CC BY
187
P H ARMA
ВЛИЯНИЕ КОМБИНАЦИИ
ПРОПОФОЛ-ЗОЛЕТИЛ И КЕТАМИН-КСИЛАЗИН
НА КАРДИОРЕСПИРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
ПРИ ТОТАЛЬНОЙ
ВНУТРИВЕННОЙ АНЕСТЕЗИИ У СОБАК
Материал VII Всероссийской конференции по анестезиологии и реаниматологии с международным участием. Москва, 12-13 марта 2011 г.
Е.А. Корнюшенков, Н.В. Данилевская
Клиника экспериментальной терапии НИИ клинической онкологии РОНЦ имени Н.Н. Блохина РАМН с Ветеринарной клиникой «Биоконтроль».
Анестезиологическое ветеринарное общество - ВИТАР.
Филиал кафедры фармакологии и токсикологии имени И.Е. Мозгова ФГОУ ВПО МГАВМиБ имени К.И. Скрябина
В современной практике известно большое количество схем внутривенной анестезии, применяемых для общей анестезии, какулюдей,так и у животных. В англоязычной литературе такие схемы называют сбалан-
сированной анестезией (balanced anaesthesia - BA) или тотальной внутривенной анестезией (total intravenous anaesthesia - TIVA) [2,6]. Несомненно, эти схемы не являлись «идеальными» и уступали по фармако-
кинетическим и фармакодинамиче-ским эффектам ингаляционным методом анестезии. Но с появлением в арсенале анестезиологов препаратов ультракороткого действия и систем контроля подачи анестетиков с
Группы Группа 1 (n=20) Группа 2 контроль (n=20)
Фармакологические препараты (индукционная доза) Пропофол 6 мг/кг/МТ Золетил 4 мг/кг/МТ Диазепам 0.5 мг/кг/МТ Кетамин 5 мг/кг/МТ Ксилазин 2.5 мг/кг/МТ
Фармакологические препараты (поддерживающая доза) Пропофол 12 мг/кг/МТ/час Золетил 6 мг/кг/МТ/час Кетамин 5 мг/кг/МТ/час Ксилазин 2.5 мг/кг/МТ/час
Таблица 1. Общая схема проведения эксперимента
помощью инфузионных систем, отношение к внутривенной анестезии изменилось. В современной практике удается реализовать концепцию P.Roberts о минимальном уровне ин-фузии препарата, т.е. о минимальной дозе препарата, способной подавлять двигательную активность у 50% пациентов в ответ на разрез кожи (ED50). Эта величина схожа с широко применяемой константой, характеризующей активность ингаляционных анестетиков - минимальной артериальной концентрацией [8].
Особое место в современной анестезиологии занимает Пропофол. Хорошая переносимость животными, минимальное влияние на ге-модинамические показатели, небольшая аллергогенность сделали Пропофол препаратом выбора во многих областях анестезиологии [4,5]. Кратковременность действия препарата оказалось необходимой при проведении коротких процедур (седация, рентгенография, лучевая терапия, эндоскопия и т.д.) [5,9]. Однако в отечественной литературе недостаточно описано комбинированное использование Пропофола с другими компонентами общей анестезии (диссоциативными анестетиками, наркотическими анальгетиками, бензодиазепинами, альфа 2-агонистами), а также влияние различных схем на кардиореспиратор-ные функции.
Цель исследования:
Оценить изменение кардиореспи-раторных показателей (ЧСС, ЧДД, АД, Sp02) при применении двух схем тотальной внутривенной анестезии у собак.
Материалы и методы:
Работа выполнена на базе Клиники экспериментальной терапии НИИ клинической онкологии РОНЦ имени Н.Н. Блохина РАМН совместно с ветеринарной клиникой «Биоконтроль» в период с 2006 по 2010 год. Объектом исследования были собаки (n=40) в возрасте от 7 до 11 лет, разных полов, подобранные по принципу пар аналогов,
которым в плановом порядке выполнялось оперативное лечение по поводу раку молочной железы.
Для оценки влияния различий схем тотальной внутривенной анестезии на кардиореспираторные показатели, были сформированы 2 основные группы животных (табл. 1).
