CC BY
9
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616-053.32
Н.В. КОРОТАЕВА1-2, Л.И. ИППОЛИТОВА12, Т.Л. НАСТАУШЕВА1, М.И. КОГУТНИЦКАЯ1, Е.С. ПЕРШИНА1, А.И. ЖИЛКИНА1
1Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ, г. Воронеж 2Воронежская областная клиническая больница №1, г. Воронеж
Влияние коррекции уровня гемоглобина на параметры физического развития при катамнестическом наблюдении детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела
Контактная информация:
Коротаева Наталья Владимировна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной и поликлинической педиатрии, врач-неонатолог отделения выхаживания
Адрес: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10, тел. (473) 237-27-46, е-mail: korotaeva.nv@mail.ru
Цель работы. Оценить влияние коррекции уровня гемоглобина на динамику физического развития при пятилетнем катамнестическом наблюдении детей с очень низкой массой тела (ОНМТ) и экстремально низкой массой (ЭНМТ) при рождении.
Материал и методы. В проспективное исследование были включены 312 недоношенных детей с очень низкой (менее 1000 грамм) — 1 группа и экстремальной низкой массой тела при рождении (от 1000 до 1500 грамм) — 2 группа. Всем детям проводилась оценка уровня гемоглобина и показателей физического развития в 1 сутки жизни, в возрасте от 1 до 14 недели жизни. В катамнезе, в возрасте 3, 6, 9, 12 месяцев жизни и с 2 до 5 лет жизни, помимо уровня гемоглобина, динамики физического развития, проводилась регистрация спектра сопутствующих заболеваний. Все дети получали препараты железа с целью профилактики ранней и поздней анемии недоношенных в соответствии с требованиями Федеральных клинических рекомендаций.
Результаты. Анализ показателей физического развития на момент рождения у детей первой группы показал, что 82% новорожденных родились малыми к гестационному возрасту (МГВ). Во второй группе доля детей малых к гестационному возрасту составила 90%. При проведении анализа факторов риска развития ранней анемии недоношенных было выявлено, что со стороны матери отягощающими факторами в анамнезе могут считаться анемия, угроза прерывания беременности и инфекции, а со стороны ребенка — инфекции и снижение уровней Т3, Т4. Изучение уровня гемоглобина показало, что тенденция к снижению его уровня наблюдалась уже через 4 недели от рождения в каждой из групп, вне зависимости от проведения профилактических мероприятий по ранней анемии недоношенных. Однако, у детей, которым проводилась профилактика РАН в соответствии с клиническими рекомендациями, частота гемотрансфузий была ниже, чем у детей, которым не были назначены профилактические дозы препаратов железа. При оценке динамики физического развития в обеих группах регистрировался догоняющий рост, который позволил у 70% исследуемых детей сопоставить параметры физического развития с параметрами сверстников.
Заключение. В ходе проведенного исследования выявлено, что выполнение протоколов по профилактике ранней анемии недоношенных (РАН) позволяет снизить частоту трансфузий донорских компонентов крови у детей, рожденных раньше срока. Профилактическое назначение препаратов железа способствует обеспечить темпы догоняющего роста в пятилетнем катамнезе у недоношенных детей и ОНМТ и ЭНМТ при рождении.
Ключевые слова: новорожденные, низкая масса тела, анемия недоношенных, физическое развитие, коррекция.
(Для цитирования: Коротаева Н.В., Ипполитова Л.И., Настаушева Т.Л., Когутницкая М.И., Першина Е.С., Жилкина А.И. Влияние коррекции уровня гемоглобина на параметры физического развития при катамнестическом наблюдении детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Практическая медицина. 2020. Том 18, № 3, С. 51-55) DOI: 10.32000/2072-1757-2020-3-51-55
N.V. KOROTAEVA12, L.I. IPPOLITOVA12, T.L. NASTAUSHEVA1, M.I. KOGUTNITSKAYA1, E.S. PERSHINA1, A.I. ZHILKINA1
Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko, Voronezh 2Voronezh Regional Clinical Hospital, Perinatal Center, Voronezh
The Influence of Hemogram Indices' Correction on Physical Development Parameters in Follow-Up History Among Children With Very Low Body Weight and Extremely Low Body Weight at Birth
Contact:
Korotaeva N.V. — PhD (medicine), Assistant Lecturer of the Department of Hospital and Polyclinic Pediatrics, neonatologist of Highest qualification
Address: 10 Studencheskaya Str., 394036, Voronezh, Russian Federation, tel. (473) 237-27-46, e-mail: korotaeva.nv@mail.ru
Objective. To evaluate the effect of hemoglobin level correction on the dynamics of physical development in five-year follow-up among children with very low (VLBW) and extremely low body weight (ELBW) at birth.
