CC BY
61
Ш
Осложнения беременности
DOI: 10.24412/2071-5315-2022-12810
Влияние курения табака на течение беременности и перинатальные исходы: анализ результатов регистра беременных БЕРЕГ
^ Р.И. Стрюк1, 2, Э.Э. Локшина3, О.В. Крикунова4, Е.Ю. Иванова2, Т.А. Гомова5, Е.Е. Федотова5
1 Лечебный факультет ФГБОУВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова " Минздрава России
2 Кафедра внутренних болезней Стоматологического факультета ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический
университет им. А.И. Евдокимова"Минздрава России 3 Кафедра педиатрии Лечебного факультета ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России 4 Кафедра клинической функциональной диагностики Лечебного факультета ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова"Минздрава России 5ГУЗ ТО "Тульская областная клиническая больница"
Курение табака беременной женщиной является значимым модифицируемым фактором риска не только неблагоприятных исходов родов, но и нарушений состояния новорожденного, его развития и здоровья в последующем. Целью исследования явился анализ влияния курения табака во время беременности на состояние здоровья матери и перинатальные исходы. На базе ГУЗ "Тульский областной перинатальный центр" было проведено обсервационное исследование с созданием регистра беременных (БЕРЕГ). Исследование включало оценку уровня курения табака, изучение акушерского анамнеза, в том числе течение предыдущих и настоящей беременности и их перинатальных исходов, и состояния здоровья новорожденных, анализ медицинской документации, общеклинические методы, данные лабораторных и инструментальных методов обследования. На основании результатов исследования было установлено, что из 3199 беременных в возрасте 28 [25; 33] лет 435 (14%) курили до беременности и в течение всего периода гестации. По данным анамнеза, самопроизвольные выкидыши на разных сроках беременности в группе курящих женщин встречались в 1,5 раза чаще, чем в группе некурящих. Беременность у курящих женщин более чем в половине случаев имела осложненное течение, что проявлялось статистически значимым увеличением числа случаев плацентарной недостаточности, преждевременных родов, задержки внутриутробного развития плода и внутриутробной его гипоксии в сравнении с некурящими. Масса тела новорожденных в группе курящих была статистически значимо ниже, чем в группе некурящих. Таким образом, негативные последствия курения табака во время беременности были выявлены как для матери, так и для плода/новорожденного, в том числе такие, как плацентарная недостаточность, преждевременные роды, низкая масса тела при рождении, внутриутробная гипоксия плода и задержка внутриутробного развития.
Ключевые слова: беременность, курение табака, осложнения беременности, перинатальные исходы.
Введение
Согласно данным мировой статистики, курение табака широко распространено во
Контактная информация: Стрюк Раиса Ивановна, rstryuk@list.ru
всем мире. Лидером по потреблению табака среди взрослого населения считают Европейский регион, где среди лиц в возрасте 15 лет и старше курят табачные изделия приблизительно 41% мужчин и 22% жен-Лечебное дело 2.2022
Результаты исследований
щин, в то время как в Африке, Азии и на Ближнем Востоке женщины курят существенно меньше (3—5%) [1]. Распространенность употребления табака среди женщин в странах Европы и США остается высокой: 30% во Франции, 25% в Германии, 16% в Великобритании и 15% в США [2]. Обращает на себя внимание факт высокой частоты курения табака у женщин в период беременности: 16% во Франции, 9% в Германии, 12% в Великобритании и 7% в США [3]. По данным общенационального исследования, проведенного во Франции среди куривших до беременности женщин, 46% удалось бросить курить во время беременности, 45% сократили потребление табака, но у 9% женщин потребление табака осталось таким же, как до беременности [4]. Согласно данным отчета Всемирной организации здравоохранения о глобальной табачной эпидемии за 2021 г., уровень курения табака в РФ сохраняется высоким — 41% среди мужчин и 15% среди женщин, при этом среди 15-летних подростков курят сигареты 12% мальчиков и 8% девочек [5]. Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака показал, что в России 4 из 10 курящих женщин находятся в репродуктивном возрасте
[6]. Особенно высокая распространенность курения табака отмечается среди женщин, проживающих в мегаполисах и крупных городах, — в Москве курят 28,7% женщин, в Архангельске — 23,2%, в Мурманске — 29,6%
[7]. Курение табака беременной женщиной является значимым модифицируемым фактором риска не только неблагоприятных исходов родов, но и нарушений состояния новорожденного, его развития и здоровья в последующем. Так, в экспериментальных и клинических исследованиях было установлено неблагоприятное влияние курения табака матерью на эпигенетические изменения у плода и различные метаболические нарушения у детей [8].
