CC BY
27
ЕЛ Ukrainets
MODERN POSSIBILITIES OF NEPHROPROTECTION WITH ANGIOTENSIN II RECEPTOR BIOCKER-EPROSABTAN IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS AND ARTERIAL HYPERTENSION
The leading role in development of diabetic nephropathy (DN) is occupied by local renal effector hormone renin-aldosteron-angio-tensive system (RAAS) - angiotensin II (AT II). Modern selective AT II receptor blocker - ep-rosartan (Teveten, «Solvay Pharma», Germany) has a double mechanism of effect. Rendering effect on RAAS, it influences peripheric vascular resistance, thus effecting sympathetic nervous
УДК 615.356:546.41].03:б l6.379-008.64].015.42
Л/. ДО. Кондраченко
ВЛИЯНИЕ КАЛЬЦИЯ Д3-НИКОМЕД НА МИНЕРАЛЬНУЮ ПЛОТНОСТЬ КОСТНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ I ТИПА
system. The investigation was aimed at estimation of effect of selective AT II receptor blocker - eprosartan on diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus combined with arterial hypertension. Reliable positive effect of AT II receptor blocker - eprosartan (teveten) on hemodynamics and functional state of kidneys in patients with type 2 DM and arterial hypertension was detected.
Keywords: diabetic nephropathy, renin-al-dosteron-angiotensive system, selective angiotensin II receptor blocker - eprosartan, type 2 diabetes mellitus, arterial hypertension.
Ижевская государственная медицинская академия, г. Ижевск Материал поступил в редакцию 15.12.05
Сахарный диабет (СД) в структуре заболеваемости в экономически развитых странах занимает одно из ведущих мест [4, 7]. Большинство исследователей считают, что остеопения и остеопороз при СД носят диффузный характер и встречаются не менее чем у половины пациентов [1, 6). Разработка профилактики и лечения диабетической остеопении составляет важную проблему диабетологии. Сами профилактические мероприятия должны быть недорогими и с низким уровнем побочных эффектов; их широкое внедрение в практику следует считать одной из приоритетных задач отечественного здравоохранения [2, 3, 5). Назначение препаратов кальция с витамином Д можно рассматривать как приоритетное
направление профилактики остеопороза. Клинические исследования демонстрируют положительное действие препаратов кальция на костную массу. Имеются данные, что препараты кальция снижают риск переломов примерно на 10% [3,4,5].
Цель работы - оценить влияние препарата Кальций Д3-Никомед на минеральную плотность костной ткани (МПКТ) и показатели фосфорно-кальциевого гомеосгаза у больных СД I типа.
Материалы и методы
С целью изучения состояния костной системы 97 больным сахарным диабетом (СД) 1 типа (средний возраст - 37,9±5,7 лет, 48 мужчин и 49 женщин, больные не имели
2006 том XXIII №1 ав^в^в
в анамнезе заболеваний и состояний, приводящих к нарушению МПКТ) проводилось исследование на компьютерном денситометре ДТХ-300 методом рентгеновской количественной абсорбциометрии в периферических отделах лучевой и локтевой костей. Контрольной группой послужили 95 человек, не имеющих в анамнезе заболеваний и состояний, приводящих к изменению МПКТ. Сравниваемые группы были сопоставимы по полу и возрасту, переломы в анамнезе отсутствовали. Оценка состояния фос-форно-кальциевого гомеостаза проводилась по уровню кальция, неорганического фосфора и активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Для определения уровня кальция, неорганического фосфора и активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови использовали стандартные наборы «Lachema» (Чехия). Достоверных различий по вышеуказанным показателям у больных СД1 типа по сравнению с группой здоровых лиц выявлено не было.
После проведенной денситометрии больным СД I типа была назначена диета, богатая кальцием, и препарат Кальций-Д3-Никомед-форте по 1 таблетке I раз в день. Вышеуказанная терапия проводилась на протяжении года, после чего больным СД денситометрическое обследование было сделано повторно.
