. Однако многое в понимании механизмов влияния МВ на СОПР остается неясным и спорным, а ее применение в стоматологической практике носило эмпирический характер, что и явилось основанием для разработки авторской методики «Способ лечения травматических повреждений слизистой оболочки полости рта», № 2674671, опубл. 12.12.2018, бюл. № 35).
Через 3 месяца после проведенного лечения с использованием авторской методики в группе наблюдения отмечена положительная динамика со стороны воспалительного процесса СОПР, что составило в исходном состоянии 2,94±0,07 балла, через три месяца -1,62±0,09 р<0,01. Через шесть месяцев выраженность воспалительного процесса слизистой в группе наблюдения имела позитивную динамику и характеризовалась уменьшением активности воспалительного процесса, что составило 0,49±0,08 балла р<0,01. В группе сравнения, то есть на фоне продолжающейся гиподинамии и отсутствии лечения минеральными водами, сохранились воспалительные изменения слизистой. Следующим этапом исследования явилось изучение стоматологического статуса больных ИБС с «протети-ческими стоматитами» (ПС). Это пациенты с протезированием съемными конструкциями. Взаимодействие тканей протезного ложа с базисом съемного протеза является серьезным негативным моментом, возникающим при эксплуатации съемных протезов [29, 30]. Рас-
полагаясь непосредственно на мягких тканях, покрывающих беззубый альвеолярный отросток и частично твердое небо, базис съемного протеза (СП) оказывает прямое механическое воздействие на слизистую оболочку (СО), вызывая патологические изменения от экссудации до возникновения хронических воспалительных заболеваний [31]. В исследовании приняли участие 40 пациентов (средний возраст 60 лет), пользующиеся съемными протезами не более 4 лет. Были выделены две группы (по 20 обследуемых), в одной из которых (группа наблюдения) в качестве дополнительного средства ежедневной гигиены для полоскания полости рта использовали минеральную воду в соответствии с разработанной методикой лечения. Отмечено, что проявления воспалительного процесса было купировано у 87% пациентов в группе наблюдения.
В ходе работы были подвержены гистологическому анализу биоптаты участков СО десен беззубых альвеолярных отростков, иссекаемые при удалении зубов или коррекции альвеолярного отростка по строгим медицинским показаниям. Отмечено, что изменения СОПР наблюдались по адаптационно-компенсаторному типу у 78% пациентов группы наблюдения, которые характеризовались нормализацией эпителиального пласта, сетчатого слоя дермы, коллагеновых структур, уменьшением воспалительных изменений слизистой.
В качестве иллюстрации приводим результаты морфофункционального анализа состояния СОПР больного М., 61 год. Особенность клинического течения заболевания заключалась в том, что пациент страдал коморбидной патологией, протекающей на фоне ишемического стресса, связанного с ИБС и метаболическими нарушениями, на фоне сахарного диабета II типа. Соматический статус ИБС. Стенокардия напряжения II функционального класса. Сердечная недостаточность 2 А степени. Сахарный диабет II типа. Субкомпенсированное течение. Стоматологический статус: частичное отсутствие зубов (К 08.1), стоматит и родственные поражения (К12). Протезирование 3 года назад. Данные представлены на рисунке 3.
1
а)
б)
Рис. 3. Морфологическое строение ткани протезного ложа: а) до лечения; б) после лечения (окраска гематоксилином и эозином. х 400).
Как видно на рисунке 3 а, со стороны СОПР отмечается неравномерно выраженная пролиферация клеток базального и шиповатого слоев (Б, В), при этом клетки располагаются хаотично, отмечается деструкция части клеток базального слоя. В отдельных полях зрения в эпителии встречаются мелкие
дефекты, заполненные эритроцитами (а). В субэпителиальной соединительнотканной основе (2) слабо/ умеренно выраженная хроническая воспалительная клеточная инфильтрация (б) из гистиоцитов, лимфоцитов, плазмоцитов, эпителиоидных и фибробласто-подобных клеток, сосуды спавшиеся (д). Очаговые
кровоизлияния (е) из хорошо окрашенных эритроцитов с единичными лейкоцитами в собственной пластинке слизистой оболочки и в подслизистой основе (2, 3).
