CC BY
20
УДК 616.12-616.08-615.036.8
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФАРМАКОДИНАМИКИ ИЗОСОРБИДА МОНОНИТРАТА У БОЛЬНЫХ СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ 1-го И 2-го ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ КЛАССОВ ПО ДАННЫМ АНАЛИЗА ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА
Э. А. Сафронова
Челябинская государственная медицинская академия, Россия
RESULTS OF STUDYING ISOSORBIDE MONOTITRATE PHARMACODYNAMICS IN PATIENTS WITH FUNCTIONAL CLASS 1 AND 2 STABLE ANGINA BY HEART RATE VARIABILITY ANALYSIS
E. A. Safronova
Chelyabinsk State Academy of Medicine, Russia
Цель. Исследование влияния изосорбида мононитрата (ИСМН) на вариабельность сердечного ритма (ВСР) у пациентов со стабильной стенокардией 1-го и 2-го функциональных классов. Материалы и методы. Обследовано 85 больных мужского пола со стабильной стенокардией 1-го и 2-го функционального класса (средний возраст - 53,1±5,66 г.). Группой контроля служили 42 здоровых мужчины. Всем обследуемым лицам проводилось ритмокардиографическое исследование (РКГ). ВСР в группе со стабильной стенокардией определяли до и через 1 час после приема 20 мг ИСМН. Результаты. В группе больных со стабильной стенокардией 1-го и 2-го функционального класса наблюдалась дисрегуляция синоатриального узла, проявлявшаяся в виде снижения примерно в 2,5 раза общей ВСР за счет падения амплитуды гуморально-метаболической (о/) - в среднем в 1,5 раза, симпатической (от) - в 2,5 раза, парасимпатической (о^) - в 3-4,5 раза, сдвига вегетативной регуляции в сторону гуморально-метаболической при снижении парасимпатической, уменьшения выраженности реакции на стимул. После приема ИСМН регистрировалось увеличение общей ВСР преимущественно за счет роста амплитуды о/, от при снижении оs, сдвиг паттерна вегетативной регуляции в сторону гуморально-метаболического влияния, симпатического воздействия при понижении протективного парасимпатического периферического звена регуляции. В то же время под влиянием ИСМН достоверно увеличилась реакция на стимул в пробе Вальсальвы с 17,05б±8,б09 до 25,411+12,681%, в активной орстостатической с -20,733+9,508 до -23,522+9,886%, в нагрузочной (Р№С120) уменьшилось время восстановления после влияния стимула с 45,177+10,732 до 42,198+6,251 с, что является благоприятным моментом с позиций ВСР.
Выводы. Таким образом, учитывая периферические вегетативные дисрегуляции, возникающие при приеме ИСМН, для выбора и контроля проводимой терапии органическими нитратами, в частности ИСМН, рационально использовать РКГ-исследование.
Ключевые слова. Вариабельность сердечного ритма, ритмокардиография, синоатриальный узел, стабильная стенокардия, изосорбида мононитрат.
© Сафронова Э. А., 2013 e-mail: [email protected] тел. 8 (351) 232 73 71
[Сафронова Э. А. - кандидат медицинских наук, доцент кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии].
Aim. To study the effect of isosorbide monotitrate (ISMN) on heart rate variability (HRV) in patients with functional class 1 and 2 (FC) stable angina (SA).
Materials and methods. Eighty five male patients with FC 1 and 2 SA at the age of 53,1±5,56 years old were examined. The control group included 42 healthy men. All the examined subjects underwent rhythmocardiographic investigation (SCI). HRV in 1 and 2 FC SA was assessed before and 1 hour after taking ISMN in the dose of 20 mg. Results. In the group of 1 and 2 FC SA patients, there was observed dysregulation of sinoatrial node manifested by 2,5 fold decrease in total HRV at the expense of fall in humoral-metaboic amplitude (/) on average by 1,5 times, sympathetic (m) - 2,5 times, parasympathetic (s) - 3-4,5 times, shift of vegetative regulation to the side of humoral-metabolic one with decreased parasympathetic one, reduced manifestation of reaction to stimulus. After taking ISM, total HRV increase at the expense of growth of yl, ym amplitude with decreased ys, shift of vegetative regulation pattern to the side of humoral-metabolic effect, sympathetic effect with reduced protective parasympathetic peripheral regulation link was registered. At the same time, under ISMN effect, reaction to stimulus in Valsalva test significantly increased from 17,056±8,609 to 25,411+12,681%, in active orthostatic test - from -20,733+9,508 to -23,522 9,886%, in stress - (PWC120) rehabilitation time after stimulus effect decreased from 45,177+10,732 to 42,198+6,251 that is beneficial from positions of HRV. Conclusion. Thus, taking into account peripheric vegetative dysregulations arising with ISMN, it is rational to use RCG-investigation for choosing and monitoring the conducted therapy with organic nitrates, in particular ISMN. Key words. Heart rate variability, rhythmocardiography, sinoatrial node, stable angina, isosorbide monotitrate.
