CC BY
42
влия
НА С
и, врач анестезиолог-реаниматолог отделения гравитационной хирургии и гемодиализа Ш травматологии и ортопедии Росмедтехнологий, Н. Новгород
сследования — оценка эффективности применения разных видов плазмафереза для коррекции нарушений микроциркуля-ьных с синдромом диабетической стопы.
ериалы и методы. В двух группах больных с синдромом диабетической стопы до и после курса (2—3 процедуры) плазмафере-I исследовали микроциркуляцию с помощью лазерной доплеровской флоуметрии на пораженной стопе (в опытной группе проводили криоплазмаферез, а в контрольной группе — обычный).
Результаты. Выявлено, что криоплазмаферез улучшает основные параметры микроциркуляции на пораженной конечности и усиливает влияние активных и пассивных факторов регуляции кровотока у больных с синдромом диабетической стопы. Влияние обычного плазмафереза оказалось незначительным.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, микроциркуляция, плазмаферез.
Influence of a cryoplasmapheresis on a microcirculation in patients with a diabetic foot syndrome
S.Yu. Kudritsky, anesthesiologist-resuscitator of a gravitation surgery and hemodialysis department Nizhny Novgorod SRI of traumatology and orthopedics of the Rusmedtechnologies, N. Novgorod
Aim of investigation is assessment of the plasmapheresis different type use effectiveness for the microcirculation disturbance correction in patients with a diabetic foot syndrome.
Materials and methods. A microcirculation was investigated with a use of a laser dopler flowmetry on the affected foot in two groups of patients with a diabetic foot syndrome prior and after a plasmapheresis course (2—3 procedures). A cryoplasmapheresis was made in experimental group, and a conventional one — in a control group.
Results. It is revealed, that a cryoplasmapheresis improves the basic parameters of microcirculation on the affected extremity and intensifies the blood flow regulation active and passive factor influence in patients with a diabetic foot syndrome. A conventional plasmapheresis influence was insignificant.
Key words: syndrome of a diabetic foot, microcirculation, plasmapheresis.
В патогенезе синдрома диабетической стопы — тяжелого осложнения сахарного диабета — большую роль играют нарушения микроциркуляции [1—3]. С целью их коррекции используются разные виды плазмафереза. Однако влияние этого метода на показатели микроциркуляции у больных с синдромом диабетической стопы практически не изучено.
Цель исследования — оценка эффективности применения разных видов плазмафереза для коррекции
нарушений микроциркуляции у больных с синдромом диабетической стопы.
Материалы и методы. Больные с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы на фоне сахарного диабета 2-го типа (п=42, продолжительность заболевания — 13,5±1,1 года) были разделены методом рандомизации (конверты) на две группы. Всем больным проводили плазмаферез, но в опытной группе (п=19, 9 мужчин и 10 женщин, возраст —
Для контактов: Кудрицкий Сергей Юрьевич, тел. раб. 8(831)436-21-80, тел. моб. +7 920-251-29-07; e-mail: gendalf40@mail.ru.
84 СТМ J 2010 - 3 СЮ. Кудрицкий
58,6±1,9 года) возмещение эксфузированной плазмы выполняли аутоплазмой, модифицированной путем гепаринокриопреципитации и сорбции (криоплазмафе-рез — КПА), а в контрольной группе (п=23, 10 мужчин и 13 женщин, возраст — 58,6±2,2 года) — донорской плазмой и растворами кристаллоидов (обычный плаз-маферез — ОПА). Плазмаферез проводили курсом 2— 3 процедуры с интервалом в 1—2 дня с элиминацией 25—35% объема циркулирующей плазмы за одну процедуру. До и после курса плазмафереза исследовали микроциркуляцию с помощью лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) в двух областях пораженной стопы: на подушечке большого пальца и на тыле стопы в первом межпальцевом промежутке. ЛДФ выполняли с помощью аппарата ЛАКК-02 (НПО «Лазма», Россия). Определяли следующие параметры микроциркуляции: перфузию М (средний поток крови), сатурацию SO2 (средний процент насыщения кислородом исследуемого участка ткани, включая как артериальный, так и венозный компоненты), объемный гематокрит VR (количество эритроцитов в процентах от объема ткани в данный момент времени), коэффициент вариации ^ (соотношение величин перфузии и среднего колебания перфузии) и показатель артериоло-венулярного шунтирования ПШ. Кроме того, выполняли вейвлет-анализ ЛДФ-грамм с определением амплитуд активных (эндотелиального, нейрогенного, миогенного) и пассивных (дыхательного, сердечного) факторов регуляции микрокровотока. Полученные данные оценивались с помощью описательной статистики и парного двухвыборочного Места для средних (программа Statistica 6.0).
