CC BY
52
УДК 616.12-615.036
ВЛИЯНИЕ КУРСОВОЙ КОМПЛЕКСНОЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ НА ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У ПАЦИЕНТОВ С НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ
Э.А. Сафронова, С.Л. Сашенков, И.М. Шадрина Челябинская государственная медицинская академия
В данной статье представлены результаты исследования пейсмекерной активности синоатриального узла сердца (САУ) у больных с нестабильной стенокардией в начале и конце курса лечения в стационаре. Отмечено улучшение показателей вариабельности сердечного ритма после проведенной медикаментозной терапии.
Ключевые слова: нестабильная стенокардия, вариабельность сердечного ритма, пейсмекерная активность синоатриального узла сердца.
Вопрос снижения смертности россиян от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) чрезвычайно актуален. Одним из первых указов, который подписал президент России Владимир Путин, вступив в должность 7 мая 2012 года, стал указ «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» [1], в котором среди прочих содержится поручение снизить смертность от ССЗ до 649,4 случая на 100 тыс. населения к 2018 году. По данным Росстата, в 2010 году показатель смертности населения от болезней системы кровообращения составил 805,9 на 100 тыс. человек. На сегодняшний день ССЗ являются первой причиной смертности российского населения - 56,8 % всех смертей. Ежегодно в России случается более 600 тыс. случаев острого коронарного синдрома (ОКС), из которых - около 200 тыс. инфарктов миокарда. Смертность больных инфарктом миокарда в течение года достигает 36-39 %. Таким образом, от этого заболевания ежегодно умирают порядка 80 тыс. человек. Показатели смертности от БСК среди мужчин и женщин трудоспособного возраста России самые высокие в Европе и отличаются значительными колебаниями [2, 3].
Целью настоящего исследования явилось изучение влияния комплексной медикаментозной терапии в стационаре на вариабельность ритма сердца (ВСР) у пациентов с нестабильной стенокардией (НСт) с гипертонической болезнью (ГБ) и без сопутствующей ГБ.
Были обследованы 52 больных мужского пола с нестабильной стенокардией (НСт) в возрасте от 45 до 60 лет (средний возраст 52,23 ± 6,4 года). Помимо общепринятых инструментальных методов (электрокардиография (ЭКГ), суточное мони-торирование ЭКГ, эхокардиография), всем обследуемым пациентам проводилось ритмокардиографическое исследование на диагностическом комплексе КАП-РК-01-«Микор» с временным и спектральным анализом волновой структуры синусового ритма сердца. Регистрация и анализ ВСР осуществлялись в коротких записях (300 интерва-
лов) с точностью в 1000 Гц, то есть, до 1 мс. Синхронно с ритмокардиограммой (РКГ) на экране регистрировалась ЭКГ с возможностью сохранения 5 ее фрагментов для детального анализа. Основу метода составляет оценка периферической вегетативной регуляции в синоатриальном водителе ритма и степени влияния на нее гуморальнометаболического фактора. Частотный анализ был непараметрическим, с быстрым преобразованием Фурье. ВСР исследовалась исходно лежа - фоновая проба (рИ) ив 3 пробах: Уш - Вальсальвы-Бюркера, с преимущественно с парасимпатической стимуляцией; рА - пробе Ашнера; АОР - активной ортостатической. В стационарной части РКГ выделялись статистические показатели: средний интервал КЯ, среднеквадратические отклонения амплитуд всех - гуморальных, симпатических и парасимпатических волн ВСР - оКЯ, о1, ош, сб. В частотном анализе определялось соотношение
01 %, ош %, об % (УЬБ %, ЬБ %, ИБ %) [4, 5]. Группой контроля были 43 человека (средний возраст 52,84 ± 6,95 года), у которых при проведении медицинских осмотров не было выявлено значимой соматической патологии. Статистическую обработку материала проводили с помощью программы прикладной статистики 81а1Р1иБ 2009. Учитывая зависимость выборок - одна и та же группа пациентов до и после лечения - использовали парный Т-выборочный тест для зависимых выборок.
Лечение пациентов с НСт было стандартным и включало в себя: антиагреганты (ацетилсалициловая кислота 0,125 г/сут, В-адреноблокаторы в индивидуально подобранных дозах, ИАПФ, стати-ны, гепарин или эноксапарин п/к живота). 10 больных получали в/в капельно НГ в первые сутки лечения, затем они, а также все остальные лица получали пролонгированные нитраты: 31 человек (59,62 %) получали ИСМН (моносан) 20-40 мг
2 раза в сутки, остальные - ИСДН (нитросорбид) 10 мг 3-4 раза в сутки. РКГ регистрировалась в первые либо вторые сутки лечения в стационаре
утром до приема основной терапии и в дальнейшем за 1-2 суток до выписки.
