CC BY
41
Оригинальная статья = Original article = Орипнальна стаття
УДК 616.831-005:314.42:616-082:614.2
Влияние факторов доступности медицинской помощи на уровень смертности от инсульта
Сапон Н.А., Никифорова А.Н.
Научно-организационный отдел, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
Поступила в редакцию 07.04.16. Принята к публикации 15.05.16.
Адрес для переписки:
Сапон Николай Анатольевич, Научно-организационный отдел, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова, ул. Платона Майбороды, 32, Киев, Украина, 04050, e-mail:sapon.nikolay@gmail. com
Цель. Установить зависимость уровня смертности вследствие инсульта от факторов доступности медицинской помощи и финансирования здравоохранения (ЗО). На основании анализа полученных результатов оценить перспективы смертности от инсульта в Украине. Материалы и методы. Проведен корреляционно-регрессионный анализ показателей 55 стран с наиболее эффективным ЗО рейтинга Bloomberg 2015. Показатели получены из общедоступных баз данных.
Результаты и их обсуждение. В категории «досягаемость медицинского учреждения» установлена высоко значимая умеренная связь между уровнем смертности от инсульта и площадью территории страны (r=0,36, p=0,003), а также долей городского населения (r=-0,48, p=0,000).
В категории «обеспеченность койками и врачами» между смертностью от инсульта и обеспеченностью больничными койками выявлена незначимая слабая связь(г=0,16, p=0,116), обеспеченностью врачами — отсутствие связи (r=-0,05, p=0,359). Однако, следует заметить, что мы анализировали общую обеспеченность койками и врачами, а не специализированными инсультными.
Категория «материальное обеспечение» оказалась наиболее влиятельной. Определена высоко значимая заметная связь между общими расходами на ЗО как в % от ВВП (r=-0,50, p=0,000), так и на душу населения (r=-0,56, p=0,000) и смертностью от инсульта.
В 2013 г. расходы на ЗО в Украине в расчете на душу населения (313 долл. США) были в 5-15 раз меньше, чем в странах с развитой экономикой (14624978 долл. США) при уровне смертности от инсульта соответственно 133,05 и 72,1-29,8 на 100 000 населения.
Выводы. 1. Фактором, в значительной степени определяющим уровень смертности от инсульта, является уровень финансирования ЗО.
2. Немаловажными факторами влияния на уровень смертности от инсульта явились площадь территории страны и доля городского населения.
3. Влияние численности и плотности населения на смертность от инсульта не установлено. 4. В Украине расходы на ЗО недостаточны для обеспечения всех нуждающихся в своевременной специализированной помощи, в том числе при инсульте. 5. Попытки реформирования системы ЗО путем преобразований, проводимых на основе стандартов развитых стран, но на фоне недостаточного финансирования, активно проводимая в Украине работа про профилактике цереброваскулярных болезней (ЦВБ) путем пропаганды здорового образа жизни (ЗОЖ) на фоне низкого благосостояния населения не могут обеспечить снижение смертности от инсульта до приемлемых величин. 6. Для снижения смертности от инсульта до уровня 60-80 на 100 000 населения необходимо увеличить расходы на ЗО до (1462±316) долл. США, 40-60 на 100 000 — до (1508±351) долл. США, 20-40 — до (4978±1793) долл. США. 7. В сложившихся условиях борьба с ЦВБ и ожидание ее результатов должны быть основаны на реальных возможностях существующего финансирования.
Ключевые слова: смертность от инсульта; доступность медицинской помощи; расходы на здравоохранение.
Украинский нейрохирургический журнал. — 2016. — №2. — С.54-62.
Correlation between access to health care and stroke mortality
Nikolay Sapon, Anna Nikiforova
Scientific Organizational Department, Romodanov Neurosurgery Institute, Kiev, Ukraine
Received, April 07, 2016. Accepted, May 15, 2016
Address for correspondence/
Nikolay Sapon, Scientific Organizational Department, Romodanov Neurosurgery Institute, 32 Platona Mayborody St, Kiev, Ukraine, 04050, e-mail/ sapon. [email protected]
Objective. To determine the correlation between access to health care and stroke mortality, to define the prospects of stroke mortality in Ukraine based on study results.
Materials and methods. Correlation and regression analysis of indicators from 55 countries ranked with Bloomberg as Most Efficient Countries for Health Care was used. Indicators was derived from publicly available databases. Results. High significant moderate correlations (r=0.36, p=0.003) were obtained between stroke mortality and country area, stroke mortality and Urban population (r=-0,48, p=0,000).
We found weak but non significant correlation (r=0.16, p=0.116) between stroke mortality and hospital beds density, and the lack of correlation (r=-0.05, p=0.359) between stroke mortality and physicians density. However it should be noted that we have analyzed total number of beds and doctors, not only stroke specializing.
© Сапон Н.А., Никифорова А.Н., 2016
An analysis of the health expenditure (as % of GDP and US$ per capita) and stroke mortality revealed an appreciable (on the Chaddock scale) inverse correlation (r=-0.50, p=0.000 and r=-0.56, p=0.000 respectively) between these parameters.
The value for Health expenditure per capita (current US$) in Ukraine was US$313 as of 2013, that is 5-15 times lower than in developed countries (US$1462-4978). As a result, the mortality rate per 100,000 is 133.05 in Ukraine vs 72.1-29.8 in developed countries.
Conclusions. 1. The stroke mortality rate is largely determined by health care financing. 2. The country area and urban population percentage is important factor influencing the stroke mortality rate. 3. Population numbers and population density does not influence on stroke mortality. 4. Ukraine's Health expenditure amounts are not sufficient in order to ensure the timely specialized care for population across the country, including stroke care. 5. Ukrainian Health Care System reforms, healthy lifestyle promotion as a preventive measure against cerebrovascular diseases may not reduce stroke mortality to acceptable values under insufficient funding conditions and low level population welfare. 6. In order to reduce the stroke death rate to the range of 60-80 persons per 100,000 of population increase of health spending to US$(1462±316) is needed, to the range of 40-60 persons — US$(1508±351), to the range of 20-40 persons — US$(4978±1793) accordingly. 7. Combating cerebrovascular diseases and the result expectations should be based on the real economy possibilities.
Key words: stroke mortality; availability of medical care; health expenditure. Ukrainian Neurosurgical Journal. 2016;(2):54-62.
