CC BY
19
ПЕДИАТРИЯ
Влияние хирургических некрэктомий на хемилюминесцентную активность крови у детей с глубокими ожогами кожи
Ю.А.Питерская12, Л.И.Будкевич12, Л.Ю.Пеньков2, Е.В.Михальчик3
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии (директор - проф. А.Д.Царегородцев);
2Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н.Сперанского, Москва (главный врач - к.м.н. П.П.Продеус);
3Российский государственный медицинский университет, отдел молекулярной биологии, Москва (зав. отделом - проф. Л.Г.Коркина)
Проведено измерение хемилюминесценции (ХЛ) цельной крови у 21 ребенка с термическими ожогами площадью 15-90% п.т. Ретроспективно выделили две группы пациентов: у детей 1-й группы развились тяжелые инфекционные осложнения (сепсис и /или пневмония), у детей 2-й группы осложнений не было. Исходный (до операции) уровень ХЛ был выше нормы: в 7-10 раз в 1-й группе, в 2-5 раз - во 2-й группе. Хирургическое удаление ожогового струпа вызывало подъем показателя к концу операции во 2-й группе, но в первые сутки после операции он возвращался к исходному уровню. В 1-й группе наблюдалось снижение ХЛ относительно исходного (до операции) уровня в первые сутки после операции; при этом у детей, оперированных на фоне сепсиса, показатель снижался уже к концу операции. Таким образом, высокий исходный (до операции) уровень ХЛ цельной крови и его послеоперационное снижение могут быть прогностическим признаком для послеожоговых и послеоперационных инфекционных осложнений. Ключевые слова: ожоги, некрэктомия, хемилюминесценция цельной крови
Surgical escharotomy effects on the whole blood chemiluminescence in children with major burns
Yu.A.Piterskaya12, L.I.Budkevich12, L.Yu.Penkov2, E.V.Mikhalchik3
Moscow Scientific Research Institute of Peadiatrics and Peadiatric Surgery (Director - Prof. A.D.Tsaregorodtsev);
2N.Speransky Children's Municipal Clinical Hospital Ыо 9, Moscow (Chief Doctor - Ph.D. P.P.Prodeus);
3Russian State Medical University, Department of Molecular Biology, Moscow (Head of the Department - Prof. L.G.Korkina)
The whole blood chemiluminescence (CL) was assayed for 21 children with burn trauma (15-90% total body surface area, TBSA). Retrospectively the patients were divided in two groups: patients in the 1st group developed severe complications (sepsis and/or pneumonia), patients in the 2nd group recovered without complications. Before the surgical treatment the starting Cl level had 7-10 fold elevation in group 1 and 2-5-fold - in group 2. In group 2 surgical escharotomy resulted in CL growth by the end of operation but on the 1-st postoperative day CL returned to the starting (as before operation) values. In group 1 CL went down on the 1-st postoperative day, and for the patients with sepsis it decreased as early as intra-operatively. We suppose that 7-10 fold elevation of whole blood CL before the surgery and decrease of CL after surgery can be prognostic for the development of post-burn and post-operative infectious complications. Key words: burns, escharotomy, whole blood chemiluminescence
Основной проблемой современной комбустиологии является лечение больных с глубокими и обширными ожогами кожи. Известно, что термическая травма уже при повреждении более 15% поверхности тела сопровождается
Для корреспонденции:
Питерская Юлиана Александровна, аспирант клиники термических поражений Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Адрес: 123317, Москва, Шмитовский пр-д, 29, ДГКБ №9 им. Г.Н.Сперанского Телефон: (495) 259-3968 E-mail: japit@mail.ru
Статья поступила 04.03.2008 г., принята к печати 19.11.2008 г.
синдромом системного воспалительного ответа, одним из проявлений которого является образование активных форм кислорода и азота лейкоцитами крови [1].
Внедрение в клиническую практику ранней некрэктомии (удаление ожогового струпа на 2-6-е сутки после травмы) позволило улучшить результаты лечения обожженных и снизить риск гнойно-септических осложнений [2].
