CC BY
81
УДК: 616.24-002.363-054: 616.831-005.1]-089.819.3
DOI: 10.24411/1609-2163-2018-16003
ВЛИЯНИЕ ИСКУССТВЕННЫХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ НА ЧАСТОТУ И СКОРОСТЬ РАЗВИТИЯ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ
МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Д.В. КОМЗИН*, Е.М. ЛОКТИН*, А.Н. ШМАКОВ", Т.С. ФЛЯГИН*, В.Ю. РОГОВСКИХ*, В.Н. КОХНО**
*МБУЗ НСО Городская Клиническая Больница №2, Ул. Ползунова 21, г. Новосибирск, 630051, Россия,
e-mail: [email protected], **'*Новосибирский Государственный Медицинский Университет, Красный проспект 52, г. Новосибирск,
630091, Россия, e-mail: [email protected]
Аннотация. В работе исследуется актуальность выбора респираторной тактики ведения у реанимационных пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Способ обеспечения искусственных дыхательных путей считается одним из ключевых звеньев интенсивной терапии, влияющим на исход лечения и вероятность развития осложнений, связанных с оказанием интенсивной помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Неблагоприятные исходы у реанимационных пациентов, переживших острейший период острого нарушения мозгового кровообращения зачастую связаны с развитием септических осложнений на фоне искусственной вентиляции легких. Нозокомиальная пневмония, ассоциированная с необходимостью искусственной вентиляции лёгких, является одним из фатальных осложнений для пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения. С третьих суток искусственной вентиляции лёгких пациенты распределены в три группы по способу обеспечения проходимости дыхательных путей (интубация трахея, методика инвазивной традиционной трахеостомии, методика транскутанной дилатационной трахеостомии). Доказано, что метод наложения транскутанной дилатационной трахеостомы можно считать методом выбора для создания искусственных дыхательных путей, поскольку он уменьшает частоту и скорость развития нозокомиальной пневмонии у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения. Результаты подтверждены исследованиями пресепсина у пациентов в выделенных группах.
Ключевые слова: пожилые пациенты, острое нарушение мозгового кровообращения, дилатаци-онная транскутанная трахеостомия, нозокомиальная пневмония, пресепсин, летальность.
Введение. Большинство пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) имеют свою специфику. Чаще всего это люди пожилого и старческого возраста, имеющие сниженные ресурсы организма, различную сопутствующую сердечно-сосудистую, эндокринную патологию, недостаточную напряжённость противоинфекционного иммунитета, сниженные возможности поддержания агрегатного состояния. Большинство неблагоприятных исходов у реанимационных пациентов, переживших острейший период ОНМК, связано с развитием нозокомиальной пневмонии [6,9], ассоциированной с необходимостью искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). Стремление избежать развития нозокомиальной ИВЛ-ассоциированной пневмонии является причиной двух антагонистических стратегий обеспечения внешнего дыхания при ОНМК. Первая стратегия - ранняя интубация трахеи и начало ИВЛ при нарастании признаков острой цереб-
ральной недостаточности, не дожидаясь появления дыхательной недостаточности [1]; вторая - интубация трахеи и ИВЛ рассматриваются как вынужденные меры, к которым следует прибегать только при декомпенсации функций внешнего дыхания, в том числе - исчезновения нейрореспираторного драйва [4]. Решения, связанные с подбором оптимальных параметров ИВЛ, хорошо изучены и сегодня не являются серьезной проблемой [7]. Риск инфекционных осложнений обусловлен, прежде всего, самим фактом создания искусственных дыхательных путей [3,6]. Преимущество, безусловно, принадлежит трахеостомическим канюлям, улучшающим биомеханику дыхания и условия для эффективной санации трахеобронхиального дерева по сравнению с использованием относительно длинных эндотрахеальных трубок [2]. Однако не всеми авторами переход с дыхания через эндотрахеальную трубку на дыхание через трахеостомическую канюлю признаётся
необходимым [8]. Работы, сравнивающие достоинства и недостатки различных методик доступа для наложения трахеостомических канюль, немногочисленны и, как правило, субъективны [2,5]. Нам представилось актуальным исследование, направленное на выявление связи частоты и скорости развития нозокомиальной пневмонии со способом обеспечения проходимости дыхательных путей при длительной ИВЛ.