Целью исследования явился анализ влияния курения табака матерью на течение гестации, перинатальные исходы и состояние плода в реальной клинической практике на основании данных регистра БЕРЕГ (БЕРЕменных реГистр).
Материал и методы
Работа была выполнена на основании данных, полученных в наблюдательном исследовании "Оценка клинического состояния беременных с кардиоваскулярны-ми заболеваниями в течение гестации, в родах, раннем послеродовом периоде и через 12 месяцев после родов" и при анализе перинатальных исходов, состояния плода, новорожденного и качества лечения этих пациенток с помощью регистра БЕРЕГ, которые были проведены на базе ГУЗ "Тульский областной перинатальный центр" [9]. Регистр БЕРЕГ имел все необходимые документы Московского комитета по этике и Министерства здравоохранения Тульской области. Обязательным условием включения пациенток в исследование было получение письменного информированного согласия, протокол исследования предусматривал сквозное включение беременных, постоянно проживающих в Туле или Тульской области и поступивших в ГУЗ "Тульский областной перинатальный центр" в течение 2014 г. На первом этапе исследования все данные были взяты из амбулаторной и стационарной карты пациентки и включали жалобы, анамнез, в том числе факт курения, а также акушерский анамнез, информацию о перенесенных заболеваниях, в том числе существующих на настоящий момент, антропометрические показатели (рост, масса тела на момент наступления беременности, прибавка массы тела за период беременности), уровень артериального давления и частоту сердечных сокращений, результаты лабораторных анализов и инструментальных методов обследования, а также данные о медикаментозном и оперативном лечении. Согласно протоколу регистра БЕРЕГ оценивались состояние плода и новорожденного.
Статистическая обработка данных выполнялась с помощью пакета программ Statistica 13.0. Тип распределения проверяли с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Распределение считалось нормальным, если уровень значимости р достигал >0,05. Для описания данных, не подчиняющихся нормальному распределению, использовали Ме [25%; 75%] (ме-
Осложнения беременности
Таблица 1. Клинико-демографические показатели и данные акушерского анамнеза в группах наблюдения
Показатель 1-я группа (П = 2764) 2-я группа (П = 435) х2 df р
Возраст, годы 29,0 ± 5,6* 28,1 ± 6,3* - 3194 0,003
Отягощенный семейный анамнез по ССЗ, п (%) 508 (18,4) 66 (15,2) 2,63 1 0,105
Преэклампсия при предыдущих беременностях, п (%) 31 (1,1) 3 (0,7) 0,67 1 0,414
Неразвивающиеся беременности, п (%) 182 (6,6) 29 (6,7) 0 1 0,949
Самопроизвольные выкидыши, п (%) 263 (9,5) 60 (13,8) 7,58 1 0,006
* 1 = 3,02. Обозначения: ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания.
Таблица 2. Частота и характер экстрагенитальных заболеваний в группах наблюдения (п (%))
Показатель 1-я группа (П = 2764) 2-я группа (П = 435) х2 р
Избыточная масса тела/ожирение до беременности 1002 (37,9) 167(38,4) 0,74 0,389
СД 213 (7,7) 39 (8,9) 0 0,949
Эндокринные заболевания (кроме СД) 171 (6,2) 29 (6,7) 0,15 0,701
Заболевания ЖКТ 290 (10,5) 63 (14,5) 6,10 0,014
Заболевания мочевыделительной системы 499 (18,1) 104(23,9) 8,42 0,004
Артериальная гипертония 388 (14,0) 61 (14,0) 0 0,994
Примечание. df = 1 во всех случаях. Обозначения: ЖКТ - желудочно-кишечный тракт, СД - сахарный диабет.