Удаление ожогового струпа и взятие эпидермиса с донорского участка можно рассматривать как хирургическую травму, которая, как любая операция, может повлечь за собой как усиление продукции радикалов лейкоцитами [3],
так и иммуносупрессию [4]. Избыточное образование кислородных радикалов ведет к развитию окислительного стресса - важного патогенетического фактора ожоговой болезни [5], а иммуносупрессия - к инфекционным осложнениям [4].
В силу этого практический интерес представляет оценка влияния хирургических некрэктомий на активность циркулирующих нейтрофилов, что может быть использовано при выборе сроков хирургического лечения и адекватной терапии. Активность нейтрофилов позволяет определить разработанный ранее наиболее удобный вариант хемилюминесцентно-го анализа крови без предварительного выделения из нее указанных клеточных элементов. В ряде исследований было показано, что в ходе хирургических некрэктомий интенсивность хемилюминесценции (ХЛ) цельной крови повышается, что может служить маркером окислительной нагрузки на организм больного [6].
Цель работы - оценить влияние хирургических некрэктомий у больных с глубокими ожогами кожи на уровень ХЛ цельной крови в послеоперационном периоде для прогноза развития инфекционных осложнений и исхода ожоговой травмы.
Пациенты и методы
Проведено обследование 21 больного в возрасте от 4 до 14 лет. Общая площадь ожоговых ран составляла 15-90% поверхности тела (п.т.), в том числе площадь глубоких ожогов III Б-1У степени - от 5 до 90% п.т. Всем пациентам выполнялись этапные некрэктомии (п = 31) с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой.
По глубине иссечения некротических тканей оперативные вмешательства разделялись на тангенциальную не-крэктомию (ТН), тангенциальное очищение (ТО), фасци-альную некрэктомию (ФН). ТН заключалась в удалении ожогового струпа до жизнеспособных тканей с одномоментной аутодермопластикой расщепленными, свободными, цельными или перфорированными 1 : 2 или 1 : 4 кожными трансплантатами. При ТО выполняли удаление некротических тканей до жизнеспособной подкожно-жировой клетчатки. Затем на 5-7-е сутки после образования полноценной грануляционной ткани осуществляли аутодермо-пластику свободными, расщепленными, перфорированными 1 : 2 или 1 : 4 кожными трансплантатами. При ФН проводили удаление поврежденных тканей до поверхностной фасции с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой.
Выбор вида и объема операции в каждом конкретном случае производили индивидуально с учетом общего состояния пострадавшего, наличия донорских ресурсов, наличия препаратов крови и временных биологических покрытий, сопутствующих заболеваний и преморбидного фона.
Забор крови в пробирки с гепарином выполняли 4 раза: непосредственно перед операцией, сразу после ее завершения, на первые и третьи сутки после оперативного вмешательства. Измеряли люминолзависимую ХЛ, стимулированную форболмиристатацетатом, с помощью портативного хе-милюминометра марки ПХЛ-1, производства ВНИИБП [6].
Статистическую обработку и расчет корреляционных ко-
эффициентов проводили с использованием пакета программ Statistica for Windows, ver.6. Результаты представляли как М ± m, где М - среднее арифметическое, m - SEM. Достоверность различий между группами оценивали с использованием критерия Уилкоксона для связанных величин и U-теста или критерия Манна-Уитни для несвязанных величин. Достоверным считали различие при p < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
В зависимости от наличия инфекционных осложнений ожоговой травмы (сепсис, пневмония и их сочетание) все пациенты были разделены на две группы (см. таблицу). В 1-ю группу вошли больные (11 пациентов), у которых течение ожоговой травмы осложнилось сепсисом, пневмонией или их сочетанием. Сепсис диагностировался на основании критериев, предложенных согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины - ACCP/SCCM в 1992 г., к которым относятся наличие очага инфекции и 2 или более признаков синдрома системного воспалительного ответа (гипертермия выше 38°С или гипотермия ниже 36°С, ЧСС > 90 уд/мин, ЧД > 20/мин, лейкоцитоз > 20 х 109/мл, или лейкопения < 4 х 109/мл, или сдвиг формулы крови влево вплоть до незрелых форм > 10% при нормальном содержании лейкоцитов). Пневмония диагностировалась на основании клинико-лабораторных показателей и рентгенологической картины. Вторую группу (10 больных) составили дети, у которых ожоговая травма протекала без инфекционных осложнений.