Введение
Среди различных заболеваний сердечно-сосудистой системы ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает первое «почетное печальное» место. Актуальность проблемы ИБС обусловлена тем, что данное заболевание весьма широко распространено и является основной причиной смертности, а также хронической сердечной недостаточности (ХСН). ИБС - многофакторное заболевание, а сложность его диагностики на ранних стадиях развития общеизвестна. Одним из наиболее частых проявлений ИБС является стабильная стенокардия. Ее распространенность в значительной степени зависит от возраста и пола. Она наблюдается у 2-5% мужчин и 0,5-1% женщин в возрасте 45-54 лет, у 11-20% мужчин и 10-14% женщин в возрасте 65-74 лет. У 20% пациентов приступы стенокардии предшествовали развитию инфаркта миокарда (ИМ). В России почти 10 млн лиц трудоспособного населения страдают ИБС, более трети из них имеют стенокардию [5]. При данном заболевании используются основные группы антиан-гинальных препаратов - в-адреноблокато-
ры, антагонисты кальция и органические нитраты. По данным российской части исследования ATP Survay, 63% пациентов со стенокардией переносят более пяти приступов в неделю, а доля тех, кто испытывает 10-20 приступов, составляет 25,14% [8, 9]. Следует помнить, что именно ишемические приступы являются главной причиной снижения качества жизни пациента, страдающего стенокардией. При этом заболевании снижена вариабельность сердечного ритма (ВСР), уменьшена доля периферической парасимпатической регуляции сердечного ритма [7]. Стоит отметить, что недостаточно изучено воздействие органических нитратов, в частности изосорбида мононитрата (ИСМН), на ВСР, что и определяет актуальность проводимого исследования.
Целью работы явилось изучение воздействия ИСМН на ВСР у пациентов со стенокардией 1-го и 2-го функциональных классов.
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследовано 85 пациентов со стенокардией 1-го и 2-го функциональных классов
в возрасте 53,1±5,66 г. Критерии включения в основную группу наблюдения: наличие признаков стабильной стенокардии согласно национальным рекомендациям всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) 2008 г. [3], возраст 40-65 лет, мужской пол, информированное согласие пациента на участие в исследовании (протокол этического комитета № 9 от 11.09.2006 г.). Группу контроля составили 42 человека (средний возраст - 52,0 ± 3,34 г.), у которых при проведении профессиональных осмотров не было выявлено отклонений в состоянии здоровья. Критерии исключения для основной группы наблюдения: абсолютные и относительные противопоказания к назначению органических нитратов; сопутствующая патология, способная исказить результаты исследований; аллергия в анамнезе на продукты и любые лекарственные средства; анемия (Hb<100 г/л); острые и хронические инфекции; застойная сердечная недостаточность; сахарный диабет; наличие артериальной гипертензии; алкоголизм; лекарственная зависимость; сопутствующее снижение функции почек; заболевания костного мозга, печени, центральной нервной системы; женский пол. Всем больным проводились электрокардиография, суточное мониторирование ЭКГ (ХМ) и ЭКГ с велоэргометрией (ВЭМ), допплер-эхокар-диографическое исследование сердца (ДЭхоКГ). ДЭхоКГ выполнялось на ультразвуковом аппарате Sonoline L40 фирмы Simens (Германия) с определением структурно-геометрических параметров миокарда и систолической функции левого желудочка, ХМ на аппаратно-программном комплексе Holter Win P-W700. Помимо стандартных методов использовался метод ритмокардиографии (РКГ) высокого разрешения на диагностическом комплексе КАП-РК-01-«Микор» (Т. Ф. Миронова, В. А. Миронов, г. Челябинск, регистрационное удостоверение № ФС 02262005/2447.06) с вре-