За 15-20 минут до начала общей анестезии выполнялась премедика-ция фармакологическими препаратами по общепринятой методике [3]. Непосредственно перед введением общих анестетиков катетеризировали латеральную подкожную вену голени катетером фирмы HELMFLOT диаметром 12G. По катетеру вводили внутривенно антигистаминные препараты (Димедрол - 1% в дозе 10 мг/кг), а также холинолитики (атропина сульфат - 0.1% в дозе
0.05 мг/кг), разведенные 1:5 физиологическим раствором натрия хлорида - 0.9% [3,5].
После выполнения премедикации всем животным вводили вводный наркоз. Индукцию в наркоз осуществляли вручную струйным введением препаратов. В дальнейшем индукцию проводили, используя одноканальный или двухканальный шприцевой насос фирмы Dixon.
1-я группа животных (n=20) в качестве компонентов вводного наркоза получала Пропофол: 6 мг/кг/ МТ и Золетил: 4 мг/кг/МТ. Базисная анестезия включала в себя введение
Пропофола: 12 мг/кг/МТ/час и Золетила: 6 мг/кг/час.
2-я группа животных (п=20), группа контроля для вводного наркоза получала препараты Диазепам: 0.5 мг/кг/МТ, Ксилазин: 2.5 мг/ кг/МТ и Кетамин: 5 мг/кг/МТ. Базисная анестезия заключалась во введении Ксилазина: 2.5 мг/кг/МТ/час и Кетамина: 5 мг/кг/МТ/час.
Для объективной оценки исследования фармакодинамических эффектов на кардиореспираторные функции при общей анестезии использовали кардиомонитор Sensetec 1200 [7,8,9]. Для изучения влияния схем тотальной внутривенной анестезии на сердечно-сосудистую систему исследовали такие параметры как: АД неинвазивным методом, изменение ЧСС, а также ЭКГ. При исследовании состояния дыхательной системы оценивали ЧДД и показатели сатурации кислорода в гемоглобине с помощью пульсоксиметрии ^р02), а также возможности проведения операции при спонтанном дыхании. Показатели мониторинга ЧСС, ЧДД, АД, и SpO2 проводили в четырех временных промежутках: во время вводной индукции; через 5 минут после вводной индукции; через 30 минут после вводной индукции; через 60 минут после индукции. Интрооперационно измерение артериального давления осуществляли неинвазивным (осцил-лометрическим) методом, используя
манжетки трех диаметров. В зависимости от массы тела животного использовали манжетки разного диаметра. При измерении артериального давления получали результаты систолического, диастолического и среднего артериального давления.
Мониторинг ЭКГ обеспечивали для визуализации непрерывной волны электрической активности сердца животного для оценки его текущего физиологического состоя-
ния. Электроды фирмы Unomedical присоединяли к поверхности подушечек лап (к двум грудным конечностям и одной тазовой). Запись ЭКГ осуществляли во втором отведении сусилением ЭКГ волны 2 мВ. Поданным ЭКГ монитор определял ЧСС [8].
Мониторинг насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови измеряли пульсоксиметром фирмы DIXION Storm 5000 неинвазивным методом. Измерение артериальной сатурации кислорода проводили, используя датчик красного светодиода с длиной волны 660 нм. Фиксировали датчик у собак в область языка, так чтобы внутренняя сторона языка покрывала световое окно [7,9].
Респираторную поддержку проводили, используя аппарат искусственной вентиляции легких Startech VM-3020 Neo Graph с компрессором воздуха Ekom DK50D. Искусственную вентиляцию легких проводили в режиме поддержки давлением (pressure control ventilation - PCV) с контролируемым количеством дыхательных движений (режим Assist Control). Выставляли следующие данные респираторной поддержки: частота дыхательных движений (f=10-15), положительное давление конца выдоха (Peep 2-5 см.вод.ст.), максимальное давление в дыхательных путях(PCV18-20 см.вод.ст.), пиковое
давление вдоха (Рреак 15-40 см.вод. ст.), дыхательный объем (V = 6001000 ті), время вдоха (Т = 1 сек.), отношение вдоха к выдоху (1:Е 1:3) [1,4].
