CC BY
117
ВЛИЯНИЕ ИНФЕКЦИИ НА ИНИЦИАЦИЮ РОДОВ ПЛОДОМ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ
Е.Н. Кравченко, А.В. Мишутина, С.С. Синицына, И.Н. Зырянова, Н.В. Батырева
Кафедра акушерства и гинекологии ПДО Омская государственная медицинская академия Клинический родильный дом № 1 Россия, 644110, Омск, ул. Герцена, д. 69
Проспективно проведен анализ причин и роль инфекции в инициации 64 преждевременных родов с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) плода. Результаты наблюдений анализировались в сравнении с данными группы сравнения (63 беременные, поступившие с угрозой прерывания в сроках 22-27 недель и успешной сохраняющей терапией) и контрольной группы (62 беременных без угрозы прерывания). Наибольший вклад этиологических и патогенетических факторов в преждевременные роды с ЭНМТ плода оценить сложно, мультифакторное влияние несомненно. В то же время результаты исследования показали преимущественную роль инфекционных факторов.
Ключевые слова: экстремально низкая масса тела, преждевременные роды.
Общепризнано, что основными причинами прерывания беременности при сроках гестации 22-27 недель являются инфекция, истмико-цервикальная недостаточность с пролябированием плодного пузыря, преждевременное излитие околоплодных вод, многоплодие с инфекционными осложнениями и пороки развития плода [1, 2, 3, 4, 7]. Преждевременные роды и смерть детей с экстремально низкой массой (ЭНМТ) плода в двух третях наблюдений имеют в основе один и тот же преморбидный фон - восходящее инфицирование последа и плода. В то же время самопроизвольное прерывание беременности в эти сроки может быть преимущественно обусловлено тяжелой соматической патологией [1, 2, 3, 5, 6].
Материал и методы. Проспективно проведен анализ течения 64 преждевременных родов с ЭНМТ плода в сроки гестации 22-27 недель за 20092010 гг. Исследование проводилось на базе КРД № 1 г. Омска. Контингент рожениц с ЭНМТ плода составил основную группу. Результаты наблюдений анализировались в сравнении с данными группы сравнения (63 беременные, поступившие с угрозой прерывания в сроках 22-27 недель и успешной сохраняющей терапией) и контрольной группы (62 клинических наблюдения беременных, поступивших в родовспомогательное учреждение для обследования перед направлением на санаторно-курортное лечение, у которых данная беременность протекала без угрозы прерывания).
Всем женщинам проводилось обследование на инфекции: гепатиты В и С, сифилис, ВИЧ/СПИД - серологическое исследование; определение специфических IgM и IgG к ЦМВ, ВПГ; инфекции, передаваемые половым путем: хлами-дийная, гонококковая и микоплазменная - молекулярно-биологическое (ПЦР); урогенитальный кандидоз, бактериальный вагиноз - микроскопическое иссле-
дование. Классическое бактериологическое исследование отделяемого из цер-викального канала включало определение качественного и количественного состава бактериальной микрофлоры. Так же проводили исследование системы гемостаза, комплексное эхографическое исследование. Патологоанатомическое исследование погибших плодов, макроскопическое и микроскопическое исследование последов. Статистическая обработка данных выполнена на персональном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel 2000» и стандартного пакета прикладных программ «SPSS» v. 11.0.
Анализ данных ретроспективного материала показал, что число первородящих женщин с ОРПР было больше, чем в контрольной группе (62,5+6,1% и 45,2+5,7% соответственно; р < 0,05) и практически не отличалось от группы сравнения (60,3±7,6%; р > 0,05). При этом среди первородящих основной группы 28,1±3,5% составили первобеременные и 32,8±4,1% - повторнобеременные (в анамнезе у повторнобеременных первородящих имелись медицинские и самопроизвольные аборты, амниоцентезы). В группе сравнения эти показатели достоверно не отличались (33,3±4,1% и 27,0±3,4%; р > 0,05). В контрольной группе первобеременных было 32,3±4,1%, повторнобеременных первородящих - 12,9±1,6% (в 2,5 раза меньше, чем в основной группе; р < 0,001), повторнородящих - 54,8±6,9% наблюдаемых. В основной группе многорожавших (от 3 до 7 родов в анамнезе) было 7,8±1,0%, группе сравнения - 4,8±0,6%, в контрольной - 3,2+0,4% (р < 0,001) женщин.