Вплив фактор;в доступност медичноТ допомоги на piBeHb смертност вщ шсульту
Мета. Встановити залежшсть рiвня смертносп внаслщок шсульту вщ (fiaKTopiB доступносп медичноТ допомоги та фшансування охорони здоров'я (ОЗ). На n^CTaBi аналiзу отриманих результат визначити перспективи смертносп вщ шсульту в УкраТш.
Матер1али i методи. Проведений кореляцшно-регресшний aнaлiз показниюв 55 краТн з найбшьш ефективною ОЗ рейтингу Bloomberg 2015. Показники отримаш з загальнодоступних баз даних.
Результати та Тх обговорення. У категорп «досяжшсть медичноТ установи» встановлений високо значущий помiрний зв'язок мiж рiвнем смертносп вщ шсульту i площею територи краТни (r=0,36, p=0,003), а також часткою мюького населення (r=-0,48, p=0,000).
У кaтегорiТ «забезпечення лiжкaми i лкарями» мiж смертшстю вiд iнсульту i забезпеченням лкарняними лiжкaми виявлений незначний слабий зв'язок (r=0,16, p=0,116), забезпечення лiкaрями — вщсутшсть зв'язку (r=-0,05, p=0,359). Проте, слщ зауважити, що ми aнaлiзувaли загальне забезпечення лiжкaми та лкарями, а не спецiaлiзовaними iнсультними. Кaтегорiя «мaтерiaльне забезпечення» виявилася нaйвпливовiшою. Вщзначений високо значущий зв'язок мiж загальними витратами на ОЗ як % вщ ВВП (r=-0,50, p=0,000), так i на душу населення (r=-0,56, p=0,000) i смертнiстю вiд шсульту.
У 2013 р. витрати на ОЗ в УкраТш в розрахунку на душу населення (313 дол. США) були в 5-15 рaзiв меншн, шж в краТнах з розвиненою економ^ою (1462-4978) дол. США за рiвня смертностi вiд шсульту вщповщно 133,05 i 72,1-29,8 на 100 000 населення.
Висновки. 1. Фактором, що суттево визначае рiвень смертностi вiд iнсульту, е рiвень фiнaнсувaння ОЗ. 2. Важливими факторами впливу на рiвень смертностi вщ iнсульту е площа територiТ краТни i частка мiського населення. 3. Вплив чисельност i щiльностi населення на смертшсть вiд iнсульту не виявлений. 4. В УкраТш витрати на ОЗ недостатш для забезпечення своечасноТ спецiaлiзовaноТ допомоги, в тому чи^ при iнсультi, населення краТни. 5. Спроби реформування системи ОЗ шляхом перетворень на основi стандар^в розвинених краТн, проте, на xni недостатнього фшансування, i активне проведення в УкраТш роботи з профтактики ЦВБ шляхом пропаганди ЗСЖ на xni низького добробуту населення не можуть забезпечити зниження смертносп вщ шсульту до прийнятних величин. 6. Для зниження смертносп вщ шсульту до рiвня 60-80 на 100 000 населення необхщно збшьшити витрати на ОЗ до (1462±316) дол. США, 40-60 — до (1508±351) дол. США, 20-40 — до (4978±1793) дол. США. 7. В умовах, що склалися, боротьба з ЦВБ i очкування ТТ результат мають бути зaсновaнi на реальних можливостях юнуючого фiнaнсувaння.
Ключовi слова: смертнсть вд ¡нсульту; доступнсть медичноi допомоги; витрати на охорону здоров'я.
Укратнський нейрохiрургiчний журнал. — 2016. — №2. — С.54-62.
Сапон М.А., Никифорова А.М.
Науково-оргашзацшний вiддiл, 1нститут нейрохiрургiТ in. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни, КиТв, УкраТна
Над1йшла до редакцИ 07.04.16. Прийнята до публ1кацп 15.05.16.
Адреса для листування:
Сапон Микола Анатол1йович, Науково-орган1зац1йний вддл, 1нститут нейрох1рургп ¡м. акад. А.П. Ромоданова, вул. Платона Майбороди, 32, Ки/'в, Украна, 04050, e-mail: sapon.nikolay@gmail. com
Вступление. Сердечно-сосудистые заболевания, в том числе, цереброваскулярные болезни (ЦВБ) являются основной причиной смерти пациентов в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2012 г. на планете умерли 56 млн. человек, в том числе от ишемической болезни сердца — 7,4 млн. (13,2%), ЦВБ — 6,7 млн. (11,9%) [1].
Эпидемиологическое состояние по ЦВБ в Украине сложное с тенденцией к ухудшению. Если в 2006 г., по данным Министерства здравоохранения Украины, зарегистрированы 3 085 749 больных (6,6% населения) с различными ЦВБ, что составило 81320 на 1 млн. населения [2], то в 2012 г. таких больных было 3 170 428 (7,0% населения), что составило 84586 на 1 млн. [3]. Ежегодный темп прироста заболеваемости на 1 млн. составляет 3266, или 4,0%.
В Украине инсульт является второй по частоте (после сердечно-сосудистых заболеваний) причиной смертности (около 30%) и основной причиной инвалидизации взрослого населения [4, 5]. Сегодня в Украине смертность от инсульта в несколько раз превышает таковую в странах Европы. В составленном World Life Expectancy рейтинге 37 стран Европы по смертности вследствие инсульта в 2013 г. Украина занимала 5-ю позицию (133,05 на 100 тыс. населения) и входила в пятерку стран со сверхвысокой смертностью (рис. 1) [6].
При исследовании заболеваемости и смертности от инсульта, как правило, традиционно изучают влияние общепризнанных факторов — артериальная гипертензия, курение сигарет, злоупотребление алкоголем, мерцательная аритмия, избыточная масса тела, отсутствие физической активности и др. Однако доказано, что уровень здоровья и смертности на 56-57% обусловлен образом жизни, и на 25-35% — уровнем развития медицины и служб ЗО [7]. При прединсультном состоянии и, тем более, остром инсульте медицинская составляющая, т.е. доступность медицинской помощи, доминирует в предотвращении смертности и инвалидизации.
Под термином «доступность» мы понимаем:
- досягаемость (близость расположения) инсультного отделения;
- обеспеченность(специализированными инсультными) койками и подготовленными кадрами;
- материальное обеспечение (наличие необходимого диагностического оборудования, хирургических инструментов, расходных материалов).
Рис. 1. Страны Европы с наибольшим и наименьшим уровнем смертности от инсульта в 2013 г. [6].