Результаты исследования. Как видно из таблицы, после курса медикаментозного лечения величина межсистолических промежутков (КЯ) менялась недостоверно: в рА имела тенденцию к повышению, в остальных пробах - к снижению данного показателя. Общая вариабельность сер-
дечного ритма (8БЫЫ) увеличилась в фоновой пробе (рИ) преимущественно за счет роста амплитуды гуморально-метаболической и парасимпатической регуляции при уменьшении симпатической (ош). В активной ортостатической пробе (Аор) также выросла 8БЫЫ в основном за счет повышения об при уменьшении от. Общая ВСР не изменилась в пробе Вальсальвы-Бюркера и снизилась
Результаты сравнения показателей ВСР у больных НСт и НСт ГБ в начале лечения (верхняя строка, п1 = 54) и в конце лечения (нижняя строка, п2 = 54)
Показатели ВСР рИ - исходные данные в покое Уш - проба Вальсальвы-Бюркера рА - проба Ашнера Аор - активная ортостатическая проба
Показатели временного статистического анализа ВСР
КЯ, с - средняя величина межсистолических интервалов 1,015 ± 0,158 1,007 ± 0,157 Т = 0,254 Р = 0,802 0,989 ± 0,155 0,975 ± 0,168 Т = 0,461 Р = 0,649 0,994 ± 0,165 1,009 ± 0,188 Т = 0,201 Р = 0,848 0,879 ± 0,142 0,854 ± 0,155 Т = 0,937 Р = 0,359
БОМЫ", с - стандартная дисперсия всех волн ВСР 0,02 ± 0,010 0,021 ± 0,008 Т = 0,166 Р = 0,87 0,019 ± 0,011 0,019 ± 0,009 Т = 0,119 Р = 0,907 0,021 ± 0,006 0,019 ± 0,005 Т = 0,825 Р = 0,441 0,02 ± 0,012 0,021 ± 0,008 Т = 0,224 Р = 0,825
о1, с - амплитуда очень низкочастотных волн СР 0,019 ± 0,009 0,021 ± 0,009 Т = 0,587 Р = 0,564 0,020 ± 0,012 0,019 ± 0,009 Т = 0,381 Р = 0,707 0,023 ± 0,008 0,018 ± 0,004 Т = 1,441 Р = 0,199 0,017 ± 0,011 0,017 ± 0,008 Т = 0,401 Р = 0,692
от, с - амплитуда низкочастотных симпатических волн СР 0,011 ± 0,007 0,008 ± 0,003 Т = 2,404* Р = 0,026 0,011 ± 0,009 0,009 ± 0,005 Т = 0,328 Р = 0,164 0,012 ± 0,005 0,010 ± 0,005 Т = 0,997 Р = 0,357 0,009 ± 0,008 0,008 ± 0,004 Т = 0,778 Р = 0,445
об, с - амплитуда высокочастотных парасимпатических волн СР 0,012 ± 0,009 0,013 ± 0,007 Т = 0,951 Р = 0,354 0,010 ± 0,006 0,013 ± 0,008 Т = 2,193* Р = 0,04 0,011 ± 0,003 0,013 ± 0,008 Т = 0,444 Р = 0,673 0,007 ± 0,004 0,008 ± 0,005 Т = 0,445 Р = 0,661
Показатели спектрального статистического анализа ВСР
УЬЕ% - доля очень низкочастотных волн СР 55,87 ± 16,908 59,76 ± 20,855 Т = 0,819 Р = 0,423 64.276 ± 17,313 57.276 ± 21,661 Т = 1,304 Р = 0,207 65,429 ± 14,039 54,343 ± 16,097 Т = 2,17* Р=0,048 61,386 ± 18,145 65,605 ± 20,004 Т = 0,901 Р = 0,378
ЬБ% - доля низкочастотных симпатических волн СР 19,35 ± 12,942 11,435 ± 8,802 Т = 2,382* Р = 0,027 16,952 ± 10,701 14,252 ± 9,712 Т = 1,285 Р = 0,214 19,071 ± 10,909 18,586 ± 12,004 Т = 0,059 Р = 0,954 21,455 ± 16,242 16,001 ± 10,766 Т = 1,994* Р = 0,049
ИБ% - доля высокочастотных парасимпатических волн СР 24,765 ± 19,185 28,795 ± 22,062 Т = 0,948 Р = 0,355 18,752 ± 13,578 28,481 ± 23,657 Т = 2,104* Р = 0,048 15,543 ± 8,947 27,086 ± 18,903 Т = 1,314 Р = 0,237 17,146 ± 15,567 18,382 ± 11,523 Т = 0,317 Р = 0,755
Показатели ВСР в стимуляционных пробах
АКЯ, % - величина максимальной реакции на стимул - 8,843 ± 6,896 9,881 ± 8,739 Т = 0,621 Р = 0,541 12,257 ± 7,488 7,629 ± 4,404 Т = 2,04* Р = 0,048 -19,559 ± 9,946 -16,577 ± 8,817 Т = 1,997* Р = 0,049
1АВ, с - абсолютное время достижения максимальной реакции на стимул от исходной точки - 5,933 ± 2,392 5,133 ± 1,597 Т = 1,324 Р = 0,2 4,544 ± 1,474 4,341 ± 0,724 Т = 0,371 Р = 0,724 16,481 ± 4,033 17,16 ± 6,063 Т = 0,427 Р = 0,674