При денситометрии проводилось определение площади проекции исследуемого участка (Area, см2), содержания костного минерала (ВМС - bone minera) content, МСК, грамм), вычислялась проекционная минеральная плотность костей (ВМД - bone mineral density, МПК, г/см2). Показатели, определяющие минерализацию костной ткани, представлялись в виде абсолютных и отно-
сительных величин. Абсолютные показатели: МСК в исследуемом дистальном участке предплечья (МСК, грамм) и МПК (г/см2) в дистальном и ультрадистальном участке. Относительные показатели, выраженные в процентах, позволяли сравнивать полученные в ходе исследования результаты со среднетеоретическими нормами определенного возраста (Z - шкала), определять разницу между минеральным содержанием, минеральной плотностью кости больных сахарным диабетом I типа и значениями возрастного пика костной массы относительно здоровых лиц (Т-шкала), С целью количественной оценки результатов минерального содержания кости показатели выше 90% характеризовались как нормальная минерализация кости, от 80% до 90% (-1 до -1,5 SD) - остеопения I степени, от 70% до 80% (-1,5 до -2 SD) - остеопения II степени, от 70% и ниже (-2 до -2,5 SD) - остеопения III степени, менее - 2,5 SD - остеопороз I степени (без переломов).
Компьютерная обработка полученных данных, в том числе их представление в виде графиков и диаграмм, проводилась с использованием статистического пакета STATGRAPH1CS 3.1 и стандартного пакета прикладных программ Microsoft Excel 7.0 с использованием методов вариационной статистики. Различия показателей считались статистически значимыми при критерии достоверности р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Данные, представленные в табл. 1, свидетельствуют о том, что на фоне диеты, богатой кальцием, и ежедневного приема в течение года препарата Кальций-Д3-Никомед-форте по 1 таблетке 1 раз в день у
больных СД I типа произошли позитивные изменения со стороны минеральной плотности костной ткани. У больных СД I типа повысилось содержание костного минерала - ВМС radius, ВМС ulna, ВМС distal и ВМС ultra, но наиболее выраженным и достоверным это повышение было по показателям ВМС radius и ВМС distal. Так, значение ВМС radius составило: 1,64±0,09 г, 1,83±0,08 г и 2,07+0,11 г - соответственно до лечения, после лечения и у здоровых лиц. Уровень ВМС distal составил: 2,2б±0,08 г, 2,54±0,0б г и 3,18+0,15 г - соответственно до лечения, после лечения и у здоровых лиц (см. табл. 1).
Проекционная минеральная плотность костей на фоне терапии также повысилась по всем анализируемым показателям, но
Изменения минеральной плотности кос
1 типа на d
наиболее выраженными и достоверными эти повышения были по следующим показателям: BMD radius, BMD distal и BMD ultra. Так, значение BMD radius составило: 0,34±0,02 г/см2, 0,41+0,02 г/смг и 0,48±0,03 г/см2 - соответственно до лечения, после лечения и у здоровых лиц, то есть BMD radius после лечения достоверно не отличался от показателя здоровых лиц и был достоверно выше (р< 0,05), чем до лечения. После лечения отмечено достоверное повышение BMD distal: 0,23+0,02 г/см2 и 0,31±0,03 г/смг - соответственно до и после лечения (р< 0,05). Показатель BMD ultra после лечения достоверно не отличался от уровня здоровых лиц.
