CC BY
67
УДК 616. 61-002. 3-036. 12-08:615.37]-078
Л.Н. БЕЛЬЧУСОВА, М.М. ГАЗЫМОВ
ВЛИЯНИЕ ЛИКОПИДА НА ИММУННЫЕ ПРОЦЕССЫ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ
Всестороннее изучение различных аспектов патогенеза и вопросов лечения хронического пиелонефрита (ХП) в настоящее время является актуальной проблемой нефрологии. Неудовлетворительные результаты лечения нередко связаны с наличием у больных ХП вторичного иммунодефицита, являющегося важным фактором патогенеза болезни [1, 2, 6]. В связи с этим комплексная терапия больных ХП должна включать иммуномодуляторы, которые способны нормализовать дефекты иммунной системы, имеющиеся при этом заболевании [1, 3, 7, 8], так как средства этиотропного воздействия не всегда эффективны при лечении больных ХП. К тому же они могут оказывать иммуносу-прессивное действие и вызывать тяжелые аллергические реакции [3, 6].
Иммуномоделирующим действием обладает препарат ликопида. По данным Л.И. Винницкого с соавт. (1997), ликопид приводит к активации, усилению экспрессии HLA-DR-антигенов, фагоцитоза, повышает активность лизо-сомальных ферментов и, следовательно, увеличивает цитотоксический эффект макрофагов по отношению к бактериальным агентам, вирус-инфицированным и опухолевым клеткам. Отмечено усиление секреторной активности макрофагов, которая проявляется в стимуляции синтеза противоспалительных цитоки-нов. Последние повышают эффективность фагоцитоза, пролиферацию и диф-ференцировку Т- и В-лимфоцитов, усиливают синтез иммуноглобулинов, цитотоксичность лимфоцитов, а усиление синтеза колониестимулирующих факторов способствует стимуляции лейкопоэза [5].
Материалы и методы исследования. Проведено обследование 102 больных ХП в фазе обострения в возрасте от 16 до 72 лет, средний возраст 44 года. 1-ю группу (51 чел.) составили больные, которым проводили комплексную общепринятую (антибактериальную и противовоспалительную) терапию в сочетании с ликопидом. Ликопид назначали по 10 мг в сутки внутрь в течение 10 дней. Курсовая доза составила 100 мг.
Во 2-ю, контрольную, группу [51 чел.] вошли больные ХП, которых лечили без применения ликопида. Характер течения заболевания и активности патологического процесса оценивали по классификации Н.А. Лопаткина и соавт. [4].
Всем больным было проведено комплексное обследование: клиниколабораторная оценка функционального состояния почек, включая ультразвуковое сканирование почек, экскреторную урографию, и оценка состояния иммунного статуса. Иммунологическое исследование больных изучали на высоте обострения ХП (при поступлении) и в конце курсового лечения проводили подсчет абсолютного количества лейкоцитов периферической крови, процентного содержания моноцитов, лимфоцитов, нейтрофилов, иммунологические тесты I и II уровня до и после лечения. Субпопуляционный состав лимфоцитов в перифери-
ческой крови определяли методом проточной цитометрии с помощью моноклональных антител к маркерам CD3+ (зрелые лимфоциты), CD4+ (Т-хелперы, индукторы), CD8+ (Т-супрессоры), CD72+ (общий пул В-лимфоцитов), определяли соотношение иммунорегуляторных клеток - Тх/Тс. У всех больных исследовали показатели фагоцитоза. Содержание иммуноглобулинов (^О, ^А. ^М) в сыворотке крови определяли методом двойной радиальной иммунодиффузии по Манчини. Определение фагоцитарного показателя (фагоцитарной активности и фагоцитарного числа) проводили с помощью тест-набора «Определение фагоцитоза». Параллельно этому проводили определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Обследованные группы больных по клинической характеристике (средний возраст, давность заболевания, факторы риска заболевания, клинические синдромы ХП) были однородными, степень различий была недостоверна. У 45% больных определялась II степень активности воспалительного процесса, у 65% - III степень. Длительность заболевания составляла 9±1, 0 года в 1-й группе и 8, 9±0,7 года - во 2-й группе. Частота рецидивов в 1-й группе составляла 3±0,2 раза в год, во 2-й - 2,91±0,5 раза в год.
