CC BY
35
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Влияние гликемии при поступлении на ранний прогноз у пациентов с сахарным диабетом типа 2, госпитализированных с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности
Ишекова М.Ю., Дворяшина И.В., Холматова К. К.
ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, Архангельск, Россия
Цель - оценить влияние гликемии при поступлении на госпитальный прогноз у пациентов с сахарным диабетом типа 2 (СД2), госпитализированных в стационар по поводу декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН).
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ карт 279 пациентов с СД2, госпитализированных с декомпенсацией ХСН.
Результаты и обсуждение. Госпитальная летальность данной выборки составила 6,0%. У умерших в стационаре пациентов гликемия при поступлении была значимо выше [11,20 (8,25; 14,93) ммоль/л], чем у выписанных [8,33 (6,47; 11,55) ммоль/л] (р=0,016). Уровень гликемии при поступлении был фактором госпитальной летальности независимо от снижения почечной функции, анасарки и концентрации лейкоцитов крови. Другими факторами, независимо от уровня гликемии при поступлении влияющими на неблагоприятный прогноз, являлись тяжелые клинические проявления декомпенсации ХСН и почечная дисфункция.
Заключение. Гликемию при поступлении можно рассматривать в качестве модифицируемого фактора риска неблагоприятного раннего прогноза у пациентов, госпитализируемых в стационар с декомпенсацией ХСН. Гипергликемия при поступлении является независимым фактором, определяющим риск госпитальной летальности.
Ключевые слова:
хроническая сердечная недостаточность, декомпенсация хронической сердечной недостаточности, сахарный диабет типа 2, гликемия при поступлении, госпитальная летальность
Для цитирования: Ишекова М.Ю., Дворяшина И.В., Холматова К.К. Влияние гликемии при поступлении на ранний прогноз у пациентов с сахарным диабетом типа 2, госпитализированных с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 8, № 3. С. 30-37. 10.24411/2304-9529-2019-13003 Статья поступила в редакцию 9.07.2019. Принята в печать 28.08.2019.
The effect of glycemia on the short-term prognosis in patients with type 2 diabetes mellitus hospitalized with decompensated chronic heart failure
Ishekova M.Yu., Dvoryashina I.V., Kholmatova K.K. Nothern State Medical University, Arkhangelsk, Russia
Aims - to assess the effectof admission glycemia on the short-term prognosis in patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM) hospitalized for decompensation of chronic heart failure (CHF).
Material and methods. A retrospective analysis of the charts of 279 patients with T2DM hospitalized with CHF decompensation was performed.
Results and discussion. The hospital mortality rate for this sample was 6.0%. In patients who died in the hospital, the glycemia at admission was significantly higher [11.20 (8.25; 14.93) mmol/l] than in tho seprescribed [8.33 (6.47; 11.55) mmol/l] (p=0.016). Addmissionglycemia was a risk factor for hospital mortality, adjusted for kidney dysfunction, leukocyte count and anasarca. Severe clinical manifestations of CHF decompensation and kidney dysfunction were also independent risk factors for hospital death.
Conclusion. Admission glycemia can be considered as a modifiable risk factor for an unfavorable short-term prognosis in patients hospitalized with CHF decompensation. Admission hyperglycemia is an independent factor determining the risk of hospital mortality.
Keywords:
chronic heart failure, decompensated chronic heart failure, diabetes mellitus type 2, admission glycemia, hospital mortality
For citation: Ishekova M.Yu., Dvoryashina I.V., Kholmatova K.K. The effect of glycemia on the short-term prognosis in patients with type 2 diabetes mellitus hospitalized with decompensated chronic heart failure. Endokrinologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Endocrinology: News, Opinions, Training]. 2019; 8 (3): 30-7. doi: 10.24411/2304-9529-2019-13003 (in Russian) Received 9.07.2019. Accepted 28.08.2019.
Острая сердечная недостаточность или декомпенсация хронической сердечной недостаточности как осложнение большинства сердечно-сосудистых заболеваний занимает лидирующее место в структуре госпитализируемых пациентов в терапевтические, кардиологические отделения, палаты интенсивной терапии и, как правило, характеризуется неблагоприятным прогнозом [1].
Факторы, ассоциированные с госпитальной летальностью при декомпенсации ХСН или острой сердечной недостаточности, обычно включают клинические проявления и тяжесть сердечной недостаточности, оцененную на основании исследования концентрации натрийуретического пептида в плазме крови, фракции выброса (ФВ), почечную и печеночную недостаточность, а также параметры гемодинамики и т.д.
Сахарный диабет типа 2 (СД2) - одно из наиболее частых коморбидных состояний у пациентов с ХСН, особенно в случае ХСН с сохраненной ФВ. Пациенты с данными состояниями имеют более высокий риск летального исхода в сравнении с пациентами без СД или ХСН. Более 40% пациентов, госпитализируемых в стационар с декомпенсацией ХСН, страдают СД2 [2, 3].
По данным ряда исследований, гипергликемия в целом как при наличии, так и при отсутствии СД является одним из факторов риска высокой летальности у пациентов с различными критическими состояниями, госпитализируемых в терапевтические и хирургические отделения [2-4]. Проведенное ранее в Архангельске исследование среди пациентов с острым инфарктом миокарда и СД2 показало, что гипергликемия >7,8 ммоль/л была независимым фактором риска неблагоприятного раннего исхода: повышала риск развития осложнений госпитального периода, а также летального исхода у пациентов без СД в анамнезе, но значимо не влияла на госпитальную летальность у пациентов с СД2 [5].
