CC BY
288
УДК 616-092.6
© Ю.Ю. Громенко, И.Р. Исхаков, 2012
Ю.Ю. Громенко, И.Р. Исхаков ВЛИЯНИЕ ФАКТОРОВ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ПЕРЕНЕСЕННЫХ ЭМБРИОНОВ
НА ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЧАСТОТЫ НАСТУПЛЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В ПРОГРАММАХ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ
Медицинский центр «Семья», г.Уфа
Качество бластоцист человека для переноса принято стандартно оценивать на основании морфологических параметров. Эмбрионы с наилучшими показателями по всем характеристикам должны иметь наиболее высокую вероятность имплантации. Однако существующая проблема многоплодия в программах экстракорпорального оплодотворения и стремление к селективному переносу одного эмбриона требуют усовершенствования современной системы оценки качества эмбрионов, в том числе путем изучения метаболизма в процессе культивирования клеток.
Данное исследование представляет собой ретроспективный анализ 721 переноса свежих бластоцист 5-го дня развития, 660 переносов свежих бластоцист 3-го дня развития и 278 переносов размороженных бластоцист 5-го дня развития.
Все три морфологические параметры оказывают значительное влияние на частоту наступления беременности в циклах с переносом свежих и размороженных эмбрионов, но являются недостаточными при отборе одного эмбриона, имеющего максимальные шансы на успешную имплантацию.
Ключевые слова: бластоциста, экстракорпоральное оплодотворение, частота наступления беременности.
Yu.Yu. Gromenko, I.R. Iskhakov SIGNIFICANCE OF QUALITY ASSESSMENT FACTORS RELATED TO TRANSFERRED EMBRYOS IN PREGNANCY INCIDENCE RATES PROGNOSIS WITHIN IN-VITRO FERTILIZATION PROGRAMS
The quality of human blastocysts for transfer has traditionally been assessed based on the morphological parameters. Embryos with the optimal parameter indicators are to be of highest implantation rate. However, an improvement in the current embryo quality assessment system is required due to the existing problem of multiple pregnancy in in-vitro fertilization programs and the pursuit of selective transfer of a single embryo. As one of its aspects, a study of metabolic processes in cell culture is to be undertaken.
This study is a retrospective analysis of 721 instances of 5-day newly formed blastocyst transfer, 660 instances of 3-day blastocyst transfer and 278 transfer cases of thawed 5-day blastocysts.
Although all the three morphological parameters had a significant impact on pregnancy rates in cycles with newly formed and thawed embryo transfer, they proved to be insufficient in selection of a single embryo with the greatest potential for successful implantation.
Key words: blastocyst, in-vitro fertilization, pregnancy incidence rate.
Сегодня специалисты, проводящие экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО),
уделяют большое внимание методам отбора эмбрионов, обладающих наибольшей способностью к имплантации, из имеющегося пула эмбрионов человека. Основной задачей является повышение частоты наступления беременности при одновременном снижении частоты многоплодия. Все большее число стран принимают законодательные ограничения или вырабатывают руководства по снижению количества переносимых эмбрионов. Вследствие этих ограничений не только увеличилась доля селективного переноса одного эмбриона, но и выросла активность лабораторий ЭКО в области поиска новых подходов для идентификации наиболее жизнеспособных эмбрионов [3].
Культивирование эмбрионов до стадии бластоцист является одним из путей, позволяющих получить более высокую частоту имплантации по сравнению с переносом эмбрионов на стадии дробления [2]. Благодаря совершенствованию сред для культивирования эмбрионов увеличилась доля эмбрионов, достигающих стадии бластоцисты [6]. На момент переноса может быть получено несколь-
ко бластоцист, из которых необходимо отобрать наилучший эмбрион для переноса.
Несмотря на большое число методик, разработанных для селекции эмбрионов, реально на пркатике используется только отбор по морфологическим критериям. Система оценки качества морфологии, впервые предложенная Гарднером и Скулкрафтом более 10 лет назад, широко применяется при отборе бластоцисты для переноса в полость матки [1]. Согласно этой системе оцениваются три параметра: размер полости бластоцисты; величина и компактность внутренней клеточной массы (максимальные - класс А, далее В и С); количество клеток трофоэктодермы и плотность их расположения (А, В и С). Показано, что перенос двух и более бластоцист наилучшего качества (максимальная оценка всех трех параметров) позволяет достичь высокой частоты имплантации. Тем не менее является проблематичным выбор наилучшей бластоцисты при переносе одного эмбриона из группы эмбрионов, имеющих разные классы по каждому параметру [4,5,7].