Анализ исхода предыдущих беременностей у женщин с ОРПР (табл. 1) показал, что акушерский анамнез в этой группе более отягощен, чем в группе сравнения и контрольной (73,4±9,2%, 49,2±6,2% и 24,2±3,1%; р < 0,05 и р < 0,001 соответственно). У каждой второй женщины с ОРПР (48,4±6,1%) в анамнезе было искусственное прерывание беременности, тогда как у женщин, родивших своевременно, этот показатель был значительно более низким (19,0±2,4%; р < 0,001).
Таблица 1
Распределение женщин в зависимости от акушерского анамнеза по группам
Акушерский анамнез Основная группа Группа сравнения Контрольная группа
n М±m n М±m n М±m
Медицинские аборты 31 48,4±6,1 23 35,5±4,6 12 19,0±2,4***
Самопроизвольные аборты 10 15,6± 1,9 6 9,5±1,2** 2 3,2±0,4***
Преждевременные роды 5 7,8±1,0 2 3,2±0,4*** 1 1,6±0,2***
Криминальные аборты 1 1,6±0,2 - - - -
Всего 47 73,4±9,2 31 49,2±6,2* 15 24,2±3,1***
Примечание: разность достоверности рассчитана по отношению к основной группе; * р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001.
В группе сравнения этот показатель достоверно не отличался (36,5±4,6%; р > 0,05). При этом среди женщин с преждевременными родами с ЭНМТ плода искусственный аборт при первой беременности произведен в 32,8±4,1% случаев, в контрольной группе - в 12,9±1,6% (р < 0,001). У каждой шестой пациентки с ОРПР (15,6±1,9%) в анамнезе были самопроизвольные аборты в различные сроки беременности, у 7,8±1,0% - преждевременные роды (в группе сравнения
9,5±1,2% и 3,2±0,4%; р < 0,01; в контрольной группе 3,2±0,4% и 1,6±0,2% соответственно; р < 0,001).
Согласно литературным данным [212, 213], риск прерывания беременности повышается после каждого выкидыша, составляя 32% после трех спонтанных абортов, 26% - после двух и 24% - после одного выкидыша.
Нами отмечено возрастание риска повторения преждевременных родов. Так, у женщин, не доносивших первую беременность, риск вторых преждевременных родов увеличивался в 4 раза. Значимыми факторами были также самопроизвольные аборты в анамнезе и наличие угрозы прерывания настоящей беременности, особенно рецидивирующей.
Возраст женщин с очень ранними преждевременными родами колебался от 14 до 45 лет. Доля недонашивания беременности была выше у молодых женщин; частота недонашивания у них остается относительно повышенной при второй и третьей беременностях. Матери в 30 лет и старше к моменту первых родов имели также высокий риск недонашивания.
Частота гинекологических заболеваний в момент обследования и анамнезе у рожениц с ЭНМТ плода (см. табл. 2) составила 98,4±0,2%, что достоверно выше, чем среди женщин группы сравнения (76,2±9,6%; р < 0,01) и контрольной - 22,6±2,9% (р < 0,001).
Таблица 2
Распределение женщин в зависимости от гинекологического анамнеза по группам
Нозологическая форма Основная группа Группа сравнения Контрольная группа
П М±m П М±m п М±m
Бактериальный вагиноз 24 37,5±4,6 20 32,3±4,1 5 8,1±1,0***
Специфический вагинит 10 15,6± 1,9 9 14,3± 1,8 1 1,6±0,2***
ВЗОМТ 7 10,9± 1,4 6 9,5±1,2 2 3,2±0,4***
Эктопия шейки матки, осложненная цервицитом 5 7,8±1,0 2 3,2±0,4*** 1 1,6±0,2***
Лейомиома матки 5 7,8±1,0 3 4,8±0,6**** - 3,2±0,4***
Бесплодие 4 6,3±0,8 3 4,8±0,6 1 1,6±0,2***
Операции на яичниках 2 3,2±0,4 1 1,6±0,2** - -
Дисменорея 2 3,2±0,4 2 3,2±0,4 1 1,6±0,2**
Полип шейки матки 1 1,6±0,2 1 1,6±0,2 - -
Пороки развития половых органов 1 1,6±0,2 - - 1 1,6±0,2
Иная патология 2 3,2±0,4 1 1,6±0,2** -
Всего 63 98,4±0,2 48 76,2±9,6 14 22,6±2,9***
Примечание: разность достоверности рассчитана по отношению к основной группе; * р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001, **** р < 0,02.
