CC BY
57
Влияние хирургического лечения варикоцеле на показатели сперматогенеза в подростковом возрасте
Э.Х. Байчоров1, И.А. Панченко1, Р.И. Панченко2, А.И. Шипилов2
ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России; Россия, 355017 Ставрополь, ул. Мира, 310; 2ГАУЗ СК«Краевой клинический специализированный уроандрологический центр»; Россия, 355047Ставрополь, ул. Бруснева, 6/1
Контакты: Родион Игоревич Панченко[email protected]
Введение. Проблема варикоцеле очень значима вследствие большой распространенности этой патологии среди подростков (15—20 %) и ее тесной связи с мужской инфертильностью (у 20 % подростков с варикоцеле).
Цель исследования — изучить динамику показателей сперматогенеза и полового гормонального профиля в процессе хирургического лечения варикоцеле у подростков и на этой основе доказать необходимость такого лечения.
Материалы и методы. В урологическом стационаре краткосрочного пребывания ГАУЗ СК «Краевой клинический специализированный уроандрологический центр» в 2011—2016 гг. проведено 755 варикоцелэктомий (271 лапароскопическая и 484микрохирургические), из них 204 — у пациентов в возрасте до 18лет (подростков, проживающих в Северо-Кавказском федеральном округе). Показанием к операции являлось наличие нарушений сперматогенеза (100 %), болевого синдрома (40 %) и признаков гипотрофии яичка (12 %). В исследование были включены 57подростков в возрасте 15—18лет с варикоцеле без сопутствующей патологии, которые прошли хирургическое лечение и полуторагодичный цикл послеоперационного наблюдения.
Результаты. Основным нарушением сперматогенеза подростков было снижение подвижности сперматозоидов (астенозооспер-мия) — в 100 % случаев вне зависимости от возраста. У14 % наблюдалась олигозооспермия, у 23 % — тератозооспермия, у 26 % — смешанная патология. Через 3—6мес после варикоцелэктомии у 85 % подростков нормализовались показатели эякулята (также без корреляции с возрастом) и улучшились на 20 % и более индикационные показатели спермограммы. Заключение. Оптимальный лечебно-диагностический алгоритм при варикоцеле у подростков обязательно должен включать варикоцелэктомию, так как она позволяет в кратчайшие сроки без осложнений восстановить фертильность, а именно увеличить количество сперматозоидов, улучшить их подвижность и морфологию.
Ключевые слова: варикоцеле, сперматогенез, фертильность, подростки, варикоцелэктомия
Для цитирования: Байчоров Э.Х., Панченко И.А., Панченко Р.И., Шипилов А.И. Влияние хирургического лечения варикоцеле на показатели сперматогенеза в подростковом возрасте. Андрология и генитальная хирургия 2018;19(1):34—8.
DOI: 10.17650/2070-9781-2018-19-1-34-38
Summary influence of surgical treatment of varicocele on the indicators of spermatogenesis in adolescent age
E.Kh. Baichorov1, I.A. Panchenko1, R.I. Panchenko2, A.I. Shipilov2
'StavropolState Medical University, Ministry of Health of Russia; 310Mira St., Stavropol355017, Russia; Regional Clinical Specialized Uroandrology Center; 6/1 Brusneva St., Stavropol 355047, Russia Introduction. The problem of varicocele due to male infertility is very significant. Varicocele is diagnosed in 15—20 % of adolescents, fertility problems are manifested in 20 % of adolescents with varicocele.
Objective is to determine indications for surgical treatment of varicocele in adolescents, based on the dynamics of spermatogenesis and hormonal profile.
Materials and methods. In the urological hospital of the short-term stay of the Regional Clinical Specialized Uroandrology Center in the period 2011—2016 755 varicocelectomies (271 laparoscopic, 484 microsurgical) were performed. Of these, 204 patients were under the age of 18 (adolescents living in the North Caucasian Federal District). The indication for the operation was impairments in the spermatogenesis (100 %), pain (40 %) and signs of testicular hypotrophy (12 %).
Results. The main impairment in the spermatogenesis of adolescents was decreased motility of spermatozoa (asthenozoospermia) in 100 % of cases regardless of age, 14 % — oligozoospermia, 23 % — teratozoospermia and 26 % — mixed pathology. In 3—6 months after surgical treatment, 85 % of adolescents had normalization of ejaculate parameters also without correlation with age. At the same time, the indices of the spermogram improved by 20 % or more.
Conclusion. The optimal therapeutic-diagnostic algorithm for varicocele in adolescents allows us to restore fertility in the shortest possible time without complications.