Найти такие данные даже по одной стране сложно, а для проведения статистического исследования с результатами приемлемого уровня надежности и вовсе невозможно. Поэтому мы анализировали показатели доступности медицинской помощи опосредованно через следующие характеристики стран (соответственно):
- площадь территории, численность населения, плотность, доля городского населения;
- обеспеченность врачами; обеспеченность больничными койками;
- общие расходы на ЗО (% от ВВП и на душу населения).
Полагаем, что результаты исследования позволят несколько по-новому взглянуть на стратегию реформирования медицинской отрасли Украины, перманентно идущего с момента обретения нашей державой независимости.
Цель. Установить зависимость уровня смертности вследствие инсульта от факторов доступности медицинской помощи и финансирования ЗО. На основании анализа полученных результатов оценить перспективы смертности от инсульта в Украине.
Материалы и методы. Работа основана на анализе показателей в 55 странах с наиболее эффективным ЗО рейтинга Bloomberg 2015 (включает страны и регионы с населением, как минимум, 5 млн., ВВП на душу населения, как минимум, 5000 долл. США, продолжительностью жизни, как минимум, 70 лет). Рейтинг составлен по данным 2013 г. К сожалению, Украина при численности населения 44 млн. и продолжительности жизни 71,57 года не вошла в перечень из-за относительно низкого ВВП на душу населения (4029 долл. США).
Мы предположили, что на смертность от инсульта могут влиять такие показатели: общие расходы на ЗО, % ВВП; общие расходы на ЗО на душу населения, долл. США; площадь территории, км2; численность населения, чел; плотность населения, чел. на 1 км2; доля городского населения, %; обеспеченность врачами, число врачей на 1000 населения; обеспеченность больничными койками, число коек на 1000 населения (табл. 1).
В качестве исходного материала использованы данные провайдера финансовой информации Bloomberg (США) (2013) [8], Центрального разведывательного управления США (2012-2014) [9], Всемирного банка (2013) [10] и одной из крупнейших в мире баз данных о здравоохранении и ожидаемой продолжительности жизни World Life Expectancy (2013) [11].
Проведен корреляционно-регрессионный анализ. С помощью коэффициента корреляции Пирсона определяли тесноту и направление взаимосвязи между выборочными переменными величинами. Применение методов регрессионного анализа позволило рассчитать математические функции в причинно-следственной зависимости и построить регрессионные модели.
Для оценки силы связи применена шкала Чеддока: слабая — от 0,1 до 0,3; умеренная — от 0,3 до 0,5; заметная — от 0,5 до 0,7; высокая — от 0,7 до 0,9; весьма высокая (сильная) — от 0,9 до 1,0
Таблица 1. Показатели 55 стран с наиболее эффективным по оценке Bloomberg 2015 здравоохранением
Страна* Смертность от инсульта, стандартизированная по возрасту, чел. на 100 ООО [11] Общие расходы на ЗО, % от ВВП [8] Общие расходы на ЗО на душу населения, долл. США [8] Площадь территории, тыс. км2 [9] Численность населения, млн. чел. [9] Плотность, чел. на 1 км2 [14] Доля го-родс-кого на-селения, % [9] Обеспечен-ность врачами, число врачей на 1000 населения [9] Обеспечен-ность боль-ничны-ми койками, число коек на 1000 населения [9]
1. Гонконг 49 [15] 5,2 1856 1104 7182724 6480 100 1,8 5
2. Сингапур 32,21 4,55 2507 718,3 5312400 7437 100 1,95 2
3. Израиль 22,75 7,24 2599 20770 8388500 368 92,1 3,34 3,3
4. Испания 28,15 8,88 2581 504782 47370542 91,45 77,4 4,95 3,1
5. Южная Корея 39,14 7,17 1880 100210 51413925 515,2 83,2 2,14 10,3
6. Италия 35,35 9,09 3155 301340 60795612 201,1 68,4 3,76 3,4
7. Япония 34 10,3 3966 377944 126910000 336,3 91,3 2,3 13,7
8. Австралия 27,41 9,44 6110 7692024 23130931 3,01 89,2 3,27 3,9
9. ОАЭ 72,72 3,2 1569 83600 5473972 65 85,5 2,53 1,1
10. Тайвань 30,8 [16] 6,62 1350 36178 23069345 637,662 99,8 1,7 6,64
11. Швейцария 21,19 11,47 9276 41284 7996026 188 73,9 4,05 5
12. Саудовская Аравия 126,77 3,16 808 2149610 31521418 12 83,1 2,49 2,1
13. Швеция 36,15 9,71 5680 447435 9793172 21,89 85,8 3,93 2,7
14. Ливия 91,48 4,3 433 1759541 5613380 3,2 78,6 1,9 3,7
15. Мексика 34,42 6,24 664 1972550 121736809 62 78,1 2,1 1,5
16. Норвегия 34,17 9,57 9715 385186 5063709 13,1 80,5 4,28 3,3
17. Великобритания 34,68 9,12 3598 243809 63395574 246 79,6 2,81 2,9
18. Франция 24,63 11,66 4864 547030 66200000 116 85,8 3,19 6,4
19. Малайзия 80,59 4,03 423 329758 30073353 85,8 72,8 1,2 1,9
20. Китай 153,61 5,57 367 9596960 1368660000 139,6 52,57 1,49 3,8
21. Чили 40,75 7,73 1204 756950 17216945 22,81 89,2 1,02 2,1
22. Финляндия 35,04 9,4 4449 338430,5 5479800 16 84,2 2,91 5,5
23. Польша 96,03 6,66 895 312679 38483957 123 60,9 2,22 6,5
24. Канада 21,32 10,86 5718 9984670 35675834 3,41 80,7 2,07 2,7
25. Куба 54,34 8,81 603 110860 11163934 102 77,1 6,72 5,3
26. Чехия 51,1 7,24 1367 78866 10538275 133 73 3,71 6,8
27. Венесуэла 48,69 3,6 520 916445 30761000 32 93,5 1,94 0,9
28. Эквадор 49,36 7,54 431 283560 16412703 47 67,5 1,72 1,76
29. Перу 37,12 5,32 354 1285220 30475144 23 77,3 1,13 1,5
30. Греция 74,75 9,82 2146 131957 10772967 85,3 78 6,04 4,8
31. Португалия 51,9 9,71 2037 92151 10374822 114 63,5 3,76 3,4
32. Германия 27,32 11,3 5006 357021 81174000 229 73,9 3,69 8,3
33. Турция 95,07 5,59 608 783562 77695904 97 71,5 1,71 2,5
34. Таиланд 65,52 4,57 264 514000 70498494 130,5 34,1 0,3 2,1
35. Австрия 26,52 11,03 5427 83871 8579747 100,2 66 4,86 7,6
36. Нидерланды 26,61 12,89 6145 41526 16930383 405 83,2 3,92 4,7
37. Аргентина 53,04 7,28 1074 2780400 43131966 15 92,5 3,16 4,5
38. Румыния 112,28 5,34 504 238391 19942642 91,4 52,8 2,39 6,3
39. Бельгия 30,11 11,19 5093 30528 11242781 365 97,5 3,78 6,5
