CC BY
55УДК 616.521.5:616.517
влияние malassezia spp. на характер поражения кожи волосистой части головы при псориазе
Котрехова л.П. (доцент)*, Цурупа Е.н. (аспирант), Богданова т.В. (н.с.), Вашкевич А.А. (доцент), гулордава м.Д. (зав. отделением)
НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина, СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия
©Коллектив авторов, 2016
В статье представлены результаты одноцентрового клинического исследования особенностей клинических проявлений псориаза волосистой части головы, ассоциированного с Malassezia spp. Было обследовано 125 пациентов с псориазом. Malassezia spp. обнаружили у 55% (69 из 125) больных псориазом с поражением волосистой части головы. Псориатические высыпания на скальпе при выявлении Malassezia spp. имели яркую эритему, выраженную инфильтрацию и сильное шелушение.
Ключевые слова: волосистая часть головы, Malassezia spp., псориаз
effect of malassezia spp. on the character of skin lesions of the scalp in psoriasis
Kotrekhova L.P. (associate professor of the chair), Tsurupa E.N. (postgraduate student), Bogdanova T.v. (scientific collaborator), vashkevich A.A. (associate professor of the chair), Gulordava M.D. (head of dermatology department)
Kashkin Research Institute of Medical Mycology of NorthWest State Medical University named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg, Russia
© Collective of authors, 2016
The results of a multicenter clinical study of the clinical manifestations of psoriasis of the scalp associated with Malassezia spp. have been presented in the article. The study involved 125 patients with psoriasis. Malassezia spp. were detected in 55% (69 of 125) of psoriasis patients with lesions of the scalp. Psoriatic eruption on the scalp upon detection of Malassezia spp. manifested bright erythema, infiltration and expressed strong desquamation. Key words: Malassezia spp., psoriasis, scalp
Контактное лицо: Котрехова Любовь Павловна, тел.: (812) 303-51-47
введение
Заболеваемость псориазом составляет 3% от числа населения земного шара. Это самая многочисленная группа дерматологических больных, обратившихся в 2014 г. за медицинской помощью в микологическую клинику СЗГМУ им. И.И. Мечникова, - 42% от числа всех госпитализированных лиц. Поражение волосистой части головы отмечали у 330 (83% из 398) пациентов с псориазом. У некоторых из них поражение волосистой части головы отличалось значительной выраженностью воспалительной реакции: интенсивностью эритемы, инфильтрации, шелушения и наличием экссудативного компонента. Выявленные особенности описанных клинических проявлений у ряда пациентов с псориазом мы связали с частым выделением из очагов поражения Malassezia spp.
При клинических исследованиях, проведенных в нескольких медицинских центрах Европы и Юго-Восточной Азии, обнаружили, что липофильные дрожжевые грибы рода Malassezia могут провоцировать появление псориатических высыпаний, а также способствовать изменению характера течения псориаза [Faergemann J. // Mycosis. - 1997. - Vol.40, Supl.1]. Некоторыми исследователями было выдвинуто предположение, что колонизация этими грибами кожи больных псориазом способствует более тяжелому течению псо-риатического процесса. Особенно эта закономерность проявляется при локализации высыпаний на волосистой части головы [Faergemann J., et al.// Acta Derm. Venerol. - 2003. - Vol. 83]. Вместе с тем, существует мнение, что не все виды Malassezia spp. оказывают влияние на псориаз, и их значение в его патогенезе несколько преувеличено. Так, при этом заболевании чаще других выделяют M. globosa (45-58%), тогда как при атопиче-ском дерматите превалирует M. sympodialis (46-51%), которую при псориазе выделяют значительно реже (11-31%) [1; Gupta A.K, et al.// Med. Mycol. - 2001. - Vol. 39]. Учитывая отсутствие единого взгляда на роль Mal-assezia spp. при псориазе, нами было проведено клиническое исследование, посвященное изучению влияния этих дрожжей на характер поражения кожи волосистой части головы при этом заболевании.
Цель - установить частоту выделения Malassezia spp. у больных псориазом с поражением скальпа, а также определить характер влияния этих липофильных дрожжей на клинические проявления псориаза волосистой части головы (себорейного псориаза). Проверяли гипотезу, что Malassezia spp. способствует большей выраженности основных признаков воспаления кожи: эритемы, инфильтрации, шелушения.
