CC BY
13
Влияние комплексного лечения на синдром периферической вегетативной недостаточности
Е.С.Кипарисова, Л.М.Гусейнова
ИПК ФУ "Медбиоэкстрем", г. Москва
При построении реабилитационных программ мы ориентировались на комплексную оценку пациента по изучению стадии и тяжести синдрома периферической вегетативной недостаточности (СПВН) на фоне дорсопатии при остеохондрозе позвоночника (преимущественно на шейном уровне), темпа прогресси-рования, синдромно-патологической характеристики, функциональных особенностей, степени выраженности психопатологического синдрома, что явилось основой для индивидуального подхода к реабилитации конкретного больного [1, 2, 3].
Было разработано 2 вида лечебных программ (ЛП) с учетом степени тяжести и наличия психопатологического синдрома при дорсопатии. В первой группе применяли: транскраниальную электроней-ростимуляцию (ТЭС), в сочетании с леривоном, сир-далутом, элементами психотренинга. Из них: женщин
- 32, мужчин - 26.
Во вторую группу (применение ТЭС, нестероидных средств, сосудистых препаратов, антидепрессант
- амитриптиллин) вошли 67 человек. Из них женщин -38 человек, мужчин - 29 человек. Структура и распределение больных в первой и второй группах по полу, возрасту и длительности заболевания свидетельствовали об отсутствии статистически значимых различий между группами (р>0,05). Репрезентативность групп обеспечивала их объективную сопоставимость.
Для проведения ТЭС нами использовался аппарат "Трансаир-01". Названием аппаратов служит аббревиатура - транскраниальный стимулятор. Сеансы ТЭС проводились ежедневно в дневные часы длительностью в 30 минут. Всего выполнялось 10 процедур. После 10 процедур ТЭС фиксировались все изучаемые параметры и затем больные в течение 5дней прослушивали аудиокассету с контролем освоения ими навыков релаксации. После терапевтической беседы, которая занимает около 15 минут, идет прослушивание лечебной музыки. Затем произносятся лечебные внушения.
Способ комплексного лечения, разработанный нами, позволял преодолеть ряд указанных недостатков. Способ комплексного лечения СПВН в сочетании с болевым сипмптомокомплексом осуществляли следующим образом. Предварительно не менее, чем за неделю до выполнения сеансов электростимуляции эндорфинных структур мозга, больным назначали для приема антидепрессант леривон в дозе, равной 7,5 мг за 30 минут до сна. Через двое суток, дозу антидепрессанта увеличивают вдвое, т.е. до 15 мг. Учитывая по-
ложительное влияние на сон, больные начинали испытывать позитивное действие с первых суток. К 7 дню наступал анксиолитический и антидепрессивный эффект. Поэтому с 8 дня начинали выполнять сеансы транкраниальной электростимуляции. Причем, для потенцирования анальгезирующего оказания прямого антиноцептивного действия и миорелаксации за 40 минут до каждого сеанса электростимуляции, пациенты принимали миорелаксант сирдалуд в дозе, равной 4 мг. После проведения десяти сеансов транскраниальной электростимуляции пациенты продолжали прием сирдалуда и леривона продолжительностью до 1-1,5 месяцев в той же дозе. При достаточном антидепрессивном эффекте дозу леривона увеличивали до 30 мг.
У 47 больных данной группы имелась зависимость от медикаментозных препаратов (29-анальгети-ки, 18-транквилизаторы). Им разъяснялась необходимость прекращения постоянного приёма этих препаратов на период проведения курса лечения. При значительном усилении интенсивности боли пациенты могли принимать анальгетики эпизодически.