Key words: varicocele, spermatogenesis, fertility, adolescents, varicocelectomy
For citation: Baichorov E.Kh., Panchenko I.A., Panchenko R.I., Shipilov A.I. Summary influence of surgical treatment of varicocele on the indicators of spermatogenesis in adolescent age. Andrologiya i genital'naya khirurgiya = Andrology and Genital Surgery 2018;19(1):34—8.
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
ANDROLOGY
AND GENITAL SURGERY
1
Введение
Варикоцеле — это патологическое расширение вен яичка, вызванное ретроградным венозным рефлюксом. Варикоцеле развивается в основном слева, но может быть обнаружено и с обеих сторон, очень редко — только справа. Данное заболевание представляет собой очень серьезную проблему, так как считается одной из самых распространенных причин мужской инфертильности [1]. Приблизительно у 15 % мужчин имеющееся варикоцеле проявляется в пубертатном периоде (в возрасте старше 11 лет). Наибольшая распространенность варикоцеле (69,9 %) приходится на возраст 14—16 лет, и вызывает тревогу то обстоятельство, что у значительной части подростков с варикоцеле диагностируется нарушение сперматогенеза [2].
На Всероссийском форуме 2001 г., посвященном современным технологиям в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей, А.Г. Пугачев поставил перед медицинским сообществом ряд важных вопросов: каковы облигатные критерии отбора больных с варикоцеле для операции, как оценить состояние сперматогенеза у подростков и детей старшего возраста, как определить сроки оперативного вмешательства при подтвержденном диагнозе [3]. По мнению проф. Винченцо Мироне, председателя секции андрологической урологии Европейской ассоциации урологов (EAU), необходимо объяснять врачам, что варикоцеле следует оперировать даже у очень молодых пациентов, чтобы защитить яички от термического поражения. Крайне актуально донести эту информацию до детских урологов, потому что им бывает тяжело осознать огромную важность подобных операций для будущего пациентов [4].
Цель исследования — изучить динамику показателей сперматогенеза и полового гормонального профиля в процессе хирургического лечения варикоцеле у подростков и на этой основе доказать необходимость такого лечения.
Материалы и методы
В урологическом стационаре краткосрочного пребывания ГАУЗ СК «Краевой клинический специали-
Таблица 1. Количество варикоцелэктомий у подростков в 2011—2016гг. Table 1. Number of varicocelectomies in adolescents in 2011—2016
зированный уроандрологический центр» (ГАУЗ СК «ККСУЦ») в 2011—2016 гг. было проведено 755 вари-коцелэктомий (271 лапароскопическая и 484 микрохирургические). Число пациентов в возрасте до 18 лет составило 204 (табл. 1). Это подростки, проживающие на территории Северо-Кавказского федерального округа.
В исследование были включены 57 подростков в возрасте 15—18 лет с варикоцеле без сопутствующей патологии, которые прошли хирургическое лечение и полуторагодичный цикл послеоперационного наблюдения. Пациенты были отобраны из общего числа прошедших лечение в соответствии с критериями.
Критерием исключения из исследования стало наличие: сопутствующей патологии (воспалительных заболеваний, инфекций, передаваемых половым путем, и др.), патологии контралатерального яичка, нарушений полового гормонального профиля и генетических заболеваний, иммунного компонента бесплодия.
Обследование пациентов проводилось по установленному в ГАУЗ СК «ККСУЦ» диагностическому алгоритму, который включал: анализ эякулята (с 15 лет), смешанный антиглобулиновый тест (mixed antiglobulin reaction test), ультразвуковое исследование органов мошонки, ультразвуковую доплерографию сосудов мошонки и почек, иммуноферментный анализ содержания половых гормонов (фолликулостимулирующе-го, лютеинизирующего, пролактина, общего тестостерона, стероидсвязывающего глобулина, эстрадиола, В-ингибина).
Показаниями к операции являлись нарушения сперматогенеза (в 100 % случаев), болевой синдром (40 %) и признаки гипотрофии яичка (12 %). Вид оперативного вмешательства выбирали исходя из гемоди-намического типа рефлюкса, определяемого с помощью ультразвуковой доплерографии: при реносперматиче-ском рефлюксе выполнялось лапароскопическое кли-пирование левой яичковой вены (32 (56,1 %) случая), при илеосперматическом или смешанном венозном рефлюксе — микрохирургическая прецизионная ва-рикоцелэктомия по Мармару из субингвинального доступа (25 (43,9 %) случаев). У 17 пациентов было проведено гистологическое исследование удаленных
Вид варикоцелэктомии 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г. 2015 г. 2016 г. Всего Среднее количество за год
Type of varicocelectomy Total
Лапароскопическая Laparoscopic 27 51 36 24 21 8 167 27,8 ± 7,3
Микрохирургическая Microsurgical - - 10 - 12 15 37 12,3 ± 2,1
Всего Total 27 51 46 24 33 23 204 35,3 ± 8,6
Е га Е
участков вен для выявления структурных изменений. Резекция вен при лапароскопических вмешательствах производилась проксимальнее глубокого пахового кольца на 3—10 см, при микрохирургической варико-целэктомии — дистальнее наружного кольца пахового канала на 1—5 см. Динамика показателей сперматогенеза, полового гормонального профиля и состояние гениталий оценивались через 3, 6, 9, 12 мес и при необходимости через 18 мес после операции по принятому алгоритму.
Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакета программ SPSS 21.0 for Windows. Для количественных переменных определяли среднее арифметическое и стандартную ошибку среднего (М ± m). Качественные признаки представляли в виде относительных величин (%). Сравнение двух не связанных между собой групп по количественным признакам осуществляли непараметрическим методом с использованием U-критерия Манна—Уитни. Для проверки различий между связанными выборками использовали критерий Вилкоксона. Статистически значимыми для всех видов анализа считали различия прир <0,05.
Результаты и обсуждение
Основным нарушением в сперматогенезе подростков было снижение подвижности сперматозоидов (астенозооспермия), которое обнаружено в 100 % случаев независимо от возраста. У 14 % пациентов выявлена олигозооспермия, у 23 % — тератозооспермия,
1ТОМ 19 / VOL. 19 2 0 18
у 26 % — смешанная патология. Через 3—6 мес после оперативного лечения у 85 % подростков показатели эякулята нормализовались (также без корреляции с возрастом). При этом показатели спермограммы улучшились на 20 % и более по сравнению с исходными (табл. 2). Таким образом, по данным нашего исследования, лечение варикоцеле повышает фертильность пациентов с олигозооспермией, что соответствует данным других авторов, также установивших факт значительного улучшения в послеоперационном периоде показателей спермы (концентрации сперматозоидов, их подвижности и морфологии) у пациентов с варико-целе при олигозооспермии, особенно ее тяжелых формах, необструктивных формах азооспермии [5].
Медикаментозную реабилитацию (сперматопро-текторы, антиоксиданты, адаптогены) назначали в первые 3—6 мес после операции 14 пациентам, имевшим смешанную патологию эякулята (независимо от возраста). В течение 1 года после варикоцелэктомии у 10 пациентов независимо от возраста спермограмма полностью нормализовалась. У оставшихся 4 пациентов нормализация спермограммы произошла на 2-м году после операции (через 18 мес). Болевой синдром был купирован в 100 % случаев. Гипотрофия левого яичка в послеоперационном периоде не прогрессировала. Рецидивов и других осложнений не зафиксировано.
Изменения гормонального профиля и уровня ин-гибина В в послеоперационном периоде были достоверными, но клинически не значимыми (табл. 3).
Таблица 2. Динамика показателей спермограммы у пациентов c варикоцеле Table 2. Dynamics of spermogram indices in patients with varicocele
По!
;азател Indicator
Значения показателей, M ± m Value of indicators, M ± m Нормативные значения показателей эякулята, ВОЗ (2010)
до варикоцелэктомии после варикоцелэктомии
Normative values of the ejaculate indicators, WHO (2010)
•a E Концентрация сперматозоидов, млн/мл Sperm concentration, mln/ml 25,3 ± 6,1 75,4 ± 6,3* 15
E u к Количество сперматозоидов в общем объеме эякулята, млн The number of sperm in the total ejaculate volume, mln 110,6 ± 10,8 210,4 ± 25,2* 39
га .в Доля подвижных сперматозоидов, % The proportion of motile sperm, % 25,3 ± 5,6 40,7 ± 3,1* >32
га Доля морфологических форм сперматозоидов, % The proportion of morphological forms of sperm, % 7,2 ± 2,5 14,6 ± 2,5* >4
^ s Примечание. Здесь и в табл. 3: ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения. *Различия между значениями до и после варикоцелэктомии статистически значимы (р <0,05). Note. Here and in Table 3: WHO — World Health Organization. *Differences between values before and after varicocelectomy are statistically significant (р <0,05).
1
Таблица 3. Динамика показателей гормонального профиля у пациентов с варикоцеле, n = 57 Table 3. Dynamics of indicators of a hormonal profile in patients with varicocele
Значения показателей, M ± m Нормативные значения показателей эякулята, ВОЗ
Показатель Value of indicators, M ± m
Indicator до варикоцелэктомии после варикоцелэктомии Normative valuesofthe ejaculate
Пролактин, мЕд/мл Prolactin, mIU/ml 233,5 ± 12,6 241,2 ± 11,3* 73- 407
Фолликулостимулирующий гормон, мЕд/мл Follicle-stimulating hormone, mIU/ml 3,9 ± 0,4 4,9 ± 0,5* 0,49 -9,98
Лютеинизирующий гормон, мЕд/мл Luteinizing hormone, mIU/ml 3,7 ± 0,5 3,5 ± 0,5 0,78 -4,93
Тестостерон, нмоль/л Testosterone, nmol/l 20,5 ± 2,8 23,4 ± 3,2 8,64- 29,00
В-ингибин, пг/дл Inhibin B, pg/dl 175,6 ± 8,6 182,3 ± 8,1* 150,0- 352,0
*Различия между значениями до и после варикоцелэктомии статистически значимы (р <0,05). *Differences between values before and after varicocelectomy are statistically significant (р <0,05).