Общая площадь ожоговых ран в 1-й группе была в 2 раза больше, чем во 2-й группе, а площадь глубоких ожогов - почти в 4 раза больше. Сроки проведения операций в обеих группах практически не различались, однако объем одномоментных некрэктомий в 1-й группе был больше, чем во 2-й группе, почти в 2 раза. Кроме того, в 1-й группе было выполнено 10 ФН. Данные свидетельствуют о более высокой тяжести ожоговой травмы у больных 1-й группы (см. таблицу).
У всех детей с ожоговой травмой до операции уровень ХЛ цельной крови достоверно превышал нормальные значения 21 ± 16 ед., составляя в 1-й группе 225,7 ± 33,6 ед. (р > 0,05), а во 2-й группе - 107,5 ± 33,6 ед. При сравнении динамики изменений ХЛ цельной крови пациентов, перенесших хирургическую некрэктомию, было выявлено снижение ХЛ в 1-й группе в первые сутки после операции относительно исходного (до операции) уровня (р < 0,05). На третьи сутки после оперативного вмешательства динамика
Таблица. Сравнительная характеристика больных 1-й и 2-й групп
Критерии сравнения 1-я группа 2-я группа
Число больных 11 10
Число операций 20 11
Возраст, годы 7,5 ± 3,7 9,5 ± 3,2
Общая площадь ожога, % ОПТ 50,5 ± 22,5 27,2 ± 13,7
Площадь глубокого ожога, % ОПТ 42,7 ± 26,7* 11,5 ± 4,4
Сроки операции, сутки после травмы 6,7 ± 3,5 5,5 ± 2,7
Объем операции, % ОПТ 21,7 ± 13,5* 11,3 ± 4,2
Вид оперативного вмешательства ФН-10, Т0-10 ТН-4, ТО-7
Данные представлены как M ± т; 'достоверность различий между группами по критерию Манна-Уитни.
Влияние хирургических некрэктомий на хемилюминесцентную активность крови у детей с глубокими ожогами кожи
250
200
150
-100
50
До операции После операции Первые сутки Третьи сутки
1-я группа
2-я группа
---уровень нормальных значений ХЛ
Значения представлены как среднее ± SEM
* - достоверность различий при сравнении показателей между группами
(р < 0,05) оценивали с помощью критерия Манна-Уитни;
▲ - достоверность различий во 2-й группе относительно точки
«до операции» (р < 0,05); ■ - достоверность различий в 1-й группе относительно точки «после операции» (р < 0,05);
• - достоверность различий во 2-й группе относительно точки
«до операции» (р < 0,05).
▲ , ■, • оценивали с помощью критерия Уилкоксона для связанных выборок.
Рис. 1. Динамика изменения ХЛ цельной крови у пациентов 1-й и 2-й групп после хирургических некрэктомий.
400 350 п 300
ви, 250 о
> I" 200 ой
¡150
ц
§ 100 50 0
До операции После операции Первые сутки Третьи сутки
1А подгруппа
1Б подгруппа
---уровень нормальных значений ХЛ
Значения представлены как среднее ± SEM
•к - достоверность различий при сравнении показателей между подгруппами
(р < 0,05) оценивали с помощью критерия Манна-Уитни; ■ - достоверность различий в 1А подгруппе относительно точки
«до операции» (р < 0,05) оценивали с помощью критерия Уилкоксона для связанных выборок.
Рис. 2. Динамика изменения ХЛ цельной крови у пациентов 1-й группы после хирургических некрэктомий.
показателя ХЛ цельной крови в 1-й группе оказалась разнонаправленной относительно уровня первых суток после операции, но среднее значение ХЛ практически не изменялось, а во 2-й группе ХЛ продолжала снижаться, приближаясь к нормальным значениям (рис. 1).
Особый практический интерес представляет выявление связи между состоянием пациента, характером интраопе-
рационных изменений уровня ХЛ цельной крови, прогнозом течения ожоговой травмы.