После проведенных реабилитационных мероприятий (рисунок 3б) у пациента отмечена положительная динамика со стороны СОПР, которая характеризовалась активным обновлением клеток и изменением толщины ороговевшего слоя и восстановлением эпителия (1) за счет пролиферации клеток шиповидного слоя (Б), уменьшилась гиперплазия сосочков и увеличилась площадь соединительнотканных сосочков, что обеспечивает хорошее сцепление дермы с базальным слоем эпидермиса. (Г). В подслизистом слое основа (2) стала в большинстве образована коллагеновыми волокнами (в), сосудами (д), коллагеновые волокна слабо гомогенизированы, пространства между волокнами (г) умень-100,0
баллы
90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0
шились (д). Очаговые кровоизлияния стали носить единичный характер, (е) инфильтрация лимфоцитами (ж) в собственной пластинке (3) слизистой оболочки и в под-слизистой основе нормализовалась. (2).
Полученная картина свидетельствует о процессах восстановления слизистой пролиферации и регенерации, с заполнением дефектов, образовавшихся вследствие воспаления и повреждений СОПР. Данная позитивная динамика сопровождалась улучшением клинического течения заболевания и качества жизни пациента, связанного с отсутствием стоматологических проблем. Улучшение стоматологического компонента качества жизни отмечена у большинства пациентов группы наблюдения после проведения комплексной реабилитационной программы. Данные представлены на рисунке 4.
82,3±1 0,8*
62,6±13,4
61,3± 11,2
65,4±13,1
66,7±14,5
через 3 мес.
группа наблюдения — ■
через 6 мес.
группа сравнения
Рис. 4. Динамика стоматологического компонента качества жизни больных ИБС в процессе реабилитации
в группах наблюдения и сравнения
Примечание: значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей: * - с исходным уровнем; Л - группы наблюдения и сравнения.
Как видно из представленного рисунка, стоматологический компонент качества жизни больных ИБС характеризовался существенным различием показателей в группе наблюдения и сравнения. В группе наблюдения они имели позитивную динамику на протяжении всего периода наблюдения. В частности, 95 процентов опрошенных больных ИБС неотрывно 100
80
60
40
20
о
PF RP BP GH
связывают фактор отсутствия стоматологических проблем с качеством жизни. С целью комплексной кардио-соматической оценки эффективности влияния комплексной реабилитационной программы на качество жизни больных ИБС проведена оценка КЖ через 6 месяцев в группе наблюдения и сравнения по опроснику SF-36. Данные представлены на рисунке 5.
SF
VT
RE
MH
И группа наблюдения □ группа сравнения
Рис. 5. Сравнительный анализ показателей качества жизни больных ИБС группы наблюдения и сравнения
через 6 месяцев наблюдения.
Примечание: РЕ - физическое функционирование; КЕ - ролевое физическое функционирование; ВР - боль; ОБ -общее здоровье; УТ - жизнеспособность; SF - социальное функционирование; КЕ - ролевое эмоциональное функционирование; МН - психическое функционирование
Результаты анализа показателей качества жизни находятся в прямой зависимости от избранной мето-в группе наблюдения и сравнения показали, что они дики ведения больного в амбулаторно-поликлиничес-
ких условиях. Так, клинически значимые различия (более 20 баллов) между группами наблюдения и сравнения были отмечены по шкалам: физического и ролевого функционирования, общего здоровья, боли и психического функционирования, что оказывало положительное воздействие на социальную активность пациента.
Обсуждение
Анализ результатов исследования показал, что они находятся в прямой зависимости от избранной методики ведения больного в амбулаторно-поликли-нических и домашних условиях. В группе наблюдения, где были использованы не только медикаментозные, но и немедикаментозные методы реабилитации и вторичной профилактики, отмечено улучшение клинического течения ИБС, психологического статуса пациентов, повышение уровня физической работоспособности и восстановление стоматологического здоровья пациентов. При анализе качества жизни клинически значимые различия (более 20 баллов) между группами наблюдения и сравнения были отмечены по шкалам: физического и ролевого функционирования, общего здоровья, боли и психического функционирования, что оказывало положительное воздействие на социальную активность пациента и стоматологический компонент КЖ. В чем причина недостаточной эффективности так называемой одной медикаментозной терапии в группе сравнения, хотя, как показали результаты исследования, использовались новейшие и эффективные группы лекарств? Многочисленные исследования эпидемиологического характера в крупных когортах пациентов при изучении этой проблемы показали, что одна из причин такого явления - в том, что на поликлиническом уровне под лечением ИБС часто понимают только медикаментозное лечение [1, 14, 22, 33]. Тратятся огромные бюджетные средства на лечение (т.е. только на лекарственные средства), а не на весь спектр процедур, необходимых для полноценной вторичной профилактики [1, 2]. Приведенные данные находятся в соответствии с проведенными нами ранее исследованиями в рамках многоцентрового исследования, которые свидетельствовали о том, что наибольшая рациональность лекарственной терапии отмечалась в группе с использованием комплексных подходов, включающих не только лекарственную терапию, но и немедикаментозные методы: физические тренировки, дозированную ходьбу, образовательные занятия по методике реабилитации и вторичной профилактике [10, 22, 33]. По данным литературы, соблюдение пациентами физически активного образа жизни сопровождается улучшением качества жизни при меньших финансовых затратах, предупреждает про-грессирование заболевания [3, 22] . Разработанная в последние годы концепция кардиосоматической реабилитации пациентов ИБС обоснованно ставит вопрос о необходимости изучения реабилитационных механизмов при коморбидной патологии, и в частности оценки стоматологического здоровья у больных ИБС.