Гистологическое исследование 17 препаратов выявило склерозирование и дилатацию стенки вены, но данных, свидетельствующих о наличии клапанного аппарата в резецированных яичковых венах, не получено ни в одном случае.
Заключение
Варикоцеле, вероятно, является основной причиной нарушений сперматогенеза и болевого синдрома у подростков 15—18 лет. Развитие варикоцеле у подростков обусловлено различными типами патологичес-
кого венозного рефлюкса. Основным показанием к оперативному лечению варикоцеле у подростков является патология спермограммы. Оптимальный лечебно-диагностический алгоритм при варикоцеле у подростков обязательно должен включать варикоцелэктомию, так как она позволяет в кратчайшие сроки без осложнений восстановить фертильность, а именно увеличить количество сперматозоидов, улучшить их подвижность и морфологию.
Полученные данные сперматогенеза у подростков соответствуют Северо-Кавказскому региону.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Люлько А.В. Хирургическая андроло-гия. М., 2005. С. 289-290. [Lyul'ko A.V. Surgical andrology. Moscow, 2005.
Pp. 289-290. (In Russ.)].
2. Мирский В.Е., Рищук С.В. Эпидемиология и показатели распространенности варикоцеле. Туберкулез, ВИЧ/ СПИД, алкоголизм, наркомания. 2008. С. 1-5. [Mirskiy V.E., Rishchuk S.V. Epidemiology and prevalence
of varicocele. Tuberculosis, HIV/AIDS, alcoholism, drug addiction. 2008. Р. 1-5. (In Russ.)]. URL: http://www.rishchuk.
ru/pdf/mirskij-rischukepidemiologiya-varikotsele2008.pdf.
3. Пугачев А.Г. Дискуссионные вопросы о варикоцеле и его лечении. В кн.: Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей. М., 2001. С. 30-31. [Pugachev A.G. Discussion questions about varicocele and its treatment. In: Modern technologies in the evaluation of long-term results of treatment of urological pathology in children. Moscow, 2001. Pp. 30-31. (In Russ.)].
4. Tekgul S., Riedmiller H., Gerharz E. et al. Varicocele in children and adolescents. In: Clinical recommendations
of the European Association of Urology. 2009. Pp. 23-24.
5. Baazeem A., Boman J.M., Libman J. et al. Microsurgical varicocelectomy for infertile men with oligospermia: differential effect of bilateral and unilateral varicocele on pregnancy outcomes. BJU Int 2009;104(4):524-8.
DOI: 10.1111/j.1464-410X.2009.08431.x PMID: 19338535.
E
W
E
Вклад авторов
Э.Х. Байчоров: разработка дизайна исследования;
И.А Панченко: разработка дизайна исследования, анализ полученных данных, обзор публикаций по теме статьи; Р.И. Панченко: получение данных для анализа, анализ полученных данных, написание текста статьи; А.И. Шипилов: получение данных для анализа, анализ полученных данных. Authors' contributions
E.Kh. Baichorov: developing the research design;
I.A. Panchenko: developing the research design, analysis of the obtained data, reviewing of publications of the article's theme; R.I. Panchenko: obtaining data for analysis, analysis of the obtained data, article writing; A.I. Shipilov: obtaining data for analysis, analysis of the obtained data.
ORCID авторов
Э.Х. Байчоров: https://orcid.org/0000-0002-4085-8883 И.А. Панченко: https://orcid.org/0000-0001-8164-6214 Р.И. Панченко: https://orcid.org/0000-0003-1978-8558 А.И. Шипилов: https://orcid.org/0000-0002-5695-1169 ORCID of authors
E.Kh. Baichorov: https://orcid.org/0000-0002-4085-8883 I.A. Panchenko: https://orcid.org/0000-0001-8164-6214 R.I. Panchenko: https://orcid.org/0000-0003-1978-8558 A.I. Shipilov: https://orcid.org/0000-0002-5695-1169
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки. Financing. The study was performed without external funding.
Информированное согласие. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании. Informed consent. All patients gave written informed consent to participate in the study.
E
W
E
Статья поступила: 10.12.2017. Принята в печать: 16.01.2018. Article received: 10.12.2017. Accepted for publication: 16.01.2018.