Сведения о влиянии гликемии при поступлении на ранний прогноз у пациентов, госпитализированных с декомпенсацией ХСН, противоречивы. Некоторыми авторами установлено, что высокий уровень гликемии при поступлении у пациентов с декомпенсацией ХСН является предиктором смертности в течение первых 30 сут (р<0,001) [2, 6]. Однако исследование М. кобшо!^ и соавт. (2009) с участием 50 532 пациентов демонстрирует отсутствие связи между уровнем гликемии при поступлении и риском летального исхода как в течение 30 дней (р=0,53), так и в течение 1 года (р=0,11) [7].
Учитывая противоречивость имеющихся данных и то, что гипергликемия является потенциально модифицируемым фактором риска неблагоприятного исхода, остается актуальной тема оценки прогностического влияния гликемии при поступлении на госпитальную летальность у пациентов с СД, госпитализированных с декомпенсацией ХСН.
Цель исследования - оценить влияние гликемии, зарегистрированной при поступлении в стационар, на госпитальный прогноз у пациентов с СД2 и декомпенсацией ХСН.
Материал и методы
Были проведены сплошная выборка и анализ 1067 карт стационарных пациентов, госпитализированных по экстренным показаниям в терапевтические отделения ГБУЗ «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич» г. Архангельска с декомпенсацией ранее диагностированной ХСН различной этиологии II-IV функционального класса (по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации, NYHA). В соответствии с критериями включения и исключения анализировали карты 279 пациентов. Исследование включало ретроспективный анализ данных с 1 января 2014 г. по 31 декабря 2017 г. В него включали первый в хронологическом порядке показатель концентра-
ции глюкозы венозной сыворотки или капиллярной крови, имевшийся в карте стационарного больного. Нами, как и авторами других исследований, посвященных аналогичной проблематике, применен термин «гликемия при поступлении» [3-5, 7, 11]. Подразумевается, что гликемию исследовали вне зависимости от факта времени приема пищи, как можно быстрее при поступлении пациента в стационар. Все пациенты дали информированное согласие на проведение медицинских манипуляций.
Критерии включения в исследование: ХСН длительностью более 12 мес, признаки декомпенсации ХСН [1], установленный до госпитализации диагноз СД2 в соответствии с диагностическими критериями [8] и наличие результата лабораторного исследования гликемии при поступлении.
Критерии невключения: сахарный диабет типа 1, врожденные пороки сердца, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, аортокоронарное шунтирование или чрескожное коронарное вмешательство в течение последних 12 мес, острые осложнения сахарного диабета (кето-и лактат-ацидоз, гиперосмолярное состояние), программная заместительная почечная терапия, аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования различной стадии.
Биохимические тесты, измерение уровня гликемии проводили при поступлении в стационар. Снижение функции почек определяли как снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанной по формуле CKD-EPI, <60 мл/мин/1,73 м2 при выписке. Эхокардиографическое обследование проводили по стандартной методике с учетом рекомендаций по количественной оценке структуры и функции камер сердца Американского эхокардиографического общества.
6 декабря 2016 г. получено положительное заключение экспертизы Этического комитета ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России (№ 06/12-16).
Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы SPSS 13.0. Данные были проверены
на нормальность распределения с помощью описательной статистики и графических методов (histogram, Q-Q-pLot). Количественные данные представлены как среднее арифметическое значение (M) ± стандартное отклонение (SD) в случае нормального распределения и как медиана (Me) с перцентильным ранжированием (25-й и 75-й перцентили) в случае распределения, отличного от нормального. Для исследования силы связи между переменными использован коэффициент ранговой корреляции Спирмена. В связи с наличием распределения, отличного от нормального, для сравнения двух независимых выборок использовали критерий Манна-Уитни для количественных величин (сравнение гликемии при поступлении у пациентов с разной ФВ, почечной функцией и с разными вариантами сахароснижающей терапии). Внутригрупповые различия в динамике определены путем анализа повторных измерений (критерий Вил-коксона для зависимых переменных): гликемия при поступлении и в конце госпитализации.
Простой и множественный логистический регрессионный анализ был использован для определения влияния гликемии при поступлении на госпитальную летальность. Использовали метод ROC-кривых, по которым определяли точку разделения, чувствительность и специфичность гликемии при поступлении. Критический уровень значимости (р) принимали за р<0,05, тенденцию - при 0,05<р<0,1.
Результаты
Объекты (участники) исследования. В анализ были включены 279 пациентов с СД2, госпитализированных в терапевтические отделения с декомпенсацией ХСН, в возрасте от 45 до 95 лет. Госпитальная летальность в данной выборке составила 6,0%. Клиническая характеристика пациентов и варианты сахароснижающей терапии до госпитализации в стационар представлены в табл. 1. Выписанные и умершие пациенты значимо не различались по клинико-демографи-ческим характеристикам.