В структуре гинекологических заболеваний, выявленных при беременности, лидирующее место в основной группе занимают бактериальные вагинозы (37,5±4,6%) и специфические вагиниты (15,6±1,9%), в контрольной - 8,1±1,0% и 1,6±0,2% соответственно (р < 0,001). В группе сравнения достоверных различий по числу указанных заболеваний не было (р > 0,05). Воспалительные заболевания органов малого таза (аднексит, эндометрит) были в анамнезе у 10,9±1,4% рожениц с ОРПР и у 3,2±0,4% контрольной группы (р > 0,05).
В группе сравнения достоверных различий выявлено не было (9,5±1,2%; р > 0,05).
Микоплазменная и уреаплазменная инфекция была выявлена у 40 (62,5±6,1%) наблюдаемых основной группы. Отмечается значительное лидирование стрептококков (32,3±4,1%), особенно группы В (19,0±2,4%), над патогенным стафилококком (13,3±1,6%). Клинически значимыми были ассоциации В-стрептококков с уреаплазмой, составившие 48,4±6,1%.
Экстрагенитальная патология (ЭГП) встречалась (табл. 3) у 100±12,5% женщин основной группы и группы сравнения; в контрольной группе ЭГП отмечалось в 58,7±7,4% наблюдений (р < 0,01).
Таблица 3
Распределение женщин в зависимости от эстрагенитальной патологии по группам
Соматические заболевания Основная группа Группа сравнения Контрольная группа
П М±m П М±m п М±m
Заболевания почек 24 37,5±4,6 17 26,6±3,3 6 9,5±1,2***
Хроническая ЖДА 21 32,8±4,1 20 32,3±4,1 17 26,6±3,3
Сердечно-сосудистые за- 17 26,6±3,3 12 19,0±2,4 6 9,5±1,2***
болевания
Наследственные тромбо- 16 25,0±3,3 7 10,9± 1,4*** 2 3,2±0,4***
филии
Эндокринные заболевания 11 17,2±2,2 8 12,7± 1,6 2 3,2±0,4***
Хронический тонзиллит 10 15,6± 1,9 6 9,5±1,2** 2 3,2±0,4***
Заболевания легких 5 7,8±1,0 2 3,2±0,4*** 1 1,6±0,2***
Ожирение 5 7,8±1,0 3 4,8±0,6** 2 3,2±0,4***
Заболевания желудочно- 4 6,3±0,8 1 1,6±0,2** 3 4,8±0,6
кишечного тракта
Всего женщин с ЭП 64 100± 12,5 63 100± 12,5 37 58,7±7,4**
Примечание: разность достоверности рассчитана по отношению к основной группе; * р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001, **** р < 0,02.
Наиболее частым заболеванием у рожениц с ЭНМТ плода была патология почек (37,5±4,6%), тогда как в контрольной группе этот процесс встретился в 9,5±1,2% наблюдений (в 3,9раза реже; р < 0,001). В группе сравнения достоверных различий в патологии почек не выявлено (26,6±3,3%).
На втором месте по частоте в основной группе была хроническая ЖДА (32,8±4,1%), на третьем - сердечно-сосудистые заболевания (26,6±3,3%), при этом артериальная гипертензия и нейроциркуляторная дистония наблюдались одинаково часто. В контрольной группе ЖДА диагностирована у 26,6±3,3% обследованных (р > 0,05), заболевания сердечно-сосудистой системы - у 9,5±1,2% (р < 0,001). В группе сравнения достоверных различий в патологии крови и сердечно-сосудистой системы не выявлено (32,3±4,1 и 19,0±2,4 соответственно; р > 0,05).