Цель исследования - выявление связи искусственных дыхательных путей с частотой и скоростью развития нозокомиальной ИВЛ-ассоциированной пневмонии, влияющей на конечный результат интенсивной терапии у пожилых людей с острыми нарушениями мозгового кровообращения.
Материалы и методы исследования. Проспективное клиническое исследование с рандомизацией блочным методом выполнено в 2012-2015 годах на базе отделения анестезиологии и реанимации городской клинической больницы №2 г. Новосибирска. Критерии включения в исследование: наличие у пациента ОНМК, требующего ИВЛ не менее 7 суток; возраст не менее 50 лет. Критерии исключения: летальный исход до седьмых суток наблюдения (два пациента); экстубация до седьмых суток наблюдения (один пациент); возраст менее 50 лет (двое). Продолжительность наблюдения - 7 суток с момента интубации трахеи. После применения критериев исключения сформировано три группы пациентов. В группу I (31 участник) вошли пациенты, которым поддержание проходимости дыхательных путей обеспечивалось продлённой интубацией трахеи, поскольку трахеостомия была невозможна по объективным причинам. Эта группа рассматривалась как группа сравнения. Решение о трахеотомии или транскутанной дилатационной трахеосто-мии принимали к исходу третьих суток ИВЛ. Эти пациенты распределены в группы II и III путём рандомизации блочным методом (блоки по 4). Пациентам группы II (30 человек) к началу четвёртых суток ИВЛ выполнена трахеотомия обычным хирургическим способом; пациентам группы III (30 человек) к началу четвёртых суток ИВЛ выполнена дилатацион-ная транскутанная трахеотомия. В каждой группе выделено по две подгруппы: «a» - заболевание закончилось благоприятно, то есть, переводом в профильное отделение с последующей выпиской из стационара; «b» - летальный исход (госпитальная летальность). Как
видно, наименьшая частота неблагоприятного исхода отмечается в группе III, что подтверждается точным двусторонним критерием Фишера: при сравнении групп I и II р=0,446; при сравнении групп II и III р=0,01 (поправка Бон-феррони учтена). Характеристики участников приведены в табл. 1.
Таблица 1
Характеристики пациентов в выделенных группах
Этапы исследования: 1 - первые сутки после интубации трахеи; 2 - третьи сутки наблюдения в ОРИТ (до наложения трахеостомы пациентам из групп II и III); 3 - пятые сутки наблюдения, то есть, вторые сутки после наложения трахеостом пациентам групп II и III; 4 -седьмые сутки наблюдения в ОРИТ и, соответственно, трое суток после наложения трахео-стом пациентам групп II и III. Протокол интенсивной терапии во всех группах соответствовал требованиям ведения инсульта, принятым МинздравСоцРазвития 10 февраля 2005 г. Ок-сигенационную функцию лёгких оценивали по индексу Горовица (PaO2/FiO2). Выраженность и скорость нарастания воспалительной реакции на внутримозговой дефект, инородное тело в трахее и присоединение инфекции регистрировали по концентрации пресепсина (ПС) - N-концевого фрагмента рецепторов макрофагов «CD14» (sCD14 ST) по стандартной методике PATHFAST. Результаты приведены в табл. 2, 3. Диагноз нозокомиальной пневмонии (табл. 4) подтверждали оценкой по Шкале клинической оценки инфекций легких (Qimcal Pulmonary Infection Score, CPIS) по Pugin et al. (2008 год), проведением контрольной рентгенографии, контроля общего анализа крови, измерение газов крови. Результаты представлены в виде «М±ст». Поскольку распределение, согласно критерию Шапиро-Уилкса, не соответствовало нормаль -ному, для математической обработки результа-
Показатели Группа I (N=31) Группа II (N=30) Группа III (N=30)
a b a b a b
Численность 13 18 16 14 26 4
Гендерное отношение «м : ж» 1.17 1.25 2.2 1.3 1.2 1.0
Возраст 50-59 лет 4 1 0 3 0 0
Возраст 60-69 лет 2 8 2 1 5 2
Возраст 70-79 лет 7 9 14 10 21 2
тов использовали: для межгрупповых сравнений - критерий Манна-Уитни, для внутригруп-повой оценки динамики - критерий Вилкоксо-на, для множественных сравнений - критерий Крускала-Уоллиса с уточнением по критерию Дана. Для сравнения качественных показателей использовали критерий «/2». Нулевую гипотезу отвергали при значениях р<0,05.