Таблица 1. Общая характеристика пациентов*
Показатель Выписанные пациенты Умершие пациенты
(n=262) (n=17)
Количество мужчин, абс. (%) 103 (39,3) 6 (35,3)
Количество женщин, абс. (%) 159 (60,7) 11 (64,7)
Возраст, годы 74,00 (66,00; 80,00) 77,00 (69,50; 81,00)
Длительность госпитализации, сут 13,00 (11,00; 18,00) 3,00 (1,00; 10,00)
Длительность сахарного диабета, годы 13,00 (8,00; 20,00) 15,00 (8,00; 18,00)
Гликированный гемоглобин на амбулаторном этапе до госпитализации, % 6,60 (5,90; 7,10) 7,00 (6,40; 7,30)
Фибрилляция предсердий, абс. (%) 148 (56,5) 10 (58,8)
Постинфарктный кардиосклероз, абс. (%) 130 (49,6) 5 (29,4)
Коронарное шунтирование, абс. (%) 52 (19,8) 1 (5,9)
Перенесенные острое нарушение мозгового кровообращения или транзиторная ишемическая атака, абс. (%) 30 (11,5) 4 (23,5)
Отсутствие сахароснижающей терапии, абс. (%) 71 (27,1) 8 (47,1)
Терапия пероральными сахароснижающими препаратами, абс. (%) 133 (50,8) 5 (29,4)
Инсулинотерапия, абс. (%) 41 (15,6) 3 (17,6)
Комбинированная сахароснижающая терапия, включающая инсулинотерапию, абс. (%) 17 (6,5) 1 (5,9)
* Межгрупповые различия были статистически незначимы (р>0,05).
Основными причинами декомпенсации ХСН были нарушения ритма и проводимости - 60 (21,1%) пациентов, нестабильная стенокардия - 48 (16,9%), ухудшение течения гипертонической болезни - 43 (15,1%) и склероде-генеративные пороки сердца - 14 (4,9%). У 114 (40,1%) человек декомпенсация ХСН развилась на фоне сочетан-ных кардиальных причин. 26 (9,2%) пациентов имели сниженную ФВ <40%, 54 (19,0%) - среднюю ФВ (40-49%) и 167 (58,8%) - сохраненную ФВ >50% [1]. Проявлениями декомпенсации ХСН в 26 (9,3%) случаях стала анасарка, в 81 (28,8%) - отек легких, в 211 (75,1%) - застой в легких, в 109 (38,8%) - гидроторакс и в 190 (67,6%) - периферические отеки.
При оценке почечной функции было установлено, что у 150 (53,4%) пациентов почечная функция была снижена (СКФ<60 мл/мин по СК0-ЕР1). Медиана СКФ среди пациентов со сниженной функцией почек - 40,87 (31,45; 48,35) мкмоль/л. 105 (37,4%) пациентов имели легкое снижение СКФ (от 60 до 89 мл/мин), 82 (29,2%) пациентов - умеренное снижение СКФ (от 30 до 59 мл/мин), 50 (17,8%) - тяжелое (от 15 до 29 мл/мин), у 19 (6,8%) пациентов значения СКФ соответствовали терминальной хронической почечной недостаточности.
Обсуждение
Установлено, что у 51,8% пациентов, госпитализированных в стационар с признаками декомпенсации ХСН, при поступлении уровни гликемии выходили за пределы целевых [9]: гипергликемия >7,8 ммоль/л - у 147 (51,8%) человек, гипогликемия <3,9 ммоль/л - у 2 (0,7%) человек [8]. У обоих пациентов гипогликемия (2,8 и 3,3 ммоль/л) была бессимптомной - отсутствовали характерные симптомы, не требовалось оказания медикаментозной помощи. При контроле уровень гликемии был удовлетворительным. До госпитализации оба пациента получали терапию пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП): гликлазид в дозе 30 мг/сут и метформин 2000 мг/сут.
Значимых различий гликемии при поступлении между группами пациентов со сниженной ФВ [8,80 (6,26; 13,58) ммоль/л], со средней [7,90 (6,10; 11,33) ммоль/л] и с сохраненной ФВ [8,75 (6,65; 11,68) ммоль/л] не выявлено (р=0,43).
Большинство (55,7%) пациентов до госпитализации получали терапию ПССП, в меньшей степени - инсулиноте-рапию (13,4%) и комбинированную с препаратами инсулина терапию (8,8%) (табл. 2).
Максимальную гликемию при поступлении отмечали у пациентов, получавших комбинированную сахароснижаю-
Таблица 2. Варианты коррекции сахароснижающей терапии в период декомпенсации хронической сердечной недостаточности
Терапия | Количество пациентов |
1 абс. % 1
Пероральные сахароснижающие препараты (ПССП)
Монотерапия 123 43,3
Комбинация 2 ПССП 34 12,0
Комбинация 3 ПССП и более 1 0,4
Инсулинотерапия
Только препараты инсулина 38 13,4
Комбинация препаратов инсулина с ПССП и/или агонистами рГПП-1 25 8,8
Другие варианты
Диетотерапия 35 12,3
Терапия не указана 22 7,7
рГПП - рецептор глюкагоноподобного пептида.
