CC BY
106
УДК 159.922.736.2 ББК Ю92+Ю984.0
ВЛИЯНИЕ МАТЕРИНСКИХ СТРАТЕГИЙ УТЕШЕНИЯ НА ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ МЛАДЕНЦЕВ
И.А. Тишевской
В результате экспериментального исследования установлено, что младенцы, чьи матери были обучены адекватно использовать оральное утешение, качественное общение и игру для поддержания баланса активности ребенка, демонстрировали в год более высокие, чем в контрольной группе, показатели развития социальной адаптации, восприятия и познавательной активности, речевого развития и др. После разлуки эти дети, независимо от уровня стресса разлучения, активнее искали контакт с матерью и меньше демонстрировали поведение избегания матери при сильном стрессе.
Ключевые слова: дородовая подготовка матерей, качество взаимодействия матери и младенца, психическое развитие младенцев
Способы утешения ребенка и его развитие
Традиционно в структуру дородовой подготовки матерей в «Школах материнства», проводимой в женских консультациях в соответствии с нормативными приказами Мин-здравсоцразвития РФ [1] включаются три занятия по подготовке женщин к родам и два занятия, посвященные проблемам соматического здоровья новорожденного. Недостатком такой подготовки, на наш взгляд, является отсутствие помощи матери в формировании качественного субъект-субъектного детско-родительского взаимодействия в ситуациях кормления, игры, гигиенических процедур, приучения к туалету и т. д. Мать является главным организатором взаимодействия в диаде «мать-дитя», поэтому развитие ее способности правильно организовывать взаимодействие с младенцем можно рассматривать не только как фактор профилактики различных расстройств у ребенка, но и как залог формирования у него безопасной надежной привязанности к матери. Именно формирование надежной привязанности является основой гармоничного психического развития ребенка [2-6]. В исследованиях последних лет установлено, что в российской выборке численность младенцев, сформировавших надежную безопасную привязанность к матерям, составляет всего 6 %, в то время как в развитых странах этот показатель составляет 65-70 % [7]. Сложившаяся ситуация свидетельствует о необходимости оптимизации программ дородовой подготовки матерей и разработки программ раннего вмешательства. Целью таких программ должно являться по-
вышение компетентности матерей в вопросах понимания и адекватного удовлетворения потребностей младенцев не только в еде, питье и комфорте, но и в раннем социальном взаимодействии.
Поэтому в дополнение к традиционной программе дородовой подготовки беременных женщин был разработан и внедрен образовательный блок по психологии раннего детско-родительского взаимодействия, а также программа психологического сопровождения грудного вскармливания, первого регулярного взаимодействия матери и младенца. Апробация, внедрение и активное проведение программы проходили в муниципальной городской больнице № 9 г. Челябинска в период с 2007 г. по настоящее время. Методологической основой программы является приоритетное рассмотрение развития ребенка в системе отношений с близким взрослым [2, 5, 6], теория формирования у ребенка моделей отношений привязанности [4, 8], концепция психологического аллостаза [9] и связанное с этими положениями представление о психическом здоровье ребенка.
Основные дидактические единицы при подготовке и при консультировании женщин, участвующих в программе, представлены:
- закономерностями формирования психики ребенка в младенческом и раннем детском возрасте;
- сведениями о влиянии поведения матери на психическое развитие ребенка;
- информацией о сигналах социального и пищевого поведения и востребованном ребенком поведении матери;
- перечнями признаков напряжения (тревоги) и расслабления младенца;
- приемами, которые могут использоваться для регуляции у ребенка уровня активности и баланса напряжение/расслабление за счет орального утешения, общения и игры.
Основным назначением программы было обучение матерей не только различать состояния и запросы младенцев, но и адекватно реагировать на них, поддерживая качественное телесное, голосовое и визуальное общение без использования орального утешения (предложение кормления груди или пустышки), разумеется, кроме крайней необходимости, организуя у ребенка соответствующую его возрасту игровую деятельность.
В качестве рабочей гипотезы при разработке программы рассматривалось предположение, что поддержание матерью оптимального уровня активности у младенца, баланса между напряжением и расслаблением, использование с этой целью качественного общения, совместной исследовательской деятельности и игры с ребенком способствуют оптимизации психического развития младенца.