Ганс Селье, являющийся основоположником учения о стрессе, впервые применил теорию о влиянии стресса и кортизола на взаимосвязь состояния десен и ишемии миокарда [6]. Исследования, проведенные нами, показали, что уровень кортизола у больных ИБС был повышен. Клинически повышение
кортизола проявлялось обострением ИБС, аритмиями, и в том числе снижением стоматологического компонента качества жизни. По данным литературы, имеется прямая связь между развитием болезней па-родонта и кортизолом, основным гормоном стресса, который способен оказывать повреждающее действие на десны и СОРП, вызывая пародонтоз [16]. Полученные данные явились основанием для изучения возможностей использования с целью коррекции состояния СОПР минеральных вод. Патент «Способ лечения слизистой оболочки полости рта» (патент на изобретение РФ № 2674671 от 12.12.2018). При этом отмечено, что стоматологическое здоровье находится в соответствии с особенностями образа жизни пациента и метаболическим состоянием СОПР, что необходимо учитывать при формировании реабилитационных программ для пациентов с кардиосома-тической патологией в условиях первичного звена здравоохранения. Введение нового Порядка диспансеризации способствует повышению эффективности работы всех служб первичного звена здравоохранения, и в частности Центра здоровья, так как настоящие реалии здравоохранения позволяют обосновать положение о том, что понимание болезни как противоположности здоровья бесперспективно и подходы к работе ЦЗ должны, предусматривать не только «здоровье здоровых», но и иметь более широкий смысл и обеспечивать рациональный образ жизни для лиц, находящихся в стадии компенсации [6, 21]. В связи с этим важной задачей становится развитие междисциплинарного взаимодействия различных специалистов и служб первичного звена здравоохранения в условиях формирования НММО, оказывающей ПМСП.
Выводы
1. Использование медикаментозных и немедикаментозных методов амбулаторной реабилитации с использованием программы домашних физических тренировок, дозированной ходьбы и обучение в «Школе реабилитации и вторичной профилактики» в сравнении с пациентами, получавшими только стандартную медикаментозную терапию, приводит к существенному улучшению течения ИБС, повышению толерантности к физической нагрузке, положительно влияет на психофизиологический статус больных ИБС (уменьшает проявления психоэмоционального стресса, снижает уровень нейротизма, тревожности, депрессии), способствует нормализации кортизола, основного гормона стресса. Данные изменения не наблюдаются у больных, получавших стандартную медикаментозную терапию без включения немедикаментозных подходов в программу реабилитации и вторичной профилактики.
2. Систематические физические тренировки создают благоприятные условия для перекрестной адаптации к стрессорам разного характера, в том числе и стоматологическим, которые носят не только локальный, но и системный характер, а отсутствие сопряжения реакций стресса с двигательной активностью может являться ключевым фактором, лежащим в основе ухудшения течения ИБС и стоматологического здоровья, что в конечном итоге снижало качество жизни больных ИБС в группе сравнения. Включение минеральных вод в комплексную программу стоматологической реабилитации способствовало снижению воспалительного процесса со стороны СОПР, и
95 процентов опрошенных пациентов связывали неотрывно фактор отсутствия стоматологических проблем с качеством жизни.