менным и спектральным анализом волновой структуры синусового ритма сердца. Регистрация и анализ производились в записях по 300 интервалов RR с точностью в 1000 Гц (до 1,0 мс). Одновременно с построением РКГ на мониторе в реальном текущем времени регистрировалась ЭКГ. Основу метода составляет оценка периферической вегетативной регуляции в синоат-риальном водителе ритма и степени влияния на нее гуморально-метаболического фактора. Частотный анализ был непараметрическим, с быстрым преобразованием Фурье. Использовались стандарты российских рекомендаций [7]. ВСР исследовалась исходно лёжа (Ph), а также в четырех стимуляционных пробах: Vm - Вальсальвы-Бюркера с парасимпатической стимуляцией; рА - проба Ашнера, направленная на гуморально-метаболическую регуляцию; Аор - активная ортостатическая проба, направленной на симпатическую стимуляцию; PWCm - проба с физической нагрузкой, дозированной по частоте сердечных сокращений (ЧСС) 120 в минуту, синхронно с ЭКГ в реальном текущем времени. Проводилась регистрация РКГ до и через 1 ч после приема 20 мг изо-сорбида мононитрата (ИСМН) - моносана. Исследование проходило утром до выполнения прочих назначений. Определялись следующие показатели: RR - средняя величина межсистолических интервалов; SDNN -общая дисперсия волновой структуры сердечного ритма; ARA - величина дыхательной аритмии; al - среднеквадратичное отклонение гуморально-метаболических колебаний ВСР; am - среднеквадратичное отклонение симпатических колебаний ВСР; as - среднеквадратичное отклонение парасимпатических колебаний ВСР. Для оценки соотношения регулирующих факторов с учётом акцентированного антагонизма в синусном узле определялись спектральные доли гумо-рально-метаболического влияния VLF%, симпатического LF% и парасимпатического HF%
[6, 7]. Статистическая обработка материала проводилась с помощью программы прикладной статистики 81а1Р1ш 2009. Была выполнена проверка на нормальность распределения по критериям Колмогорова-Смирнова, Лилли-форса, Шапиро-Уилка, асимметрии Д'Агос-тино. Использовался параметрический двух-выборочный Г-тест с разными дисперсиями (гетероскедастический) для независимых выборок - при сравнении больных основной и контрольной групп, а также парный двухвыбо-рочный Г-тест для зависимых выборок -одной и той же группы пациентов до и после приема нитропрепарата.
Результаты и их обсуждение
В табл. 1 представлена сравнительная характеристика показателей ВСР пациентов основной и контрольной групп. Учитывая нормальность распределения и независимость выборок, использовался двухвыбороч-ный Г-тест с разными дисперсиями (гетеро-скедастический). У пациентов со стенокардией 1-го и 2-го функционального класса в сравнении с контрольной группой отмечалось снижение межсистолических промежутков (Ж) достоверно во всех пробах, значительное, почти в 2,5 раза, уменьшение общей ВСР во всех периодах за счет уменьшения амплитуды всех волн вегетативной регуляции: гуморально-метаболической (а/) в среднем в 1,5 раза, симпатической (ат) в 2,5 раза, парасимпатической (аз) - в 4-4,5 раза (в Аор -в 3). Более чем в 2 раза (в Аор - в 1,5) выросла доля гуморально-метаболического влияния в изучаемой группе по сравнению с контрольной. Симпатическая спектральная характеристика (11%) не претерпела значимых сдвигов в РЬ, Ут, рЛ, достоверно в 1,5 раза уменьшилась в Аор и увеличилась в PWCm. Почти в 3 раза (в Аор - в 2) произошел спад парасимпатической спектральной характеристики (Я^%) у больных основной группы по сравнению с контрольной. Также у данной категории пациентов в 1,5 раза понизи-
лась выраженность реакции на стимул. Достоверно удлинилось время достижения максимальной реакции на стимул по сравнению с контрольной группой в Аор, в то же время в PWC120 регистрировалась тенденция к увеличению этого показателя. Статистически значимо увеличилось время восстановления после действия стимула (£г) в Аор.