Целью представленного исследования является оценка положительного влияния дополненной психологическим содержанием традиционной программы дородовой подготовки на психическое развитие младенцев.
Материалы и методы
Объектом психологического вмешательства являлись матери, состоявшие на учете и проходившие курсы дородовой подготовки на базе женской консультации МУЗ ГБ № 9 г. Челябинска. Начало вмешательства чаще всего осуществлялось при сроке беременности 32 недели. На принципах добровольности из числа слушательниц курсов дородовой подготовки была сформировании первая (экспериментальная) группа, в составе которой беременные женщины получали регулярное консультирование по вопросам оптимизации взаимодействия с ребенком. В эту группу вошли 60 женщин в возрасте 26,6±3,9 лет, ожидавших рождения первых детей. Вторую (контрольную) группу составили также добровольно принявшие участие в исследовании 15 матерей, прошедших традиционную дородовую подготовку и наблюдавшихся с младенцами по территориальному принципу в поликлинике МУЗ ГБ № 1 г. Челябинска, и 15 матерей из числа участников общественной группы поддержки грудного вскармливания г. Челябинска. Изначально эти две под-
группы обследовались параллельно, но затем были объединены в общую контрольную группу, поскольку дети в этих подгруппах не различались по показателям психического развития. Средний возраст матерей в контрольной группе составил 27,4±4,6 лет. Как в экспериментальной, так и в контрольной группе значительную часть обследованных (примерно три четверти выборки) составляли женщины, имеющие высшее образование.
Все обследованные дети были первенцами, доношенными; в экспериментальной группе соотношение численности мальчиков и девочек было 50:50, средний балл по шкале Апгар при рождении равнялся 7,9, в контрольной эти показатели были 40:60 и 7,7 баллов соответственно. На момент проведения итогового исследования параметров развития и особенностей детско-родительского взаимодействия возраст детей в обеих группах составлял от 12 до 15 месяцев.
Принимая во внимание, что в диаде «мать-ребенок» женщина может не только модулировать тревогу младенца, но и привносить в ее структуру еще и свою тревогу и беспокойство, для учета показателя уровня личностной тревожности матерей была использована «Шкала самооценки тревоги»
Ч.Д. Спилбергера [10].
Исследование характеристик психического развития ребенка осуществлялось с помощью компьютерной экспертной системы «Лонгитюд» (лицензия № 361). Эта экспертная система представляет результаты оценивания основных показателей физического и психического развития ребенка не в абсолютных набранных баллах, а в относительных значениях, указывающих на степень отклонения тех или иных показателей исследованных функций обследуемого ребенка от показателей нормативной популяции. Знак этого числа показывает направление отклонения, а его значение -вероятность выхода значений отклонения за рамки естественной вариативности темпов развития детей в данном возрасте. Диапазоны индивидуальных значений как признаки относительных уровней развития детей интерпретируются системой по следующему алгоритму: менее -0,65 - значительное отставание; от -0,65 до -0,30 - незначительное отставание; от -0,29 до 0,41 - норма (диапазон естественной неравномерности развития); 0,42 и выше
- опережение в развитии [11].
Для изучения способности ребенка преодолевать сепарационный стресс и определе-
ния качества его отношения к матери по аналогии с классической диагностической процедурой «Незнакомая ситуация» [12] была смоделирована ситуация, в которой уровень тревоги у ребенка постепенно нарастал и он с помощью матери либо самостоятельно вынужден был с ним справляться. Диагностическая ситуация состояла из последовательности нескольких эпизодов: сначала мать кормила ребенка, затем перемещала его на ковер, давала игрушки, соответствующие возрасту ребенка, и выходила первый раз не попрощавшись. Ребенок на три минуты оставался один, после чего мать возвращалась, если было необходимо, утешала ребенка, играла с ним пять минут и, попрощавшись, выходила снова. Ребенок еще раз оставался один на три минуты, после чего мать возвращалась, брала ребенка на руки, утешала его и три минуты играла. Вся ситуация снималась с помощью скрытой видеокамеры. В дальнейшем с помощью метода структурированного наблюдения материалов видеозаписи оценивались проявления привязанности при первом и втором воссоединении ребенка с матерью по четырем семибалльным шкалам: «Поиск контакта», «Поддержание контакта», «Сопротивление контакту» и «Поведение избегания» [12].