Таблица 1
>й ткани у больных сахарным диабетом е лечения
Показатели До лечения После лечения Здоровые
ВМС radius, г 1,64+0,0 9 р < 0,05 1,83±0,08 р > 0,05 pi > 0,05 2,07±0,11
ВМС ulna, г 1,12±0,05 р > 0,05 1,17±0,05 р > 0,05 pi > 0,05 1,21 ±0,07
ВМС distal, г 2,26±0,08 р <0,05 2,54±0,06 р<0,05 pi < 0,05 3,18±0,15
ВМС ultra, г 1,62±0,06 р > 0,05 1,65±0,05 р > 0,05 pi >0,05 1,71±0,12
BMD radius, г/см2 0,34±0,02 р < 0,05 0,41 ±0,02 р > 0,05 pi <0,05 0,48±0,03
BMD ulna, г/см1 0,35±0,02 р > 0,05 0,38±0,03 р > 0,05 pi > 0,05 0,41±0,03
BMD distal, г/смг 0,23±0,02 р < 0,05 0,31±0,03 р < 0,05 pi < 0,05 0,39±0,02
BMD ultra, г/см2 0,28±0,01 р < 0,05 0,30±0,02 р > 0,05 pi > 0,05 0,32±0,02
Пермский медицинский журнал
2006 том XXIII №1
Окончание табл. 1
Показатели До лечения После лечения Здоровые
Area radius, см2 3,85±0,16 p > 0,05 3,98±0,15 p > 0,05 pi > 0,05 3,92±0,17
Area ulna, смг 2,95±0,17 p > 0,05 3,00±0,12 p>0,05 pi > 0,05 3,01±0,13
Area distal, см2 7,01±0,13 p > 0,05 7,29±0,12 p > 0,05 p 1 > 0,05 7,05±0,11
Area ultra, см2 5,01±0,03 p > 0,05 5,11 ±0,04 p > 0,05 pi < 0,05 5,07±0,06
Z - score (distal BMC percent of agematehed) - 1,75±0,07 p < 0,05 -1,08±0,06 p < 0,05 pi < 0,05 0,92±0,08
Z - score (distal BMD percent of agematehed) - 1,31±0,02 p < 0,05 - 0,95±0.02 p < 0,05 pi < 0,05 0,85±0,03
Z-score (ultra BMD percent of agematehed) - 1,44+0,04 p < 0,05 - 0,93+0,03 p < 0,05 pi < 0,05 0,82±0,02
T - score (distal BMC percent of reference age) - 1,93±0,05 p < 0,05 -1,19±0,04 p < 0,05 pi < 0,05 0,91+0,09
T-score (distal BMD percent of reference age) - 1,87±0,07 p < 0,05 -1,16±0,05 p < 0,05 pi < 0,05 0,87±0,06
T-score (ultra BMD percent of reference age) - t,55±0,09 p < 0,05 -1,07±0,05 p < 0,05 pi < 0,05 0,83±0,05
Примечание: р - сравнение групп больных СД I типа до и после лечения с группой здоровых лиц; р1 -сравнение групл больных СД I типа до и после лечения между собой
На фоне проводимой терапии у больных СД I типа отмечалась тенденция к повышению площади проекции исследуемых участков, но достоверно изменился только показатель Area ultra, который до лечения составлял 5,01±0,03 см2, а после лечения -5,11+0,04 см2 (р< 0,05).
Наиболее значимые изменения после лечения у больных СД I типа отмечались по Z - score и Т - score. Значения по Z - score и Т - score после лечения, хотя и были ниже
по сравнению с группой здоровых лиц, но были достоверно выше, чем до лечения. Так, если до лечения у больных СД I типа отмечалась остеопения II степени, то после лечения она снизилась до I степени (см. табл. 1).
Группа больных СД I типа, получавших в течение года диету, богатую кальцием, и препарат Кальций-Д3-Никомед-форте по 1 таблетке 1 раз в день, была неоднородна по компенсации углеводного обмена. К сожалению, не у всех пациентов удалось достичь
нения для пациентов, прошедших вышеуказанную терапию в течение года, кроме больных СД I типа до лечения и здоровых, вошли пациенты с компенсацией углеводного обмена, не получавшие вышеуказанную терапию (табл, 2).