Результаты и их обсуждение. Поскольку все пациенты на первых двух этапах находились в одинаковых условиях ухода и не имели различий в составе и объёме терапии, сравнения исследуемых показателей на этапах 1 и 2 проведены для исключения влияния возможных исходных различий на последующую летальность. Как видно из табл. 2, во всех подгруппах показатель уровня ПС на втором этапе обнаружил статистически значимое отклонение от исходных значений. При сравнении внутри каждой группы показателей в подгруппах «а» и «b» по критерию Манна-Уитни статистически значимых различий на первом и втором этапах не получено. Для индекса «PaÜ2/FiÜ2» (табл. 3) отмечена такая же закономерность, при этом ни в одном случае индекс не снижался до 200 мм.рт.ст. Таким образом, через трое суток после интубации трахеи, выделенные группы и подгруппы внутри их продемонстрировали репрезентативность и однородность.
На следующих этапах появились отличия результатов. Уровень ПС в подгруппах «b» на этапах 3 и 4 был значительно выше, чем в подгруппах «а» (для группы I р=0.000, для группы II р=0.000, для группы III р=0.001). На этапе 4 у всех пациентов из подгрупп «b» концентрация ПС в плазме превышала 1000пг/мл, а у пациентов из подгрупп «а» такое повышение показателя являлось казуистикой (у одного пациента из группы I и у одного из группы III).
На этапе 3 значения индекса «PaÜ2/FiÜ2» были существенно ниже в подгруппах «b» в сравнении с подгруппами «а» (в группе I р=0.000; в группе II р=0.01, в группе III р=0.034), однако критические значения менее 200мм.рт.ст отмечались в единичных случаях (у троих пациентов в группах I и II, у двоих в группе III). На этапе 4 для всех пациентов из подгрупп «b» индекс снижался ниже 200 мм.рт.ст и становился неуправляемым, а в подгруппах «а» стабилизировался на уровне предыдущего этапа (для всех групп р=0.000). Динамика исследуемых уровней ПС (табл. 2), индекса Горовица (табл. 3) выглядела следующим образом.
Таблица 2
Динамика концентрации пресепсина (пг/мл) в выделенных подгруппах на этапах исследования (М±а)
Подгруппы Этапы исследования
1. 2. 3. 4.
Ia 391±0.0001 507±87.8* 544±113.5* 579±179*
Ib 383±35.8 534±76.6* 930±143*! 1380±245*!
IIa 395±12.4 490±93.4* 519±80.1* 511±110*
IIb 402±23.5 523±70.2* 910±64.9*! 1247±282*!
IIIa 390±20.9 476±64.6* 565±128*! 541+148*
IIIb 402±24.2 543±95.4* 981±70.4*! 1680±132*!
Примечание: * - статистически значимое отличие от значения признака на первом этапе; ! - для этапов 3 и 4 статистически значимое отличие от значения признака на предыдущем этапе (р<0.05; критерий Крускала - Уоллиса; критерий множественного сравнения Дана)
Баллы шкалы СР1Б фиксировали на этапах 2 (начало четвёртых суток после интубации трахеи, в группах II и III до наложения трахеостом) и 4 (седьмые сутки наблюдения, для группы I совпадает с длительностью стояния эндотрахе-альной трубки, для групп II и III - трое суток после замены эндотрахеальных трубок на тра-хеостомические канюли). Второй этап использован в качестве исходного. На этапе 2 ни у одного пациента не набралось 7 баллов по СР1Б, однако в подгруппах «Ь» оценки были значимо выше, чем в подгруппах «а» (в группе I -р=0.000; в группе II - р=0.003; в группе III -р=0.001). На этапе 4 у всех пациентов с неблагоприятным конечным результатом лечения (подгруппы «Ь») оценка превышала 7 баллов, а у пациентов из подгрупп «а» оценка не превышала 5 баллов, то есть, оценка 7 баллов определяла исход. При сравнении на 4 этапе количества пациентов в группах с оценкой по «СР1Б» 7 и более баллов по критерию /2 оказалось, что статистически значимой разницы между группами I и II нет (/2=0,403; р=0,526), а между группами II и III различие значимое (/2=6,429; р=0,011, поправка Бонферрони учтена). Различия оценок между подгруппами по критерию Манна - Уит-ни были статистически значимы (в группе I -р=0.000; в группе II - р=0.000; в группе III -р=0.002). Показатели приведены в табл. 4.