40. Словакия 79,81 8,21 1454 49034 5421349 110 53,6 3 6,4
41. Дания 32,22 10,62 6270 2175290 5693085 2,6 87,7 3,42 3,5
42. Доминиканская Республика 67,46 5,4 315 48730 10827373 201 79 1,88 1,7
43. Венгрия 66,52 8,05 1056 93036 9849000 106 71,2 3,41 7,2
44. Иран 77,13 6,69 432 1648000 78408412 42 69,1 0,89 1,7
45. Казахстан 186,04 4,26 580 2724902 17541249 6,4 55,07 3,84 7,6
46. Болгария 156,56 7,63 555 110993,6 7202198 64,9 73,9 3,76 6,5
47. Белоруссия 114,99 6,07 463 207600 9485300 46 76,7 3,93 11,3
48. Колумбия 36,06 6,81 533 1141748 48400388 40,74 75,3 1,47 1,5
49. Иордания 86,15 7,22 336 92300 6259932 68 83,7 2,56 1,8
50. США 25,94 17,1 9146 951943 325607197 32 82,4 2,45 2,9
51. Азербайджан 115,93 5,58 436 86600 9780780 111 54,6 3,4 4,7
52. Алжир 139,32 6,64 314 2381740 38087812 14,8 73 1,21 1,7
53. Сербия 96,94 10,6 475 8840 7243007 80 55,6 2,11 5,4
54. Россия 188,48 6,55 957 17125407 146267288 8,39 74,03 4,31 9,7
55. Бразилия 66,71 9,67 1085 8514877 189987291 22 84,6 1,89 2,3
Минимум 21,19 3,16 264 718,3 5063709 2,6 34,1 0,3 0,9
Максимум 188,48 17,1 9715 17125407 1368660000 7437 100 6,72 13,7
Медиана 49,36 7,28 1204 329758 17541249 85,8 78 2,56 3,7
УкраинаФ 133,05 7,8 313 603550 44429471 75 69,7 3,54 9
Примечание. * Страны ранжированы по уровню эффективности
+ Данные приведены для сравнения. При расчете коэффициентов корреляции и построении регрессионных моделей не применяли.
Таблица 2. Влияние факторов доступности медицинской помощи на смертность от инсульта
Показатель Коэффициент корреляции Уровень значимости р Направление связи Степень связи Степень значимости связи
Площадь территории, км2 0,36 0,003 Прямая Умеренная Высоко значимая
Численность населения, чел. 0,26 0,027 Прямая Слабая Значимая
Плотность населения, чел. на 1 км2 -0,14 0,149 Обратная Слабая Незначимая
Доля городского населения,% -0,48 0,000 Обратная Умеренная Высоко значимая
Обеспеченность врачами, число врачей на 1000 населения -0,05 0,359 Отсутствует Отсутствует Незначимая
Обеспеченность больничными койками, число коек на 1000 населения 0,16 0,116 Прямая Слабая Незначимая
Общие расходы на ЗО, % от ВВП -0,50 0,000 Обратная Заметная Высоко значимая
Общие расходы на ЗО на душу населения, долл. США -0,56 0,000 Обратная Заметная Высоко значимая
[12]. Значимость коэффициентов корреляции проверяли по критерию Стьюдента. Принят уровень значимости равный 5%.
Для оценки точности описания модели использован коэффициент множественной детерминации R2. Чем ближе R2 к единице, тем лучше модель описывает зависимость [13].
Расчеты проведены с помощью программы Excel.
Результаты и их обсуждение. Результаты корреляционного анализа представлены в табл. 2.
В категории «досягаемость медицинского учреждения» выявлена высоко значимая умеренная связь между уровнем смертности от инсульта и площадью территории страны (r=0,36, p=0,003), а также долей городского населения (r=-0,48, p=0,000). Это логично, поскольку в странах при большой площади территории и менее компактном расселении населения, когда поселки с малой численностью населения расположены на большом расстоянии от крупных городов, сложнее обеспечить специализированную помощь в инсультных центрах, а подчас и первичную медицинскую помощь. В странах-мегаполисах и небольших странах каждый житель может получить специализированную медицинскую помощь максимально быстро, практически «рядом с домом» (реализация принципа «золотого часа»).
При визуальном анализе корреляционного поля (рис. 2) отмечено наличие зависимости доли городского населения и смертности от инсульта (чем больше доля городского населения, тем ниже смертность).
Рис. 2. Поле корреляции доли городского населения [14] и смертности от инсульта [11] (2013-2015, п = 55).
Однако низкий коэффициент множественной детерминации R2 свидетельствует о низкой точности построенной модели вследствие высокой доли разброса результатов.
В категории «обеспеченность инсультными койками и врачами» между смертностью от инсульта и обеспеченностью больничными койками выявлена незначимая слабая связь (r=0,16, p=0,116), обеспеченностью врачами — отсутствие связи (r=-0,05, p=0, 0,359). Однако, следует заметить, что мы анализировали общую обеспеченность койками и врачами, а структура коечного фонда и кадрового состава в разных странах может значительно различаться. Целесообразно было бы провести подробный анализ влияния обеспеченности инсультными койками и врачами на смертность от инсульта, однако собрать такие данные, да еще в количестве, необходимом для достоверности результатов, не представляется возможным.
Несомненно, число врачей и коек играет первостепенную роль в снижении инвалидности и смертности при инсульте, однако определяющим фактором является не их число, а качество (профессионализм врачей, материально-техническое обеспечение коек). Так, лечение в инсультном отделении способствует снижению риска смерти приблизительно на 20%, риска инвалидизации — на 30%, уменьшению расходов, связанных с уходом за пациентом на всех этапах оказания медицинской помощи [17]. В проведенном нами в 2013 г. исследовании работы нейрохирургической службы Украины было убедительно продемонстрировано преимущество оказания медицинской помощи больным с инсультом в условиях нейрохирургических отделений сосудистого профиля. При примерно одинаковом общем числе пролеченных больных с инсультом в нейрососудистых отделениях и нейрохирургических отделениях другого профиля, хирургическая активность значительно выше именно в первых (соответственно 50,8 и 30,6%). В таких отделениях ниже послеоперационная (9,1 и 16,5%) и общая (7,3 и 9,8%) летальность, что соответствует мировым данным [18].