Больным назначали для приема антидепрессант леривон в дозе, равной 7,5 мг за 30 минут до сна. Не менее, чем через двое суток, дозу антидепрессанта увеличивали вдвое, т.е. до 15 мг. Учитывая положительное влияние на сон, больные начинали испытывать позитивное действие с первых суток. К 7 дню наступал анксиолитический и антидепрессивный эффект. Поэтому с 8 дня начинали выполнять сеансы транскраниалъной электростимуляции. Причем, для потенцирования анальгезирующего, оказания прямого антиноцицептивного действия и миорелаксации за 40 минут до каждого сеанса электростимуляции пациенты принимали миорелаксант сирдалуд в дозе равной 4 мг. После проведения десяти сеансов транскраниальной электростимуляции больные продолжали прием сирдалуда и леривона продолжительностью до 1-1,5 месяцев в той же дозе. Для 5 больных дозировка лери-вона 15 мг оказалась недостаточной и была увеличена до 30 мг в сутки. Сеансы ТЭС проводились ежедневно, в дневные часы, длительность составляла 30 минут. Всего выполнялось 10 процедур. Подбор режима лечения осуществлялся индивидуально. Начинали с минимальной величины стимулирующего тока 1,0 мА при первом сеансе. В дальнейшем, с учетом индивидуальной переносимости и клинического эффекта, силу тока увеличивали до 3-5 мА. После лечения методом ТЭС использовалось психотерапевтическое воздействие. Основой данной методики являлось взаим-
ное усиление действия таких методов лечения как транскраниальная электростимуляция эндорфинерги-ческой системы мозга с одной стороны, и рациональная, суггестивная, а также тренировочная психотерапия в сочетании с музыкотерапией - с другой стороны. Во время процедуры ТЭС включалась аудиокассета.
Таким образом, в процессе электропсихотерапии больные овладевали навыками психофизической саморегуляции, которые расширяли их адаптационные возможности личности, что очень ценно для реабилитации больных СПВН на фоне дорсопатии шейного отдела позвоночника.
У 6 пациентов из-за неприятных субъективных ощущений, не удавалось достичь силы тока, дающей реальный анальгезирующий эффект (3 мА), однако лечение не прекращалось. По существу, имела место плацебо-имитация ТЭС. Такая сила тока давала сенсорные ощущения, но не вызывала активацию опиат-ной системы мозга. Вместе с тем, эти пациенты не хотели отказываться от лечения "новым методом". Поэтому субъективный позитивный настрой в сочетании с отсутствием объективно-необходимых терапевтических параметров создавал модель плацебо-эффекта ТЭС. У остальных больных переносимость процедур была хорошей. Уже на 1-2 сеансах ТЭС удавалось достичь силы тока 3 мА, т.е. оптимальной величины.
Отчётливое анальгезирующее действие проявлялось в основном после 54 процедуры ТЭС. Полученный эффект нарастал при последующих сеансах. Осложнений не наблюдалось. У 15 больных возникало ощущение металлического привкуса в полости рта, у 9 пациентов - мерцание ярких вспышек света перед глазами. По окончании процедуры эти явления полностью проходили.
Уменьшение интенсивности боли сопровождалось статистически достоверным уменьшением среднего количества болевых точек, источников периферической болевой импульсации, снижением напряжения мышц. Кроме того, отмечено повышение величины порогов болевой чувствительности. Больным, у которых по окончании курса ТЭС (8 человек) сохранялась активность, МФТТ, ЛМГ, дополнительно выполнялось местное воздействие (введение новокаина, ЧЭНС). Местное воздействие дало эффект 6 пациентам.
Следовательно, произошла инверсия показателей по отношению к физиологическому коридору у большинства больных. В процессе лечения также происходила гармонизация основных показателей, нивелировалась асимметрия право/лево, верх/низ. Значимые различия были получены по величине средней электропроводности. Следует отметить, что у больных, не имевших эффекта от лечения, этот показатель не только не увеличился, но даже понизился по сравнению с исходной величиной.