Во время анестезии всем животным проводилась подача кислорода (эндотрахеально) концентратором кислорода Oxygene Rator 10 L, из расчета 100 мл/кг массы тела.
Во время оперативного лечения, в качестве средств поддержки гемодинамики и профилактики гипово-
лемии, животным проводилась стандартная инфузионная терапия (кристаллоидами и коллоидами в соотношении 3:1), используя инфузо-маты фирмы Sensitec [3,4].
Статистический анализ результатов исследования осуществляли после изучения формы распределения центральных характеристик исследуемых данных. Оценку различия распределения от распределения Гаусса проводили по критерию согласия Колмогорова-Смирнова. При логнормальном распределении проводили математическое преобразование значений: рассчитывали
среднее значение и его 95%-е верительные границы, ошибку среднего, а также медианы и пределы колебания показателя.
Анализ сравнения наблюдаемых изменений показателя в исследуемых группах проводили параметрическим дисперсионным методом парных сравнений (парный критерий Стьюдента). Такой подход повышает чувствительность критерия. Рассчитывали точное значение p (различия считалидостоверными при p<0,05).
Все вычисления проводили с помощью математических пакетов Statistica for Windows, Release 11.0 (STARSOFT Inc).
Результат исследования
Изменение показателей гемодинамики в ходе анестезии Пропофол-
Золетил (1-ая группа) и Кетамин-Кси-лазин (2-ая группа) представлены в табл. 2. Течение анестезии в обеих экспериментальных группах проявлялось стабильным изменением гемодинамики. Как в 1-й (Пропофол-Золетил), так и во 2-й группе (Ксила-зин-Кетамин) отмечалось достоверное снижение ЧДД. Однако в 1-й группе (Пропофол-Золетил) введение индукционной дозы в 85% случаях вызывало апноэ (п=17), чего не происходило в контрольной группе, где в течение всего периода анестезии операция проходила при спонтанном дыхании. Достоверное увеличение SpO2 отмечали в обеих экспериментальных группах. В 1-й группе (Пропофол-Золетил) через 5 минут после индукции данные SpO2 составляли 96,2±0,4%*, что соответствовало физиологической норме (96-98%). Однако, у двух оперируемых собак 1-й группы (Пропофол-Золетил) при спонтанном дыхании показатели SpO2 после индукции составляли 89%, и в течение анестезии не превышали 94%.
После введения индукционной дозы отмечалось умеренное снижение артериального давления. Более выраженное снижение АД наблюдали при использовании 2-й схемы (Диазепам-Кетамин-Ксилазин) на 4,1%, тогда как в 1-й группе (Пропо-фол-Золетил) снижение произошло на 2,1%. Однако в течение анестезии более значительное снижение АД наблюдалось у собак 1-й группы (Пропофол-Золетил) - 14,1%*. Критическое снижение АД, требуемое увеличение волемической нагрузки или введения вазоконстрикторов не регистрировалось нами. Снижение ЧСС также наблюдалось в обеих исследовательских группах по ходу анестезии. Достоверное снижение наблюдалось в 1-й группе (Пропо-фол-Золетил) на 30,9%* от индукции. У собак 2-й группы (Кетамин-Ксилазин) через 5 минут после индукции наблюдали незначительное увеличение ЧСС на 0,8%, а в дальнейшем снижение на 8,9% от индукции. Критическое снижение ЧСС
Хорошая переносимость животными, минимальное влияние на гемодинамические показатели, небольшая аллер-гогенность сделали Пропофол препаратом выбора во многих областях анестезиологии
Группы Изменение ЧСС в течение анестезии % от индукции Изменение ЧДД в течение анестезии % от индукции Изменение АД (ср.) в течение анестезии % от индукции Изменение SpO2 в течение анестезии % от индукции
Группа 1 Снижение Снижение Снижение Увеличение
Пропофол- Золетил на 30,9%* на 34,1%* на 14,1%* на 3,5%*
Группа 2 Снижение Снижение Снижение Увеличение
Диазепам- Ксилазин- Кетамин на 8,9% на 35,9%* на 4,2% на 4,7%*