Категория «материальное обеспечение» оказалась наиболее влиятельной. Определена
высоко значимая заметная связь между общими расходами на ЗО как в % от ВВП (г=-0,50, р=0,000), так и на душу населения (г=-0,56, р=0,000) и смертностью от инсульта. Оказание медицинской помощи при инсульте — высокотехнологическое мероприятие, требующее, кроме высокого профессионализма врача, соответствующего дорогостоящего современного оборудования и специфичных расходных материалов. Соответственно, чем больше профинансирована медицина (как из государственного бюджета, так и частными компаниями и лицами), тем больше шансов, что больному с инсультом будет обеспечен достойный уровень оказания медицинской помощи и выполнено жизнесохраняющее вмешательство.
Построенные корреляционные поля (рис. 3, 4) подтверждают наличие обратной связи между общими расходами на ЗО и смертностью от инсульта, т.е., чем меньше финансов вложено в медицинскую отрасль страны, тем больше граждан этой страны умрет от инсульта. И если в случае с общими расходами на ЗО в % от ВВП точность регрессионной модели относительно невысока (Я2=0,3128, рис. 3), то для величины расходов на душу населения точность приближается к приемлемой (Я2=0,5479, рис. 4), поскольку определяется значительный разброс результатов только в промежутке до 1000 долл. США. При общих расходах на ЗО от 1000 до 2000 долл. США смертность от инсульта составляет от 40 до 80, 2000 долл. США и больше — 20-40 на 100 000 населения. При увеличении расходов на душу населения на 100 долл. США смертность от инсульта уменьшается почти на 8 человек на каждые 100 000 населения (коэффициент регрессии = 0,076). В масштабах нашей страны это около 3000 человек.
Мы выделили страны с общими расходами на ЗО на душу населения до 1000 долл. США в отдельную группу и провели корреляционный анализ (рис. 5). В этих странах закономерности не выявлены, на смертность от инсульта влияли случайные (не изучаемые нами) факторы. Так, из 6 стран, в которых смертность меньше 60 на 100 000 населения, 4 (Венесуэла, Колумбия, Перу, Эквадор) расположены в Южной Америке. Мы предполагаем, что в странах при общих расходах на ЗО на душу населения меньше 1000 долл. США смертность от инсульта является «естественной», т.е. в
200
о -,-,-,-,-,-,-,-
0 2 4 6 Я 10 12 Ш 16 И
Общие расходы на ЗО, % от ВВП
Рис. 3. Поле корреляции общих расходов на ЗО в % от ВВП [8] и смертности от инсульта [11] (2013, п = 55).
Рис. 4. Поле корреляции общих расходов на ЗО на душу населения [8] и смертности от инсульта [11] (2013, п=55).
Рис. 5. Поле корреляции общих расходов на ЗО на душу населения до 1000 долл. США (2013) [8] и смертности от инсульта (2013) [11] (2013, п=24).
большей степени обусловлена «натуральными» причинами (генетическими, климатическими, национальным предпочтением в потреблении тех или иных продуктов, отношением к алкоголю и курению) с минимальным влиянием «искусственного фактора» медицинского вмешательства.
Сравнение факторов, влияющих на смертность от инсульта в Украине и странах с наиболее эффективным ЗО отнюдь не в пользу нашей страны (табл. 3). Высокий, сопоставимый с развитыми странами, % ВВП в Украине, выделяемый на нужды ЗО (7,8%), при пересчете на душу населения оказывается критично низкой суммой (313 долл. США), что в 5-15 раз меньше, чем в развитых странах. Относительно низкая доля городского населения (69,7%) также не способствует обеспечению своевременной специализированной помощью всех больных с инсультом. А в итоге, смертность от инсульта в 1,8-4,5 раза превышает таковую в странах с развитой экономикой.
Высокая смертность от инсульта сохраняется на протяжении всех лет независимости Украины. Нельзя сказать, что государство не вмешивалось в процесс. В попытке совершенствовать медицинскую помощь пациентам при ЦВБ изданы приказы, разработаны межотраслевые программы, постановления. Однако эти документы часто не были подкреплены доказательной базой, были декларативными, часто из-за отсутствия материальной составляющей [5]. В результате смертность от инсульта снизилась незначительно, Украина по-прежнему в пятерке стран Европы со сверхвысокой смертностью [6].
В целях улучшения результатов лечения больных по поводу инсульта унифицированы клинические протоколы (стандарты) оказания медицинской помощи пациентам при ЦВБ: «Ишемический инсульт (экстренная, первичная, вторичная (специализированная) медицинская помощь и медицинская реабилитация)», «Системный тромболизис при ишемическом инсульте» (приказ МЗ Украины №602 от 03.08.12) [19] и «Геморрагический инсульт» (приказ МЗ Украины №275 от 17.04.14) [20]. Протоколы разработаны на основе доказательной медицины, регламентируют все этапы и виды медицинской помощи таким больным: экстренную, первичную (догоспитальный этап), специализированную и высокоспециализированную, а также медицинскую реабилитацию.
Протоколы предписывают лечение пациентов по поводу инсульта в специализированных учреждениях ЗО, со специально подготовленным персоналом, оснащенных соответствующей аппаратурой и инструментами, а также обеспеченных эффективными лекарственными средствами и расходными материалами [19, 20]. При этом, не менее важной задачей является обеспечение эффективной работы службы «скорой помощи». Поскольку, в соответствии с протоколом, «все пациенты с подозрением на ОНМК должны быть
срочно (не более чем через 4,5 ч от начала первых симптомов инсульта) госпитализированы, независимо от возраста, пола, тяжести заболевания» [19, 20], создавать инсультные центры необходимо повсеместно, исходя из потребности в них, которую рассчитывают по формуле [21]:
число необходимых коек = число больных, которым показана госпитализация х
средняя длительность пребывания больного на койке, дней / число дней работы койки в год
Столь масштабные мероприятия требуют значительных финансовых вложений. Как показывают данные корреляционного анализа, для снижения смертности до 60-80 на 100 000 населения необходимо вкладывать в ЗО (1462±316) долл. США (в 4,7 раза больше, чем в 2013 г.), до 40-60 — (1508±351) долл. США (в 4,8 раза больше), до 20-40 — (4978±1793) долл. США (в 15,9 раза больше). Исходя из суммы расходов 313 долл. США на душу населения (данные 2013 г.), невозможно обеспечить реализацию протоколов в масштабах страны, следовательно, реализацию проекта по снижению смертности от инсульта в Украине как результата деятельности системы ЗО.