Material and methods. A prospective study included 312 premature infants with very low and extremely low body weight at birth, which were divided into two groups. The first group included newborns with birth body weight of less than 1000 grams, and newborns with birth body weight from 1000 to 1500 grams made up the second group. The level of hemoglobin and indicators of physical development were checked in all children participating in the study in the following periods: on the 1st day of life and aged 1-14 weeks of life. In the follow-up history, in the periods: 3, 6, 9, and 12 months, and from 2 to 5 years of life, except for the estimation of hemoglobin level and dynamics of physical development, the registration of a concomitant diseases spectrum was carried out. All children participating in the study received iron supplements to prevent premature and late anemia of premature infants in accordance with the requirements of the Federal Clinical Recommendations.
Results. Analysis of physical development indicators at the time of birth among children of the first group showed that 82% of newborns were born small by gestational age (SGA). In the second group, the proportion of small children to gestational age was 90%. When analyzing the risk factors for early anemia of prematurity (EAP) development, it was revealed that mother's anemia, threat of pregnancy termination and infection due pregnancy are the factors coming from mother's side, and from the child's side - infections and decrease in T3, T4 levels. A study of the hemoglobin level showed that a decrease in its level was observed as early as 4 weeks after birth in each group, regardless of the preventive measures for early anemia in premature infants. However, the frequency of blood transfusions was lower among children who underwent EAP prophylaxis in accordance with clinical recommendations, than among children who were not prescribed preventive doses of iron medication. When assessing the dynamics of physical development in both groups, catch-up growth was recorded, which made it possible to compare the parameters of physical development of 70% of children to the parameters of their peers.
Conclusion. In the course of study it was found that the introduction and adherence to protocols for the prevention of early anemia in premature infants (EAP) can reduce the frequency of transfusions of donor blood components in prematurely born children. The prophylactic admission of iron medication helps to ensure the rate of catch-up growth in the five-year history of premature children with VLBW and ELBW at birth.
Key words: newborns, low body weight, premature anemia, physical development, correction.
(For citation: Korotaeva N.V., Ippolitova L.I., Nastausheva T.L., Kogutnitskaya M.I., Pershina E.S., Zhilkina A.I. Influence of hemoglobin level correction on physical development in follow-up history of children born with very low and extremely low body weight. Practical Medicine. 2020. Vol. 18, № 3, P. 51-55)
Анемия является распространенным заболеванием, которым, по оценке Всемирной организации здравоохранения, страдают 24,5% населения всего земного шара, что составляет около 1,6 миллиарда людей, к которым относятся и новорожденные дети [1]. Наиболее встречающимся вариантом анемии, с которым сталкиваются реаниматологи и не-онатологи отделений интенсивной терапии и выхаживания, является ранняя анемия недоношенных (РАН), частота которой составляет от 17 до 91% у детей с гестационным возрастом менее 30 недель и массой тела менее 1500 грамм в 4-6 недель фактического возраста(ФВ) [2]. После выписки из стационаров (в 3-4 месяца фв) дети, рожденные раньше срока, становятся угрожаемыми уже по развитию поздней анемии недоношенных, в основе которой лежит дефицит железа. Данный элемент оказывает очень важное влияние на неврологическое развитие ребенка, т. к. является важным фактором в миелинизации нейронов, метаболизме, нейро-
трансмиссии и нейрогенезе, что влияет на поведение, память, обучение и сенсорные системы ребенка [3, 5]. Введение новых подходов к проведению профилактических мероприятий по РАН еще на этапе стационаров позволило существенно снизить частоту гемотрансфузий в отделениях интенсивной терапии и выхаживании новорожденных, но до конца остается не ясна тенденция уровня гемоглобина у недоношенных детей не только во время нахождения в специализированных стационарах, но и в катамнестическом наблюдении.
Цель исследования — оценить влияние коррекции уровня гемоглобина на динамику физического развития при пятилетнем катамнестическом наблюдении у детей с очень низкой массой тела (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении.
