CC BY
25
гии) / АВ. Кузнецова. - М.: Медицина. 2006.-24 с.
5. Табстн, ВА Билирубиновый обмен и желтухи новорожденных / ВА Табопин // М.: Медицина, 1967. - 227 с.
6. Шабтое) НЛ. Неонатология / НЛ. лое. - СПб., 1997.
М/. Дшуяяош, /Л. Mekhryakova
MAIN REASONS OF NEONATAL HYPERBILIRUBINEMIA IN MATURE NEWBORN
Connection of physiologic jaundice with main risk factors of pregnancy course and health state of newborn infants was studied. In conditions of maternity ward, 560 mature newborn infants were examined and state of health of their mothers was assessed On the basis of anamnesis
and clinicolaboratory investigations, it has been concluded that newborn jaundice is observed more often in infants bom from mothers after 30, in infants born from 3-4 delivery, those born from mothers with chronic fetoplacental deficiency, early toxicosis and oxytocin delivery. Reliably significant risk factors of occurring newborn jaundice are the following: intrauterine growth retardation, disturbance of newborn adaptation to extrauterine life and malnutrition of newborn infants (p<0f001).
Keywords: newborn infants, newborn jaundice, risk factors, bilirubin, hyperbilirubinemia, intrauterine growth retardation.
Пермская государственная медицинская академия им. акад. ЕА Вагнера, МУЗ ГБМ 2 ¡.г. Пермь
Материал поступил в редакцию 10.09.2007 © Аверьянова Н.И., Мехрякова ИА, 2007
УДК 616.5-002-056.3-06^16.34-008.337-021.3J-036.1-053.2
НЛ Заединова, Л.В.Софронова
ВЛИЯНИЕ ГЛЮТЕНОВОЙ ЭНТЕРОПАТИИ НА ТЕЧЕНИЕ И ТЯЖЕСТЬ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
Атонический дерматит (АД) - одно из наиболее распространенных аллергических заболеваний у детей, частота встречаемости которого за последние десятилетия неуклонно растет, По данным литературы, распространенность АД составляет в Дании 6,7%, в Швеции - 18,0%, в Финляндии - 9,7%, в США - 4,0%. В России стандартизированные эпидемиологические исследования, проведенные в 1989-1995 гг., показали, что распространенность АД среди детей колеблется от 5,2 до 15,5% [6]. В Перми, по данным официальной статистики, 2,1% детей страдают АД.
Заболевание чаще всего манифестирует в раннем детском возрасте и приобретает хроническое течение с частыми рецидивами. Проблема ДД становится все более значимой в связи с увеличением числа заболеваний за последние годы и недостаточной эффективностью существующих терапевтических мероприятий, в особенности у детей с тяжелым течением АД
Многочисленные исследования последних лет посвящены изучению патологии ж&цдочно-кишечного тракта при ДД Для возникновения сенсибилизации необходимо проникновение аллергена через кожный и слизистый барьер,
Пермский медицинский журнал
2007 том XXIV Na 4
нарушение его целостности облегчает процесс сенсибилизации и способствует возникновению как аллергических, так и псевдоаллергических реакций (1, 3]. Нарушенная (увеличенная) проницаемость кишечного барьера для макромолекул часто встречается при различных патологических состояниях, в том числе при хронических заболеваниях кишечника, как органических (болезнь Крона, глютеновая энтеропатия), так и, преимущественно, функциональных
Глютеновая энтеропатия - заболевание, обусловленное генетическим дефектом, - дефицитом пептидазы, расщепляющей глютен, - одного из компонентов белка алаков. Синонимами термина «глютеновая энтеропатия» являются «спру-целиакия», «целиакия», «целиакия взрослых», «нетропическая спру», «идиопзтическая сгеаторея». Считается, что на 1 случай типичной тяжелой целиакии приходится 6 случаев скрытого течения заболевания. Крайне редко цепиакию выявляют в странах Африки, Японии и Китае, где население питается предпочтительно сорго, просом, рисом и меньше употребляет в пищу злаковые, содержащие глютен [2,5].