* - р<0,05
Таблица 2. Изменение показателей гемодинамики у собак 1-й и 2-й экспериментальных групп
(ниже 50 уд/мин), требующее введение атропина, наблюдалось по одному случаю в обеих экспериментальных группах
Обсуждение
Как видно из табл.2 влияние действия анестетиков на кардиореспираторные показатели более выражено у собак, которым выполнялось анестезиологическое пособие Про-пофолом и Золетилом. Колебания ЧСС и АД менее выраженные как на этапе индукции, так и на этапе поддержания анестезии. Критическое снижение ЧСС возможно при проведении 1-й и 2-й схемы анестезии. Изменения АД возможно контролировать, осуществляя стандартную поддержку инфузионной терапии на основе кристаллоидов (10 мл/кг/ час) [3]. При проведении наркоза по схеме 2 (Кетамин-Ксилазин) не требуется респираторная поддержка, так как комбинация Ксилазин-Кета-мин меньше влияет на функцию дыхания [3]. Напротив, комбинация Золетил-Пропофол приводит к угнетению дыхания и возникновению апноэ (85%), что требует респираторной поддержки в виде принудительной вентиляции [4]. При вводной индукции Золетил-Пропо-фол снижение сатурации наблюдается до 89%, что требует преоксиге-нации, обязательной интубации и ранней респираторной поддержки.
Выводы:
1. Тотальная внутривенная анестезия с использованием Пропофола и Золетила обеспечивает достаточно надежный уровень анестезии. Важным является обязательная интубация и респираторная поддержка.
2. Методика тотальной внутривенной анестезии с использованием Диазепама, Кетамина и Ксилазина дает надежную защиту от операционного стресса и может быть рекомендована животным с ослабленным внешним дыханием, а также в случаях отсутствия условия для проведения ИВЛ.
3. Кардиодепрессирующие эффекты в виде брадикардии могут быть нивелированы введением Атропина в общепринятых дозах. ■
Литература
1. Данилов А.Ф. «Респираторная поддержка при терминальных состояниях у мелких домашних животных». // V Всероссийская конференция по вопросам онкологии и анестезиологии мелких домашних животных. ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2009: 40-42.
2. Китиашвили И.З., Осипова Н.А., Вет-шева М.С. «Пути повышения эффективности тотальной внутривенной анестезии». Вестник интенсивной терапии. Москва, 2000;4: 64-67.
3. Козловская Н.Г., Ивашко Е.С., Туров-никова Е.В. // «Основные принципы анестезиологии». Конференция по актуальным проблемам профилактики, диагностики и лечения болезней мелких домашних животных. 26 марта 1996, Москва.
4. Корнюшенков Е.А. «Пропован, как основной компонент тотальной внутривенной анестезии у собак». // Российский ветеринарный журнал. «КолосС», 2009; 2: 2-4.
5. Корнюшенков Е.А., Гимельфарб А.И. «Использование препарата Пропован в качестве компонента внутривенной анестезии у кошек». // Российский ветеринарный журнал. «КолосС», 2010; 2: 28-32.
6. Салтанов А.И. «Актуальные вопросы современной внутривенной анестезии». // Анестезиология и реаниматология. М., Медицина, 1997;6: 77-79.
7. Alony Y., White R. // Total intravenous anesthesia with propofol/ketamine in the dog. A prospective case series. XXIst Congress of the world small animal veterinary association - WSAVA. Jerusalem, Israel, October 20-23,1996.
8. Fayyaz S., Kerr C.L., Dyson D.H. et al. // The cardiopulmonary effects of anestetic induction with isoflurane, ketamine-diaze-pam or propofol-diazepam in the hypovolemic dog. Veterinary Anaeshesia and Analgesia, 2009;2: 110-123.
9. Hofmeister E.H., Weinstein B., Berger D., et al. // Effects of graded doses of pro-pofol for anesthesia induction on cardiovascular parameters and intraocular pressures in normal dogs. American College of Veterinary Anesthesiologists.
эффективная фармакотерапия в ветеринарии
39