методы и материалы
По дизайну исследование было одноцентровым, когортным, проходило с января по декабрь 2015 г. и включало 125 больных псориазом с поражением волосистой части головы в возрасте от 18 до 80 лет. Всем пациентам с псориатическим поражением скальпа выполняли микроскопическое и культуральное исследования кожных чешуек из очагов поражения для выявления Malassezia spp. По результатам обследования были сформированы две группы. В группу исследования вошли больные псориазом, у которых были обнаружены Malassezia spp., в группу сравнения - пациенты с псориазом, у которых Malassezia spp. не были
■
ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ МИКОЛОГИИ. 2016. Т.18. №1
выявлены. Между группами была проведена сравнительная оценка тяжести псориатического поражения скальпа при помощи индекса PSSI (Psoriasis Severity Scalp Index). Индекс PSSI рассчитывали по формуле: произведение площади поражения скальпа, выраженного в баллах, и суммы оценки симптомов псориаза (в баллах) - эритемы, инфильтрации и шелушения. Каждый симптом оценивали по 4-х бальной системе: 0 -отсутствие проявлений, 1 - слабая выраженность, 2 -сильная, 3 - значительная, 4 - максимальная. Площадь поражения скальпа менее 10% была равна 1 баллу, при ее значении от 10 до 29% - 2 баллам, от 30 до 49% - 3 баллам, от 50 до 69% - 4 балла, от 70 до 89% - 5 баллов, больше 90% - 6 баллов. Максимальное значение PSSI - 72 баллов.
Критерии включения больных в исследование: подписанное информированное согласие, возраст от 18 и старше, наличие псориаза волосистой части
Критерии исключения: возраст до 18 лет, беременность, лактация, применение противогрибковых препаратов для наружного применения, менее чем за 2 недели до начала исследования, применение противогрибковых препаратов системного действия менее чем за месяц до начала исследования, наркотическая и/или алкогольная зависимость.
Malassezia spp. выявляли одним или двумя лабораторными способами - микроскопией с раствором КОН и калькофлюором белым в люминесцентном микроскопе. Окрашенный препарат просматривали в люминесцентном микроскопе при увеличениях 100х и 400х. При микроскопии обнаруживали гроздья округлых двухконтурных почкующихся клеток до 5-8 мкм и короткие септированные, слегка изогнутые, иногда ветвящиеся гифы 3-4 мкм по ширине. Посев патологического материала осуществляли на чашки Петри с ага-ризованной средой Лиминга-Нотман и инкубировали в термостате при +32 °С в течение 5 дней. На каждый образец материала использовали две чашки Петри со средой. Посевы просматривали ежедневно и отмечали появление роста грибов. Идентификацию культур проводили по морфологическим и физиологическим свойствам в соответствии с определителями грибов [De Hoog G.S. et al., 2009; Samson R.A. et al., 2002].
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Было включено в исследование 125 больных псориазом с поражением волосистой части головы в возрасте от 18 до 80 лет (56,5±12,8 лет, медиана - 54 года), 60 мужчин (48%) и 65 женщин (52%). Malassezia spp. обнаружили у 55% (69 из 125) пациентов с псориазом и с поражением волосистой части головы. Таким образом, в группу исследования вошли 69 больных - 37 женщин (62%) и 32 мужчин (46%) в возрасте от 18 до 78 лет (51,4±11,3 лет, медиана - 53 года) с псориазом волосистой части головы, ассоциированным с Malassezia spp., а в группу сравнения (56 больных) - 28 женщин (50%) и 28 мужчин (50%) в возрасте от 18 до 78 лет (56,4±13,3 лет, медиана - 55 года) с псориазом волосистой части головы, у которых Malassezia spp. не были выявлены. Статистически значимых различий по полу (х2=0,16; p=0,68) и возрасту (критерий U; р=0,09) между группами не установлено.
Статистически достоверно более выраженную эритему наблюдали в группе больных псориазом, ассоци-
ированным с Malassezia spp. (медиана - 3,0; 2S %o-7S %о интерквантильный интервал 2,0-4,0 балла), чем в группе больных псориазом волосистой части головы без ассоциации с Malassezia spp. (медиана - 2,0; 2S %-7S % интерквантильный интервал 1,0-3,0 балла) (критерий U; р<0,001). Выраженность инфильтрации псориати-ческих бляшек у пациентов обеих групп не имела статистических различий (критерий U; р<0,001). В исследуемой группе медиана интенсивности инфильтрации составила - 2,0; 2S %-7S % интерквантильный интервал 1,0-3,0 балла, а в группе сравнения - медиана - 1,S; 2S %-7S % интерквантильный интервал 1,0-3,0 балла (критерий U; р<0,001). Наибольшую интенсивность шелушения наблюдали в группе исследования (медиана - 3 балла; 2S %-7S % интерквантильный интервал 3,0-4,0 балла; критерий U; р=0,041), по сравнению с интенсивностью шелушения у больных группы сравнения (медиана - 2 балла; 2S %-7S % интерквантильный интервал 1,0-3,0 балла).
Отметим, что высыпания на волосистой части головы у больных исследуемой группы (с Malassezia spp.) отличались выраженным воспалительным характером: яркой эритемой, умеренно выраженной инфильтрацией и сильным шелушением. Индекс PSSI в этой группе был равен 49,S±10,3 баллам; медиана - 49 балов; 2S %-7S % интерквантильный интервал 3S,00-S6,0 баллов. Степень выраженности симптомов воспаления была ниже у больных группы сравнения, что характеризовалось и статистически достоверным более низким значением индекса PSSI (23,6 ± 12,4; медиана 24; 2S %-7S % интерквантильный интервал 19,0-30,0 балла; критерий U; р=0,0036). Таким образом, нами установлена связь между высокой степенью воспалительной реакции при псориазе волосистой части головы и Malassezia spp. Несмотря на кажущуюся очевидность влияния Malassezia spp. на псориаз, остается много вопросов.