Первичный ХП (ПХП) диагностировали у 42% больных, вторичный хронический пиелонефрит (ВХП) - у 58%. ВХП развивался преимущественно при таких заболеваниях, как мочекаменная болезнь и аномалии развития почек (дистопия, поликистоз). Из сопутствующих заболеваний у больных чаще обнаруживались заболевания сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. Из факторов риска развития ХП были выделены следующие: переохлаждение, перенесенные ангины, ОРВИ, заболевания мочевыводящей системы, беременность. Клиника заболевания была представлена мочевым, болевым, интоксикационным синдромами. Гипертензионный синдром установлен у 30,7% больных, анемия - у 29% больных. Мочевой синдром характеризовался умеренной протеинурией, гематурией, лейкоцитурией вплоть до пиурии, бактериурией, стойким снижением относительной плотности мочи. Возбудителями ХП у больных являлись в основном кишечная палочка (8%), протей (7,1%), стафилококки (4,1%), стрептококки (2,5%), клебсиелла (2,5%), синегнойная палочка (1,6%). Микрофлора высевалась в моче у 26% больных.
Результаты и обсуждение. Изучение иммунного статуса показало, что активная фаза ХП характеризовалась достоверным снижением количества В- и Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, фагоцитарного индекса, фагоцитарного числа, адгезии нейтрофилов, увеличением содержания ^А и ^М. Содержание ЦИК также было повышено как в 1-й, так и во 2-й группе. Включение в комплексную терапию больных ХП ликопида привело к достоверному снижению количества всех жалоб (р<0,05). Так, боли в поясничной области сохранились лишь у 2% больных (во 2-й группе - у 6,1%), дизурический синдром - у 2,85% (во 2-й группе - у 6,45%). Достоверное уменьшение жалоб на поллакиурию и никтурию в 1-й группе имеет большое значение, так как подтверждает эффективность ликопида для профилактики прогрессирования почечной недостаточности, поскольку известно, что поллакиурия и странгурия отражают состояние концентрационной функции почек.
Частота интоксикационного синдрома уменьшилась до 13% случаев в 1-й группе и до 15% - во 2-й группе. Отеки на лице остались у 6,91% больных 1-й
группы и у 16% - во 2-й группе. Температура тела нормализовалась у 94,8% больных 1-й группы и у 98% больных 2-й группы. У остальных больных температура тела оставалась на уровне субфебрильных значений. Лейкоцитарный индекс интоксикации снизился в 1-й группе до 0,91±0,2 (р<0,005), во 2-й группе -до 1,2±0,2 (р<0,05). Отмечено положительное влияние препарата на бактериу-рию. В 1-й группе частота бактериурии после лечения снизилась с 36,1 до 8%, во 2-й - с 39,2 до 11,2%. Выявлено антимикробное действие ликопида. После лечения в 1-й группе в посевах мочи микрофлора не выявлена, а во 2-й группе в 1,8 % случаев высевались кишечная палочка, протей, стафилококк.
Результаты изучения иммунного статуса показали, что в фазу обострения при ХП имеет место недостаточность как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета Ш степени. Анализ иммунограмм, выполненных до и после лечения ликопидом, свидетельствовал о выраженном иммуномодулирующем эффекте препарата. Если до начала лечения определялось снижение CD20+ (11,15±0,41%, 0,19±0,001*10 9/л - 1-я группа; 10,1±0,32%, 0,18±0,01*10 9/л - 2-я группа), CD3+ (47,7±0,2%, 0,83±0,04*10 9/л - 1-я группа; 49,8±0,6%, 0,86±0,04*10 9/л - 2-я группа) при норме 56±0,07%; CD4+ (24,1±0,08; 0,48±0,02*10 9/л - 1-я группа; 24,1±0,07%, 44,1±0,06*10 9/л - 2-я группа) при норме 40,4±0,09%; CD8+ (23,9±0,1%, 0,38±0,02*10 9/л - 1-я группа; 23,1±0,05%, 0,42±0,02*10 9/л - 2-я группа) при норме 27,9±0,05%, после лечения иммунорегуляторный индекс повысился до 1,39±0,75 в 1-й группе и до 0,93±0,5 во 2-й группе. После терапии ликопидом произошли достоверное увеличение как количества лимфоцитов, так и содержания CD3+, CD4+ и снижение CD8+. В контрольной группе эти показатели оставались на исходном уровне или имели тенденцию к снижению. Изменение соотношения субпопуляции Т-лимфоцитов за счет уменьшения CD4+ как проявление иммунологической недостаточности при ХП отмечено и другими авторами [5].
Полученные данные свидетельствует, что эффект ликопида как раз и направлен на восстановление нормального соотношения субпопуляции Т- клеток. После лечения ликопидом отмечены также повышение содержания В-лимфоцитов и нормализация соотношения субпопуляций В-клеток. В частности, происходит уменьшение количества ^А и ^М. Если в фазу обострения мы наблюдали повышение иммуноглобулинов класса ^М, ^О, ЦИК как в 1й, так и во 2-й группе, то после проведенной терапии в 1-й и во 2-й группах произошло снижение ^М с 1,64±0,06% до 1,14±0,03% - в 1-й группе и с 1,59±0,06% до 1,5±0,04% - 2-й группе. Наряду с этим отмечалось снижение ^А до 2,3±0,06% в 1-й группе и до 2,4±0,06% во 2-й группе; ЦИК с 48,9±0,3 до 39,3±0,2 в 1-й группе и с 45,1±0,07 до 44,9±0,02 во 2-й группе. Изменения в содержании ^О были недостоверными.