Возможно, в условиях недостаточного финансирования ЗО более эффективным было бы проведение не столь затратных профилактических мероприятий по снижению заболеваемости и смертности посредством изменения общественного сознания в пользу ЗОЖ. По данным президента Всеукраинской общественной организации «Украинская ассоциация борьбы с инсультом» Н.Е. Полищука, международный опыт успешных и эффективных мероприятий по борьбе с факторами риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний наглядно демонстрирует их значение в снижении смертности населения. Так, реализация широкомасштабной комплексной многофакторной программы, направленной на ограничение курения, употребления алкоголя, снижение артериального давления, регулярное соблюдение диеты и повышение физической активности, позволило снизить смертность от ишемической болезни сердца в Финляндии на протяжении 30 лет на 82%, в США на протяжении 10 лет — на 40% [22].
Однако активная пропаганда ЗОЖ и сопряженные с нею мероприятия могут быть успешными только при достаточном уровне доходов на душу населения. Образ жизни содержит обязательные составляющие:
- экономическую (уровень жизни);
- социологическую (качество жизни);
- социально-психологическую (стиль жизни);
- социально-экономическую (уклад жизни) [23]. Причем, уровень жизни в значительной степени обеспечивает остальные компоненты.
По данным МВФ, за последние 2 года ВВП на душу населения в Украине уменьшился в 2 раза (с 4435 до 2109 долл. США), по прогнозу к 2020 г. он не достигнет уровня 2013 г. (рис. 6) [24]. Со столь несопоставимо
Таблица 3. Сравнение факторов, влияющих на смертность от инсульта, в Украине и странах с наиболее эффективным ЗО (рейтинг Bloomberg 2015)
Диапазон показателя смертности от инсульта Число стран* Смертность от инсульта, стандартизированная по возрасту, человек/100000 Общие расходы на ЗО, % от ВВП Общие расходы на ЗО на душу населения, долл. США Доля городского населения, %
Украина X X 133,05 7,8 313 69,7
M±m
Страны со смертностью от инсульта в диапазоне 60-80 5 72,1±4,4 7,8±1,8 1462±316 74,6±9,7
40-60 5 49,2±3,4 7,4±1,0 1508±351 83,6±12,3
20-40 21 29,8±4,4 10,0 ±1,8 4978±1793 83,9±7,1
Примечание. * Не включены страны, в которых смертность от инсульта определяют случайные факторы.
Рис. 6. Динамика ВВП на душу населения Украины, в текущих ценах (долл. США). 2016-2020 — прогноз МВФ.
Таблица 4. Страны, в которых размер общих расходов на ЗО на душу населения составил 130-160 долл. США (2013)
Страна Общие расходы на ЗО на душу населения, долл. США [8] Смертность от инсульта, стандартизированная по возрасту, число умерших на 100 ООО населения [11]
Конго 131 133,67
Джибути 137 118,37
Египет 151 122,58
Никарагуа 155 71,4
Туркменистан 158 173,84
Армения 159 135,08
Кабо-Верде 165 129,94
низким доходом на душу населения (в Финляндии — 42159 долл. США, в США — 55904 долл. США) «профилактический» вектор снижения смертности будет значительно менее эффективным.
Что касается вектора ЗО, не исключено уменьшение расходов на душу населения пропорционально снижению ВВП до 130-160 долл. США, что отодвинет Украину в окружение стран с соответствующим уровнем расходов ЗО на душу населения и сопряженным с ним уровнем смертности от инсульта (табл. 4).
Выводы.
1. Фактором, в значительной степени определяющим показатель смертности от инсульта, является уровень финансирования (расходы на ЗО как в % от ВВП, так и на душу населения), прямо или косвенно детерминирующий число специализированных коек, их оснащенность, расходные материалы, численность персонала, степень его подготовки и квалификации.
2. Немаловажными факторами влияния на уровень смертности от инсульта являются площадь территории страны и доля городского населения, в определенной степени это показатели временной доступности необходимой помощи (реализации принципа «золотого часа»).
3. Влияние численности и плотности населения на смертность от инсульта не выявлено.
4. В Украине высокий % ВВП, расходуемый на нужды ЗО (7,8%), оборачивается критично низкой суммой при пересчете на душу населения (313 долл. США), недостаточной для обеспечения своевременной специализированной помощи, в том числе при инсульте, населения страны.
5. Попытки реформирования системы ЗО путем структурных и качественных преобразований на основе стандартов развитых стран на фоне недостаточного финансирования и активно проводимая в Украине работа по профилактике ЦВБ путем пропаганды ЗОЖ на фоне низкого благосостояния населения не могут обеспечить снижение смертности от инсульта до приемлемых величин.
6. Для снижения смертности от инсульта до уровня 60-80 на 100 000 населения необходимо увеличить расходы на ЗО до (1462±316) долл. США, 40-60 — до (1508±351) долл. США, 20-40 — до (4978±1793) долл. США на душу населения.
7. В сложившихся условиях борьба с ЦВБ и ожидание ее результатов должны быть основаны на реальных возможностях существующего финансирования.
Список литературы
1. The top 10 causes of death [Электронный ресурс]. Geneva (Switzerland): World Health Organization. 2015. — Режим доступа: http://www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs310/en/
2. Мищенко Т.С. Анализ состояния распространенности, заболеваемости и смертности от цереброваскулярных заболеваний в Украине / Т.С. Мищенко // Судинш захворювання головного мозку. — 2007. — №3. — С.2-4.
3. Корнацкий В.М. Проблема болезней системы кровообращения и пути ее минимизации в Украине / В.М. Корнацкий // Кардиология: от науки к практике
[Электронный ресурс]. — 2013. — №5. — Режим доступа: http://kardiolog.in.ua/5-07-2013/172-2014-02-28-10-43-21.
4. Нацюнальна стратепя реформування системи охорони здоров'я в УкраТш на перюд 2015-2020 роюв [Електронний ресурс]. КиТв (УкраТна): Стратепчна дорадча група з питань реформування системи охорони здоров'я в УкраТш. 2014-2015.
— Режим доступу: http://healthsag.org.ua/wp-content/ uploads/2014/11/Strategiya_UKR.pdf.
5. Гуляев Д. В. «Инсультомор»: мысли вслух о политике здравоохранения в борьбе против инсульта в Украине / Д. В. Гуляев // Therapia [Электронный ресурс]. — 2007.