В процессе лечения зафиксирован противотре-вожный и антидепрессивный эффект, вететостабили-зирующее действие Значимого влияния на личностную тревожность и суммарный уровень артериально-
го давления не выявлено. Однако у больных, имевших склонность к колебаниям АД, отмечалась его стабилизация.
Приведённые результаты демонстрируют, что после проведённого лечения выявлена чёткая тенденция к уменьшению интенсивности боли, влияния её на жизнь, снижению выраженности аффективного дистресса, повышению качества жизни.
В итоге лечение позволило улучшить состояние 58 больных, страдающих терапевтически резистентными формами СПВН. Наряду с отчётливым анальге-зирующим эффектом, выявлено выраженное антидепрессивное, миорелаксирующее, а также вегетостаби-лизирующее действие разработанного способа лечения. Способ позволил получить позитивные результаты и в случаях "анальгетик-зависимых" вариантов СПВН. Представленность плацебо-эффекта составила 5,2%. 37 пациентов полностью прекратили приём анальгетиков. У 1 больной был прекращён приём преднизолона.
Таким образом, комплексный способ лечения больных оказался достаточно эффективным, патогенетически направленным, что подтверждалось не только анальгезией, но и нормализацией ряда показателей.
Во второй группе из 67 больных СПВН лечение включало традиционную фармакотерапию и физиотерапию. При этом терапия дополнялась процедурами ТЭС, количество и время которых было идентичным первой группе. Перед началом лечения психофизиологическая зависимость от анальгетиков и транквилизаторов зафиксирована у 29 больных. С этими пациентами проводилась беседа, в которой разъяснялась нецелесообразность постоянного применения этих медикаментов.
Оптимальная сила тока (не менее 3 мА) достигалась, как правило, на 3-4 процедуре ТЭС. Однако у 7 (10,44%) больных сделать это не удалось ввиду плохой переносимости.
Редукция болевого синдрома в данной группе сопровождалась статистически достоверным уменьшением количества болевых точек, ростом величины порогов болевой чувствительности. Однако влияние на источники периферической болевой импульсации и миорелаксирующее действие было недостаточным. В связи с этим, терапия 16 пациентов была дополнена местным воздействием. По окончании этих манипуляций активность источников периферической болевой импульсации уменьшилась, но у 9 человек полностью не купирована.
Таким образом, во второй группе основные изменения показателей электропунктометрического исследования были аналогичными первой. Идентичность выражалась в инверсии по отношению к физиологическому коридору, росте величины среднего значения электропроводности. Однако не отмечено достоверной динамики коэффициента "право/лево".
У больных, имевших тенденции к колебаниям артериального давления, с 7 процедуры отмечалась его
стабилизация.
Анальгезирующее действие ТЭС сопровождалось у 12 больных ощущением металлического привкуса в полости рта, у 11 - фотопсиями. 2 больных после процедуры в течение 40-50 минут испытывали состояние эйфории.
Следовательно, проведённое лечение позволило получить позитивные результаты у 41 больного с СПВН во второй группе. Выявлено позитивное влияние на показатели электропунктометрии, на уровень реактивной тревожности, уровень депрессии, выраженность синдрома вегетативной дистонии, на величину частоты сердечных сокращений и на качество ночного сна. Динамика показателей комплексного болевого опросника и теста "качество жизни" также подтверждала позитивное влияние ТЭС при СПВН.
Однако следует отметить, что, как динамика основных показателей, так и общие результаты лечения во второй уступали таковым в первой. Особенно отчётливо проявлялось недостаточное миорелаксирую-щее действие и влияние на периферические источники болевой импульсации. Осложнений в ходе проведённого лечения не отмечено.
Интегративный показатель эффективности лечения, общий результат терапии больных в первой были достоверно выше и составляли соответственно: ИПЭЛ=18,5±1,1; 0Р=3,7±0,18 баллов, тогда как во второй данные показатели были равны ИПЭЛ= 15,5±0,9 и 0Р=3,1±0,14 баллам (р<0,05).