Наследственные тромбофилии и нарушение гемостаза также чаще выявлялись в основной группе (25,0±3,3%), чем в группе сравнения (10,9±1,4%; р < 0,001) и контрольной (3,2±0,4%; р < 0,001).
Существенным фактором риска ОРПР оказались перенесенные во время беременности соматические заболевания (особенно гриппозная инфекция и герпетическая). Такие заболевания наблюдались у 12,5±1,6% женщин основной
группы, у 7,8±1,0% - группы сравнения (р < 0,01) и у 4,8±0,6% - контрольной (р < 0,001).
Среди факторов прерывания беременности весьма значимое место занимают осложнения гестации (табл. 4). В структуре осложнений гестации основной группы преобладает ПН (62,5±6,1%; р < 0,001), встречающаяся в 2 раза чаще, чем в группе сравнения (30,2±4,1%; р < 0,001) и в 13 раз, чем в контрольной (4,8±0,6%; р < 0,001). Угроза прерывания беременности в динамике течения данной беременности отмечалась лишь в группе женщин с ОРПР (26,9±3,3%) и группе сравнения (25,3±3,2%), при этом у каждой второй пациентки основной группы наблюдался рецидив угрозы прерывания. В контрольной группе данное осложнение встречалось в 2,8 раза реже (9,5±1,2; р < 0,001). У каждой пятой женщины с ОРПР диагностировалось клиническое проявление плацентарной недостаточности - ЗРП (19,0±2,4%). Многоводие, подтверждаюшее наличие внутриутробной инфекции, выявлено у 17,2±2,2% основной группы, у 7,8±1,0% - группы сравнения (р < 0,01) и лишь у 1,6±0,2% - контрольной (р < 0,001). Тазовое предлежание плода наблюдалось практически одинаково часто во всех трех группах (р > 0,05).
Таблица 4
Осложнения беременности у женщин с преждевременными и срочными родами
Осложнения беременности Основная группа Группа сравнения Контрольная группа
n М±m n М±m n М±m
Плацентарная недостаточность 40 62,5±6,1 19 30,2±4,1 3 4,8±0,6***
Угроза прерывания в I триместре 17 26,6±3,3 16 25,3±3,2 6 9,5±1,2***
ЗРП плода 12 19,0±2,4 6 9,5±1,2** - -
Многоводие 11 17,2±2,2 5 7,8±1,0 1 1,6±0,2***
Тазовое предлежание плода 10 15,6±1,9 9 14,1 ± 1,8 8 12,7± 1,6
Ранний токсикоз 9 14,1 ± 1,8 7 10,9±1,4 3 4,8±0,6***
Отечная форма гестоза 8 12,7± 1,6 2 3,2±0,4** 1 1,6±0,2***
Гестоз (с триадой симптомов) 4 6,3±0,8 1 1,6±0,2** - -
ПОНРП 5 7,8±1,0 - - - -
Многоплодие 5 7,8±1,0 2 3,2±0,4*** 1 1,6±0,2***
Рубец на матке 4 6,3±0,8 2 3,2±0,4*** 1 1,6±0,2***
Предлежание плаценты 2 3,2±0,4 1 1,6±0,2** - -
ВПР плода 2 3,2±0,4 - - - -
Всего 64 100± 12,5 63 100± 12,5 24 37,5±4,6
Примечание: разность достоверности рассчитана по отношению к основной группе; * р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001.
Каждая шестая беременная основной группы имела проявления гестоза: отечный вариант - у 12,7±1,6% наблюдаемых, классические симптомы (триада) гестоза - у 6,3±0,8%, тогда как в группе сравнения эти показатели составили 3,2±0,4% и 1,6±0,2% (р <0,01); в контрольной группе наблюдался лишь отечный вариант гестоза у одной пациентки (1,6±0,2%; р < 0,001). Такие осложнения гестации как ПОНРП (7,8±1,0%) и ВПР плода (1,6±0,2%) наблюдались лишь в основной группе.