Для качественной оценки детских стратегий преодоления сепарационного стресса, сформированных матерью у ребенка, автором статьи была разработана трехбалльная шкала оценки поведения ребенка, записанного на видеокамеру во время периодов пребывания ре-
бенка в одиночестве. По этой шкале оценка 0 баллов (недостаточно сформированы стратегии преодоления стресса) выставлялась в случаях, когда ребенок не позволял матери выйти, демонстрируя крайнюю степень тревоги, или, если ребенок, оставшись в одиночестве, не звал мать, не играл самостоятельно, а ложился и притворялся спящим. Оценке в 1 балл соответствовало поведение ребенка, который в ситуации одиночества звал мать, т. е. искал в ситуации стресса общения с ней, но самостоятельно не играл (не исследовал окружающее). Двум баллам соответствовала оценка поведения ребенка, играющего в одиночестве самостоятельно, демонстрируя не менее 2 эпизодов исследовательской деятельности, но не зовущего мать (активно не искавшего с ней общения). Три балла ставилось в том случае, если, оставшись один, ребенок не только звал мать, но и использовал, хотя бы в начале данного эпизода, игровую (исследовательскую) деятельность для преодоления стресса.
Для анализа полученных результатов применялись традиционные статистические методы (описательная статистика и корреляционный анализ показателей) с использованием компьютерной программы 8Р88.
Результаты исследования и обсуждение
Исследование показателей психического и физического развития (табл. 1) выявило значительное опережение развития у детей из экспериментальной группы в сравнении с контрольной группой по таким показателям,
Таблица 1
Показатели психического и физического развития детей в экспериментальной и контрольной группах
Показатель Экспериментальная группа, М±т (п=60) Контрольная группа, М±т (п=30) Уровень значимости различий
Социально-адаптивные функции 0,31±0,02 0,18±0,05 р<0,01
Развитие эмоций 0,15±0,02 0,15±0,04 р<0,01
Развитие самосознания 0,31±0,07 0,26±0,07 р<0,01
Развитие общей моторики 0,34±0,03 0,25±0,04 р<0,01
Развитие координации общих движений 0,35±0,04 0,35±0,07 р<0,01
Развитие зрительно-моторной координации 0,21±0,05 0,08±0,06 р<0,01
Развитие тонкой моторной координации 0,19±0,04 0,04±0,04 р<0,05
Развитие восприятия и познавательной активности 0,27±0,02 0,03±0,04 р<0,01
Понимание речи 0,21±0,03 0,00±0,04 р<0,01
Развитие активной речи 0,15±0,04 -0,10±0,04 р<0,01
Развитие деятельности 0,23±0,03 0,06±0,04 р<0,01
Развитие навыков самообслуживания 0,38±0,03 0,09±0,05 р<0,01
как социальная адаптация, развитие восприятия и познавательной активности, понимание речи, развитие активной речи, развитие деятельности и навыков самообслуживания. Кроме того, дети из экспериментальной группы имели лучше развитую тонкую моторную координацию, имела место также и тенденция к опережению по показателю развития зрительно-моторной координации (р=0,051).
Анализ показателей поведения привязанности в ситуациях воссоединения также выявил наличие достоверных различий между экспериментальной и контрольной группами (табл. 2). Дети из экспериментальной группы более интенсивно искали контакта с матерями, чем дети из контрольной группы, как при первом воссоединении, когда уровень сепара-ционной тревоги был относительно низким, так и при втором воссоединении, когда сепа-рационная тревога была максимальной. Кроме того, в экспериментальной группе при втором воссоединении дети значительно меньше демонстрировали поведение избегания матерей. По показателям «Поддержание контакта» и «Сопротивление контакту» при первом и втором воссоединении в экспериментальной и контрольной группах достоверных различий обнаружено не было. Обнаруженные различия между показателями в группах по проявлениям поведения привязанности, на наш взгляд, свидетельствуют о лучшем отношении к матерям у детей, чьи матери прошли психологическую подготовку по эффективному детско-родительскому взаимодействию. Дети из экспериментальной группы настойчивее и с большим успехом ищут контакта с матерью
после разлучения, что свидетельствует о большей выраженности у них поведения, характерного для надежной привязанности.