Анализ структуры результатов лечения больных выявил преобладание отличных и хороших исходов в первой группе и более высокий процент неудовлетворительных результатов во второй группе (р<0,05).
Результаты лечения разработанным способом были достоверно выше, чем при сочетании ТЭС с традиционной фармакотерапией и физиотерапией. Вместе с тем, по числу удовлетворительных результатов, оказавшихся значительным в обеих подгруппах, достоверных различий не получено. Эти пациенты имели незначительную положительную динамику. Их высокая представленность в обеих подгруппах ещё раз подчёркивает сложность терапии и высокую терапевтическую резистентность СПВН.
На эффективность лечения больных с СПВН с достаточной степенью достоверности отрицательно влияли следующие факторы: длительность заболевания свыше 1 года, значительная выраженность депрессии, сформировавшееся невротическое развитие личности (в частности - ипохондрический и истерический варианты), выраженность социальной дезадаптации (наличие группы инвалидности при отсутствии установки на возвращение к работе или установка на получение группы инвалидности). Существенным неосознаваемой "условной желательностью" заболевания. При этом больные получали возможность избегать хронические фактором оказалось сочетание актуальных психогений с психотравмирующие ситуации в связи с заболеванием (особенно на рабо-
те), избегать ответственности за свою бездеятельность в этих ситуациях, получать социальные льготы в связи с болезнью.
Негативным фактором оказалась значительная распространённость боли, а также её проявление в виде "разбросанных" болей. Обращает на себя внимание тот факт, что при "абузусном" (анальгетикзависимом) варианте СПВН результаты лечения оказались достаточно высокими. Отказ от анальгетиков в сочетании с медикаментозными препаратами других групп и активацией антиноцицептивной системы дали эффект у 34 из 42 пациентов с этой формой СПВН. Результаты проведённого лечения демонстрируют существенную роль хронического злоупотребления обезболивающими препаратами в поддержании СПВН. Следует также подчеркнуть, что наличие источников периферической болевой импульсации не являлось прогностически-неблагоприятным фактором. В процессе лечения они инактивировались достаточно успешно. Таким образом, на результаты лечения СПВН решающим образом влияют распространённость и длительность боли, выраженность и качество невротических проявлений, степень социальной дезадаптации больных.
Следовательно, при проведении ЛП отмечалось выраженное улучшение качества жизни, о чем свидетельствовало преобладание доли больных при оценке глобальной шкалы как пациентом, так и врачом со знаком "(+)" и "0". Эти оценочные критерии соответствовали степени выраженности дезадаптационного синдрома в сферах социальной жизни: трудовой, семейной, бытовой.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вейн А. М., Данилов А. Б. Сегментарная вегетативная регуляция при психовегетативных расстройствах. - Невропаталогия и психиатрия, 1994, N.5, с.3-7; 2. Войтенко Р.П., Кацнельсон Я.С., Капустин С.М. Использование транскраниальной электроанальгезии при операциях на периферической нервнойсистеме - В сб.: Транскраниальной электростимуляция. СПБ, 1998, с.305-309; 3. Игнатов Ю.Д., Качан А.Т., Васильев Ю.Н. Акупунктурная анальгезия: экспериментально-клинические аспекты. Л., 1990, 256 с.
SUMMARY
Influence of complex treatment to the peripheral vegetative deficiency syndrome E.Kiparisova, L.Guseynova
Two types of therapy programs have been worked out according to the degree of gravity and psychopathological syndrome associated with dor-sopathy. Transcranial electroneurostimulation (TES) combined with levorin, sirdalud and psychotraining (58 patients) belong to type 1. TES therapy combined with non-steroid anti-inflammatory medications, vascular treatment and antidepressants (67 patients). The integrated therapy has proved to be effective and pathogenically oriented. That was supported by analgesia as well as normalization of a number of indicators of electro-puncture research.
Поступила 14.11.2007