Осложнения родов отмечены у 100% рожениц с ЭНМТ плода, у 37,5±4,6% - группы сравнения и у 32,3±4,1% - контрольной группы (р < 0,001). Несвоевременное излитие околоплодных вод часто являлось пусковым момен-
том к преждевременным родам во II триместре. В подавляющем числе наблюдений преждевременный разрыв плодного пузыря был обусловлен инфекцией. В целом преждевременное излитие вод наблюдалось в 68,7±8,6% наблюдений основной группы, в 24,2±3,1 - группы сравнения и контрольной (р < 0,001). Следовательно, преждевременный разрыв плодного пузыря выявлен в 2,8 раза чаще при родах II триместра, чем в группе сравнения и контроля.
Длительный безводный период наблюдался у 50,0±6,3% женшин, у 6,3±0,8 - группы сравнения (р < 0,001) и у 3,2±0,4% - контрольной (р < 0,001). Хориоамнионит, как правило, диагностировался у рожениц с длительным безводным периодом: в 17,2±2,2% наблюдений с ОРПР, в 3,2±0,4% - группы сравнения (р < 0,001) и в 1,6±0,2% - контрольной (р < 0,001).
Продолжительность быстрых преждевременных родов была более короткой в 15,6±1,9% наблюдений, что достоверно чаще, чем в группе сравнения (7,8±1,0; р < 0,001) и контрольной (3,2±0,4; р < 0,001). Зачастую такое течение родов было обусловлено наличием истмикоцервикальной недостаточности при имеющейся инфекции, а также малой массой плода, не требующей выраженной маточной активности и интенсивности схваток. Слабость родовой деятельности, потребовавшая медикаментозной коррекции, отмечена у 7,8±1,0% рожениц основной группы, что достоверно больше, чем у женщин группы сравнения и контрольной (3,2±0,4%; р < 0,001).
Операция кесарева сечения произведена у 17,2±2,2% женщин, имевших ЭНМТ плода. Вопрос о родоразрешении абдоминальным путем при недоношенной беременности решался индивидуально. В последовом и раннем послеродовом периодах у женщин с ЭНМТ плода проведено 5 (7,8±1,0%) операций: ревизия полости матки по поводу гипотонического кровотечения - в 3 клинических наблюдениях (4,8±0,6%), ручное отделение и выделение последа -в 2 (3,2±0,4%) случаев; в группе сравнения и контрольной группе было всего по 3,2±0,4% операций (р < 0,001). Инфекционно-воспалительные заболевания родильниц после ОРПР наблюдались в 4,3 раза чаще, чем в основной и контрольной группах: 6,3±0,8%, 3,2±0,4% и 1,6±0,2% соответственно (р < 0,001). Лохио-метра выявлена у 3,2±0,4% обследованных основной группы, эндометрит - у 1,6±0,2%.
Было установлено, что наиболее часто (62,5%) ОРПР наступали в 26-27 нед. беременности; тогда как в срок 24-25 нед. такие наблюдения составили 21,8%, в срок 22-24 нед. - 15,6%. Всего родилось 69 плодов (2 двойни). При сроке беременности 22-23 нед. все плоды были мертворожденными (10 наблюдений - 14,5%). При сроке гестации 24-25 нед. родилось живыми 14 плодов (20,3%), но все они умерли в ранний неонатальный период (в первые 168 ч. жизни). При сроке беременности 26-27 нед. родилось 45 живых плодов (65,2%). В целом родились мертворожденными, а также живыми и умерли в первые 168 ч. жизни 24 (34,8%) плода с ЭНМТ. Показатель перинатальной смертности, с учетом массы тела, среди родившихся с ЭНМТ составил 347,8%о. В то же время 11 плодов, проживших свыше 168 ч., были переведены в новорожденные (15,9% от числа всех плодов с ЭНМТ), но в дальнейшем погибли на
12-90-е сутки жизни, т.е. данные наблюдения были отнесены к случаям поздней неонатальной и младенческой смертности.