результаты. Установлено, что после КПА на тыле стопы показатели М и SO2 практически не изменились, однако ^ — интегральный показатель состояния микроциркуляции в исследуемой зоне — достоверно увеличился на 86,8%, что свидетельствует об улучшении микрокровотока на тыле стопы (табл. 1). Вейвлет-анализ показал, что в этой зоне после КПА произошло резкое повышение влияния как активных, так и пассивных факторов регуляции кровотока. Это может озна-
Таблица 2
влияние обычного плазмафереза на показатели микроциркуляции у больных с синдромом диабетической стопы
Показатели ОПА (п=40)
до после
М, перф. ед. тыл стопы 7,88±1,81 5,05±1,58
палец 6,10±3,41 8,08±2,93
SO2, % тыл стопы 63,50±12,20 51,30±17,90
палец 47,85±17,20 61,60±11,60
V,, % тыл стопы 7,66±0,88 9,53±1,52
палец 7,33±1,14 9,33±1,31 (р=0,011)
тыл стопы 46,35±17,20 20,10±5,80 (р=0,048)
палец 41,25±23,40 11,38±2,15
ПШ палец 1,16±0,21 1,40±0,16 (р=0,001)
чать, что КПА вызвал резкое увеличение скорости кровотока на тыле стопы. На подушечке большого пальца пораженной стопы после КПА отмечено достоверное увеличение М, SO2 и VR, а степень влияния факторов регуляции практически не изменилась. При этом также не изменился ПШ, т.е. в этой зоне не произошло дополнительного раскрытия артериоло-венулярных анастомозов, а улучшение микроциркуляции обусловлено повышением кровотока в нутритивных микрососудах.
После ОПА отмечено выраженное снижение показателей М и SO2, а также достоверное уменьшение ^ (на 56,8%) на тыле пораженной стопы (табл. 2). Кроме того, выявлено резкое снижение влияния активных и пассивных факторов регуляции микрокровотока, что свидетельствует об ухудшении микроциркуляции на тыле пораженной стопы после ОПА. На подушечке большого пальца стопы отмечалось примерно такое же снижение влияния активных и пассивных факторов регуляции микрокровотока, однако при этом повысились показатели М, SO2 и VR. В то же время показатель ^ снизился на 72,4% — это свидетельствует о том, что улучшения микроциркуляции не произошло. Также было обнаружено достоверное увеличение ПШ на 20,7%. Полученные данные позволяют заключить, что на пальцах пораженной стопы после ОПА происходит раскрытие дополнительных артериоло-венулярных шунтов с усилением кровотока по ним.
Высокая эффективность КПА обусловлена, вероятнее всего, улучшением реологических свойств крови [4] и параметров гемостаза, так как криомодификация эксфузированной аутоплазмы уменьшает содержание в ней фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов, фактора фон Виллебранда, фибронекти-на, активированных факторов свертывания крови [5]. В донорской плазме содержание этих веществ значительно выше. Кроме того, введение модифицированной аутоплазмы в кровоток во время криоплазмафере-за вызывает неизбежный эффект разведения, который может быть довольно продолжительным в связи с коллоидными свойствами аутоплазмы.
Таблица 1
влияние криоплазмафереза на показатели микроциркуляции у больных с синдромом диабетической стопы
Показатели КПА (п=53)
до после
М, перф. ед тыл стопы 11,52±2,52 11,61±2,94
палец 6,50±2,02 7,71±2,41 (р=0,021)
SO2, % тыл стопы 54,89±4,57 57,79±4,43
палец 50,92±4,70 57,15±2,92 (р=0,005)
V,, % тыл стопы 13,01±1,23 10,75±1,56 (р=0,012)
палец 7,32±0,93 8,31±1,57 (р=0,047)
К/ тыл стопы 34,72±12,35 64,87±20,79 (р=0,038)
палец 34,00±11,00 34,14±10,70
ПШ палец 1,12±0,10 1,17±0,12
Влияние криоплазмафереза на микроциркуляцию у больных с синдромом диабетической стопы СТМ | 2010 - 3 85
Заключение. Плазмаферез с возмещением аутоплазмой после ее гепаринокриопреципитации и сорбции (криоплазмаферез) позволяет улучшить микроциркуляцию у больных с синдромом диабетической стопы в значительно большей степени, чем обычный плазмаферез.
Литература
1. Standl E., Balletshofer B., Dahl B. Predictors of 10-year macrovascular and overall mortality in patients with NI-DDM: the Munich general practicioner project. Ibid 1996; 39(12): 1540—1545.
2. Tentolouris N., Al-Sabbagh S., WalkerM.G., Boulton A.J.M., Jude E.B. Mortality in diabetic and nondiabetic patients af-
ter amputations performed from 1990 to 1995. A 5-year follow-up study. Diabetes Care 2004; 27: 1598—1604.
3. Greenman R.L., Panasyuk S., Wang X. Early changes in the skin microcirculation and muscle metabolism of the diabetic foot. Lancet 2005; 366(9498): 1711—1717.
4. Соколов А.А., Гуревич К.Я., Беляков Н.А. Изучение эффектов неселективного плазмафереза и плазмо-обмена криосорбированной аутоплазмой у больных с атерогенными гиперлипидемиями и атеросклерозом. В кн.: Актуальные вопросы экстракорпоральной терапии. Мат. науч.-практ. конф. М; 2007; с. 40.
5. Левина Д.А., Левин Г.Я. Состояние системы гемостаза плазмы ожоговых больных после ее обработки методом криоплазмосорбции. Нижегородский мед журнал 2003; приложение; с. 268—275.