1т, с - абсолютное время восстановления после действия стимула - 6,468 ± 3,698 6,850 ± 6,258 Т = 0,349 Р = 0,731 4,482 ± 1,849 3,53 ± 1,284 Т = 1,075 Р = 0,324 33,493 ± 9,932 32,691 ± 18,533 Т = 0,213 Р = 0,833
Примечание. * - р < 0,05.
в рА - за счет падения амплитуды гуморальнометаболических и симпатических волн при некотором росте парасимпатических. Что касается спектральных показателей ВСР, то необходимо отметить, что статистически значимо (р < 0,05) произошло снижение доли гуморально-метаболического влияния (УЬБ %) в рА. В Уш имелась тенденция к снижению данного параметра, в то время как в фоновой и ортостатических пробах была
склонность к росту изучаемого показателя. Симпатическая спектральная характеристика (ЬБ %) уменьшилась во всех пробах, причем статистически значимо в рИ и Аор (р < 0,05). Доля парасимпатического паттерна регуляции увеличилась во всех проведенных пробах, достоверно - в Уш (р < 0,05).
Выраженность реакции на стимул статистически значимо (р < 0,05) снизилась в рА и Аор, в то
Рис. 1. РКГ больного С., 59 лет в начале медикаментозной терапии в стационаре. Обращает на себя внимание преобладание гуморально-метаболической регуляции во всех пробах, единичные желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы
E?2!V"
>*@9?@Y?@>4?6@Y?!?@Y?@V?@V?@>?@V"
Y ?6B4?
Рис. 2. РКГ больного С., 59 лет в конце курса лечения в стационаре. Отмечается увеличение гуморальнометаболической регуляции во всех пробах, кроме рА. Доля симпатической регуляции снизилась в фоновой и ортостатической пробах, повысилась в рА. Парасимпатическое воздействие (ИР%) возросло в рА, в остальных уменьшилось. Значительно увеличилось число экстрасистол
же время имела тенденцию к повышению в Уш. Время достижения максимальной реакции на стимул существенно не изменилось, имело склонность к увеличению в Аор и понижению в Уш и рА. Время восстановления после действия стимула несколько повысилось в Уш и уменьшилось в рА и Аор.
Необходимо отметить, что в таблице приведены усредненные значения. В процессе прове-
дения обследования были пациенты, у которых, несмотря на активно проводимую терапию, ритмокардиографическая и электрокардиографическая картина ухудшалась, в частности, усугублялись имеющиеся нарушения сердечного ритма. На рис. 1 приведена РКГ больного С., 59 лет, с НСт в начале лечения: единичные экстрасистолы, в спектральных характеристиках преобладает гуморально-метаболическая, после курсового лечения
9001890290328689029032543190329789319032578931325789319032308931900189319032548931903230319032578931903254893132308931903257893190348931
90018902003286890218012510903257893190325789313254893190323089319001893190325489319584018939578931903254893132308931903257133190348931
89319001893190323089319032543190323089005789319001903257893190323089313230893190325489325431903257893190320989020125890090025705109001
Электрокардиограмма
50 100 150 200 250 300
Рис. 3. ЭКГ и РКГ больного С., 59 лет. В пробе Ашнера отмечаются единичные политопные ЖЭС
Электрокардиограмма
i I I | i i i i | I I I i I i i i i | i I м | i II И м м | II i i I I I II
1.0-
о.о цл 1.1,|И ..I фммифшмшппмшцшшифпшпфищииччини^шштцтишртшицтн^нмш^шшшцмшифшмпфмпшфтмифипм!!!!! ||.,м| ш—,—111111^1 г 11;
50 100 150 200 250 300
Рис. 4. ЭКГ и РКГ больного С., 59 лет в конце стационарного лечения
(рис. 2) наблюдается нарастание гуморальнометаболического паттерна регуляции во всех пробах, кроме рА. Снизилась амплитуда симпатических и парасимпатических волн в рИ, возросла б1 и бш в Уш, в рА увеличилась амплитуда всех волн вегетативной регуляции, в активной ортостатической пробе, наоборот, произошло уменьшение этих показателей.