Таблица 2
Состояние минеральной плотности костной ткани у больных СД I типа в зависимости от проводимой терапии и компенсации углеводного обмена
Показатели До лечения Только на фоке компенсации углеводного обмена После лечения Здоровые
компенсация углеводного обмена субкомпенсация углеводного обмена
ВМС radius, г 1,64+0,09 р < 0,05 1,73±0,0б р1>0>05 р4 < 0,05 1,95±0,07 р2<0,05 р7 < 0,05 р9 < 0,05 1,71±0,09 рЗ > 0,05 рб < 0,05 р8 > 0,05 2,07+0,11 р5 > 0,05
ВМС ulna, г 1,12±0,0 5 р > 0,05 1,14±0,07 pi > 0,05 р4 > 0,05 1,19±0,04 р2 > 0,05 р7 > 0,05 р9 > 0,05 1,15±0,05 рЗ > 0,05 рб > 0,05 р8 > 0,05 1,21+0,07 р5 > 0,05
ВМС distal, г 2,26±0,08 р < 0,05 2,56±0,05 р1 <0,05 р4 < 0,05 2,73±0,05 р2 < 0,05 р7 < 0,05 р9 < 0,05 2,35±0,07 рЗ > 0,05 рб < 0,05 р8 < 0,05 3.18+0,15 р5 < 0,05
ВМС ultra, г 1,62±0,06 р> 0,05 1,65±0,08 р1 > 0,05 р4 > 0,05 1,67±0,04 р2 > 0,05 р7 > 0,05 р9 > 0,05 1,63±0,06 рЗ > 0,05 рб > 0,05 р8 > 0,05 1,71±0,12 р5 > 0,05
BMD radius, г/см2 0,34+0,02 р < 0,05 0,38±0,04 р1 > 0,05 р4 < 0,05 0,46+0,01 р2 < 0,05 р7 < 0,05 р9 < 0,05 0,36±0,03 рЗ > 0,05 рб < 0,05 р8 > 0,05 0,48±0,03 р5 > 0,05
BMD ulna, г/см2 0,35±0,02 р> 0,05 0,38±0,04 р1 > 0,05 р4 > 0,05 0,39±0,02 р2 > 0,05 р7 > 0,05 р9 > 0,05 0,37±0,03 рЗ > 0,05 рб > 0,05 р8 > 0,05 0,41 ±0,03 р5 > 0,05
BMD distal, г/см2 0,23+0,02 р < 0,05 0,28±0,05 р1 > 0,05 р4 < 0,05 0,35±0,03 р2 < 0,05 р7 > 0,05 р9 < 0,05 0,27±0,03 рЗ > 0,05 рб < 0,05 р8 > 0,05 0,39±0,02 р5 > 0,05
BMD ultra, г/см2 0,28±0,01 р < 0,05 0,30±0,03 р1 > 0,05 р4 > 0,05 0,31+0.01 р2 < 0,05 р7 > 0,05 р9 > 0,05 0,29±0,02 рЗ > 0,05 рб > 0,05 рб > 0,05 0,32±0,02 р5 > 0,05
Area radius, см2 3,85±0,16 р > 0,05 3,91±0,12 р1 > 0,05 р4 > 0,05 3,99±0,1б р2 > 0,05 р7 > 0,05 р9 > 0,05 3,97±0,14 рЗ > 0,05 рб > 0,05 р8 > 0,05 3,92+0,17 р5 > 0,05
компенсации углеводного обмена, и на это имелись объективные причины, поэтому пациенты, получавшие терапию в течение года, были разделены на две группы: первая - с компенсацией углеводного обмена и вторая - с субкомпенсацией. В группу срав-
2006 том ХХШ № 1
Окончание табл. 2
Показатели До лечения Только на фоне компенсации углеводного обмена После лечения Здоровые
компенсация углеводного обмена субкомпенсация углеводного обмена
Area ulna, смг 2,95±0,17 p > 0,05 3.00+0,11 р1 > 0,05 р4 > 0,05 2,98+0,10 р2 > 0,05 р7 > 0,05 р9 > 0,05 3,02±0,14 рЗ > 0,05 рб > 0,05 р8> 0,05 3,01 ±0,13 р5 > 0,05
Area distal, см2 7,01 ±0,13 p > 0,05 7,25±0,09 р1 > 0,05 р4 > 0,05 7,30±0,11 р2 > 0,05 р7 > 0,05 р9 > 0,05 7,28±0,13 рЗ > 0,05 рб > 0,05 р8 > 0,05 7.05+0,11 р5 > 0,05
Area ultra, см2 5,01 ±0,03 p > 0,05 5,09+0,08 р1 > 0,05 р4> 0,05 5,10±0,03 р2 < 0,05 р7 > 0,05 р9 > 0,05 5,12±0,04 рЗ < 0,05 рб > 0,05 рв > 0,05 5,07+0,06 р5 > 0,05
z-score (distal BMCpercento! agematehed) -1,75±0,07 p<0,05 -1,12±0,09 pi <0,05 р4 < 0,05 -0,98±0,06 р2<0,05 р7 > 0,05 р9 < 0,05 -1,18±0,07 рЗ<0,05 рб < 0,05 р8 > 0,05 0,92+0,08 р5< 0,05