Первым предположил наличие ассоциации дрожжей Malassezia spp. с псориазом Rivolta в 1863 году. Он выделил грибы с псориатических высыпаний и первоначально описал их как почкующиеся клетки с двойной оболочкой, дав им название Cryptoccocus psoriasis. В более поздних работах он идентифицировал эти дрожжи, обнаруженные на псориатических бляшках, как Malassezia spp. В 1982 г. Lober C.W. с коллегами использовал убитую ультразвуком культуру Malasse-zia spp. в качестве провоцирующего псориаз фактора. После нанесения ее на заранее травмированную (экс-кориированную) кожу им удалось добиться появления псориатических высыпаний в 10 случаях из 10, тогда как в контрольной группе после травматизации кожи псориатические высыпания появились только у 2 испытуемых из 10 [Lober C.W., et al.// Arch. Derma-tol. - 1982. - Vol. 118]. Это исследование стало предпосылкой для изучения Malassezia spp. как возможного суперантигена. Однако до сих пор эта роль Malassezia spp. в патогенезе псориаза остается недоказанной, хотя существует ряд научных работ, где рассматривают Malassezia spp. как провоцирующий фактор появления псориатических высыпаний [2]. Так, описан случай появления каплевидного псориаза в местах расположения малассезия фолликулита [Elewski B. // Arch. Dermatol. - 1990. - Vol. 126]. Кроме того, о связи псориаза и Malassezia spp. свидетельствуют случаи
появления распространенного отрубевидного лишая после лечения псориаза этенерцептом [3], а также возникновение выраженной воспалительной реакции, сопровождающейся развитием себорейного дерматита, ассоциированного с Malassezia spp., после применения кальципотриола у больных псориазом с локализацией очагов на лице и волосистой части головы [Faergemann J., et al.// Acta Derm. Venerol. - 2003. - Vol. 83]. Мы в своей практике наблюдали пациента с тяжелым течением псориаза, у которого на фоне эффективного применения бродалимумаба на коже лица, волосистой части головы развился распространенный себорейный дерматит, ассоциированный с Malassezia spp. Также связь псориаза с Malassezia spp. описана в исследованиях, где показано положительное влияние на течение псориаза антифунгальных препаратов таких, как флуконазол, кетоконазол, итраконазол [2; Farr P.M., et al.// Lancet. - 1985. - Vol. 8461; Faergemann J.// Mykosen. - 1985. - Vol. 28]. Отметим, что широкое применение иммуносупрессивных препаратов как местного, так и
системного действий в терапии псориаза, значительно увеличивает риск развития нежелательных явлений, связанных с грибами Malassezia зрр., таких как малас-сезия фолликулит и себорейный дерматит [4, 5]. Этот факт необходимо учитывать при назначении лечения больным псориазом. Применением в комплексной терапии антифунгальных препаратов совместно с патогенетическим лечением псориаза можно избежать развития нежелательных явлений, вызванных Malassezia 8рр. Разработка методов комплесной терапии псориаза требует дальнейшего изучения.
ВЫВОДЫ
Malassezia зрр. у больных псориазом с поражением волосистой части головы обнаруживают более чем в половине случаях (55%).
Для псориатических высыпаний на скальпе при выявлении Malassezia зрр. характерны яркая эритема, умеренно выраженная инфильтрация и сильное шелушение, что выражается высоким индексом РР81 равным 49,5±10,3 баллам.
ЦИТИРОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Zomorodian K., et al. Distribution of Malassezia species in patients with psoriasis and healthy individuals in Tehran, Iran // J. Cutan. Pathol. - 2008. - Vol. 35. - P. 1027-1031.
2. Narang T., Dogra S., Kaur I., Kanwar A.J. Malassezia and psoriasis: Koebner's phenomenon or direct causation?// J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. - 2007. - Vol. 21. - P. 1111-1112.
3. Levy M.S., Polsky D., Davidson A. Strober B.E. Tinea versicolor associated with etanercept therapy// J. Am. Acad. Dermatol. -2008. - Vol. 58. - P. 99-100.
4. Котрехова Л.П., Разнатовский К.И., Вашкевич А.А. Особенности течение микозов кожи на современном этапе и их рациональная терапия // Дерматология. Приложение к журналу Consilium Medicum. - 2014. - №1. - С. 31-34.
5. Котрехова Л.П., Васильева Н.В., Разнатовский К.И. и др. Клинико-лабораторные предикторы микозов кожи, обусловленных Malassezia spp. // Клиническая дерматология и венерология. - 2011. - №4. - С. 79-83.
Поступила в редакцию журнала 11.03.2015 Рецензент: И.Э. Белоусова