На рис. 3 представлена РКГ и синхронно записанная ЭКГ пациента С., 59 лет в рА - зарегистрированы политопные ЖЭС. На рис. 4 - тот же больной в конце лечения в стационаре - увеличилось количество единичных наджелудочковых и желудочковых экстрасистол, но политопных ЖЭС не зафиксировано.
Таким образом, с позиций РКГ и ЭКГ, со-
стояние пациентов с НСт после лечения в стационаре менялось неоднозначно: с одной стороны, в среднем, улучшилась картина вегетативной регуляции, в частности, увеличилась амплитуда парасимпатических волн в рА, снизилась доля гуморально-метаболической регуляции в рА, симпатической - в рИ и Аор, повысился парасимпатический паттерн вегетативной регуляции в Уш, но в то же время были и отрицательные моменты -снизились реакции на стимул в рА и Аор, у некоторых пациентов гуморально-метаболическое влияние усиливалось, усугублялись имеющиеся нарушения сердечного ритма. Исходя из вышесказанного, следует отметить, что необходимо инди-видуализированно подходить к лечению больных с НСт, проводить ритмокардиографическое исследование в начале и в процессе лечения, что позволит оптимизировать проводимую лекарственную терапию.
Литература
1. Указ Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохране-
ния». - Рос. газ. - 2012. - Федер. вып. № 102 (5775). -9 мая.
2. Анализ смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 12 регионах российской Федерации, участвующих в исследовании «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России» / С.А. Шальнова, А.О. Конради, Ю.А. Карпов и др. // Рос. кардиол. журн. - 2012. -№ 5 (97). - С. 6-11.
3. Оганов, Р.Г. Демографические тенденции в Российской Федерации: вклад болезней системы кровообращения / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2012. - № 1. - С. 5-10.
4. Миронова, Т.Ф. Вариабельность сердечного ритма при ишемической болезни сердца / Т. Ф. Миронова, В А. Миронов. - Челябинск: Рекпол, 2006. -136 с.
5. Вариабельность сердечного ритма: стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования /рабочая группа Европейского кардиологического общества и Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии; MarekMalik. - СПб.: АОЗТ «Ин-т кардиол. техники», 2001. - 64 с.
Сафронова Э.А., кандидат медицинских наук, доцент кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии, Челябинская государственная медицинская академия, safronova68@rarnb1er.ru
Сашенков С. Л., доктор медицинских наук, профессор кафедры нормальной физиологии, Челябинская государственная медицинская академия, sashens1@yandex.ru
Шадрина И.М., кандидат медицинских наук, ассистент кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии, Челябинская государственная медицинская академия, apri1chi1d@шai1.ru
EFFECT OF EXCHANGE RATE INTEGRATED DRUG THERAPY ON THE HEART RATE VARIABILITY IN PATIENTS WITH UNSTABLE ANGINA
E.A. Safronova, S.L. Sashenkov, I.M. Shadrina Chelyabinsk State Medical Academy
This paper presents the results of a study of pacemaker activity of sinoatrial node in patients with unstable angina at the beginning and end of treatment in the hospital. Marked improvement in heart rate variability after conducted medical therapy.
Keywords: unstable angina, heart rate variability, pacemaker activity of the sinoatrial node of the heart.
Safronova E.A., Candidate of Medical Sciences (PhD), Associate Professor of Professional Illnesses Clinical Pharmacology Department, Chelyabinsk State Medical Academy, safronova68@rambler.ru
Sashenkov S.L., Doctor of Medical Sciences (Grand MD), Professor of the Department of common physiology, Chelyabinsk State Medical Academy, sashensl@yandex.ru
Shadrina I.M., Candidate of Medical Sciences (PhD), Assistant, post-graduate of Professional Illnesses Clinical Pharmacology Department, Chelyabinsk State Medical Academy, aprilchild@mail.ru
Поступила в редакцию 23 декабря 2012 г