Z-score (distal 8MD percent of agematehed) -1,31±0,02 p < 0,05 -0,96+0,04 р1 < 0,05 р4 < 0,05 -0,91±0,02 р2 < 0,05 р7 > 0,05 р9 < 0,05 -0,99±0,02 рЗ <0,05 рб < 0,05 р8 > 0,05 0,85±0,03 р5 < 0,05
Z- score (ultra BMD percent of agematehed) -t,44±0,04 p < 0,05 -0,93±0,03 р1 < 0,05 р4 < 0,05 -0,87±0,02 р2 < 0,05 р7 > 0,05 р9 < 0,05 -0,98±0,04 рЗ < 0,05 рб < 0,05 р8 > 0,05 0,82±0,02 р5 < 0,05
7"-score (distal BMC percent of reference age) -1,93+0,05 p < 0,05 -1,46±0,05 р1 < 0,05 р4 <0,05 -0,98±0,03 р2 < 0,05 р7 < 0,05 р9 < 0,05 -1,40±0,04 рЗ < 0,05 рб < 0,05 р8 > 0,05 0,91 ±0,09 р5 < 0,05
T-score (distal BMD percent of reference age) -1,87±0,07 p < 0,05 -1,29±0,08 р1 <0,05 р4 < 0,05 -0,99±0,05 р2 < 0,05 р7 < 0,05 р9 < 0,05 -1,33±0,0б рЗ < 0,05 рб < 0,05 р8>0,05 0,87±0,06 р5 < 0,05
T-score (ultra BMD percent of reference age) -1,55±0,09 p < 0,05 -1,25±0,07 р1 <0,05 р4 < 0,05 -0,92±0,04 р2 < 0,05 р7 < 0,05 р9 < 0,05 -1,22±0,06 рЗ <0,05 рб <0,05 р8 > 0,05 0,83+0,05 р5 < 0,05 I
Примечание: р - сравнение группы больных СД I типа до лечения и здоровых, р1 - сравнение группы больных СД I типа до лечения и группы больных только на фоне компенсации углеводного обмена, р2 - сравнение групп больных СД 1 типа до лечения и после лечения (компенсация углеводного обмена), рЗ -сравнение групп больных СД I типа до лечения и после лечения (субкомпенсация углеводного обмена), р4 - сравнение группы здоровых и больных СД I типа (только компенсация углеводного обмена), р5 - сравнение группы здоровых и больных после лечения (компенсация углеводного обмена), рб - сравнение группы здоровых и больных СД I типа после лечения (субкомпенсация углеводного обмена), р7 - сравнение групп больных только на фоне компенсации и лечение+компенсация, рб - сравнение групп больных только на фоне компенсации и лечение+субкомпенсация, р9 - сравнение групп больных после лечения (компенсация) и после лечения (субкомленсация)
Как следует из данных, представленных в табл. 2, только компенсация углеводного обмена у больных СД I типа повышает содержание костного минерала по показателю ВМС distal: 2,2б±0,08г и 2,5б±0,05г - соответственно до лечения и только при компенсации углеводного обмена в течение года (р < 0,05). А кроме этого, при строгой компенсации углеводного обмена в течение года отмечается снижение остеопении со II до I степени, что наглядно демонстрируют показатели по Z - score и Т - score (рис. 1,2).
У больных СД Í типа, получавших в течение года диету, богатую кальцием, и препарат Кальций-ДгНикомед-форте по 1 таблетке 1 раз в день и строго компенсирующих состояние углеводного обмена в течение года по Z - score и Т - score, можно говорить о нормальной минеральной плотности костной ткани, Несмотря на то, что по всем значениям 1 - score и Т - score, а также по показателю ВМС distal -р5< 0,05, но все
значения Z - score и Г - score находятся в диапазоне от -1 до +1 SD (см. рис. 1,2). По остальным анализируемым показателям данная группа больных СД не отличается от группы здоровых лиц (см. табл. 2).