Таблица 3
Динамика индекса «PaÜ2/FiO2» (мм.рт.ст) в выделенных подгруппах на этапах исследования (М±а)
Подгруппы Этапы исследования
1. 2. 3. 4.
la 246±2.21 243±3.25* 243±3.01* 242±1.66*
lb 243±1.89 234±19.6* 230±17.7* 190±7.64*!
lla 242±13.5 231±22.3* 238±17.6 239±11.6
llb 246±2.37 232±20.6* 238±12.8 190±0.83*!
llla 246±2.2 242±10.1* 241±9.93 242±2.03
lllb 245±2.89 230±25.5* 221±39.7 183±15.4*!
Примечание: * - статистически значимое отличие от значения признака на первом этапе; ! - для этапов 3 и 4 статистически значимое отличие от значения признака на предыдущем этапе (р<0.05; критерий Крускала - Уоллиса; критерий множественного сравнения Дана)
Таблица 4
Баллы шкалы CPIS в подгруппах выделенных групп на этапах наблюдения 2 и 4 (М±а)
Подгруппы Баллы CPIS, этап 2 Баллы CPIS, этап 4
la 1.46±0.967 3.46±1.39*
lb 3.5±1.689! 9.44±1.79*!
lla 1.69±1.014 3.25±1.0*
llb 3.07±1.269! 9.5±1.951*!
llla 1.54±0.859 3.54±1.772*
lllb 4.25±0.957! 9.5±2.38!
Примечание: * - статистически значимое отличие от значения признака на первом этапе (критерий Вил-коксона; р<0.02. ! - статистически значимое отличие от подгруппы «а» на данном этапе, критерий Манна - Уитни, комментарий в тексте)
Из полученных результатов следует, что, независимо от способа обеспечения проходимости дыхательных путей, у пожилых пациентов с ОНМК уже к третьим суткам искусственной вентиляции лёгких уровень ПС в плазме свидетельствовал о возможности сепсиса. К пятым суткам наблюдения концентрация ПС продолжала повышаться, при этом быстрее и выше нарастали значения показателя у пациентов с последующим неблагоприятным исходом, превышая 500 пг/мл у всех пациентов из подгрупп «Ь». К седьмым суткам ИВЛ для всех пациентов с последующим неблагоприятным исходом были характерны значения ПС более 1000 пг/мл, что соответствовало высокому риску тяжёлого сепсиса и септического шока. Манифестным проявлением сепсиса являлась пневмония. Сроки развития пневмонии колебались от начала третьих суток ИВЛ до середины пятых суток ИВЛ. Снижение оксигенирующей способно-
сти лёгких (индекса «PaO2/FiO2») до значений менее 200 мм.рт.ст и повышение оценки по шкале CPIS до 7 и более баллов отражало высокий риск летального исхода к 3 этапу наблюдения, а к 4 этапу ассоциировалось с абсолютной вероятностью летального исхода. Этап 3 (вторые сутки после наложения трахеостомы) в нашем исследовании явился, по существу, точкой отсечения (cut-off) вероятности летального исхода, близкой к 100%. При попытке использовать значение уровня ПС5600 пг/мл на этапах 2 и 3 в качестве предиктора повышения оценки по CPIS до 7 и более баллов, оказалось, что на этапе 2 чувствительность этого теста для группы I составила 0.58, для группы II - 0.57, и для группы III - 0.33. На этапе 3 чувствительность для всех групп составила 1.0 при специфичности 0.78, что позволяло предвидеть развитие пневмонии за 2-3 суток до появления рентгенологической симптоматики на основании уровня пресепсина не менее 500 пг/мл. Общая частота развития нозокомиальной пневмонии составила 39% от общего числа пациентов. Пневмония в группах I и II развилась не только со сравнимой частотой (46 и 41% соответственно), но и в одинаковые временные интервалы. В группе I медиана регистрации пневмонии 4 суток (минимум 2, максимум 6); в группе II медиана 5 суток (минимум 2, максимум 7). Сроки практически идентичны (р=0,695). В III группе медиана составила 8 суток (минимум 3, максимум 9), что по критерию Манна-Уитни существенно больше, чем в группе II (Г=1144,0; р=0,000). Таким образом, транскутанная дилатационная трахеостомия продемонстрировала преимущество перед трахеостомией, выполняемой по обычной хирургической методике.