щую терапию с включением инсулина [11,26 (9,89; 12,35)] ммоль/л, в сравнении с теми, кто находился на моноинсули-нотерапии [10,50 (8,00; 14,20)], получал комбинированную [9,60 (7,79; 12,60)] или монотерапию [8,30 (6,18; 11,65)] ПССП и при отсутствии какой-либо терапии сахарного диабета [7,42 (6,02; 9,63)] (р<0,001).
Среди умерших гипергликемия >7,8 ммоль/л зафиксирована у 13 (76,5%) пациентов, остальные 4 (23,5%) пациента имели значения гликемии, не выходящие за пределы целевых (6,1-7,8 ммоль/л).
Медиана гликемии при поступлении среди всех пациентов, включенных в исследование, составила 8,46 (6,50; 11,94) ммоль/л. У умерших в стационаре пациентов гликемия при поступлении была значимо выше [11,20 (8,25; 14,93) ммоль/л], чем у выписанных [8,33 (6,47; 11,55) ммоль/л] (р=0,016).
При проведении однофакторного логистического регрессионного анализа пол, возраст, ФВ, длительность СД2, уровень гликированного гемоглобина за 3-6 мес до госпитализации в стационар, постинфарктный кардиосклероз, аортокоронарное шунтирование в анамнезе не влияли на риск смерти в стационаре. Значимыми факторами риска госпитальной летальности были снижение СКФ<60 мл/мин, наличие анасарки, концентрация лейкоцитов и гликемия при поступлении. При включении перечисленных факторов в множественный логистический регрессионный анализ уровень гликемии при поступлении оставался значимым фактором риска госпитальной летальности независимо от выраженности отечного синдрома, концентрации лейкоци-
Таблица 3. Взаимосвязь показателей с риском госпитальной летальности в период госпитализации по поводу декомпенсации хронической сердечной недостаточности
Показатель Отношение шансов Скорректированное отношение шансов С,
Гликемия при поступлении, ммоль/л 1,103 (1,011-1,205) 0,028 1,126 (1,011-1,255) 0,030
Анасарка 6,042 (1,350-27,045) 0,019 10,167 (2,700-38,291) 0,001
СКФ <60 мл/мин по СКЭ-БР! 15,284 (1,998-116,925) 0,009 10,074 (1,253-80,988) 0,030
Лейкоциты, хю9/л 1,109 (1,001-1,229) 0,047 1,052 (0,939-1,177) 0,383
Специфичность
ROC-кривая влияния гипергликемии при поступлении на риск смерти в стационаре
Объяснение дано в тексте.
тов крови и снижения почечной функции [отношение шансов (ОШ) 1,126; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,0111,255, р=0,030] (табл. 3).
В случае гипергликемии неблагоприятным оказалось значение гликемии >11,1 ммоль/л (0Ш=3,680; ДИ 1,207-11,223, р=0,022) независимо от пола, возраста и причины декомпенсации ХСН. Пациенты с гипергликемией >11,1 ммоль/л имели значимо более высокий уровень креа-тинина 111,20 (85,00; 144,75) мкмоль/л против 94,40 (76,24; 127,25) мкмоль/л соответственно (р=0,028), меньшую СКФ -47,94 (34,50; 72,12) против 57,38 (41,14; 74,56) мл/мин (р=0,043), более высокие концентрации мочевины - 8,24 (6,52; 11,10) против 7,66 (5,43; 10,21) ммоль/л, (р=0,037), фибриногена - 4,49 (3,53; 5,30) против 3,88 (3,20; 4,62) г/л (р=0,011), тропонина - 67,28 (33,04; 125,10) против 36,05 (20,02; 54,05) нг/мл (р=0,007) и тенденцию к большему значению натрийуретического пептида - 4616,00 (1715,50; 9965,50) против 2134,00 (922,30; 5321,00) пг/мл (р=0,059).
Нами была построена ROC-кривая, которая дает основание определить наиболее угрожаемые значения гликемии при поступлении у пациентов с декомпенсацией ХСН. Площадь под ROC-кривой: 0,7 (95% ДИ 0,546-0,805), р=0,02. Точки разделения: 30,9 ммоль/л (чувствительность 100%, специфичность 100%), 14,5 ммоль/л (чувствительность 71%, специфичность 88%), 11,1 ммоль/л (чувствительность 47%, специфичность 71%), 7,8 ммоль/л (чувствительность 24%, специфичность 40%) (см. рисунок).
Учитывая, что более половины пациентов имели сниженную функцию почек, была проанализирована взаимосвязь степени снижения почечной функции с гликемией при поступлении. Определяли тенденцию к более высокой гликемии при поступлении у пациентов со сниженной функ-
цией почек (при СКФ<60 мл/мин): 9,30 (6,50; 13,20) против 8,15 (6,50; 10,80) ммоль/л (р=0,065). Значимого различия гликемии при поступлении у пациентов с резко сниженной функцией почек (СКФ<30 мл/мин) в сравнении с пациентами, имеющими СКФ>30 мл/мин: 10,94 (6,28; 15,04) против 8,39 (6,51; 11,50) мкмоль/л, - не выявлено (р=0,15). Медиана СКФ выписанных пациентов значимо превышала таковую у умерших: 58,35 (41,35; 74,75) против 31,43 (22,72; 47,38) мл/мин (р<0,001).
