CC BY
61
68
Вестник Смоленской Медицинской Академии № 1, 2007
УДК: 616.33-002.44
ВЛИЯНИЕ ЭРАДИКАЦИИ HELICOBACTER PYLORI НА СОСТОЯНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА
Михалик Д.С, ГОУ ВПО СГМА
Кафедра общей врачебной практики с курсом поликлинической терапии
Этиологическая роль Helicobacter pylori (HP) в развитии хронического гастрита и язвенной болезни считается в настоящее время доказанной. В 1990 году пилоричес-кий геликобактериоз официально включен в международную классификацию гастритов как геликобактерный гастрит (или гастрит ассоциированный с HP, гастрит типа «В», активный хронический гастрит). В последнее время изучены и продолжают изучаться многие свойства этого микроорганизма как у больных, так и в чистой культуре, открыты несколько его штаммов. Исследования, посвященные проблемам эпидемиологии HP достаточно многочисленны [1, 2]. Было показано, что источником, или естественным резервуаром гели-кобактериоза является зараженный человек. Это доказал еще в 1985 году B.J. Marshall [3], у которого развился гастрит, после того как он выпил раствор с культурой HP, полученной от 65-летнего больного хроническим гастритом. В первые 6-8 дней после заражения («инкубационный период») никаких клинических проявлений заболевания не обнаруживалось, на 7-й день появились диспептические явления и боли. Эндоскопические признаки гастрита определялись уже на 10-й день после заражения. Эти данные подтверждены при последующих исследованиях как у людей, так и у ряда лабораторных животных (особенно показательны исследования с заражением человекообразных обезьян).
Однако заселение слизистой оболочки желудка HP не всегда вызывает развернутую картину хронического гастрита типа В. Иногда заболевание носит смазанный, латентный характер или принимает характер носительства. Носительство у практически здоровых людей, возможно связано с заселением их слизистой оболочки сла-
бовирулеитными штаммами или с уменьшением количества рецепторов на поверхности желудка, способствующих адгезии микроорганизма [4].
Хронический хеликобактерный гастрит считается в настоящее время процессом обратимым. Причем, существуют все теоретические предпосылки успешного лечения. Если представить себе, что удастся уничтожить возбудителя в организме человека, то логично будет предположить, что одновременно с ним исчезнут и все проявления инфекции. Однако, следует помнить, что такой подход правомерен только к непосредственным эффектам возбудителя на слизистую оболочку желудка, воздействия опосредованные могут сохраняться длительное время, а иногда и
пожизненно [5].
При уничтожении НР в слизистой оболочке желудка прежде всего отмечается восстановление ультраструктуры клеток, и спустя 4-6 недель исчезает инфильтрация эпителия, а затем и собственной пластинки СОЖ полиморфно-ядерными лейкоцитами. Таким образом, гастрит становится неактивным. Инфильтрация же лимфоцитами плазматическими клетками собственной пластинки СОЖ снижается примерно на 40% спустя месяц после эра-дикации НР, а затем продолжает медленно уменьшаться и нередко еще не достигает нормальных значений через 12 месяцев после эрадикации [6].
Нами исследовалась динамика структуры слизистой оболочки желудка через 1, 3 и 5 лет после успешного проведения эра-дикационной терапии. Полученные данные свидетельствуют, что эрадикационная терапия в течении первого года после ее проведения стойко стабилизирует как эпителиальный компонент слизистой оболочки
Мнхалик Д.С.
69
желудка, так и количество митозов в нем, что приводит к длительной и стойкой ремиссии у данной группы пациентов. Плаз-мо-лимфоцитарное соотношение и общая клеточность инфильтрации слизистой оболочки так же нормализуются уже к концу первого года после достижения эрадика-ции НР. Однако, количество лимфоцитов и эозинофилов достигают нормальных значений только к третьему году, а количество плазмоцитов и межэпителиальных лейкоцитов достигают нормальных значений только к пятому году после проведения лечения. Изучение стромального компонента СО антрального отдела желудка показало, что его структура достаточно стабильная и на нее не влияет ни стадия ЯБДПК, ни эрадикационная терапия [7].
Если попытаться рассмотреть, как влияет эрадикация НР на остальные «мишени» в слизистой оболочке желудка, помимо инфильтрации полиморфно-ядерными лейкоцитами и другими клетками лимфо-идного ряда, то здесь мы сталкиваемся с большими трудностями, так как интерес к подобного рода исследованиям возрос только в последние годы.
Известно, что после эрадикации НР содержание гастрина в крови снижается, но продемонстрировать изменение в числе эндокринных клеток в СОЖ пока не удается [5]. Стимулированная желудочная секреция после эрадикации НР также снижается, однако были зафиксированы отдельные случаи рецидива язв двенадцатиперстной кишки в отсутствии НР, и как оказалось, в этих случаях язвы были обусловлены очень высокой желудочной секрецией. Отмечено также увеличение у части больных язвенной болезнью, излечившихся от НР-инфекции, частоты эзо-фагита, в отсутствии рецидива язв, что также может объяснено сохранением высоких темпов кислотообразования в желудке. А это мало вероятно в отсутствии гипергастринемии,
В наших собственных исследованиях достаточно четко прослеживается связь нормализации секреторной функции желудка с проведением антихеликобактерной терапии. До эрадикации НР даже во время ремиссии ЯБДПК все исследуемые пока-
затели во все фазы желудочной секреции были значительно выше нормы. Через 3 года после успешно проведенной эрадика-ционной терапии желудочная секреция практически полностью нормализуется, о чем свидетельствует достижение значений контрольной группы как объема желудочного сока, так и показателей общей, свободной и дебита соляной кислоты во все фазы желудочной секреции [8].