диана и 25-й и 75-й процентили), для описания переменных, имеющих нормальное распределение, — М ± SD (М — среднее арифметическое, SD — стандартное отклонение). Для сравнения качественных переменных (долей) в двух группах применяли критерий х2 Пирсона. Данные представлены в виде х2 при числе степеней свободы, равном 1 = 1), достигнутого уровня статистической значимости (р). Для сравнения средних значений в группах использовали критерий Манна—Уитни. Данные представлены в виде и-критерия, значения Z-статистики, уровня статистической значимости р. Для сравнения количественных переменных, имеющих нормальное распределение, использовали ^критерий Стьюдента. Статистически значимыми считались различия при р < 0,05.
Результаты
Согласно критериям включения/исключения в регистр БЕРЕГ было включено
3199 беременных в возрасте 28 [25; 33] лет, которых разделили на 2 группы: в 1-ю группу вошло 2764 женщины (86%), которые никогда не курили, во 2-ю группу — 435 пациенток (14%), куривших до беременности и в течение всего периода гестации. Женщины 1-й группы были несколько старше, чем женщины 2-й группы, но по данным анамнеза касательно отягощенности по сердечно-сосудистым заболеваниям, частоте преэклампсии при предыдущих беременностях, а также числу неразвивающихся беременностей группы были сопоставимы. Вместе с тем самопроизвольные выкидыши на разных сроках беременности в группе курящих женщин встречались в 1,5 раза чаще (табл. 1).
Обращает на себя внимание, что почти у 40% женщин обеих групп при наступлении беременности имела место избыточная масса тела или ожирение различной степени, в 14% случаев — артериальная гипертония, диагностированная до беременности, и немногим менее чем в 10% случаев — са-
Результаты исследований
Таблица 3. Течение беременности, перинатальные исходы и состояние плода/новорожденного в группах наблюдения
Показатель 1-я группа (п = 2764) 2-я группа (п = 435) X2 Р
Преэклампсия, п (%) 140 (5,1) 19 (4,4) 0,39 0,53
Угроза прерывания беременности, п (%) 290 (10,5) 53 (12,2) 1,12 0,29
Плацентарная недостаточность, п (%) 399(14,4) 90 (20,7) 11,35 0,0008
Преждевременные роды, п (%) 302 (10,9) 69 (15,9) 8,93 0,0028
Способ родоразрешения (кесарево сечение), п (%) 984 (35,6) 148 (34,0) 0,41 0,522
Масса тела новорожденного, г (Ме [25%; 75%]) 3350 [3000; 3660]* 3165 [2730; 3500]* - <0,00001
Осложнения у плода/новорожденного (всего), п (%) 1001 (36,4) 228 (52,4) 41,68 <0,00001
Задержка внутриутробного развития плода, п (%) 232 (8,4) 76 (17,5) 35,59 <0,00001
Внутриутробная гипоксия плода, п (%) 147 (5,3) 36 (8,3) 6,10 0,0136
Риск реализации внутриутробной инфекции, п (%) 116 (4,2) 25 (5,7) 2,14 0,143
Нарушения со стороны ЦНС у новорожденного, п (%) 446 (16,1) 81 (18,6) 1,69 0,194
* и = 476013, Z = 6,84. Примечание. df = 1 во всех случаях, кроме массы тела новорожденного. Обозначения: ЦНС - центральная нервная система.
харный диабет, но во 2-й группе статистически значимо чаще выявлялись хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы (табл. 2).
Анализ течения беременности показал, что угрозу ее прерывания и преэклампсию диагностировали с одинаковой частотой в обеих группах, в то время как плацентарная недостаточность и преждевременные роды имели место чаще у курящих женщин. Обращает на себя внимание тот факт, что более чем у 1/3 женщин обеих групп родоразрешение осуществлялось путем кесарева сечения. Необходимо подчеркнуть, что осложнения со стороны плода и новорожденного были диагностированы более чем в половине случаев во 2-й группе и в 1/3 случаев в 1-й группе (р < 00001). Эти осложнения проявлялись симптомами внутриутробной гипоксии и задержки роста плода, которые статистически значимо чаще выявлялись во 2-й группе. Вместе с тем нарушения со стороны центральной нервной системы у новорожденного имели место более чем в 15% случаев и значимо не различались в обеих группах. Обращает на себя внимание, что хотя масса тела новорожденных в обеих группах превыша-
ла 3000 г, но была статистически значимо ниже во 2-й группе (табл. 3).