Кроме того, гликемия при поступлении была значимым фактором, который определил тактику коррекции сахаро-снижающей терапии независимо от СКФ и уровня тропонина (ОШ=1,134; ДИ 1,007-1,277, р=0,038)). Значимых различий в длительности госпитализации у пациентов в зависимости от коррекции или отсутствия коррекции сахароснижающей терапии не выявлено (р=0,834), в том числе и у пациентов, переведенных на инсулинотерапию (р=0,802).
Коррекцию сахароснижающей терапии проводили 95 (34,8%) пациентам. Факт коррекции сахароснижающей терапии в период госпитализации не влиял на достижение целевых значений гликемии (ОШ=1,78; 95% ДИ 0,892-3,539, р=0,102). В стационаре 69 (24,7%) пациентов не получали медикаментозного лечения диабета (из них 38 находились на диетотерапии до госпитализации), 118 (42,3%) больных получали ПССП, 72 (25,8%) - моноинсулинотерапию и 20 (7,2%) - комбинированную терапию с применением препаратов инсулина. Варианты коррекции сахароснижающей терапии представлены в табл. 4.
В случае назначения или интенсификации инсулиноте-рапии наблюдалась тенденция к сохраняющейся гипергликемии (ОШ=1,94; 95% ДИ 0,938-4,016, р=0,074). Значимых различий между гликемией при поступлении и случайной гликемией в дневное время в начале госпитализации не выявлено (7=-0,982; р=0,326), однако гликемия в конце госпитализации значимо менялась в сравнении с гликемией при поступлении (7=-2,223; р=0,026): уменьшалась в 109 (49,3%) случаях, превышала начальные значения у 111 (50,2%) пациентов и оставалась прежней в 1 (0,45%) случае. Гликемия при поступлении являлась независимым предиктором сохраняющейся гипергликемии в конце лечения в стационаре (табл. 5).
Несмотря на лечение препаратами инсулина в комбинации с ПССП (п=19), гипергликемия в конце госпитализации наблюдалась у 78,9% пациентов, в случае моноинсулино-терапии (п=68) - 66,17% пациентов, пероральной сахароснижающей терапии (п=110) - у 52,7% и в случае отсутствия терапии (п=60) - у 45,0% пациентов. Госпитальная летальность 6,0% в нашем исследовании сопоставима с результатами крупных исследований, посвященных изучению влияния гликемии при поступлении у пациентов, госпитализированных с декомпенсацией ХСН, где частота наступления неблагоприятного исхода у пациентов с СД варьировала от 6 до 10% [10].
В работах, посвященных исследованию влияния гликемии при поступлении на ранний прогноз у пациентов с декомпенсацией ХСН, были определены разные угрожаемые уровни глюкозы плазмы крови или проведено деление на тертили и квартили (например, <6,0, >6,0-7,8, >7,8-
9,4, >9,4-11,0, >11,0 ммоль/л или <7,0, 7,0-10,0, 10,0-14,0 и >14 ммоль/л) [2, 7, 11]. Согласно алгоритмам ведения пациентов с сахарным диабетом Американской диабетической ассоциации (2018), для госпитализированных в стационар пациентов уровень гликемии >7,8 ммоль/л следует считать диагностическим для верификации гипергликемии [9]. Российские алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом 2019 г. приводят целевые значения гликемии 6,1-7,8 ммоль/л для пациентов с острым коронарным синдромом, однако отсутствует информация о рекомендуемом значении гипергликемии у пациентов в период декомпенсации ХСН [8]. По результатам нашего анализа, гипергликемия >7,8 ммоль/л была зарегистрирована у 60,7% выписанных пациентов и у подавляющего большинства (76,5%) умерших, что превышает соответствующие значения в ранее проведенных исследованиях, где гипергликемию регистрировали у 47-60% госпитализированных пациентов с сахарным диабетом и декомпенсацией ХСН [2, 7].
Значимым прогностически неблагоприятным для пациентов с декомпенсацией ХСН в нашем исследовании стал уровень гликемии >11,1 ммоль/л. Пациенты с гипергликемией >11,1 ммоль/л чаще имели сниженную функцию почек, более высокий уровень тропонина и натрийурети-ческого пептида, что свидетельствует о более выраженном повреждении сердечной мышцы, тяжелом кардиоренальном синдроме и согласуется с результатами других исследований [2, 12].
Проведенные ранее исследования в большинстве случаев не указывали на связь сахароснижающей терапии, получаемой на амбулаторном этапе, с гликемией при поступлении [2, 4]. М. КобШогоС и соавт. (2009) указывают на более высокий уровень гликемии (>11,0%) при поступлении у пациентов, получавших инсулинотерапию и препараты сульфонилмочевины (более чем в 30% случаев) [7]. В исследовании G. ТагдИег и соавт. (2017) большинство (52,5%) пациентов получали инсулинотерапию, остальные (47,5%) -терапию ПССП. Влияние терапии на значение гликемии при поступлении не оценивали. Однако установлено, что пациенты, получавшие инсулинотерапию, имели худший госпитальный прогноз в сравнении с теми, кто получал терапию ПССП [13].