3. Взаимодействие и взаимозависимость соматической и стоматологической патологий требует развития междисциплинарного взаимодействия врачей-стоматологов, врачей-интернистов и службы ЦЗ, направленного на выработку единых подходов к ведению пациентов с кардиосоматической патологией в условиях первичного звена здравоохранения и формирования НММО, оказывающей ПМСП.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Иоселиани Д.Г., Крас-ницкий В.Б., Новикова Н.К. Клиническая эффективность комплексной программы реабилитации после коронарного шунтирования у больных с ишемической болезнью сердца в условиях поликлинического кардиореабилитационного отделения - III этапа реабилитации // Кардиосоматика. 2015. № 3. С. 6-15. [Aronov D.M., Bubnova M.G., Ioseliani D.G., Krasnitsky V.B., Novikova N.K. Clinical effectiveness of a comprehensive rehabilitation program after coronary bypass surgery in patients with coronary heart disease in the conditions of the polyclinic cardiorehabilitation department - the III stage of rehabilitation. Kardiosomatika. 2015; 3: 6-15. (In Russ.)]
2. Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Красницкий В.Б. и др. Клинические эффекты годичной программы физических тренировок у больных артериальной гипертензией трудоспособного возраста, перенесших острый инфаркт миокарда (Российское рандомизированное контролируемое клиническое исследование) // Системные гипертензии. 2015; 12 (4): 61-69. [Aronov D.M., Bubnova M.G., Krasnitsky V.B., et al. Clinical effects of a one-year physical training program in patients with arterial hypertension of working age who have suffered an acute myocardial infarction (Russian randomized controlled clinical trial). Sistemny^e gipertenzii. 2015; 12 (4): 61-69. (In Russ.)]
3. De Busk R.F., Houston Miller N., Superco H.R. et al. А case management system for coronary risk factor modification after acute myocardial infarction. Ann. Intern. Med. 1994; 120: 721-729.
4. Martin B.J., Hauer T., Arena R. et al. Cardiac rehabilitation attendance and outcomes in coronary artery disease patients/clinical perspective. Circulation. 2012; 126: 677-87.
5. Mendes de Leon C.F., Czajkowsi S.M., Freedland K.E. et al. The effect of a psychosocial intervention and quality of life after acute myocardial infarction: the Enhancing Recovery Heart Disease (ENRICHD) clinical trial. Cardiopulm. Rehabil. 2006 Jan-Feb; 26 (1): 9-13.
6. Гуляева С.Ф. Инфаркт миокарда среди работников железнодорожного транспорта: автореф. дис. <..> д-ра мед. наук. Москва, 1992. [Gulyaeva S.F. Infarkt miokarda sredi rabotnikov zheleznodorozhnogo transporta [dissertation]. Moscow; 1992. (In Russ.)]
7. Первов Ю.Ю., Рева Г.В., Игнатьев С.В., Мухлаев С.Ю., Ким А.Р., Бочаров В.С., Погорелый В.В., Болотная В.Н. Клинико-морфологические изменения слизистой оболочки рта при съемном протезировании больных сахарным диабетом. Сборник: Актуальные вопросы стоматологии // Материалы межрегиональной заочной
научно-практической конференции с международным участием, посвященной 85-летию профессора В.Ю. Ми-ликевича. 2017. [Pervov Yu.Yu., Reva G.V., Ignafev S.V., Muxlaev S.Yu., Kim A.R., Bocharov V.S., Pogorely'i V.V., Bolotnaya V.N. Kliniko-morfologicheskie izmeneniya slizistoi obolochki rta pri s'emnom protezirovanii bolnykh saxarnym diabetom. Sbornik: Aktual'ny'e voprosy' stomatologii. Materialy' mezhregional'noi zaochnoi nauchno-prakticheskoi konferentsii s mezhdunarodny'm uchastiem, posvyashhennoi 85-letiyu professora V.Yu. Milikevicha. 2017. (In Russ.)]
8. Луцкая И.К. Руководство по стоматологии. Ростов н/Д; Феникс, 2000. [Lutskaya I.K. Rukovodstvo po stomatologii. Rostov n/D: Feniks; 2000. (In Russ.)]
9. Taylor C.B., Youngblood M.E., Catellier D., et al. Effects of antidepressant medication on morbidity and mortality in depressed patients after myocardial infarction. Arch. Gen. Psychiatry 2005; 62: 792-8.