— Т.3. — С.78-81. — Режим доступа: http://therapia. ua/therapia/2007/03/insultomor-mysli-vslukh-o-politike-zdravookhraneniya-v-borbe-protiv-insulta-v-ukraine.
6. Stroke Europe cause of death [Электронный ресурс]. World Life Expectancy. 2015. Режим доступа: http://www. worldlifeexpectancy.com/europe/stroke-cause-of-death.
7. Троян М.Ю. Организационно-экономические направления
реформирования системы здравоохранения в Украине на пути выхода из демографического кризиса / М.Ю. Троян, Н.Н. Костюченко // Мехашзм регулювання економ^и [Электронный ресурс]. — 2015. — №1. — С.116-126. Режим доступа: http://essuir.sumdu.edu.ua/bitstream/123456789/41 856/1/troian_demographic_crisis.pdf.
8. 2015 Most Efficient Health Care [Электронный ресурс]. New York (US): Bloomberg.com. 2015. Режим доступа: http://www. bloombergbriefs.com/content/uploads/sites/2/2015/11/health-care.pdf.
9. The World Factbook [Электронный ресурс]. Washington (US):
Central Intelligence Agency (CIA). 2015. Режим доступа: https://www.cia.gov/library/publications/resources/the-world-factbook/.
10. GDP per capita (current US$) [Электронный ресурс]. Washington (U.S.): World Bank. 2015. Режим доступа: http:// data.worldbank.org/indicator/NY.GDP.PCAP.CD.
11. Stroke death rate by country [Электронный ресурс]. World Life Expectancy. 2015. — Режим доступа: http://www. worldlifeexpectancy.com/cause-of-death/stroke/by-country/.
12. Макарова Н.В. Статистика в Excel / Н.В. Макарова, В.Я. Трофимец В.Я. — М.: Финансы и статистика, 2002. — 368 с.
13. Коновалов Ю. В. Статистическое моделирование с использованием регрессионного анализа: Электронное учебное издание / Ю.В. Коновалов. — М.: МГТУ им. Н.Э. Баумана [Электронный ресурс]. — 2013. — 72 с. — Режим доступа: http://www.bmstu.ru/~fn11/docs/Konovalov.pdf.
14. List of countries and territories by population density [Электронный ресурс]. Wikipedia. 2015. — Режим доступа: https://en.wikipedia.org/wiki/List_of_countries_and_ territories_by_population_density.
15. Yu, R, Chau, PH, McGhee, SM, et al. Trends of Disease Burden Consequent to Stroke in Older Persons in Hong Kong: Implications of Population Ageing. [Электронный ресурс]. Hong Kong: The Hong Kong Jockey Club. 2012. Режим доступа: http://hdl.handle. net/10722/161124
16. Hsieh F.I. Stroke: morbidity, risk factors, and care in Taiwan / F.I. Hsieh, H.Y. Chiou. — J Stroke. — 2014. — V.16, N2. — P.59-64.
17. Гуляев Д.В. Политика здравоохранения в борьбе с инсультом: из опыта развитых стран // Therapia [Электронный ресурс].
— 2007. — №1. — С.34-37/ — Режим доступа: http://therapia. ua/therapia/2007/01/politika-zdravookhraneniya-v-borbe-s-insultom-iz-opyta-razvitykh-stran.
18. Сапон М.А. Оргашзафя невщкладноТ нейрохiрургiчноí допомоги при шсульт в УкраТ'ш / М.А.Сапон, А.П.Гук, А.М. Никифорова // IV Науково-осв^нш форум «Академiя шсульту» (КиТ'в, УкраТ'на, 7-8 листопада 2013 року).
19. Про затвердження та впровадження медико-технолопчних докумен^в зi стандартизаци медичноТ' допомоги при iшемiчному шсульт [Електронний ресурс]. КиТ'в (УкраТ'на): МОЗ Укра'ни. 2012. — Режим доступу: http://www.moz.gov. ua/ua/portal/dn_20120803_602.html.
20. Про затвердження та впровадження медико-технолопчних докумен^в зi стандартизаци медично''' допомоги при геморапчному шсульт [Електронний ресурс]. Ки'''в (Укра'на): МОЗ Укра'ни. 2012. — Режим доступу: http://www.moz.gov. ua/ua/portal/d n_20140417_0275. html.
21. Суслин С.А. Характеристика основных показателей оценки медицинской деятельности стационарных учреждений / С.А. Суслин // Заместитель главного врача [Электронный ресурс].
— 2009. — №11. — С.7. — Режим доступа: http://www.zdrav. ru/articles/practice/detail.php?ID=76091.
22. Боровик С. Борьба с инсультом и сосудисто-мозговыми заболеваниями: проблемы, решения, перспективы / С. Боровик // Укр. мед. часопис [Электронный ресурс]. — 2014.
— №6(104). — С.24-27. — Режим доступа: http://www.umj. com.ua/?p=81833.
23. Лисицын Ю.П. Образ жизни и здоровье населения / Ю.П. Лисицын. — М.: Знание, 1982. — 40 с.
24. Download entire World Economic Outlook database, October 2015 [Электронный ресурс]. Washington (U.S.): The International Monetary Fund (IMF). 2016 [cited 03 April 2016]. Available at: http://www.imf.org/external/pubs/ft/weo/2015/02/ weodata/download.aspx
References
1. The top 10 causes of death [Internet]. Geneva (Switzerland): World
Health Organization. 2015 [cited 15 December 2015]. Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/.
2. Mishchenko TS. Analiz sostoyaniya rasprostranennosti, zabolevayemosti i smertnosti ot tserebrovaskulyarnykh zabolevaniy v Ukraine [Analysis of prevalence status, morbidity and mortality from cerebrovascular diseases in Ukraine]. Sudynni zakhvoryuvannya golovnogo mozku. 2007;3:2-4. Russian.
3. Kornatsky VM. Problema bolezney sistemy krovoobrashcheniya i puti yeye minimizatsii v Ukraine. [The problem of cardiovascular diseases and ways to minimize them in Ukraine]. Kardiologiya: ot nauki k praktike. [Internet]. 2013 [cited 15 December 2015]; 5. Russian. Available at: http://kardiolog.in.ua/5-07-2013/172-2014-02-28-10-43-21.
4. Natsionalna strategiya reformuvannya systemy okhorony zdorovya v Ukrayini na period 2015-2020 rokiv [National Strategy for health reform in Ukraine in 2015-2020] [Internet]. Kyiv (Ukraine): Strategic Advisory Group on healthcare reform in Ukraine. 2014-2015 [cited 15 December 2015]. Ukrainian. Available at: http://healthsag.org.ua/wp-content/ uploads/2014/11/Strategiya_UKR.pdf.