Полученные нами данные о более высокой гипергликемии у пациентов, получавших комбинированную терапию с применением препаратов инсулина, можно объяснить сохраняющимся неудовлетворительным контролем гликемии на амбулаторном этапе, несмотря на интенсифика-
Таблица 4. Изменение сахароснижающей терапии в стационаре (п=97)
Вариант коррекции сахароснижающей Количество
терапии пациентов
абс. 1 %
Отмена ПССП, перевод на диетотерапию 30 30,9
Отмена ПССП, перевод на инсулин короткого действия 21 21,6
Замена ПССП 15 15,5
Интенсификация моноинсулинотерапии 8 8,2
Отмена ПССП, смена режима инсулинотерапии 8 8,2
Отмена ПССП, прежняя инсулинотерапия 6 6,2
Назначение ПССП 3 3,1
Смена режима моноинсулинотерапии 3 3,1
Изменение терапии ПССП, назначение инсулинотерапии 3 3,1
ПССП - пероральные сахароснижающие препараты.
цию сахароснижающей терапии, в том числе назначение инсулинотерапии. Определение прогноза в зависимости от сахароснижающей терапии, проводившейся до поступления в стационар, в нашем исследовании некорректно, так как более чем в 15% случаев во время госпитализации проводили коррекцию терапии сахарного диабета.
Гликемия, измеренная при поступлении, была ассоциирована с риском наступления летального исхода в стационаре (0Ш=1,103; ДИ 1,011-1,205, р=0,028), т.е. при увеличении концентрации глюкозы в плазме при поступлении на 1 ммоль/л вероятность летального исхода в период госпитализации увеличивалась на 10,3%. При включении в множественный логистический регрессионный анализ таких факторов, как анасарка, снижение СКФ<60 мл/мин, концентрация лейкоцитов, гликемия при поступлении оказала независимое влияние на госпитальную летальность. Другим значимым фактором риска неблагоприятного исхода в стационаре стало повышение тропонина крови, однако оно значимо коррелировало со снижением почечной функции.
Схожие данные получены Р.1_. 1_е Согуо1$1ег и соавт. (2015) в исследовании с участием 555 пациентов, госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН [14]. Было установлено, что гликемия при поступлении была значимо выше у умерших в стационаре пациентов [8,1 (6,7-10,9) ммоль/л], в сравнении с выписанными [7,1 (6,0-9,1) ммоль/л] (ОШ=1,56, 95% ДИ 1,20-2,04; р=0,001). Кроме гликемии при поступлении,
Таблица 5. Влияние гликемии при поступлении на риск сохраняющейся гипергликемии в конце лечения в стационаре по поводу декомпенсации хронической сердечной недостаточности
Показатель Отношение шансов Р Скорректированное отношение шансов С,
Гликемия при поступлении, ммоль/л 1,205 (1,111-1,307) <0,001 1,173 (1,072-1,283) 0,001
Длительность сахарного диабета типа 2 1,049 (1,011-1,088) 0,010 1,038 (0,996-1,081) 0,075
Перевод на инсулинотерапию или интенсификация инсулинотерапии 1,922 (0,929-3,976) 0,078 1,161 (0,418-3,224) 0,775
Сахароснижающая терапия в стационаре 1,640 (1,214-2,216) 0,001 1,175 (0,769-1,795) 0,456
с риском летального исхода были связаны маркеры почечной недостаточности (снижение СКФ и повышение мочевины, р=0,001 для обоих показателей) и повреждения миокарда (повышение креатинфосфокиназы и тропонина I; р=0,092 и 0,005 соответственно).
Нами было установлено, что в случае гипергликемии неблагоприятным оказалось значение гликемии >11,1 ммоль/л (ОШ=3,657; ДИ 1,254-10,668, р=0,018) независимо от пола, возраста и причины декомпенсации ХСН. Ряд исследователей также отмечают гликемию >11,1 ммоль/л как угрожающую для пациентов с декомпенсацией ХСН и указывают на влияние гипергликемии >11,1 ммоль/л на госпитальную летальность независимо от тяжести ХСН, ФВ и других факторов [11, 13].
При анализе данных группы пациентов с нормальным или сниженным уровнем гликемии при поступлении не отмечено влияния на ранний прогноз, что может быть обусловлено небольшим количеством наблюдений. Упомянутые выше исследования в большей степени определили значение гипергликемии при поступлении у пациентов с декомпенсацией ХСН. Информация о роли гипо- и эугликемии в доступных работах ограничена. Однако М. кобшогос! и соавт. (2009) при разделении пациентов на несколько групп в зависимости от исходной гликемии (<6,1, >6,1-7,7, >7,7-9,4, >9,4-11,0, >11,0 ммоль/л) не обнаружили значимого влияния какого-либо уровня на ранний прогноз [7].
Интересны результаты влияния начальной гликемии на сохранение гипергликемии в конце госпитализации, несмотря на проводимую терапию как ХСН, так и сахарного диабета. Данные свидетельствуют о меньшей роли стресс-индуцированной гипергликемии и указывают на неудовлетворительный контроль гликемии у пациентов с декомпенсиро-ванной ХСН, который может быть связан с прогрессированием СД и неуклонным снижением функции р-клеток, а также сложностями выбора сахароснижающей терапии в условиях поли-морбидности.