Каждый год предлагается множество новых методов отбора лучшего эмбриона для переноса. Одним из перспективных направлений при этом является изучение метаболиче-
ских процессов, протекающих при культивировании эмбрионов.
Этические вопросы не позволяют проводить эксперименты, используя развивающиеся эмбрионы человека. Поэтому изучение метаболизма эмбрионов является сегодня приоритетным направлением при выборе лучшего эмбриона для переноса[8].
Суммарное проявление метаболизма отражается и на процессах свободнорадикального окисления, происходящих в фолликулярной жидкости и средах для культивирования эмбрионов.
Таким образом, остается неясным, какой параметр, имеющий наилучшую оценку (при наличии таковых), должен учитываться в первую очередь, а также какая связь между морфологическими параметрами и метаболическими процессами, происходящими внутри эмбриона. Следовательно, описанная классификация имеет крайне ограниченное значение при отборе наиболее жизнеспособных эмбрионов. Целью данного исследования стало определение прогностической ценности оценки качества эмбрионов с точки зрения частоты наступления беременности в свежих протоколах ЭКО и протоколах с использованием криоконсервированных эмбрионов, а также при переносе эмбрионов 3 и 5-го дней развития.
Материал и методы
В данном исследовании выполнен ретроспективный анализ всех циклов ЭКО с переносом свежих эмбрионов 5-го дня развития (п=721, 678 пациентов) и 3-го дня развития (п=660, 635 пациентов) и с переносом размороженного эмбриона 5-го дня развития (п=278, 257 пациента), проведенный в нашем центре с февраля 2009 по декабрь 2011 года. Причины бесплодия были отнесены к одной из трех групп: 1-я группа - женский фактор, включая трубный фактор, поликистоз яичников, эндометриоз и гормональные нарушения; 2-я - мужской фактор и 3-я группа - бесплодие неясного генеза, а также сочетание бесплодия и других факторов.
Протоколы стимуляции суперовуляции проводились следующим образом: всем пациентам проводили десенситизацию агонистом гонадотропин - релизинг гормона (ГнРГ) ди-ферелином (1р8еп, Франция) или антагонистом ГнРГ цетрореликсом (Cetrotide, МегскЗе-гопо, Германия). Стимуляцию яичников проводили рекомбинантным фолликулостимулирующим гормоном (Оопа1-РМегск8егопо, Германия или Рш^оп, М8Б (Германия). Триггер овуляции - препарат хорионического
гонадотропина (ХГЧ) (Ovitrelle; MerckSerono, Германия) при дозировке 250 мг назначали после регистрации 2 и более фолликулов со средним диаметром >18 мм. Аспирацию фолликулов проводили под контролем вагинального ультразвука через 35-36 часов после назначения ХГЧ.
Полученные ооциты отмывали и помещали в среду для оплодотворения SAGE (США) при 37оС, pH 7,3±0,1, 5% СО2. Оплодотворение проводили методами ЭКО или интрацитоплазматической инъекцией сперматозоида (ИКСИ), используя стандартные методики. Через 16-18 часов (день первый) наличие оплодотворения оценивали по наличию двух пронуклеусов. Зиготы помещали в индивидуальные капли с 25 мкл среды дробления SAGE для культивирования в процессе дробления. На 3-й день эмбрионы переносили в индивидуальные капли среды Blastocystme-dium (SAGE, США) и культивировали до стадии бластоцисты (5-6 дни). Бластоцисты оценивали по системе Гарднера и Скулкафта (1999). В течение исследуемых 3 лет оценкой качества эмбрионов занимались 3 эмбриолога. С целью уменьшения расхождений в оценке каждую бластоцисту анализировали два эмбриолога. Эмбрионы классов >2ВВ (5 дня) и 6аЬ - 8ab (3 дня) считали эмбрионами хорошего качества. Оценка морфологии является качественным методом, но результаты могут быть субъективны. Во избежание расхождения в оценке эмбрионов внутри клиники мы ежегодно проводим внутреннюю стандартизацию. Специалисты нашего центра проводят индивидуальную оценку (по видеоматериалам) эмбрионов различного качества на всех стадиях развития. Полученные результаты суммируются и обсуждаются с целью выработки одинаковых критериев.
Всем пациентам проведено комплексное клинико-лабораторное обследование согласно приказу Минздрава РФ №67 от 26.02.2003г.
Заморозку эмбрионов проводили на 5-й день развития по методике Kitazato (Kuwaya-ma, Япония) и хранили в криохранилище до дня переноса. В день переноса эмбрионы размораживали по методике Kitazato (Kuwayama, Япония), помещали в среду для культивирования бластоцист на 2-4 часа до переноса.