Материал и методы. Проведен анализ результатов наблюдения 312 недоношенных детей, находящихся на стационарном лечении с 2015 по
Табл. 1. Показатели массы тела у детей первой и второй групп исследуемых с момента рождения до 5-летнего возраста Table 1. Body weight of children of the first and second groups from birth to 5-year old age
От рождения до момента выписки В катамнезе (до 5 лет)
Срок До 1000 г Св. 1000 г Уровень значимости Срок До 1000 г Св. 1000 г Уровень значимости
1-е сут. 869 1322 P > 0,1 3 мес. 3109 3973 P > 0,1
2 нед. 970 1397 P > 0,1 6 мес. 5291 6190 P > 0,1
4 нед. 1180 1673 P > 0,1 9 мес. 6751 7686 P > 0,1
6 нед. 1427 1902 P > 0,1 12 мес. 9555 8885 P > 0,1
8 нед. 1698 2154 P > 0,1 2 года 10956 11467 P > 0,1
10 нед. 185 2420 P > 0,1 3 года 13260 13116 P > 0,1
12 нед. 2088 2822 P > 0,1 4 года 16287 15145 P > 0,1
14 нед. 2526 2860 P > 0,1 5 лет 19879 18755 P > 0,1
2019 гг. в отделении выхаживания новорожденных №3 Воронежской областной клинической больницы №1. Исследование проводилось с письменного разрешения администрации больницы, поликлиник и при подписании информированного согласия законными представителями детей. Подбор пациентов для участия в исследовании проводился методом сплошной выборки, где все исследуемые были разделены на две группы: 1 группа — новорожденные с массой тела при рождении менее 1000 грамм (п = 160), 2 группа — новорожденные с массой тела при рождении от 1000 до 1500 грамм (п = 152). Критериями исключения для участия в исследования считались: гемолитическая болезнь новорожденных, фето-фетальная трансфузия, фето-мате-ринская трансфузия, постгеморрагическая анемия, врожденные нарушения метаболизма, отказ законных представителей от участия в исследовании.
Всем детям, участвующим в исследовании, была произведена оценка:
1. отдельных показателей общего анализа крови (гемоглобин) с использованием заборов микроме-тодамина в момент нахождения в стационаре (1-е сутки жизни с последующей оценкой с 1 по 14 недели жизни) и после выписки (3, 6, 9, 12 месяцев жизни и с 2 до 5 лет жизни включительно);
2. уровня физического развития при рождении, выписке (шкала INTEGROW-21) и в декретированные сроки (шкала ВОЗ АпШго);
3. спектра сопутствующих заболеваний, влияющих на ранний и поздний неонатальный период.
Анализируемые показатели были получены в ходе обработки истории болезни новорожденного (ф.097/у), истории родов (ф.096/у) и истории развития ребенка (ф.112/у).
Принимая во внимание частоту заборов крови у недоношенных детей, была произведена оценка возможных флеботомических потерь. Согласно работе, проведенной на базе БУЗ ВО ВОКБ №1 «Перинатальный центр», средняя ежедневная кро-вопотеря у детей с массой тела менее 1500 грамм
составляет 1,22(1,15) мл/сут, что при соблюдении рекомендации о кратности лабораторных исследований не вызывает значимых колебаний гемоглобина и гематокрита [4].
Все дети, принимающие участие в исследовании, на момент стационарного лечения с целью профилактики РАН получали рекомбинантный человеческий эритропоэтин (рЭП) в дозе, препараты железа, витамин E, а после выписки в целях профилактики поздней анемии недоношенных — препараты железа в дозировках, рекомендованных Федеральными клиническими рекомендациями [5].
Статистический анализ полученных результатов осуществлялся с помощью пакета программ SPSS Statistics 22.0. Оценка значимости различий количественных данных, подчиняющихся закону нормального распределения, проводилась с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Для количественных данных, имеющих нормальное распределение, рассчитывалось среднее арифметическое и стандартное отклонение M(SD). Для оценки различий критическим уровнем значимости принималось значение p < 0,05.
Результаты. Оценивая физическое развитие недоношенных детей на момент рождения, было выявлено, что в первой исследуемой группе 82% новорожденных считались малыми к гестационному возрасту (МГВ), а во второй группе на долю таких детей приходилось 90%. При оценке физического развития в катамнезе первая группа исследуемых демонстрировала более ускоренный темп развития с первых месяцев, достигая к году жизни массы тела 9555,6 (349) грамм (табл. 1). Стоит отметить, что к 3 годам 70% всех исследуемых детей достигли своих сверстников по показателям физического развития, и только 30% детей отставали в своем развитии от сверстников^ = 0.43) (табл. 1).