5. Gulyaev DV. "Insultomor": mysli vslukh o politike zdravookhraneniya v borbe protiv insulta v Ukraine ["Insultomor": thinking out loud about health policy in the fight against stroke in Ukraine]. Therapia [Internet]. 2007 [cited 21 March 2016];(3):78-81. Russian. Available at: http://therapia. ua/therapia/2007/03/insultomor-mysli-vslukh-o-politike-zd ravookhraneniya-v-borbe-protiv-insulta-v-ukraine.
6. Stroke Europe cause of death [Internet]. World Life Expectancy. 2015 [cited 15 December 2015]. Available at: http://www. worldlifeexpectancy.com/europe/stroke-cause-of-death.
7. Troian MY, Kostyuchenko NM. [Organizational and economic
measures to reform the health care system in Ukraine on the way to overcome the demographic crisis]. Mechanism of Economic Regulation [Internet]. 2015 [cited 21 March 2016];(1):116-126. Russian. Available from: http://essuir.sumdu.edu.ua/bitstream /123456789/41856/1/troian_demographic_crisis. pdf.
8. 2015 Most Efficient Health Care [Internet]. New York (US): Bloomberg L.P. 2015 [cited 15 December 2015]. Available at: http://www.bloombergbriefs.com/content/uploads/ sites/2/2015/11/health-care.pdf.
9. The World Factbook [Internet]. Washington (US): Central
Intelligence Agency (CIA). 2015 [cited 15 December 2015]. Available at: https://www.cia.gov/library/publications/ resources/the-world-factbook/.
10. GDP per capita (current US$) [Internet]. Washington (U.S.): World Bank. 2015 [cited 15 December 2015]. Available at: http://data.worldbank.org/indicator/NY.GDP.PCAP.CD.
11. Stroke death rate by country [Internet]. World Life Expectancy. 2015 [cited 15 December 2015]. Available at: http://www. worldlifeexpectancy.com/cause-of-death/stroke/by-country/.
12. Makarova NV, Trofimets VY. Statistika v Excel [Statistics in Excel]. Moscow: Finansy i statistika; 2002. 368 p. Russian.
13. Konovalov YV. Statisticheskoye modelirovaniye s ispolzovaniyem regressionnogo analiza: Elektronnoye uchebnoye izdaniye [Statistical modeling using regression analysis: Electronic textbook] [Internet]. Moscow: Bauman Moscow State Technical University. 2013 [cited 15 December 2015]. 72 p. Available at: http://www.bmstu.ru/~fn11/docs/Konovalov.pdf.
14. List of countries and territories by population density [Internet]. Wikipedia. 2015 [cited 15 December 2015]. Available at: https:// en.wikipedia.org/wiki/List_of_countries_and_territories_by_ population_density.
15. Yu, R, Chau, PH, McGhee, SM, et al. Trends of Disease Burden Consequent to Stroke in Older Persons in Hong Kong: Implications of Population Ageing. Hong Kong: The Hong Kong Jockey Club. 2012 [cited 15 December 2015]. Available from: http://hdl.handle.net/10722/161124
16. Hsieh FI, Chiou HY. Stroke: morbidity, risk factors, and care in Taiwan. J Stroke. 2014 May;16(2):59-64. doi:10.5853/ jos.2014.16.2.59. PMID:24949310.
17. Gulyaev DV. Politika zdravookhraneniya v borbe s insultom: iz opyta razvitykh stran [Health policy in the fight against stroke: from the experience of developed countries]. Therapia [Internet]. 2007 [cited 27 March 2016];(1):34-7. Russian. Available at: http:// therapia.ua/therapia/2007/01/politika-zdravookhraneniya-v-borbe-s-insultom-iz-opyta-razvitykh-stran
18. Sapon MA, Huk AP, Nikiforova AM. Orhanizatsiya nevidkladnoyi neyrokhirurhichnoyi dopomohy pry insulti v Ukrayini [Organization of emergency neurosurgical care in stroke Ukraine]. IV Scientific and Educational Forum "Academy stroke"; 2013 November 7-8; Kyiv, Ukraine. doi: 10.13140/ RG.2.1.2115.6246
19. Pro zatverdzhennya ta vprovadzhennya medyko-tekhnolohichnykh dokumentiv zi standartyzatsiyi medychnoyi dopomohy pry ishemichnomu insulti [On approval and introduction of medical and technological documents for standardization of care in ischemic stroke] [Internet]. Kyiv (Ukraine): Ministry of Health of Ukraine. 2012 [cited 29 March 2016]. Ukrainian. Available at: http://www.moz.gov.ua/ua/ portal/dn_20120803_602. html.
20. Pro zatverdzhennya ta vprovadzhennya medyko-tekhnolohichnykh dokumentiv zi standartyzatsiyi medychnoyi dopomohy pry hemorahichnomu insulti [On approval and introduction of medical and technological documents for standardization of medical care in hemorrhagic stroke] [Internet]. Kyiv (Ukraine): Ministry of Health of Ukraine. 2012 [cited 29 March 2016]. Ukrainian. Available at: http://www.moz. gov.ua/ua/portal/dn_20140417_0275.html.
21. Suslin SA. Kharakteristika osnovnykh pokazateley otsenki meditsinskoy deyatelnosti statsionarnykh uchrezhdeniy [Characteristics of the main indicators for assessing the medical activity inpatient facilities]. Zamestitel glavnogo vracha [Internet]. 2009 [cited 21 March 2016];(11):7. Russian. Available from: http://www.zdrav.ru/articles/practice/detail. php?ID=76091.
22. Borovik S. Borba s insultom i sosudisto-mozgovymi zabolevaniyami: problemy, resheniya, perspektivy [Fight against stroke and cerebrovascular disease: problems, solutions, perspectives]. Ukrayinskyy medychnyy chasopys [Internet]. 2014 [cited 21 March 2016];(6):24-7. Russian. Available at: http://www.umj.com.ua/?p=81833
23. Lisitsyn YP. Obraz zhizni i zdorovye naseleniya [Lifestyle and health]. Moscow: Znaniye; 1982. Russian.
24. Download entire World Economic Outlook database, October 2015 [Internet]. Washington (U.S.): The International Monetary Fund (IMF). 2016 [cited 03 April 2016]. Available at: http://www. imf.org/external/pubs/ft/weo/2015/02/weodata/download.aspx.