Выводы:
1. Непосредственной причиной смерти пожилых людей с острыми нарушениями мозгового кровообращения по преимуществу является нозокомиальная пневмония.
2. Тяжесть пневмонии и ассоциированного с ней риска летального исхода у пожилых людей с острыми нарушениями мозгового кровообращения обусловлена не столько искусственной вентиляцией лёгких, сколько искусственными дыхательными путями.
3. В группе с использованием чрезкожной трахеостомии у больных с острым нарушением мозгового кровообращения произошло уменьшение уровня воспалительного ответа, выражающегося в динамике одного из основных
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2018 - V. 25, № 2 - P. 30-35
маркеров сепсиса (пресепсина). Повышение уровня пресепсина до 500 пг/мл и выше к 2 суткам после наложения трахеостомы позволяло прогнозировать начало ВАП до рентгенологического подтверждения.
4. Транскутанную дилатационную трахео-стомию можно считать способом выбора обес-
печения искусственных дыхательных путей у пожилых пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, нуждающихся в респираторной терапии, и рассматривать эту методику как способ профилактики нозокомиальной пневмонии у пациентов данного профиля.
THE INFLUENCE OF ARTIFICIAL RESPIRATORY WAYS ON FREQUENCY AND THE SPEED OF NOSOCOMIAL PNEUMONIA DEVELOPMENT IN ELDERLY PATIENTS WITH ACUTE DISORDERS OF
CEREBRAL CIRCULATION
D.V. KOMZIN, E. M. LOKTIN, A. N. SHMAKOV, T.S. FLYAGIN, V. Y. ROGOVSKIH, V.N. KOHNO
*City Clinical Hospital №2, Polzunov Str., 21, Novosibirsk, 630051, Russia, e-mail: [email protected], ****Novosibirsk State Medical University, Krasny Av., 52, Novosibirsk, 630091, Russia, e-mail: [email protected]
Abstract. In this paper, relevance of choice tactics of respiratory support of patients in ICU with cerebrovascular accidents is studied. The method of providing artificial respiratory ways is considered one of the key links in intensive care, affecting the outcome of treatment and the likelihood of complications associated with providing intensive care to patients with acute disorders of the cerebral circulation. Adverse outcomes ICU patients who survived the acute period of cerebrovascular accident are often associated with the development of septic complications in the presence mechanical ventilation. Nosocomial pneumonia associated with necessity for mechanical ventilation is one of the fatal complications for patients with stroke. After third day of ventilation, the patients are divided in three groups according to the method airway (intubation of the trachea, the technique of invasive traditional tracheostomy and the technique of the transcutaneous dilatational tracheostomy). It is proved that the method of imposing transcutaneous dilata-tional tracheostomy can be considered as a method of choice for the creation of artificial airway since it reduces the frequency and rate of development nosocomial pneumonia in patients with cerebrovascular accidents. The results are confirmed by studies of presepsin in selected groups.
Keywords: elderly patients, acute disturbance of cerebral circulation, dilatational transcutaneous tracheostomy, nosocomial pneumonia, presepsin, lethality.
Литература
1. Баишев С.Н., Кондратьев А.Н., Семенькова Г.В. Прогностические критерии для выполнения тра-хеостомии в нейрореанимации // Анестезиология и реаниматология. 2012. №3. С. 54-56.
References
1. Baishev SN, Kondrat'ev AN, Semen'kova GV. Prognosticheskie kriterii dlya vypolneniya traheos-tomii v nejroreanimacii [Prognostic criteria for performing tracheostomy in the neuroresuscitation]. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2012;3:54-6. Russian.
2. Василянский В.В., Кулигин А.В. Трахеостомия в нейрореанимации: положительные и отрицательные моменты // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2013. Vol. 3, №2. С. 85.
2. Vasilyanskij VV, Kuligin AV. Traheostomiya v nejroreanimacii: polozhitel'nye i otricatel'nye mo-menty [Tracheostomy in the neuroresuscitation: positive and negative points]. Byulleten' medicinskih internet-konferencij. 2013;3(2):85. Russian.