При оценке пребывания детей в одиночестве (см. табл. 2) из-за высокой дисперсии показателей средние баллы оценок, характеризующих поведение детей из первой и второй группы, достоверно не отличались. Однако обращает на себя внимание тот факт, что количественные характеристики игры у детей из экспериментальной группы при высоком уровне сепарационного стресса такие же, как у детей в контрольной группе при низком уровне тревоги. На основании этого можно предположить, что в экспериментальной группе матерям чаще удавалось привить ребенку привычку играть и использовать игру для преодоления сепарационного стресса. Низкий балл (1,2±0,2) оценки одиночного поведения при высоком уровне тревоги у детей из контрольной группы свидетельствует о том, что игровая (исследовательская) деятельность у большинства из них блокируется сильным стрессом, практически полностью и не используется для самостоятельного преодоления тревоги. Обнаруженные различия, на наш взгляд, являются проявлением того, что в контрольной группе дети сильнее зависят от присутствия матерей и являются психологически менее автономными, чем дети из экспериментальной группы.
Изучение материнской тревожности выявило средние уровни ее личностного компонента у матерей обеих групп: в экспериментальной группе данный показатель был равен 40,8±11,3 и не отличался от аналогичного по-
Таблица 2
Показатели поведения привязанности при воссоединении и одиночного поведения детей из экспериментальной и контрольной групп
Показатель Экспериментальная группа, М±т (п=60) Контрольная группа, М±т (п=30) Уровень значимости различий
Первое воссоединение
Поиск контакта с матерью 3,5±0,3 2,3±0,3 р<0,05
Поддержание контакта 2,2±0,2 1,7±0,2 р<0,05
Сопротивление контакту 1,7±0,1 1,4±0,1 р<0,05
Поведение избегания 3,0±0,3 3,5±0,3 р<0,05
Второе воссоединение
Поиск контакта с матерью 4,2±0,3 2,9±0,3 р<0,01
Поддержание контакта 3,4±0,3 2,9±0,4 р<0,01
Сопротивление контакту 2,5±0,2 2,3±0,3 р<0,01
Поведение избегания 2,8±0,3 3,8±0,3 р<0,05
Поведение в одиночестве
Первое одиночное пребывание 2,0±0,2 1,6±0,2 р<0,05
Второе одиночное пребывание 1,6±0,1 1,2±0,1 р<0,05
казателя в контрольной группе (40,4±10,7). Это позволяет думать, что обнаруженные различия в показателях развития детей обусловлены не разным уровнем тревожности матерей, а прохождением ими подготовки по модифицированной программе и закреплением полученных знаний на консультациях. Матери из экспериментальной группы сформировали и сохранили мотивацию на качественное взаимодействие с ребенком и не стремились всегда снимать напряжение детей за счет орального утешения или только эмоционального общения, а направляли возникающую активность ребенка в игровую деятельность, сочетающую в себе общение и исследование окружающего мира (сначала совместно с матерью, а затем и самостоятельное).
Проведенный корреляционный анализ выявил наличие отрицательной корреляции уровня личностной тревожности матери с экспертными оценками по показателям «Развитие социально-адаптивных функций» (коэффициент Пирсона г = -0,29, р<0,05) и «Развитие общей моторики» (коэффициент Пирсона г = -0,28, р<0,05), а также положительную корреляцию с показателем «Сопротивление контакту» при первом воссоединении (коэффициент Пирсона г = 0,3, р<0,05). Это, на наш взгляд, свидетельствует о том, что дети тревожных матерей имеют меньшую социальную и моторную активность и компетентность. Возможно, это является следствием нарушенного повседневного детско-родительского взаимодействия из-за отсутствия у ребенка комфорта при общении с матерью, что заставляет этих детей сопротивляться контакту с матерью и соглашаться на него только в случае крайней необходимости, например, при сильной тревоге или сильном голоде.
Исследование взаимосвязи показателей одиночного поведения, отражающих наличие поиска общения и самостоятельной игры у детей во время сепарационного стресса, с другими изученными параметрами выявило ряд корреляций. Так, была обнаружена положительная корреляция данных по показателю «Поведение в одиночестве» при первом разлучении и оценок уровня развития социальноадаптивных функций у ребенка (коэффициент Пирсона г = 0,3, р<0,05). Кроме того, показатель «Поведение в одиночестве» при втором разлучении отрицательно коррелировал с показателем «Поддержание контакта» при втором воссоединении» (коэффициент Пирсона г = -0,39, р<0,01). Представляется, что нали-
чие таких корреляций свидетельствует, что дети матерей, которые стремились чаще играть со своими младенцами в разных ситуациях, не только научились лучше социально адаптироваться, но и быстрее успокаиваются при контакте с матерью после сильного сепа-рационного стресса, чувствуя себя в полной безопасности в присутствии матери.