10. Гуляева С.Ф и др. Способ определения типа реакций адаптации у больных ИБС. Патент № 2004912. 1993. [Gulyaeva S.F., et al. Sposob opredeleniya tipa reaktsii adaptatsii u bolnykh IBS. Patent № 2004912. 1993. (In Russ.)]
11. Эфрос Л.А., Самородская И.В. Оценка выживаемости больных с ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования в зависимости от прохождения этапов реабилитации // Кардиосоматика. 2011. № 4. С. 54-55. [Efros L.A., Samorodskaya I.V. Assessment of the survival rate of patients with coronary heart disease after coronary bypass surgery depending on the stages of rehabilitation. Kardiosomatika. 2011; 4: 54-55. (In Russ.)]
12. Anderson T. Assessment and treatment of endothelial dysfunction in humans. J. Am. Coll. Cardiology. 1999; 34 (3): 631-638.
13. Аронов Д.М. и соавт. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы: реабилитация и вторичная профилактика. Российские клинические рекомендации. М.: МЗ РФ, 2014. 156 с. [Aronov D.M., et al. Ostryi infarkt miokarda s podemom segmenta ST elektrokardiogrammy: reabilitatsiya i vtorichnaya profilaktika. Clinical recommendations. Moscow: MZ RF; 2014. 156 p. (In Russ.)]
14. Аронов Д.М., Красницкий В.Б., Бубнова М.Г. и др. Влияние физических тренировок на физическую работоспособность, гемодинамику, липиды крови, клиническое течение и прогноз у больных ишемической болезнью сердца после острых коронарных событий при комплексной реабилитации и вторичной профилактике на амбулаторно-поликлиническом этапе (Российское кооперативное исследование) // Кардиология. 2009. № 3. С. 49-56. [Aronov D.M., Krasnitsky V.B., Bubnova M.G. et al. The effect of physical training on physical performance, hemodynamics, blood lipids, clinical course and prognosis in patients with coronary artery disease after acute coronary events during complex rehabilitation and secondary prevention at the outpatient stage (Russian cooperative study). Kardiologiya. 2009; 3: 49-56. (In Russ.)]
15. Мухамеджанова Л.Р. Оценка гигиенического статуса полости рта у больных острым инфарктом миокарда // Бюллетень стоматологии. 1995. C. 59-60. [Mukhamedzhanova L.R. Assessment of the hygienic status of the oral cavity in patients with acute myocardial infarction. Byulleten' stomatologii. 1995. C. 59-60. (In Russ.)]
16. Папаноу П.Н. Связь пародонтита и атеросклероза сосудов: актуальные данные и значимость для специалистов и общества // Лечащий врач. 2013. 7. С. 17-19. [Papanou P.N. Connection of periodontitis and vascular atherosclerosis: current data and significance for specialists and society. LechashMi vrach. 20137: С. 17-19. (In Russ.)]
17. Anderson J.L., Adams C.D., Antman E.M. et al. 2011. Writing group members; ACCF/AHA task force members. 2011. ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACC/ AHA 2007. Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non - ST - Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2011; 123 (22): e. 627.
18. Rehabilitation after cardiovascular diseases with special emphasis on developing country. A report of a WHO Committee. World Health Organ. Tech. Rep. Ser. 1993; 831: 1 -122.
19. Taylor R.S., Brown A., Ebrahim S. et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: sy stematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am. J. Med. 2004; 116: 682-92.
20. Thorne S. Mullen M. Clarkson P et al. Early endothelial dysfunction in adults at risk from atherosclerosis different resposes to I-arginin. J. Am. Coll. Cardiology.1998; 32 (1): 110-116.
21. Чукаева И.И., Орлова Н.В., Кисляк О.А. и др. Школы здоровья для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Учебное пособие. М.: ГОУ ВПО «РГМУ», 2011. [Chukaeva I.I., Orlova N.V., Kislyak O.A. et al. Shkoly zdorovya dlya bol'nykh serdechno-sosudistymi zabolevaniyami. Textbook. Moscow: GOU VPO RGMU; 2011. (In Russ.)].
22. Шихова Е.В. Клинико-экономическая эффективность реабилитационных программ с использованием физических тренировок у больных ИБС в курортных и диспансерно-поликлинических условиях // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. 2010. № 6. С. 9-12. [Shikhova E.V. Clinical and economic efficiency of rehabilitation programs using physical training in patients with coronary heart disease in resort and dispensary-polyclinic conditions. Voprosy kurortologii, fizioterapii i LFK. 2010; 6: 9-12. (In Russ.)]