Первичным результатом считали наступление беременности по результатам УЗИ, проведенного через 14 дней после получения положительного результата ХГЧ.
Вся статистическая обработка данных была сделана с помощью пакета программ М8Ехсе1.
Все тесты для оценки достоверности были двусторонними и выполнялись с уровнем значимости р<0,05.
Результаты и обсуждение
В течение исследуемого периода в клинике было выполнено 1381 перенос свежих эмбрионов, в 721 (52,2%) случаем переносили эмбрионы 5-го дня развития, в 660 (47,8%) случаях - эмбрионы 3-го дня развития. Эти циклы включены в данное исследование. Частота наступления беременности при переносе эмбрионов 5-го дня составила 53,1%, частота наступления беременности при переносе эмбрионов 3-го дня составила 52,7%.
с § *
к
■ 20-34
■ 35-»
■ 4С’И стари*
Рис. 2. Частота наступления беременности в зависимости от количества перенесенных эмбрионов
56,3%
о* 1^' ІП
© (М 1Л 1П
СЛ «т
□ Здня ■ 5 дня
Рис. 3. Частота наступления беременности на перенос в зависимости от дня переноса
27°/с
15%
1эмбрион
2 эмбриона
3 эмбриона
58%
Рис. 1. Частота наступления беременности в разных возрастных группах
Высокая частота наступления беременности коррелировала с увеличением числа перенесенных эмбрионов, что было выявлено и при проведении данной работы (рис. 2) повышалась частота многоплодия. С целью уменьшения частоты наступления многоплодных беременностей селективный перенос одного эмбриона вырос с 15 до 43% (рис. 3,4,5,6), что отразилось на частоте наступления беременности.
Рис. 4. Количество перенесенных эмбрионов в 2009г.
19% 14%
1эмбрион
2 эмбриона
3 эмбриона 67%
Рис. 5. Количество перенесенных эмбрионов в 2010г. 2%
1 эмбрион
2 эмбриона
3 эмбриона
А»
43%
Рис. 6. Количество перенесенных эмбрионов в 2011г.
В течение исследуемого периода в клинике было выполнено 278 переносов размороженных эмбрионов, которые были заморожены на 5-й день развития. Эти циклы также включены в данное исследование.
Отдельно необходимо отметить, что в группу наблюдения не включены криопереносы эмбринов 3-го дня, так как криотолерантность клеток в этом периоде была значительно ниже. Возможно, это отражает тот факт, что культивирование до более поздних стадий позволяет провести более правильный отбор наиболее жизнеспособных клеток. Время культивирования имеет приоритет над морфологической оценкой клеток при прогнозировании частоты наступления беременности. Перенос эмбрионов на более поздних стадиях позволяет улучшить синхронизацию матки и эмбриона, отобрать наиболее жизнеспособный эмбрион (эмбрионы). Частота наступления беременности при переносе размороженных эмбрионов составила 47,0%. Характеристики циклов и пациентов, сгруппированные в
зо
зависимости от исходов, а также индивиду- параметра перенесенных бластоцист пред-
альные оценки каждого морфологического ставлены в таблице.
Таблица
Характеристика пациентов и морфологических особенностей перенесенных эмбрионов в зависимости от результатов циклов
Переменная Перенос 5-го дня Перенос 3-го дня
нет беременности (n=33S) есть беременность (n=3S3) нет беременности (n=3i2) есть беременность (n=34S)
Возраст женщины, лет 3i,3± 4,7 (21,0; 50,0) 33,2± 4,9 (iS,0; 47,0) 34,1± 5,0 (21,0; 47,0) 33,2± 4,9 (20,0; 4S,0)
ИМТ, кг/м2 23,7±4,0 (16,5; 41,0) 23,S±4,0 (iS,i; 39,3) 24,2± 4,1 (iS,2; 41,0) 24,4± 4,i (iS,5; 39,9)
Причины бесплодия , % (n)
Мужской фактор 36,4 (І2З) 42,2 (І62) 35,2 (ІІ0) 40,2 (І40)
Женский фактор 25,6 (S7) 2S,7 (ІІ0) 27,9 (S7) 29,3 (І02)
Неясного генеза 3S,0 (i2S) 29,1 (iii) 36,9 (ІІ5) 30,5 (І06)
Суммарная доза ФСГ 1207±744 (400;2663) i342±S52 (563; 3375) i333±S40 (І50;3375) i40S±S72 (І50;3000)
Фолликулы 11,2±6,2 (1,0; 52,0) i4,6±6,3 (1,0; 4S,0) 9,7± 5,S (1,0; 40,0) i0,7± 5,9 (i,0; 4i,0)
Полученные ооциты 9,71±4,4 (1,0; 42,0) 12,9±4,5 (1,0; 41,0) S,39± 3,9 (1,0; 35,0) 9,9± 4,4 (i,0; 37,0)
Способ оплодотворения , % (n)
Стандартное ЭКО 57,1 (І9З) 74,7 (2S6) 6i,5 (І92) 64,7 (225)
ИКСИ 42,9 (І45) 25,3 (97) 3S,5 (І20) 35,3 (І2З)
Эмбрионы хорошего качества 2,6±1,5 (1,0; 9,0) 3,2±i,S (1,0; 10,0) 3,9± 2,0 (2,0; ii,0) 4,S± 2,2 (3,0; 13,0)
В заключение можно сказать, что ни ных бластоцист. Выявленные особенности
один из морфологических параметров не кор- требуют дополнительных критериев оценки
релирует достаточно полно с частотой им- при отборе эмбрионов для переноса в проплантации и частотой наступления беремен- граммах вспомогательных репродуктивных
ности после переноса свежих и разморожен- технологий.