Прогресс в иммунологической диагностике привел к увеличению частоты выявления глютеновой энтеропатии у пациентов с бессимптомным или атипичным течением, а в группах риска данная патология диагностируется в сотни раз чаще, чем в общей популяции. Точную частоту патологии в популяции можно установить только проведя масштабные скри-нинговые исследования. Так, после проведения скринингового исследования в Италии, как и в Венгрии, частота встречаемости глютеновой энтеропатии среди детей составила до 1: 184, хотя до этого ее распространенность была в Италии 1:4500, а б Венгрии - 1: 3941. Диагностику затрудняет то обстоятельство, что нет ни одного симптома, который встречался бы у 100% больных глютеновой энтеропатией [5].
Очень часто для грудных детей внешним фактором, запускающим развитие заболевания, является введение в рацион овсяной каши, кото-
рую обычно ввсдят в питание в возрасте 4-6 месяцев. Поэтому в классическом случае манифестация целиакии происходит на 6-8-м месяце жизни.
Следует учитывать, что риск развития целиакии снижен на 63% для детей, находящихся на грудном вскармливании более двух месяцев, и в 2 раза для детей, находящихся на грудном вскармливании к моменту включения прикорма, содержащего глютен.
Цель исследования - изучение связи ато-пического дерматита с глютеновой энтеропатией и поиск оптимальных методов терапии.
Материал и методы
Из 1000 обследованных детей с АД выделено 149 пациентов в возрасте от 3 месяцев до 15 лет, у которых АД не поддавался лечению, несмотря на назначение гипоаллергенной диета, стандартной терапии, лечение сопутствующей патологии и т. д.
Тяжесть АД оценивалась по балльной шкале SCORAD (Severity Scoring of Atopic Dermatitis). В данной группе пациентов у 40 детей (27%) диагностирована легкая степень АД (15,1±2,8 баллов), у 70 (47%) - средняя (21,5±3,8 баллов), у 39 человек (26%) - тяжелая (44,2±9,2 баллов). Количество девочек и мальчиков было примерно одинаковым, 86,5% составляли дети в возрасте до трех лет.
Исследование проводилось в три этапа: 1этап - сбор анамнеза и анкетирование родителей, U этап - анализ клинических и рутинных лабораторных данных, Ш этап - определение в крови антиглиадиновых антител класса А и G. Была составлена анкета для родителей с вопросами, которые позволяли на предварительном этапе сбора анамнеза заподозрить глютеновую энтеропатию и продолжить дальнейшее обследование. Анкета включала в себя ответы на три группы вопросов: паспортная часть, ответы на вопросы относительно основных признаков глютеновой энтеропатии (обильный зловонный светлый стул 2 раза в день и более, увеличение окружности живота,
боли в животе, рвоты - от редких до ежедневных, снижение или повышение аппетита, отставание массы тела и роста, боли в костях, кариес зубов, переломы костей более 2 раз, раздражительность, агрессивность, неспокойный сон, атонический дерматит, герпети-формный дерматит, анемия, наличие жирных кислот, мыл в серии копрограмм, дисбакгериоз кишечника), третья группа вопросов включала в себя дополнительные признаки глютеновой энгеропатия (частые ОРВИ - более 3 раз в гсд, стойкие запоры, выпадение прямой кишки, мышечная слабость, повторяющиеся мышечные судорога, повторяющиеся парестезии, частые кровотечения из носа, фолликулярный гиперкератоз, кожный зуд, рецидивирующие стоматиты, гипопротеинемические отеки, наличие у родственников сахарного диабета первого типа, поли-эндокринопатий, заболеваний соединительной ткани, опухолей кишечника и других органов, снижение в крови альбумина, холестерина, ли-пидов, макро- и микроэлементов, витаминов) [5].
Лабораторные методы диагностики на 11 этапе включали в себя: исследование общего анализа крови, копрологическое исследование, микробиологическое исследование кала, определение уровня общего иммуноглобулина Е (IgE). Общий IgE определялся иммунофер-ментным методом с использованием наборов «IgE-ИФА-БЕСТ-стрип». Повышенный уровень общего IgE был выявлен у 72 детей, что составляет 48,3% от всех обследованных.