В целом по сравнению с контрольной группой больных стенокардией 1-го и 2-го функционального класса наблюдалась дис-регуляция САУ, проявлявшаяся в виде снижения ЖЩ сдвига вегетативной регуляции в сторону гуморально-метаболической при снижении парасимпатической, снижении выраженности реакции на стимул.
Под влиянием ИСМН у пациентов со стенокардией (табл. 2) отмечалось укорочение межсистолических интервалов (Ш) во всех пробах, статистически значимо в РЬ (р<0,05) и Аор (р<0,01), увеличение ЖШ в Ут и PWC120 за счет роста а/, ат в этих пробах при снижении а8 во всех периодах (достоверно в РЬ, Лор), в то же время в РЬ а/, ат не изменились. В рА и Аор регистрировалось понижение амплитуды гуморально-метаболических и парасимпатических волн при повышении симпатических.
Достоверно возросла доля гуморально-метаболических волн (УГРУо) в РЬ, симпатических (11%) в Ут, рЛ, PWC120 при статистически значимом уменьшении парасимпатических во всех периодах. Повысилась реакция на стимул во всех пробах, в то же время удлинилось время достижения максимальной реакции в рА и Аор при уменьшении данного показателя в Ут и PWC120, время восстановления после действия стимула повысилось во всех пробах, кроме PWC120. Положительные моменты после принятия ИСМН - повышение ЖЖ в Ут, PWCm, повышение реакции на стимул во всех пробах, ускорение максимальной реакции на стимулы в Ут и PWC120, восстановления на стимул в PWC120. Отрицательные стороны: снижение парасимпатических флуктуаций во всех
Таблица 1
Результаты сравнения ВСР у больных со стабильной стенокардией 1-го и 2-го функциональных классов (^=85 - верхняя строка) и у обследованных из контрольной группы (n2=41 - нижняя строка) (М±а)
Показатель ВСР Исходные данные впокое Рh Проба Вальсальвы-Бюркера Vm Проба Ашнера pA Активная ортостатиче-ская проба Аор Проба с субмаксимальной физической нагрузкой FWCm
Средняя величина межсистолических интервалов RR с 0,866+0,142 0,987+0,162 7=3,021" 0,866+0,138 0,95+0,139 7=2,275* 0,87+0,138 1,002+0,138 7=3,739*** 0,73+0,099 0,737+0,119 7=0,248 0,88+0,177 0,994+0,169 7=2,45*
Стандартная дисперсия всех волн ВСР SDNN, с 0,024+0,011 0,058+0,018 7=9,091™ 0,022+0,009 0,058+0,019 7=8,975**** 0,024+0,009 0,054+0,019 7=8,315**** 0,02+0,008 0,038+0,013 7=7,235**** 0,023+0,009 0,062+0,019 7=10,591****
Величина дыхательной аритмии ARA, с 0,026+0,013 0,094+0,036 7=10,248"" 0,022+0,01 0,094+0,037 7=10,004**** 0,022+0,008 0,084+0,036 7=10,182— 0,016+0,006 0,044+0,018 7=8,669**** 0,027+0,013 0,104+0,038 7=11,087—
Среднеквадратичное отклонение гуморальных волн ВСР ol 0,018+0,008 0,028+0,01 7=3,945*** 0,017+0,008 0,027+0,013 7=3,559*** 0,019+0,008 0,028+0,011 7=3,652*** 0,015+0,007 0,023+0,009 7=3,936*** 0,016+0,007 0,029+0,013 7=4,67"**
Среднеквадратичное отклонение симпатических волн ВСР от 0,01+0,005 0,025+0,01 7=7,556™ 0,01+0,004 0,026+0,009 7=9,13**** 0,01+0,004 0,025+0,008 7=10,009**** 0,009+0,003 0,024+0,01 7=7,936**** 0,011+0,004 0,024+0,012 7=5,718****
Среднеквадратичное отклонение парасимпатических волн ВСР os 0,01+0,005 0,042+0,016 7=10,60™ 0,009+0,004 0,041+0,017 7=9,818™ 0,009+0,004 0,036+0,017 7=10,013**** 0,006+0,003 0,015+0,007 7=6,84**** 0,01+0,004 0,046+0,018 7=11,39****
Доля очень низкочастотных гумо-рально-метаболических волн ВСР VLF% 58,314+15,394 25,95+10,296 7=8,674™ 58,582+17,01 23,903+12,985 7=8,58**** 64,239+12,152 28,155+9,605 7=12,673**** 60,031+16,627 40,576+17,276 7=4,525**** 50,144+16,279 26,589+14,778 7=5,167****