Сведения об авторах статьи:
Громенко Юлия Юрьевна, к.м.н., главный врач медицинского центра "СемьЯ" акушер-гинеколог (репродуктолог)
Адрес: г. Уфа, ул. Салавата, 13, E-mail: info@medufa.ru
Исхаков Ильдар Ринатович, эмбриолог медицинского центра "СемьЯ". Адрес: г. Уфа, ул. Салавата, 13
ЛИТЕРАТУРА
1. Gardner D.K., Schoolcraft W.B., Wagley L., Schlenker T., Stevens J., Hesla J. A prospective randomized trial of blastocyst culture and transfer in in-vitro fertilization. Human Reproduction, 1998a; 13: 3434-3440.
2. Gardner D.K., Surrey E., Minjarez D., Leitz A., Stevens J., Schoolcraft W.B. Single blastocyst transfer: a prospective randomized trial. Fertil. Steril., 2004; 81: 551-555.
3. Maheshwari A., Griffiths S., Bhattacharya S. Global variations in the uptake of single embryo transfer. Human Reproduction Update, 2011; 17: 107-120.
4. Norwitz E.R. Schust D.J., Fisher S.J. Implantation and the survival of early pregnancy. N. Engl. J. Med., 2011; 345: 1400-1408.
5. Parks J.C., McCallie B.R., Janesch A.M., Schoolcraft W.B., Katz-Jaffe M.G. Blastocyst gene expression correlates with implantation potential. Fertil. Steril., 2011; 95: 1367-1372.
6. Schoolcraft W.B., Gardner D.K. Blastocyst versus day 2 or 3 transfer. Semin. Reprod. Med., 2001; 19: 259-268.
7. Shapiro B.S., Richter K.S., Harris D.C., Daneshmand S.T. A comparison of day 5 and day 6 blastocyst transfer. Fertil. Steril., 2001; 75: 1126-1130.
8. Staessen C., Van Steirteghem A. The genetic constitution of multinuclear blastomeres and their derivative daughter blastomeres. Human Reproduction, 1998; 13: 1625-1631.
УДК 616-001.58
© А.Ю. Дажин, Б.Ш. Минасов, М.М. Валеев, С.А. Чистиченко, 2012
А.Ю. Дажин, Б.Ш. Минасов, М.М. Валеев, С.А. Чистиченко МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ДИАФИЗАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ НА ОСНОВЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа
Проведен анализ хирургического лечения 178 пациентов с переломами костей предплечья в области диафиза. Из общего числа 139 пациентам был применен накостный остеосинтез пластинами, 12 пациентам - внеочаговый остеосинтез, 27 пациентам - интрамедуллярный блокируемый остеосинтез. Функциональная недостаточность верхней конечности по вопроснику DASH у больных, пролеченных путем интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза предплечья, выражена меньше (10,25±2,82) балла, чем у пациентов, перенёсших операцию по накостному остеосинтезу (29,03±2,89) балла. Ключевые слова: кости предплечья, перелом, диафиз, аппарат Илизарова, интрамедуллярный остеосинтез.
A.Yu. Dazhin, B.Sh. Minasov, M.M. Valeyev, S.A. Chistichenko SURGICAL REHABILITATION TECHNOLOGIES RENDERED TO PATIENTS WITH ANTEBRACHIUM SHAFT FRACTURES