Заключение
Полученные в ходе исследования результаты свидетельствуют о целесообразности включения в программы дородовой подготовки матерей дополнительного дидактического блока по психологии развития младенцев и по обучению детско-родительскому взаимодействию на раннем этапе развития диадных отношений. Формирование в процессе дородовой подготовки у матерей стремления чаще использовать в качестве основного способа утешения игровую деятельность и поддержка этого стремления в послеродовом периоде способствуют улучшению у их детей социальной адаптации, развитию восприятия и познавательной активности, речевому развитию, развитию деятельности и навыков самообслуживания как наиболее информативных показателей раннего развития. Другим положительным эффектом программы повышения психологической компетентности матерей является улучшение у детей показателей поведения привязанности.
Литература
1. О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторнополиклинических учреждениях. Приказ министерства здравоохранения РФ № 50 от 10.02.03.
2. Стерн, Д.Н. Межличностный мир ребенка: взгляд с точки зрения психоанализа и психологии развития. - СПб.: ВосточноЕвропейский институт психоанализа, 2006. -376 с.
3. Микиртумов, Б.Е. Клиническая психиатрия раннего детского возраста / Б.Е. Микиртумов, А.Г. Кощавцев, С.В. Гречаный. -СПб.: Питер, 2001. - 256 с.
4. Боулби, Дж. Привязанность / Дж. Бо-улби. - М. : Гардарики, 2003. - 477 с.
5. Лисина, М.И. Формирование личности ребенка в общении / М.И. Лисина. - СПб.: Питер, 2009. - 320 с.
6. Мухамедрахимов, Р.Ж. Мать и младенец: психологическое взаимодействие /
Р.Ж. Мухамедрахимов. - СПб. : Изд-во
С.-Петерб. ун-та, 1999. - 286 с.
7. Мухамедрахимов, Р.Ж. Особенности привязанности у детей в семьях и домах ребенка / Р.Ж. Мухамедрахимов, Н.Л. Плешкова //Дефектология. - № 2. - 2008. - С. 37-44.
8. Ainsworth, M.D.S. Infant-mother attachment / M. D. S.Ainsworth // Amer. Psychologist. 1979. - № 34 (10). - P. 932-937.
9. Тишевской, И.А. Психическое развитие младенца с позиций аллостатической парадигмы адаптации / И.А. Тишевской // Вестник ЮУрГУ. Серия «Психология». - 2010. -Вып. 9. - № 17 (193). - С. 62-67.
10. Карандашев, В.Н. Изучение оценочной тревожности /В.Н. Карандашев, М.С. Лебедева, Ч. Спилбергер // Руководство по
использованию методики Ч. Спилбергера. -СПб.: Речь, 2004. - 80 с.
11. Методические материалы к про-
граммному комплексу Лонгитюд-ЭДК. Экспертная система Лонгитюд. Экспериментально-диагностический комплекс (ЭДК). -8-е изд., перераб. и доп. (соответствующая версия программы: 10.2.25) / под ред.
С.А. Мирошникова. - СПб.: Изд-во «ЛЕМА», 2010. -196 с.
12. Мухамедрахимов, Р.Ж. Метод изучения привязанности у младенцев и детей раннего возраста / Р. Ж. Мухамедрахимов, Н.Л. Плешкова // Практикум по возрастной психологии /ред. : Л. А. Головей, Е. Ф. Рыбалко.
- 2-е изд. - Практикум по возрастной психологии. - СПб.: Речь, 2008. - С. 608-631.
Поступила в редакцию 12.02.2012 г.
Тишевской Игорь Андреевич. Кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей психологии, Южно-Уральский государственный университет, г. Челябинск. E-mail: [email protected]
Igor A. Tishevskoy. Candidate of medical science, docent of department of general psychology, South Ural State University. E-mail: [email protected]