Несомненно, мы не расцениваем все случаи уменьшения количества иммуно-цитов периферической крови в качестве «угнетения» клеточного и гуморального иммунитета, как считают многие авторы, хотя бы потому, что важный результирующий показатель функции Т- и В-клеток - уровень иммуноглобулинов крови -был повышен по классам ^М и ^А. К иммуноглобулинам этих классов относятся антибактериальные антитела, поэтому увеличение содержания иммуноглобулинов мы, как и другие [5, 6], считаем признаком активации гуморального иммунитета. В то же время вызывает затруднение оценка значимости повышения уровня ^О.
Наши исследования также показали, что наряду с регулирующим влиянием ликопида на иммуногомеостаз на фоне приема ликопида снижается количество биогенных аминов (серотонина, гистамина, катехоламинов) в клеточных структурах крови, плазме, что влияет на функциональное состояние почек. После терапии ликопидом в 1-й группе произошло повышение массы действующих нефронов (МДН) с 76,48±1,88 мл/мин до 79,9±0,59 мл/мин, р<0,001; с 76,4±4,84 мл/мин до 79,1±1,58 мл/мин, р<0,05 - при латентном течении. Во 2-й группе повышение МДН было недостоверным при всех фазах ХП и при латентном течении.
После применения ликопида мы наблюдали рост МДН у больных 1-й группы на 9,84% в острую фазу, на 3,84% в фазу ремиссии, на 4,57% при латентном течении. У больных 2-й группы прирост МДН составил 3,42%, 2,7%, 2,54% соответственно. Таким образом, МДН, как интегральный показатель, с помощью которого оценивается функциональное состояние почек в целом, позволил нам доказать преимущества комбинированной терапии с применением ликопида.
Таким образом, результаты клинических исследований свидетельствуют об эффективности ликопида в лечении больных ХП. Препарат способствует устранению или снижению интенсивности клинических и лабораторных проявлений болезни, что сопровождается нормализацией иммунологической реактивности организма и улучшением функции почек. Включение в комплексную терапию больных ХП ликопида, позволяет более активно воздействовать на течение патологического процесса. Иммуномодулирующий эффект ликопида проявляется нормализацией показателей клеточного звена иммунитета, усилением фагоцитоза.
Литература
1. Борисов И.А. Пиелонефрит и его лечение на современном этапе / И.А. Борисов // Тер. арх. 1997. Т. 69, № 8. С. 49-54.
2. Винницкий Л.И. Отечественный иммуномодулятор нового поколения ликопид в комплексном лечении и профилактике инфекционных осложнений в хирургической клинике / Л.И. Винницкий, К.А. Пинегин, Е.В. Миронов и др. // Вестник Российской Академии медицинских наук. 1997. №11. С.46-49.
3. Калугина Г.В. Хронический пиелонефрит / Г.В. Калугина, М.С. Клушанцева, Л.Ф. Ше-хаб // Клиническая медицина. 1996. № 2. С. 54-56.
4. Лопаткин Н.А. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей. Принципы антибактериальной терапии / Н.А. Лопаткин, И.И. Деревянко // Русский медицинский журнал. 1997. №5 (24). С. 1579-1588.
5. Манько В.М. Иммунорегуляция: история, тенденции развития, современное состояние и перспективы / В М. Манько, Р.В. Петров, Р.М. Хаитов // Иммунология. 2002. Т. 23, № 2. С. 132-136.
6. Румянцев А.Ш. Хронический пиелонефрит / А.Ш. Румянцев, А.В. Смирнов // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2003. № 1. С. 39-45.
7. Хаитов P.M. Иммунология / P.M. Хаитов, Г.А. Игнатьева, И.Г. Сидорович. М.: Медицина. 2000. С. 432.
8. Шулутко Б.И. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней / Б.И. Шулутко, С.В. Макаренко. СПб.: Эл-Би-СПб, 2003. С. 734.
БЕЛЬЧУСОВА ЛЮДМИЛА НИКОЛАЕВНА родилась в 1971 г. Окончила Чувашский государственный университет. Кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской терапии Чувашского университета. Автор 46 научных публикаций.
ГАЗЫМОВ МИНВАЛЕЙ МИНГАЛЕЕВИЧ родился в 1930 г. Окончил Казанский медицинский институт. Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии Чувашского государственного университета. Автор более 150 научных работ.