Хирургическая травма запускает цепь образования комплекса цитокинов, способствующих системной активации циркулирующих нейтрофилов и усилению их способности к выбросу активных форм кислорода. Эту активацию мы регистрируем как подъем уровня ХЛ цельной крови во время операции во 2-й группе, что отражает нормальную неспецифическую реакцию на травму (рис. 2). В 1-й группе отмечалась тенденция к снижению уровня ХЛ цельной крови после операции относительно уровня до операции.
У части пациентов инфекционные осложнения были диагностированы накануне операции (1А подгруппа, n = 7, в среднем 4-е сутки), тогда как у остальных пациентов (1Б подгруппа, n = 4) инфекционные осложнения развились позже, в среднем на 7-е сутки.
У пациентов 1-й группы, оперированных на фоне септических осложнений (1А подгруппа), уровень ХЛ цельной крови до операции не превышал уровень ХЛ цельной крови у больных, у которых септические осложнения возникли после операции (1Б подгруппа). Однако послеоперационные изменения ХЛ цельной крови оказались разнонаправленными: у пациентов, оперированных на фоне инфекционных осложнений (1А подгруппа), отмечалось снижение ХЛ цельной крови после операции относительно исходных (до операции) значений в 2 раза. У пациентов 1Б подгруппы уровень ХЛ после некрэктомий несколько повысился. Абсолютные значения ХЛ для обеих подгрупп после операции достоверно различались (рис. 2).
В первые сутки после операции в обеих подгруппах уровень ХЛ был ниже, чем до операции, но в 1А подгруппе это снижение было статистически достоверным (р < 0,05). В 1Б подгруппе показатель был достоверно снижен относительно значений после операции. На 3-и сутки после операции показатели ХЛ в 1А подгруппе практически не менялись, тогда как в 1Б подгруппе наблюдалась тенденция к их росту (рис. 2).
Таким образом, на изменение уровня ХЛ цельной крови в ходе операции влияют инфекционные осложнения, ранее развившиеся у больного. В этом случае данные ХЛ-анали-за свидетельствуют о том, что хирургическое вмешательство может оказывать дополнительное угнетающее воздействие на организм (фаза истощения общего адаптационного синдрома), когда реакция нейтрофилов на хирургическую травму подавлена.
Наиболее ярким примером может служить история болезни №4349 пациента П., 8 лет, из 1А подгруппы, оперированного на фоне развившихся у него септических осложнений, который поступил в отделение хирургической реанимации из другого лечебного учреждения по поводу ожога пламенем III Б-IV ст. головы, туловища, обеих верхних и нижних конечностей (S = 90% п.т.), термоингаляционного поражения. Сепсис был диагностирован при поступлении (рис. 3).
При поступлении (первые сутки после травмы) показатель ХЛ цельной крови составлял 357 ед. (N = 21 ± 16 ед.). На третьи сутки после травмы, учитывая общую площадь ожоговых ран (S = 90% п.т.), пациенту была выполнена ФН на S = 40% п.т. Во время оперативного вмешательства от-
0
600 500 400 , 300 200 100
ФН 40%
1 2 3 4 5 6 7
Сутки после травмы
Рис. 3. Динамика ХЛ цельной крови у пациента П., оперированного на фоне инфекционных осложнений (1А подгруппа). Общая площадь ожога 90% п.т., на третьи сутки после травмы была проведена некрэктомия (ФН, 40% п.т.).
500
400
/ 300
х 200
100
ТО 20%
ТО 25%
5 10
Сутки после травмы
15
Рис. 4. Динамика ХЛ цельной крови у пациентки М. (1Б подгруппа). Общая площадь ожога 30% п.т., на вторые сутки после травмы была проведена некрэктомия (ТО 25% п.т.), на 11-е сутки -повторная операция (ТО 20% п.т.). Инфекционные осложнения были диагностированы на третьи сутки и повторно - на 14-е сутки после травмы.
мечалось резкое снижение уровня ХЛ цельной крови с последующим снижением в первые сутки после операции и достижением минимального значения к третьим суткам послеоперационного периода.