Доля низкочастотных симпатических волн ВСР LF% 21,819+10,442 21,7+10,425 7=0,033 23,563+15,499 23,887+11,675 7=0,088 20,658+10,35 25,45+12,004 7=1,646 30,362+12,232 42,674+18,148 7=2,935** 26,844+12,922 16,583+9,48 7=2,874**
Доля высокочастотных парасимпатических волн ВСР HF% 19,862+9,258 52,298+17,008 7=8,063™ 17,878+7,426 52,213+17,875 7=8,253**** 15,069+5,710 46,392+15,139 7=9,83**** 9,612+4,798 16,766+8,523 7=3,292** 23,017+10,824 56,856+21,193 7=7,23****
Величина максимальной реакции на стимул ARR, % - 12,096+6,087 16,776+8,932 7=1,998* 10,715+5,2 16,105+9,063 7=1,996* -21,758+8,816 -33,819+9,317 7=5,222**** -17,309+8,439 -28,909+14,286 7=3,708***
Абсолютное время достижения максимальной реакции на стимул от исходной точки tAB, с - 4,8+2,114 6,658+4,062 7=1,7 8,228+3,234 9,028+5,026 7=0,806 17,94+8,505 13,507+6,083 7=2,162* 30,399+13,061 29,803+12,699 7=0,171
Абсолютное время восстановления после действия стимула tr, с - 9,162+4,514 12,372+9,855 7=1,83 13,776+6,928 23,993+16,208 7=2,873** 24,465+10,692 10,835+7,346 7=3,897*** 52,424+22,84 66,806+26,526 7=1,615
П р и м е ч а н и е : * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001; **** - р<0,0001.
Таблица 2
Результаты анализа периферической автономной фармакодинамики ИСМН (разовая доза 20 мг) в парном клинико-фармакологическом тесте в показателях статистического и спектрального анализа ВСР у больных со стабильной стенокардией 1-го и 2-го функциональных классов (М±о)
Показатель Исходные данные в покое Ph Проба Вальсальвы-Бюркера Vm Проба Ашнера pA Активная ортостатичес-кая проба Аор Проба с субмаксимальной физической нагрузкой PWCm
Средняя величина межсистолических интервалов RR, с 0,858+0,113 0,812+0,123 Т=2,691* 0,862+0,116 0,817+0,122 Т=1,948 0,875+0,111 0,845+0,14 7=1,383 0,724+0,094 0,658+0,062 7=3,393** 0,858+0,11 0,834+0,159 7=1,3
Стандартная дисперсия всех волн ВСР SDNN, с 0,02+0,007 0,019+0,009 Т=0,701 0,02+0,007 0,023+0,01 Т=0,62 0,019+0,008 0,018+0,008 7=0,833 0,02+0,008 0,019+0,009 7=0,769 0,019+0,007 0,021+0,006 7=2,0*
Величина дыхательной аритмии ARA, с 0,024+0,008 0,02+0,009 Т=2,264* 0,02+0,008 0,021+0,011 Т=0,206 0,021+0,006 0,022+0,015 7=0,118 0,02+0,01 0,021+0,01 7=0,466 0,022+0,01 0,021+0,011 7=0,643
Среднеквадратичное отклонение гуморальных волн ВСР al 0,017+0,005 0,017+0,007 Т=0,547 0,016+0,005 0,017+0,008 Т=0,348 0,018+0,007 0,015+0,007 7=1,242 0,016+0,008 0,015+0,006 7=0,338 0,014+0,005 0,015+0,004 7=1,19
Среднеквадратичное отклонение симпатических волн ВСР am 0,01+0,004 0,01+0,006 Т=0,001 0,01+0,004 0,012+0,007 7=1,453 0,009+0,004 0,011+0,007 7=1,006 0,013+0,009 0,014+0,007 7=0,733 0,009+0,004 0,011+0,005 7=1,557
Среднеквадратичное отклонение парасимпатических волн ВСР as 0,009+0,004 0,007+0,003 Т=3,367** 0,008+0,003 0,007+0,004 7=1,204 0,008+0,003 0,007+0,004 7=0,779 0,005+0,002 0,004+0,002 7=2,873* 0,009+0,004 0,009+0,005 7=0,589
Доля очень низкочастотных гуморально-метаболических волн ВСР VLF% 59,811+7,81 63,3+10,141 Т=2,518* 61,444+11,582 60,167+13,452 7=0,462 64,533+10,361 60,756+14,931 7=0,806 58,378+24,071 60,456+21,032 7=0,427 54,98+14,06 56,767+17,979 7=0,404
Доля низкочастотных симпатических волн ВСР LF% 21,989+5,14 23,77+11,44 Т=0,551 22,658+10,368 27,956+12,862 7=2,94* 18,189+8,29 27,044+14,377 7=2,596* 34,833+17,238 35,389+18,685 7=0,133 20,167+7,043 26,043+10,499 7=3,656**