Неясно, является ли высокая гликемия при поступлении маркером или медиатором неблагоприятного сердечнососудистого исхода. У пациентов группы очень высокого сердечно-сосудистого риска повышенный уровень гликемии при поступлении может означать избыточный стресс-ответ, опосредованный нейрогормональной активацией, в частности гиперсекрецией кортизола и катехоламинов. Кроме того, нарушение функции миокарда у пациентов с ХСН способствует активации компенсаторных нейрогумораль-ных систем, включая активацию симпатической нервной
системы. Это, в свою очередь, повышает инсулинорезистент-ность и одновременно стимулирует как глюконеогенез, так и гликогенолиз. Гипергликемия сама по себе может являться фактором развития ХСН за счет независимых друг от друга механизмов. Во-первых, гипергликемия способствует анаэробному метаболизму миокарда, ингибирует выработку оксида азота и увеличивает выработку активных форм кислорода в эндотелиальных и сосудистых гладкомышечных клетках, нарушая эндотелиальную функцию. Во-вторых, гипергликемия изменяет структуру миокарда через модификацию внеклеточного матрикса, что приводит как к нарушению релаксации, так и к повышению жесткости желудочков и изменению метаболизма кальция. В-третьих, дефицит инсулина связан с повышенным липолизом и избытком циркулирующих свободных жирных кислот, токсичных для ишемического миокарда и ассоциированных с развитием аритмий [2, 3, 11, 15].
Данная работа представляет собой первое исследование влияния гликемии при поступлении на госпитальную летальность у пациентов с СД2, госпитализированных в стационар по поводу декомпенсации ХСН в Архангельской области. Проведенное нами исследование имеет ряд ограничений ввиду ретроспективного анализа. Недостаточно информации об индексе массы тела, ограничены результаты исследования ФВ, натрийуретического пептида и С-реактивного белка.
Заключение
Результаты демонстрируют, что гликемию при поступлении можно рассматривать как модифицируемый фактор риска неблагоприятного госпитального прогноза у пациентов, госпитализированных в стационар с декомпенсацией ХСН, независимо от степени выраженности отечного синдрома, воспалительной реакции и снижения почечной функции. Установлено, что гипергликемия >11,1 ммоль/л является фактором, определяющим риск госпитальной летальности. Пациенты с СД, декомпенсацией ХСН и гипергликемией при поступлении требуют более тщательного контроля гликемии во время госпитализации и интенсификации сахароснижа-ющей терапии, учитывая связь начальной гликемии с сохраняющейся гипергликемией в конце стационарного лечения.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Ишекова Маргарита Ювенальевна (Ishekova Margarita Yu.) - ассистент кафедры терапии, эндокринологии и скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, Архангельск, Россия E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-3864-383X
Дворяшина Ирина Владимировна (Dvoryashina Irina V.) - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапии, эндокринологии и скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, Архангельск, Россия E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-9230-0710
Холматова Камила Кахрамонжоновна (Kholmatova Kamila K.) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, эндокринологии и скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, Архангельск, Россия E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-5240-6470
ЛИТЕРАТУРА
1. Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC // Eur. Heart J. 2016. Vol. 37, N 27. P. 2129-2200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128
2. Mebazaa A., Gayat E., Lassus J. et al. Association between elevated blood glucose and outcome in acute heart failure // J. Am. Coll. Cardiol. 2013. Vol. 61, N 8. P. 820-829. doi: 10.1016/j.jacc.2012.11.054
3. Krinsley J.S. Association between hyperglycemia and increased hospital mortality in a heterogeneous population of critically ill patients // Mayo Clin. Proc. 2003. Vol. 78. P. 1471-1478. doi: 10.4065/78.12.1471
4. Stranders I., Diamant M., van Gelder R.E. et al. Admission blood glucose level as risk indicator of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes mellitus // Arch. Intern. Med. 2004. Vol. 164. P. 982-988. doi: 10.1001/archinte.164.9.982
5. Холматова К.К., Дворяшина И.В. Прогностическое значение уровней гликемии, зарегистрированных у пациентов с инфарктом миокарда при поступлении // Архивъ внутренней медицины. 2014; № 1 (15). С. 25-29. https://doi.org/10.20514/2226-6704-2014-0-1-25-29
6. Berry C., Brett M., Stevenson K. et al. Nature and prognostic importance of abnormal glucose tolerance and diabetes in acute heart failure // Heart. 2008. Vol. 94. P. 296-304. doi: 10.1136/hrt.2006.110999
7. Kosiborod M., Inzucchi S.E., Spertus J.A. et al. Elevated admission glucose and mortality in elderly patients hospitalized with heart failure // Circulation. 2009. Vol. 119. P. 1899-1907. doi: 10.1161/CIRCULA-TI0NAHA.108.821843
8. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Вып. 9 / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. М. : УП ПРИНТ, 2019. 211 с.
9. Diabetes Association's Standards of Medical Care in Diabetes -2018 // Diabetes Care. 2018. Vol. 41, suppl. 1. P. S1-S159.