Все мертворожденные и умершие плоды были подвергнуты патологоана-томическому вскрытию с установлением основных причин их смерти. Основными причинами смерти плодов с ЭНМТ, родившихся мертвыми, были: внут-риматочная гипоксия и асфиксия. Наиболее частой причиной смерти плодов с ЭНМТ, родившихся живыми, были респираторные нарушения, развивающиеся на фоне внутриутробной пневмонии. Респираторные нарушения явились основной причиной смерти в 87,5% (от числа, родившихся живыми) наблюдений. Внутриутробная пневмония подтверждена у 91,7% погибших, в том числе внутриутробный сепсис - у 4,2%. Врожденные пороки развития выявлены у 8,3% плодов. Внутрижелудочковые кровоизлияния привели к смерти плодов в 12,5% наблюдениях.
Все выжившие новорожденные имели заболевания, при этом 77,8% младенцев - несколько патологий (сочетание синдрома дыхательных расстройств с церебральной ишемией или внутриутробной инфекцией). Наиболее частым и тяжелым осложнением постнатального периода у глубоко недоношенных детей являлся СДР, имеющий место в 86,6% случаях. Церебральная ишемия диагностирована у 22,2% недоношенных. Внутриутробную инфекцию имели 28,9% ребенка с ЭНМТ, пневмонию - 6,7%. ВЖК диагностировано у 2,3% новорожденных с ЭНМТ.
Таким образом, обобщая результаты исследования клинических данных, можно считать прерывание беременности в 22-27 недель большим акушерским синдромом, имеющим в основе полиэтиологичность, доклиническую стадию, часто сопровождающуюся страданиями плода. Преждевременные роды - клиническая манифестация, носящая адаптивную природу. Нарушение фетопла-центарной гемодинамики, формирующееся на фоне экстрагенитальной патологии, изменений гемостаза, системного воспалительного ответа приводят к тотальному поражению эндотелия. Наибольший вклад этиологических и патогенетических факторов в прерывание беременности в сроки 22-27 недель сложно оценить. В то же время мультифакторное влияние несомненно. Кроме того, результаты исследования показали преимущественную роль инфекционных факторов.
Выяснение причин смерти плодов так же как и недонашивания беременности важно для профилактики преждевременных родов в последующем, своевременного лечения обнаруженных инфекций, предупреждения возможных осложнений матери и ребенка для реализации репродуктивной функции в дальнейшем.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Кравченко Е.Н. Исходы и причины прерывания беременности в 22-27 недель в крупном регионе Западной Сибири // Здравоохранение РФ. - 2008. - № 5. - С. 42-44.
[2] Сидельникова В.М. Невынашивание беременности - современный взгляд на проблему // Росс. Вестник акушера-гинеколога. - 2007. - № 2. - С. 62-65.
[3] Радзинский В.Е., Костин И.Н. Преждевременные роды // Акуш. и гинек. - 2009. -№ 4. - С. 16-19.
[4] Радзинский В.Е. Рук-во к практическим занятиям по акушерству. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
[5] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. - 3-е изд. -М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009.
[6] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.
[7] Early death, morbidity, and need of treatment among extremely premature infants / T. Markestad [et al.] // Pediatrics. - 2005. - Vol. 115. - № 5. - P. 1289-1298.
INFECTION ROLE IN WICH WERE TO ORIGINATE BIRTH WITH EXTREMELY LOW WEIGHT OF A FETUS
E.N. Kravchenko, A.V. Mishutina, S.S. Sinitsina, I.N. Zyrjanova, N.V. Batyreva
Chair of obstetrics and gynecology AFE Omsk state medical academy Clinical maternity hospital №1
69, Herzen's str., Omsk, 644110, Russia
The analysis of the reasons and an infection role in wich were to originate 64 premature birth with extremely low weight of a body a fetus is carried out in retrospect. The results of the investigations were compared with the data of the comparison group (63 pregnant women who have arrived with threat of interruption in terms of 22-27 weeks and successful keeping therapy) and the control group (62 pregnant women without interruption threat). The greatest contribution causative and pathogenetic factors in premature birth by fetus with extraordinary low mass of fetus body to estimate difficult, multifactorial influence it is doubtless. At the same time results of research have shown a primary role of infectious factors.
Key words: extremely low weight of a body, premature birth.