В группе больных СД I типа, у которых на фоне лечения отмечалась субкомпенсация углеводного обмена в течение года, к концу лечения остеопения со И степени снизилась до I, что также было отмечено в группе пациентов с компенсацией углеводного обмена, которые в течение года дополнительное лечение, направленное на повышение минеральной плотности костной ткани, не получали. Эти группы достоверно отличались только по показателю ВМС distal, который составил: 2,5б±0,05 г и 2,35±0,07 г -соответственно только при компенсации углеводного обмена и на фоне лечения с субкомпенсацией углеводного обмена (у здоровых лиц - ЗД8±0,15 г.).
Z-score (d SMC per.) Z-scofi (d.BMD per.) Z-score (ult. BMD per.)
□ до лечения 0 только ком п. Влечение+ком. Нлечение+субком. Ш здоровые
Рис. 1. Изменения по Z-score у больных сахарным диабетом I типа в зависимости
от проводимой терапии
Пермский медицинский журнал
2006 том XXIII № 1
T-score (d-вМС per.) Т-score (<J. BMD per.) T.jcore (ult, В MO pw)
■ ло печения 5 компенсация Олечение+ком Ш лечение+субком, @ моровые
Рис. 2. Изменения по T-score у больных сахарным диабетом I типа в зависимости
от проводимой терапии
Таким образом, только назначение диеты и препаратов, повышающих минеральную плотность костной ткани, как и только строгая компенсация углеводного обмена без дополнительного вышеуказанного лечения, не могут привести к нормализации минеральной плотности костной ткани, хотя степень остеопении снижается. Следовательно, необходима строгая компенсация углеводного обмена и назначение препаратов, повышающих МПКТ, с момента выявления сахарного диабета с целью предотвращения развития переломов и инвалидиза-ции больных СДI типа.
Библиографический список
1 .Дедов И Я. Остеопороз: патогенез, диагностика, принципы профилактики и лечения: Метод, пособие дня врачей / ИЯ. Дедов, ЕЯ. Марова, ЛЯ. Рожинская. - М, 1999.-63 с.
2. Марненкова JIA. Остеопороз: достижения и перспективы (материалы Всемирного конгресса по остеопорозу / Л А. Марченкова Ц Остеопороз и остеопатии. - Чикаго, США. - 2000. - № 3. - С. 2-5.
Ь.Мкртумян AM. Оценка состояния костной ткани у больных сахарным диабетом / AM. Мкртумян // Остеопороз и остеопатии. - 2000. - 44 с.
4. Руководство по остеопорозу / Под ред. ЛЯ. Беневоленской. - м.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. - 524 с.
5. Bronner F. Calcium and osteoporosis / F. Bronner // Am. J. Clin. Nutr. - 1994. - Vol. 60,-№6.-P. 831-836.
6. Dambacher MA. Drug therapy of osteoporosis / MA. Dambacher. // Sandorama, -1987.-Vol.4.-P. 30-38.
7. Diederen W. Diabetologia / W. Diederen, W. Kolb. - 1997. - Vol. 40. - Suppl. 1. - Abstr. №1274.
М. Yu. Kondracbenko
EFFECT OF CALCIUM D3-NIKOMED ON OSSEOUS TISSUE MINERAL DENSITY
IN PATIENTS WITH TYPE I DIABETES MELLITUS
Development of prevention and treatment of diabetic osteopenia is an important problem of diabetology. Effect of Calcium D3-Nikomed-forte taken in the dose of 1 tablet once a day during I year and diet rich in calcium on mineral density of osseous tissue and indices of phosphorus-calcium homeostasis in patients with type I diabetes mellitus was evaluated. It has been found out that strict compensation of carbohydrate metabolism and administration of preparations increasing osseous tissue density starting from the moment of diabetes mellitus diagnosing for the purpose of preventing development of fractures and disability of patients with type I diabetes mellitus is necessary.
Keywords; osteoporosis, diabetes mellitus, mineral density of osseous tissue, compensation, subcompensation, Calcium D3-Nikomed.
Пензинский институт усовершенствования врачей Материал поступил в редакцию 17.01.06