Оценивая факторы риска развития РАН было выявлено, что со стороны матери отягощающими факторами в анамнезе могут считаться анемия (R = 0.7, p < 0.05), угроза прерывания (R = 0.45, p < 0.05) и
Рисунок. 1. Динамика уровня гемоглобина в первой и второй исследуемых группах на момент нахождения в стационаре
Figure 1. Dynamics of hemoglobin level in children of the first and second groups when being in hospital
инфекции (Я = 0.71, р < 0.05), а со стороны ребенка — инфекции (Я = 0.75, р < 0.05) и снижение Т3, Т4(Я = 0.68, р < 0.05).
При оценке показателей красного ростка крови в первые 14 недель фактического возраста (на момент нахождения в стационаре) отмечалось, что при рождении в каждой из групп средний уровень гемоглобина составил 180-190 г/л, что соответствует общепринятым показателям [7]. Было выявлено, что тенденция к снижению уровня гемоглобина наблюдалась через 4 недели от рождения в каждой из групп вне зависимости от проведения профилактических мероприятий по РАН, а минимальный уровень гемоглобина в первой и второй группах не был ниже 100 г/л (рис. 1).
При оценке красного ростка крови в катамнезе было выявлено, что минимальный уровень гемоглобина в каждой из групп наблюдался на 3 месяце жизни, несмотря на то, что все дети получали препараты железа в дозировках, рекомендованных для профилактики поздней анемии недоношенных (рис. 2).
Заключение. В ходе проведенного исследования выявлено, что выполнение протоколов по профилактике ранней анемии недоношенных (РАН) позволяет снизить частоту трансфузий донорских компонентов крови у детей, рожденных раньше срока. Несмотря на назначение препаратов железа даже после выписки, дети с ОНМТ и ЭНМТ при рождении подвержены риску снижения уровня гемо-
глобина, что еще раз доказывает важность и необходимость соблюдения протокола по профилактике поздней анемии недоношенных у данной группы населения. При оценке физического развития в обеих группах регистрировался догоняющий рост, который позволил 70% исследуемых детей догнать своих сверстников в развитии.
Коротаева Н.В.
https://orcid.org/0000-0001-5859-7717 Ипполитова Л.И.
https://orcid.org/ 0000-0001-7076-0484 Когутницкая М.И.
https://orcid.org/0000-0002-4336-6235 Першина Е.С.
https://orcid.org/0000-0003-2182-1062 Жилкина А.И.
https://orcid.org/0000-0001-5547-7357
ЛИТЕРАТУРА
1. McLean E., Cogswell M., Egli I., Wojdyla D., de Benoist B. Worldwide prevalence of anaemia, WHO Vitamin and Mineral Nutrition Information System, // Public Health Nutr. - 2009. - №12. -С. 444-454.
2. Rocha G., Pereira S., Antunes-Sarmento J., Flôr-de-Lima F., Soares H., Guimarâes H. Early anemia and neonatal morbidity in extremely low birth-weight preterm infants. // J Matern Fetal Neonatal Med. - 2019. - №17. - С. 1-7.
3. Lozoff B. Iron deficiency and child development // Food Nutr Bull. - 2007. - №28. - С. 560-571.
Рисунок 2. Динамика уровня гемоглобина в первой и второй исследуемых группах после выписки из стационара до 5 лет жизни
Figure 2. Dynamics of hemoglobin level in children of the first and second groups from release from hospital till 5 years old
4. Воронина И.В., Ипполитова Л.И., Александрович Ю.С., Пше-ниснов К.В., Початков В.А., Паничев К.В. Влияние милкинга на частоту гемотрансфузий у недоношенных новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела // Неонатология: новости, мнения, обучение. — 2018. — №3 (21). — С. 109-115.
5. Коротаева Н.В., Когутницкая М.И., Черников С.Н., Перши-на Е.С. Динамика количественного анализа гематологических показателей у недоношенных детей // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. — 2018. — №72. — С. 82-86
6. Федеральные клинические рекомендации: диагностика и лечение ранней анемии недоношенных детей / ред. совет: А.Г. Румянцев [и др.]. - Москва: 2014. — 19 с.
7. Jayanta Banerjee, Felix K Asamoah, DevpriyaSinghvi et al. Haemoglobin level at birth is associated with short term outcomes and mortality in preterm infants // BMC Med. — 2015. — №13 (16). — С. 1-7.