Пациентка М. из 1Б подгруппы (история болезни №2371), у которой септические осложнения возникли после хирургических некрэктомий, поступила в отделение хирургической реанимации с диагнозом: «Ожог горячей жидкостью II-III АБ-IV ст. правой кисти, грудной клетки слева, живота, промежности, обеих нижних конечностей, ягодиц (S = 30% п.т.)». Площадь глубоких ожоговых ран составляла 25% п.т.
На вторые сутки после травмы пациентке было выполнено ТО на S = 25% п.т. После некрэктомии ХЛ цельной крови повысилась, а в первые сутки после операции снизилась (рис. 4). К третьим суткам отмечалось незначительное повышение ХЛ, однако далее показатель резко увеличился и к моменту второй операции превышал норму в 10 раз. После второй операции (ТО на S = 20% п.т.) динамика ХЛ
повторилась: наблюдалось интраоперационное повышение и снижение к третьим суткам после некрэктомии. Септические осложнения у этой пациентки были диагностированы на третьи сутки и купированы к 10-м суткам с момента травмы и на 15-е сутки, что соответствовало резкому снижению ХЛ цельной крови (рис. 4).
Выводы
Интраоперационное повышение уровня ХЛ цельной крови и плавное дальнейшее снижение данного показателя на первые и третьи сутки после операции является положительным прогностическим признаком. Ожоговая травма у пациентов с подобной динамикой ХЛ цельной крови протекала без септических осложнений (n = 11).
В том случае, когда у пациента с тяжелой ожоговой травмой развивается то или иное инфекционное осложнение и уровень ХЛ цельной крови до операции в 7-10 раз выше нормы, диагностированное снижение ХЛ в конце операции и в первые сутки после нее свидетельствует о послеоперационной иммуносупрессии и фазе истощения общего адаптационного синдрома.
Таким образом, для пациентов с тяжелой ожоговой травмой необходимо контролировать динамику изменения ХЛ цельной крови во время операции и вплоть до 3-х суток после некрэктомии с целью своевременной профилактики инфекционных осложнений.
Литература
1. Sheridan R.L., Ryan C.M., Yin L.M. et al. Death in the burn unit: sterile multiple organ failure // Burns. - 1998. - V.24. - №4. - P.307-311.
2. Алексеев А.А. Современные методы лечения ожогов и ожоговой болезни // Комбустиология. - 1999. - №1. - С.1-5.
3. Isozaku H., Nishino H., Sako S. et al. The relationship between levels of neutrophil-related facors and the degree of surgical stress // Int. Surg. - 1999. - V.84. -P.105-110.
4. Kawasaki T., Ogata M., Kawasaki C. et al. Effects of epidural anaesthesia on surgical stress-induced immunosuppression during upper abdominal surgery // Br. J. Anaesthesia. - 2007. - V.98. - №2. - P.196-203.
5. Horton J.W. Free radicals and lipid peroxidation mediated injury in burn trauma: the role of antioxidant therapy // Toxicotogu. - 2003. - V.189. - P.75-88.
6. Михальчик Е.В., Пеньков Л.Ю., Будкевич Л.И. Маркеры окислительного стресса при хирургическом лечении детей с ожоговой травмой // Дет. хир. - 2005. - №3. - С.40-44.
Сведения об авторах:
Пеньков Леонид Юрьевич, кандидат медицинских наук, заведующий
3-м хирургическим отделением ДГКБ №9 им. Г.Н.Сперанского
Адрес: 123317, Москва, Шмитовский пр-д, 29, ДГКБ №9 им. Г.Н.Сперанского
Телефон: (495) 259-3968
E-mail: len-61@mail.ru
Будкевич Людмила Иасоновна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая 6-м хирургическим отделением ДГКБ №9 им. Г.Н.Сперанского Адрес: 123317, Москва, Шмитовский пр-д, 29, ДГКБ №9 им. Г.Н.Сперанского Телефон: (495) 259-4202 E-mail: mila-budkevich@yandex.ru
Михальчик Елена Владимировна, доктор биологических наук, ведущий научный сотрудник отдела молекулярной биологии Российского государственного медицинского университета Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1 Телефон: (495) 434-8219 E-mail: lemik2007@yandex.ru
0
0