После проведения I и П этапов исследования на основании наиболее существенных результатов (таблица) была выявлена группа из 85 детей (57,1%) с подозрением на глюгеновую энтеропатию. Возраст пациентов колебался от 3 месяцев до 7 лет. У всех детей имелись сред-нетяжелые и тяжелые проявления АД Этим детям проводилось исследование крови на определение антиглиадиновых антител (АГА) класса А и G иммуноферментным методом с использованием наборов *Хема». Метод имму-ноферментного определения АГА класса G и
АГА класса А позволяет доказать диагноз целиа-кии с высокой воспроизводимостью. Чувствительность и специфичность АГА класса G составляет соответственно 88% и 92%, АГА класса А - 52% и 94% [1,5,7]. Из обследованных на ан-тиглиадиновые антитела выделен 31 ребенок (36,5%) с повышенным уровнем АГА класса G, у 6 из них были повышены также АГА класса А (19,35%). У 9 детей (29,0%) этой группы определялся уровень общего IgE выше 100 Me/мл, при этом у 3 человек выше 1000,0 Ме/мл.
С согласия родителей у 5 детей с тяжелыми кожными появлениями АД, явлениями дис-панкреатизма, сниженными показателями гемоглобина и отклонениями со стороны ЦНС, повышенным уровнем АГА класса А была проведена биопсия тонкого кишечника. Морфологически у всех детей обнаружено по 2-3 признака изменения слизистой тонкой кишки. Полученные данные подтвердили диагноз це-лиакии у этой группы пациентов.
У 12 пациентов были определены специфические антитела к пшенице (F4) методом ИФА тест-системами фирмы Cypress Diagnostics (Бельгия), В 50% случаев (6 человек) антител не выявлено, у 2 человек (16,6%) антитела выявлены в диапазоне 2-го класса реактивности (>0,7-3,5 Ед/мл) и у 4 детей (33,4%) выявлен высокий уровень антител (>3,5-17,5 Ед/мл). В процессе этапного обследования детей выявлена группа из 4 человек в возрасте от 10 месяцев до 2,2 лет с целиакией, высоким уровнем аллергической настроенности (min общий IgE = 420,0 Me/мл, шах общий IgE = = 1050,0 Me/мл), высоким уровнем специфических антител к пшенице (min -10,1 Ед/мл, max - 13,6 Ед/мл). Течение АД у этих детей было тяжелым и непрерывно-рецидивирующим, стаж заболевания составлял от 6 месяцев до 1,5 лет.
Учитывая имеющиеся в литературе рекомендации делать упор в постановке диагноза на клиническую картину, уровень АГА и эффект от безглютсновой диеты, всем детям с повышенными титрами АГА было назначено лечение в
Пермский медицинский журнал
2007 том XXIV № 4
вще аглютеновой диеты (с полным исключением продуктов, содержащих глютен: ячменя, овса, ржи, пшеницы) длительно, в сочетании с фер-ментотерапией и коррекцией витаминной недостаточности |3,4]. 4 детям, имеющим высокую аллергическую настроенность (повышенный уровень общего IgE), дополнительно была назначена элиминационная диета.
На фоне лечения через 1 месяц терапии отмечено значительное улучшение состояния у всех пациентов в виде нормализации стула и аппетита, уменьшения объема живота, облегчения кожного синдрома; через 2-3 месяца кожа очистилась полностью, появились ежемесячные прибавки веса по 200-400 г, дети стали более спокойньми (см. табл.).
Через 4-6 месяцев уровень АГА класса G к глиадину снизился в 4-8 раз. На рисунке приведены показатели титров АГА класса А и G до и после терапии.