Наиболее важным и интересным является вопрос об обратимости атрофии при хроническом гастрите после эрадикации НР. Если 10 лет назад постановка такого вопроса была бы крамольной, то в настоящее время, когда многие патологические процессы рассматриваются с точки зрения нарушения физиологической регенерации, он вполне правомерен. Теоретически нет никаких препятствий к обратному развитию атрофии, если темпы пролиферации и апоптоза вернутся к нормальным значениям. После эрадикации НР темпы пролиферации возвращаются к норме, что было показано при изучении индекса метки РСМА, К1-67 и размеров пролифератив-ного компартмента до и после лечения [9]. Однако атрофия уменьшается только у очень небольшой части больных, у которых удалось уничтожить НР. К настоящему времени нет достаточных оснований полагать атрофию частично или полностью обратимой после эрадикации НР.
Очевидно, что разгадка этого феномена кроется в апоптозе. И действительно, при атрофическом гастрите регуляция апоптоза нарушена, о чем можно судить по повышенной экспрессии Ьс1-2 в эпителиоци-тах, то есть они защищены от апоптоза, как и стволовые клетки [5]. Более того, при изучении клеток, подвергшихся апоптозу при атрофическом гастрите, оказалось, что в них повышено содержание цитокерати-на СК-1, что свидетельствует о наличии глубоких мутаций в этих клетках. Таким образом, можно предположить, что по мере накопления повреждений ДНК (мутаций) клетка в определенный момент приобретает другой фенотип. Это косвенно подтверждает частое наличие кишечной метаплазии и дисплазии при атрофическом гастрите, - по сути клеток с совер-
70
Вестник Смоленской Медицинской Академии МИ, 2007
шенно другим фенотипом. У клеток другого фенотипа иные биологические часы (другие темпы пролиферации и апоптоза), которые неадекватны к окружению существующему в желудке. Таким образом, говорить об обратном развитии атрофии тогда, когда по сути клетки являются чужими (имеют другой фенотип), не имеет смысла. Другое дело, что пока нет надежных критериев, по которым можно определить, когда происходят такие изменения, и неизвестно, что является маркером другого фенотипа клеток. На этом феномене хорошо виден парадокс: с точки зрения классической морфологии клетка может еще не иметь отличий от нормальной, а с точки зрения молекулярной патологии она уже просто другая [10].
Таким образом, после эрадикации НР происходит полное обратное развитие гастрита, его активности и воспаления с нормализацией кислотообразующей функции желудка. После проведения эрадикационной терапии структура СОЖ постепенно приближается к норме, достигая ее к пятому году после проведенного лечения. Нормализация секреторной функции желудка происходит примерно через три года после лечения.
Атрофия теоретически обратима, но ее обратное развитие наблюдается у очень небольшого числа больных. Механизмы препятствующие ее обратному развитию не изучены, наиболее вероятно, они обусловлены изменением фенотипа эпителиоцитов в сторону приобретения фенотипа с меньшей способностью к апоптозу.
Литература
1 Основные причины глобального изменения эпидемиологии хеликобактерной инфекции и ' зависимых от нее заболеваний / Передерий В.Г., Ткач С.М., Григоренко А.А., Цветков А.В. //
Сучасна гастроентеролопя. 2001. №2. С. 3-6. „„„т
2 Распространенность хеликобактерной инфекции при некоторых формах хронического гаст-шта / Базарова М А Никифоров П.А., Данько А.И. и др. // Современные аспекты патогенеза, персп^ктивь диагностики и лечения в гастроэнтерологии: Материалы :30-й конференции Межрегиональной Ассоциации гастроэнтерологов. Смоленск-М., 2002. С 168Jm _
3. Marshall B.J. Experimental models in vivo for Campilobacter pylori // Gastroenterol. Clin. Biol.
4. Андерсен ЛЛ .^выГвиды рода Helicobacter pylori у человека // Российский журнал гастро-■энтеоологии гепатологии, колопроктологии. 2003. Т.13, №<i. u. ai нэ.
5 Аруии Л И Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и
6 GeTГ'lewQ R^aham a?8 Changes in gastric mucosa following eradication of Helicobacter
7 ЙГдсЧB«e эрадикации Helk^bacter pylori на состояние о6менно-троф= процессов^ слизистой оболочке желудка и клиническое течение язвенной болезни двенад-
8 =Д°СЙ Тк:тиГг0ГФРу^сиянов ДВ.РВа ЕГ—терапии на клини-чес ко етече ни'е и морф о фу'н кциональное состояние слизистой оболочки желудкау больн,х язвиной болезнью в отдаленном периоде // Вестник новых медицинских технологии. 2005.
9.^mi^oka Т., Kodama R. Helicobacter-pgrf infection accelerates human gastric
mucosal cell proliferation // J. Gastroenterol. 1997. №32. P. 184 188. 10 Аруин Л.И. Helicobacter pylori и хронизация гастродуоденальных язв // Клиническая меди
цина. 2000, №3. С. 60-64.