23. Чугунова Ю.В., Чумакова Г.А., Деменко Т.Н. Динамика и взаимосвязь тревожно-депрессивных, когнитивных расстройств и качества жизни пациентов, перенесших аор-токоронарное шунтирование// Кардиосоматика. 2015. № 3. С. 20-25. [Chugunova Yu.V., Chumakova G.A., Demenko T.N. Dynamics and interrelation of anxiety-depressive, cognitive disorders and quality of life of patients who underwent coronary artery bypass grafting. Kardiosomatika. 2015; 3: С. 20-25. (In Russ.)]
24. Schuler G., Hombrecht R., Schiert G. et al. Regular physical exercise and low-fat. Effects on progression of coronary artery disease. Circulation 1992; 86 (1): 1-11.
25. Yuhanna I.S., Zhu Y., Cox B.E. et al. High-density lipoprotein binding to scavenger re-ceptor-BI activates endothelial nitric oxide synthase. Nat. Med. 2001; 7: 853-7.
26. Ware J.E., Snow К.К., Kosinski М., Gandek В. Sf-36 Health Survey. Manuel and Interpretation Guide, Lincoln, RI'. QualityMetric Incorporated, 2000, 150.
27. Садыкова О.М., Карасева В.В. Применение бальнеологических факторов в геронтостоматологической практике // Материалы II Международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «современные аспекты медицинской реабилитации и санаторно-курортного леченяия» 2020. [Sadykova O.M., Karaseva V.V. Primenenie bal'neologicheskikh faktorov v gerontostomatologicheskoi praktike. Materialy II Mezhdunarodnoi nauchno-prakticheskoi konferentsii studentov i molodykh uchenykh «Sovremennye aspekty meditsinskoi reabilitatsii i sanatorno-kurortnogo lechenyaiya». 2020. (In Russ.)]
28. Гуляева С.Ф. и соавт. Лечебные минеральные воды Вятского региона, их внутреннее применение с целью лечения заболеваний и сохранения здоровья. Киров, 2000. 330 с. [Gulyaeva S.F. et al. Lechebnye minerafnye vody Vyatskogo regiona, ikh vnutrennee primenenie s tsel'yu lecheniya zabolevanii i soxraneniya zdorov'ya. Kirov; 2000. 330 p. (In Russ.)]
29. Жолудев С.Е. Рабочая классификация заболеваний слизистой оболочки протезного ложа у лиц, пользующихся съемными акриловыми протезами // Проблемы стоматологии. 2005. № 3. С. 40-43. [Zholudev S.E. Working classification of diseases of the mucous membrane of the prosthetic bed in persons using removable acrylic prostheses. Problemy' stomatologii. 2005; 3: 40-43. (In Russ.)]
30. Sharma D., Sharma N. Denture stomatitis - a review. IJOCR. 2015; 3 (7): 81-85.
31. Магомедов М.А., Спицин А.П. Вариабельность сердечного ритма, клинические и психофизиологические показатели у больных ишемической болезнью сердца в процессе реабилитации // Сибирский медицинский журнал. 2009. № 1. С. 93-98 [Magomedov M.A., Spitsin A.P. Heart rate variability, clinical and psychophysiological indicators in patients with coronary heart disease in the process of rehabilitation. Sibirskii meditsinskii zhurnal. 2009; 1: 93-98. In Russ.)]
УДК 616.12-008.331:314.424 DOI 10.24412/2220-7880-2021-3-67-72
ВОЗМОЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ АКТИВНОЙ ОРТОСТАТИЧЕСКОЙ ПРОБЫ В ОЦЕНКЕ ВЕРОЯТНОГО РИСКА РАЗВИТИЯ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
Оленская Т.Л.
УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», Витебск, Республика Беларусь (210023, г. Витебск, ул. Фрунзе, 27а), e-mail: t_olen@tut.by
Одним из базовых положений стратегии здорового старения, принятой ВОЗ в 2020 году, является тенденция к увеличению продолжительности жизни при хорошем здоровье. В связи с этим актуальным является выделение групп риска развития сердечно-сосудистых осложнений и летальных исходов с учетом возраста у пациентов с артериальной гипертензией. Показано, что появление синдрома головокружения при изменении положения тела во время активной ортостатической пробы у пациентов с артериальной ги-пертензией носит прогностический характер. Построение алгоритма прогноза «Дерева классификации»