10. Helfand B.K., Maselli N.J., Lessard D.M. et al. Elevated serum glucose levels and survival after acute heart failure: a population-based perspective // Diabetes Vasc. Dis. Res. 2015. Vol. 12, N 2. P. 119-125. https://doi.org/10.1177/1479164114559024
11. Zadok O.I.B. Admission blood glucose and 10-year mortality among patients with or without pre-existing diabetes mellitus hospitalized with heart failure // Cardiovasc. Diabetol. 2017. Vol. 16. P. 102. doi: 10.1186/ s12933-017-0582-y
12. Aljohar A., Alhabib K.F., Kashour T. et al. The prognostic impact of hyperglycemia on clinical outcomes of acute heart failure: Insights from the heart function assessment registry trial in Saudi Arabia // J. Saudi Heart Assoc. 2018. Vol. 30. P. 319-327. doi: 10.1016/j.jsha. 2018.06.001
13. Targher G., Dauriz M., Laroche C. et al. In-hospital and 1-year mortality associated with diabetes in patients with acute heart failure: results from the ESC-HFA Heart failure Long-Term Registry // Eur. J. Heart Fail. 2017. Vol. 19, N 1. P. 54-65. doi: 10.1002/ejhf. 679
14. Le Corvoisier P., Bastuji-Garin S., Renaud B. et al. Functional status and co-morbidities are associated with in-hospital mortality among older patients with acute decompensated heart failure: a multicentre prospective cohort study // Age Ageing. 2015. Vol. 44, N 2. P. 225-231. doi: 10.1093/ ageing/afu144
15. Демидова Т.А., Кицышин В.П., Халимов Ю.Ш., Шустов С.Б. Сопоставление суточных профилей динамики синхронно регистрируемых параметров функционального состояния сердечно-сосудистой системы и гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа с различной степенью коронароангиопатии // Фундам. исслед. 2015. № 1. С. 67-71.
REFERENCES
1. Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D., et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016; 37 (27): 2129-200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128
2. Mebazaa A., Gayat E., Lassus J., et al. Association between elevated blood glucose and outcome in acute heart failure. J Am Coll Cardiol. 2013; 61 (8): 820-9. doi: 10.1016/j.jacc.2012.11.054
3. Krinsley J.S. Association between hyperglycemia and increased hospital mortality in a heterogeneous population of critically ill patients. Mayo Clin Proc. 2003; 78: 1471-8. doi: 10.4065/78.12.1471
4. Stranders I., Diamant M., van Gelder R.E., et al. Admission blood glucose level as risk indicator of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes mellitus. Arch Intern Med. 2004; 164: 982-8. doi: 10.1001/archinte.164.9.982
5. Kholmatova K.K., Dvoryashina I.V. Prognostic value of admission glucose levels in patients with myocardial infarction. Arkhiv vnutrenney meditsiny [Archives of Internal Medicine]. 2014; (1): 25-9. https:// doi.org/10.20514/2226-6704-2014-0-1-25-29 (in Russian)
6. Berry C., Brett M., Stevenson K., et al. Nature and prognostic importance of abnormal glucose tolerance and diabetes in acute heart failure. Heart. 2008; 94: 296-304. doi: 10.1136/hrt.2006.110999
7. Kosiborod M., Inzucchi S.E., Spertus J.A., et al. Elevated admission glucose and mortality in elderly patients hospitalized with heart failure. Circulation. 2009; 119: 1899-907. doi: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.108.821843
8. Dedov 1.1., Shestakova M.V., Maiyorova A.Yu. (eds). Algorithms of Specialized Medical Care for Patients with Diabetes Mellitus. Moscow: UP PRINT, 2019: 211 p. doi: 10.14341/DM221S1 (in Russian)
9. Diabetes Association's Standards of Medical Care in Diabetes -2018. Diabetes Care. 2018; 41 (suppl 1): S1-159.
10. Helfand B.K., Maselli N.J., Lessard D.M., et al. Elevated serum glucose levels and survival after acute heart failure: a population-based perspective. Diabetes Vasc Dis Res. 2015; 12 (2): 119-25. https:// doi.org/10.1177/1479164114559024
11. Zadok O.I.B. Admission blood glucose and 10-year mortality among patients with or without pre-existing diabetes mellitus hospitalized with heart failure. Cardiovasc Diabetol. 2017; 16: 102. doi: 10.1186/ s12933-017-0582-y
12. Aljohar A., Alhabib K.F., Kashour T., et al. The prognostic impact of hyperglycemia on clinical outcomes of acute heart failure: Insights from the heart function assessment registry trial in Saudi Arabia. J Saudi Heart Assoc. 2018; 30: 319-27. doi: 10.1016/j.jsha.2018.06.001
13. Targher G., Dauriz M., Laroche C., et al. In-hospital and 1-year mortality associated with diabetes in patients with acute heart failure: results from the ESC-HFA Heart failure Long-Term Registry. Eur J Heart Fail. 2017; 19 (1): 54-65. doi: 10.1002/ejhf. 679
14. Le Corvoisier P., Bastuji-Garin S., Renaud B., et al. Functional status and co-morbidities are associated with in-hospital mortality among older patients with acute decompensated heart failure: a multicentre prospective cohort study. Age Ageing. 2015; 44 (2): 225-31. doi: 10.1093/ ageing/afu144
15. Demidova T.A., Kitsyshin V.P., Khalimov Y.S., Shustov S.B. Comparison of circadian profiles dynamic parameters simultaneously acquired the cardio-vascular system and glycemia in patients with type 2 diabetes, with varying degrees of coronaroangiopathies. Fundamental'nye issledovaniya [Fundamental Researches]. 2015; (1): 67-71. (in Russian)