3. Грицан А.И., Гезенкампф А.А., Довбыш Н.Ю. Влияние вентиляции легких, контролируемой по объему и по давлению, на результаты лечения больных с геморрагическим инсультом // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2012. №3. С. 26-31.
3. Grican AI, Gezenkampf AA, Dovbysh NYU. Vliya-nie ventilyacii legkih, kontroliruemoj po ob"emu i po davleniyu, na rezul'taty lecheniya bol'nyh s gemorra-gicheskim insul'tom [Effect of volume and pressure-controlled pulmonary ventilation on the results of treatment of patients with hemorrhagic stroke]. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2012;3:26-31. Russian.
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2018 - V. 25, № 2 - P. 30-35
4. Грицан А.И., Грицан Г.В., Довбыш Н.Ю. Анализ эффективности лечения вентилятор-
ассоциированной пневмонии на основе оценки по шкале CPIS и С-реактивного белка у пациентов с инсультами // 14-й съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов (тезисы). Казань, 2014. C. 104-105.
5. Проценко Д.Н., Ярошецкий А.И., Суворов С.Г. Применение ИВЛ в отделениях реанимации и интенсивной терапии в России // Анестезиология и реаниматология. 2012. №2. С. 64-72.
6. Соколов А.С., Иевлева В.И., Винокурова О.С. Роль санационной терапии носоглотки и ротовой полости в профилактике гнойных осложнений верхних дыхательных путей у пациентов, находящихся на длительной искусственной вентиляции // Медицина неотложных состояний. 2017. Т. 82, №3. С. 21-25.
7. Шпанер Р.Я. Респираторная поддержка больных в остром периоде субарахноидального кровоизлияния // Вестник современной клинической медицины. 2015. Т. 8, №4. С. 68-73.
8. Damas P. Prevention of ventilator-associated pneumonia and ventilator-associated conditions: a randomized controlled trial with subglottic secretion suctioning // Crit. Care Med. 2015. Vol. 43, №1. C. 22-30.
9. Goutier J.M., Holzmueller C.G., Edwards K.C. Strategies to enhance adoption of ventilator-associated pneumonia prevention interventions: a systematic literature review // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 2014. Vol. 35, №8. C. 998-1005.
4. Grican AI, Grican GV, Dovbysh NYU. Analiz ehf-fektivnosti lecheniya ventilyator-associirovannoj pnevmonii na osnove ocenki po shkale CPIS i S-reaktivnogo belka u pacientov s insul'tami [Analysis of the effectiveness of the treatment of ventilator-associated pneumonia on the basis of scores on a scale CPIS and C-reactive protein in patients with stroke]. 14-j s"ezd Federacii aneste-ziologov i reani-matologov (tezisy). Kazan'; 2014. Russian.
5. Procenko DN, YArosheckij AI, Suvo-rov SG. Pri-menenie IVL v otdeleniyah rea-nimacii i intensivnoj terapii v Rossii [The use of ventilator in intensive care units in Russia]. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2012;2:64-72. Russian.
6. Sokolov AS, Ievleva VI, Vinokurova OS. Rol' sa-nacionnoj terapii nosoglotki i ro-tovoj polosti v profi-laktike gnojnyh os-lozhnenij verhnih dyhatel'nyh putej u pa-cientov, nahodyashchihsya na dlitel'noj iskus-stvennoj ventilyacii [The role of sanitation therapy of the nasopharynx and oral cavity in the prevention of purulent complications of the upper respiratory tract in patients on long-term artificial ventilation]. Medicina neotlozhnyh sostoyanij. 2017;82(3):21-5. Russian.
7. SHpaner RYA. Respiratornaya podderzhka bol'nyh v ostrom periode subarahnoidal'nogo kro-voizliyaniya [Respiratory support of patients in the acute period of subarachnoid hemorrhage]. Vestnik sovremennoj kliniche-skoj mediciny. 2015;8(4):68-73. Russian.
8. Damas P. Prevention of ventilator-associated pneumonia and ventilator-associated conditions: a randomized controlled trial with subglottic secretion suctioning. Crit. Care Med. 2015;43(1):22-30.
9. Goutier JM, Holzmueller CG, Edwards KC. Strategies to enhance adoption of ventilator-associated pneumonia prevention interventions: a systematic literature review. Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 2014;35(8):998-1005.