Доля высокочастотных парасимпатических волн ВСР HF% 18,222+8,89 12,9+7,447 Т=2,01* 15,878+3,862 11,922+6,617 7=2,628* 17,267+9,311 12,211+5,363 7=2,227* 6,789+3,352 4,156+3,141 7=4932**** 24,867+11,166 17,167+10,587 7=2,126*
Величина максимальной реакции на стимул ARR, % - 17,056+8,609 25,411+12,681 7=2,665* 10,322+5,394 13,122+8,18 7=0,597 -20,733+9,508 -23,522+9,886 7=2,341* -24,0+10,142 -23,05+6,01 7=1,965*
Абсолютное время восстановления после действия стимула tr, с - 7,379+1,991 8,874+3,214 7=2,464* 14,306+7,816 16,938+8,617 7=1,103 34,574+17,391 34,823+18,537 7=1,377 45,177+10,732 42,198+6,251 7=2,627*
П р и м е ч а н и е : * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001; **** - р<0,0001.
пробах, кроме PWCm, рост гуморально-метаболической регуляции в РЬ и PWCm, падение доли парасимпатического влияния во всех пробах, удлинение периода достижения максимальной реакции на стимул в рА и Аор.
Согласно литературным данным отношение к органическим нитратам неоднозначно. При применении нитратов уменьшаются частота и тяжесть приступов стенокардии, однако назначение длительно действующих нитратов после перенесенного ИМ не приводит к улучшению прогноза. При развитии толерантности к нитратам ухудшается контроль за приступами стенокардии [2]. Показаниями к назначению нитратов являются: купирование приступов стенокардии, профилактика ее приступов, в том числе после перенесенного ИМ, терапия тяжелой хронической сердечной недостаточности (в комбинации с сердечными гликозидами, ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и/или диуретиками). Необходимо отметить, что нитраты у больных ИБС, в отличие от бета-блокаторов и антагонистов кальциевых каналов, не обладают никаким другим действием, кроме антиангинального, поэтому их назначают исключительно при наличии у больного ишемии миокарда и стенокардии как ее проявления. В исследованиях, посвященных сравнению ИСМН с изосорбидом динитратом, было показано, что ИСМН лучше влияет на такие показатели качества жизни, как подвижность, уменьшение психических расстройств и удовлетворение жизнью [1]. У пациентов с 1-м и 2-м функциональным классом стенокардии пролонгированные нитраты применяются только перед предстоящими физическими нагрузками. Влияние нитратов на прогноз у больных ИБС точно не установлено. Выживаемость больных может быть
оценена только в широкомасштабных проспективных исследованиях. Длительные многоцентровые исследования нитратов при вторичной профилактике ИБС у больных с хронической стенокардией для предупреждения приступов и безболевых эпизодов ишемии миокарда, ИМ и коронарной смерти не проводились. Возможно, это связано с трудностями длительного, непрерывного приема препаратов из-за развития толерантности и синдрома отмены. У больных стенокардией после перенесенного ИМ нитраты чаще всего используют в сочетании с ингибиторами АПФ, предупреждающими развитие толерантности. Согласно последним рекомендациям ВНОК [3] больным ИБС со стенокардией назначают комплексное лечение, включающее: бета-бло-каторы, антитромботическую терапию, ингибиторы АПФ, пролонгированные нитраты, гиполипидемические средства (ста-тины). При таком лечении, направленном на снижение риска смерти больных ИБС с атеросклерозом, «вычленить» роль нитратов довольно трудно [4]. Согласно данным нашего исследования воздействие ИСМН на ВСР было неоднозначным: при повышении общей ВСР, тенденции к уменьшению выраженности гуморально-метаболической регуляции в Уш и рА, усилении выраженности реакции на стимул в пробах Вальсальвы, Ашнера, активной ортостатической, укорочении времени восстановления после действия стимула в пробе с физической нагрузкой, что является благоприятными признаками с позиций вариабельности сердечного ритма, были и негативные моменты, в частности, повышение гумораль-но-метаболического влияния в фоновой пробе, активной ортостатической, Р^С120, рост симпатического паттерна регуляции во всех пробах при снижении парасимпатического. С учетом этого при принятии
решения о необходимости назначения органических нитратов, в частности ИСМН, помимо общепринятых клинико-инстру-ментальных методов желательно использовать РКГ-исследование.
Выводы
1. Под воздействием изосорбида мононитрата у пациентов со стабильной стенокардией 1-го и 2-го функциональных классов отмечаются некоторые положительные сдвиги в периферической вегетативной регуляции: увеличение общей ВСР, снижение доли гуморально-метаболического влияния и усиление выраженности реакции на стимул в ряде проб, уменьшение времени восстановления после действия стимула в пробе с физической нагрузкой.
2. Также регистрируются вегетативные дисрегуляции под влиянием ИСМН: сдвиг вегетативного паттерна регуляции в сторону симпатического и гуморально-метаболичес-кого влияния при снижении протективного парасимпатического воздействия.
3. Ритмокардиографическое исследование помогает осуществить подбор терапии органическими нитратами у пациентов со стабильной стенокардией 1-го и 2-го функциональных классов.
Библиографический список
1. Беленков Ю. Н, Чазова И. Е, Ратова А Г, Дмитриев В. В, Лебедева Н. А, Павлов В. Э, Бишеле Н. А Демура С. А Результаты международного исследования качества жизни пациентов со стабильной стенокардией на фоне терапии нитратами (^01Ж). Кардиология 2003; 9: 4-7.
2. Буза В. В, Карпов Ю. А. Чрескожные коронарные вмешательства у больных ста-
бильной ИБС - 2012. Русский медицинский журнал 2012; 25: 1270-1274.
3. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008; 7 (6): Приложение 4.
4. Лупанов В. П. Применение нитратов у больных хронической ишемической болезнью сердца. Трудный пациент 2011; 7: 18-24.
5. Маколкин В. И Значение статинов в практике лечения ишемической болезни сердца. Русский медицинский журнал 2012; 3: 92-95.
6. Малик М, Биггер Д. Т., Камм А. Д., Клей-гер Р. Э, Маллиани А, Мосс А Д, Шварц П. Д. Вариабельность сердечного ритма: стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования / Рабочая группа Европейского кардиологического общества и Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии. СПб.: Ин-т кардиологической техники 2001; 64.
7. Миронова Т. Ф, Миронов В. А. Вариабельность сердечного ритма при ишемиче-ской болезни сердца. Челябинск: Рекпол 2008; 173.
8. Оганов Р. Г, Лепахин Б. К, Фитилев С. Б, Левин А. М, Титарова Ю. Ю, Сычев Е. Н. Особенности диагностики и терапии стабильной стенокардии в Российской Федерации (международное исследование ATP-Angina Treatment Pattern). Кардиология; 5: 9-15.
9. Eastaugh J. L, Calvert M. J, Freemantle N. Highlighting the need for better patient care in stable angina: results of the international Angina Treatment Patterns (ATP) Survey in 7074 patients. Fam. Pract. 2005; 22 (1): 43-50.
Материал поступил в редакцию 12.12.2012