Обсуждение
Как видно из представленных данных, распространенность курения среди беременных по результатам регистра БЕРЕГ составила 14%, что соответствует данным опроса, проведенного Всероссийским центром изучения общественного мнения в 2017 г., согласно которому в РФ распространенность курения среди взрослого населения составила 29—45% среди мужчин и 15% среди женщин [10]. Результаты нашего исследования продемонстрировали, что женщины, курившие до беременности, продолжали курить и весь ее период, несмотря на многократные беседы о недопустимости курения табака в период беременности, хотя отказ от курения в этот период не является, к сожалению, окончательным этапом его прекращения в дальнейшей жизни. Так, в одном из европейских исследований было установлено, что некоторым женщинам удается воздерживаться от курения табака во время беременности, однако примерно 85% этих женщин начинают вновь курить сразу же после родов, 67% — через 3 мес и 90% — через 11 мес после родов [11].
Осложнения беременности
По данным метаанализа, у курящих матерей на 46% повышен риск мертворожде-ния, на 33% — риск перинатальной смерти, на 22% - риск неонатальной смерти, и эти риски повышаются с увеличением числа выкуриваемых в день сигарет [12].
Табачный дым представляет собой сложную и изменяющуюся смесь различных газообразных веществ и твердых частиц, содержит приблизительно 5000 химических веществ, многие из них считаются канцерогенами. Особое внимание уделяется влиянию никотина, который является главным компонентом, ответственным за привыкание к курению табака. Не только никотин, но и окись углерода табачного дыма, индуцируя вазоконстрикцию, эндо-телиальное повреждение и ингибирование синтеза простагландинов в сосудах плаценты, приводит к ее преждевременному старению и вместе с гиперкоагуляцией крови снижает кровоток в пупочных артериях и, как следствие, способствует развитию инфарктов плаценты и ее отслойки [13]. Одним из проявлений токсического действия табачного дыма на течение гестационного периода, по данным нашего исследования, можно считать как значительную частоту самопроизвольных выкидышей у курящих, что подтверждено данными анамнеза, так и высокую частоту плацентарной недостаточности при настоящей беременности.
Установлено, что неблагоприятные исходы беременности во многом связаны с тем, что значительная часть химических веществ табачного дыма свободно проходит через плацентарный барьер и оказывает токсическое действие на плод. Мы считаем, что именно токсический эффект табачного дыма служит одним из факторов, способствующих развитию таких осложнений со стороны плода, как внутриутробная задержка развития и внутриутробная гипоксия, статистически значимо чаще выявляемые у курящих беременных. Доказано, что никотин является важным тера-тогеном и приводит к снижению плацентарного кровотока и развитию гипоксии плода. Кроме никотина и другие токсины табачного дыма способны оказывать влия-
ние на перфузию плаценты и состояние плода. Ряд исследователей полагают, что никотин напрямую действует на пролиферацию и дифференцировку клеток, тем самым влияя на выживаемость нервных клеток и развитие нейротрансмиттерных систем плода [14]. Результаты проведенного нами исследования демонстрируют высокую частоту различных нарушений со стороны центральной нервной системы у новорожденных в обеих группах. Этот факт может быть связан как с высокой частотой экстрагенитальной патологии, что отмечено в обеих группах, так и с токсическим воздействием табачного дыма. Кроме того, свой вклад может вносить и способ родоразрешения путем кесарева сечения, имевший место более чем у 1/3 пациенток обеих групп. В настоящее время известно, что кесарево сечение нарушает эволюци-онно отработанный процесс родов - приводит к отсутствию физиологического родового стресса для плода, увеличению частоты респираторного дистресс-синдрома, развитию транзиторного тахипноэ у новорожденных, нарушению бактериальной колонизации кишечника, функциональной незрелости органов и систем. Кроме того, кесарево сечение является наиболее важным фактором риска послеродовых осложнений (венозных тромбоэмболий, кровотечений и др.), в связи с чем была принята резолюция Всемирной организации здравоохранения с рекомендацией о целесообразности сокращения числа кесаревых сечений при родах и даны рекомендации по доле кесаревых сечений при физиологических родах — не более 15% [15].