Динамика клинических н лабораторных показателей до и после назначения безглютеновой диеты
Признаки Частота встречаемости (%)
до диеты после диеты
Обильный зловонный стул 41 5
Диспаикреатизм в виде сни-
жения содержания трипсина 80 35
в кале и стеатореи
Замедление темпов роста,
недостаточные прибавки 45 0
массы тела
Неспокойный сон 90 15
Кожный зуд 90 20
Дисбахтериоз кишечника 96 56
Анемия 53 3
Снижение или повышение 78 23
аппетита
Мышечная слабость 71 15
АГА класса G АГА класса А (до лечения)
АГА класса G АГА класса А (после лечения)
Рис. Результаты исследования антигяиадиновых антител класса А ий до и после лечения (Ме/мд)
При наблюдении в катамнезе через 6-12 месяцев отмечалась стойкая положительная динамика у 27 пациентов, соблюдавших строгую аглютеновую диету. У остальных 4 детей, имеющих сочетанную патологию в виде высокой аллергической настроенности ко многим продуктам, стойкой ремиссии достигнуть не
удалось, но процесс на коже приобрел локализованный характер, значительно улучшилось общее самочувствие и нормализовались показатели общего Ig Н и АГА класса G в крови. Введение аллергенных продуктов даже через 1 год соблюдения строгой диеты в этой группе детей нередко приводило к обострению, поэтому
комбинированную диетотерапию продлевали до 2 лет и более.
Таким образом, проведенное исследование подтверждает имеющееся в литературе мнение о связи глютеновой энтеропатии с АД При отсутствии эффекта от стандартных лечебных мероприятий детей с АД следует обследовать на наличие глютеновой энтеропатии. Особенно целесообразно исключить глю-теновую энтеропатию у пациентов с тяжелым, непрерывно-рецидивирующим течением заболевания. Эффективность безглютеновой диеты может служить важным дополнительным критерием, подтверждающим диагноз глютеновой энтеропатии. Детям с глютеновой энтеропати-ей и высокой аллергической настроенностью должна назначаться комбинированная диетотерапия на длительный срок.
Библиографический список
1. Баранов, АА. Гастроинтестинальная пищевая аллергия у детей / АА Баранов, ИЛ Ба-лаболкин, ОА Субботина. - № Династия, 2002.- 172 с.
2. Глютеновая энтеролатня: методические рекомендации. - 2-е изд., перераб. / АС. Логинов, АЛ. Парфенов, НИ. Етсенина и др. - М.: Департамент здравоохранения Москвы, 1998. - 28 с.
3. Макарова, ИВ. Диетотерапия при атопиче-ском дерматите у детей / ИВ. Макарова// Аллергология и иммунология в педиатрии. - 2005. - №3. - С 11-21.
4. Пищевая аллергия у детей: пособие для педиатров, аллергологов, нугрициологов., гастроэнтерологов /под ред. ИЛ. Балаболки-НА - №, 2006. - 53 с.
5. Ревнова, М.О. Целиакия: методические рекомендации / МО. Ревнова. - Слб.: СПб. педиатр. мед. акад, 1998. - 24 с.
6. Современная стратегия терапии атопиче-ского дерматита: программа действия пе-
диатра. Согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России. - М, 2004. 7. Cbcrnd, N. Celiac Disease Current Concepts in Diagnosis and Treatment / N. Cband, AAMihas//у Clin. Gastroenterol. - 2006. -VoL 40(1).-P. 3-14.
Zaedinova, l.V. Sojrottow
effect of gluten enteropathy on course and severity of atopic dermstffls
To study the effect of gluten enteropathy on the course and severity of atopic detmatitis (AD) in children, 149 children with severe AD manifestations who do not react to standard therapeutic scheme were examined. On the basis of preliminary clinicoanamnestic and laboratory-instrumental investigations 85 children with suspicion to gluten enteropathy were selected. Determination of an-tigiiadine antibodies (AGA) in these children permitted to reveal the group of patients, who were diagnosed gluten enteropathy taking into consideration clinical picture and anamnesis. Administration of strict diet permitted to reach good positive dynamics of clinical indices (cupping of dyspeptic syndrome and skin manifestations) and decrease in AGA levels by 4-8 times.
Keywords: atopic dermatitis, gluten enteropathy, diagnosis, dietotherapy.
Пермская государственная медицинская академия им. ах. Е.А Вагнера Росздрава
ООО Семейная поликлиника iДоктор - опыт и компетентность», г. Пермь
Материал поступил в редакцию 20.06.200? © Заединова НА, Софронова Л.В., 2007