Неблагоприятное влияние курения табака проявляется также ухудшением антропометрических параметров плода и новорожденного, что подтверждено полученными нами данными. Несмотря на то что средняя масса тела новорожденных от курящих матерей соответствовала физиологическим параметрам, она была достоверно ниже в сравнении с группой некурящих. Исследователи связывают уменьшение антропометрических параметров плода и новорожденного у курящих матерей с частично
Результаты исследований
опосредованной адаптацией кровообращения плаценты и плода вследствие высокого сопротивления в пупочной артерии. В свою очередь, повышенное артериальное сопротивление в ответ на воздействие дыма на плод влияет на развитие левого предсердия и корня аорты в постнатальной жизни. Сохранение же повышенного артериального сопротивления в течение жизни может предрасполагать к развитию артериальной гипертонии, гипертрофии левого желудочка и сердечно-сосудистых заболеваний уже во взрослом периоде жизни.
Таким образом, результаты многочисленных исследований, в том числе наши данные о влиянии курения табака во время беременности на здоровье ребенка, соответствуют ранее предложенной онтогенетической концепции инициации здоровья DOHaD (Developmental Origins of Health and Disease — Эволюционные истоки здоровья и болезней), которая основывается на научных данных о том, что причины многих хронических заболеваний, возникающих в течение жизни, уходят своими корнями в ранние периоды развития — эмбриональный, плодный, младенческий и детский, в так называемые "чувствительные окна", или "периоды уязвимости". Именно первые 1000 дней жизни от зачатия являются критическим периодом развития. В рамках этой концепции изучают факторы, влияющие на материнский организм до
зачатия и во время беременности, которые впоследствии могут изменять траекторию жизненного развития (онтогенез) и здоровье будущих поколений [16]. В этом аспекте немаловажную роль отводят негативной роли курения табака в период беременности и методам борьбы с этим фактором.
Выводы
1. В реальной клинической практике количество курящих беременных равно 14%.
2. Течение беременности у курящих женщин в сравнении с некурящими чаще осложняется плацентарной недостаточностью (20,7 против 14,4%) и преждевременными родами (15,8 против 10,9%).
3. Осложнения со стороны плода/новорожденного в группе курящих женщин возникают более чем в половине случаев в сравнении с некурящими (52,4 против 34,4%) и проявляются внутриутробной гипоксией плода (8,3 против 5,3%), внутриутробной задержкой развития (17,5 против 8,4%) и сниженной массой тела новорожденного (3165 [2730; 3500] против 3350 [3000; 3660] г).
Конфликт интересов. Все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
The Effect of Tobacco Smoking on Pregnancy and Perinatal Outcomes: the Analysis of Results of Pregnant Women BEREG Register
R.I. Stryuk, E.E. Lokshina, O.V. Krikunova, E.Yu. Ivanova, T.A. Gomova, and E.E. Fedotova
Tobacco smoking by a pregnant woman is a significant modifiable risk factor not only for adverse birth outcomes, but also for the impairment of newborn condition, its maldevelopment, and future physical condition. The aim of this study was to evaluate the effect of tobacco smoking during pregnancy on maternal health and perinatal outcomes. An observational study was conducted in Tula Regional Perinatal Center by creating a register of pregnant women (BEREG). The study included assessment of tobacco smoking rate; obstetric history, including the course of previous and current pregnancies, their perinatal outcomes, and the health of newborns; analysis of medical records; clinical, laboratory, and instrumental data. It was found that 435 (14%) patients out of 3199 pregnant women aged 28 [25; 33] years smoked before pregnancy and during the entire gestation period. According to the anamnesis, spontaneous miscarriages at different stages of pregnancy occurred 1.5 times more often in the group of smoking women than in non-smokers. Pregnancy had a complicated course in more than half of smoking women, manifesting as a statistically significant increase in cases of placental insufficiency, premature birth, intrauterine growth retardation, and intrauterine hypoxia in comparison with non-smokers. The body weight of newborns from smoking mothers was statistically lower than in the control group. To summarize, negative effects of tobacco smoking during pregnancy were identified for both mothers and fetuses/newborns such as placental insufficiency, premature birth, low birth weight, intrauterine fetal hypoxia, and intrauterine growth retardation. Key words: pregnancy, smoking, pregnancy complications, perinatal outcomes.
