CC BY
12
© В. А. Корячкин, С. В. Ковалев, Е. И. Никитская, 2010 г. УДК 616.381-089-08.-009.624
В. А. Корячкин, С. В. Ковалев, Е. И. Никитская
ВЛИЯНИЕ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛГЕЗИИ НА ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ *
Кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова
Развитие хирургии и все возрастающая хирургическая активность требуют дальнейшего совершенствования анестезиологического обеспечения, качество которого должно быть направленным не только на создание оптимальных условий для выполнения оперативного вмешательства, но и на обеспечение благоприятного течения послеоперационного периода.
В настоящее время для хирургического обезболивания в абдоминальной хирургии преимущественно используют многокомпонентную общую анестезию (MOA), которая не в полной мере обеспечивает адекватную защиту структур ЦНС от интраоперационного стресса [4], что приводит к грубым нарушениям гомеостаза и существенно влияет на течение послеоперационного периода [12].
Многими исследованиями убедительно доказана положительная роль интраоперационной эпидуральной анестезии (ЭА), применение которой сопровождается меньшей стрессовой реакцией организма, надежной анал-гезией и миорелаксацией с полноценной блокадой ноци-цептивной афферентации [1, 3].
Существует вполне обоснованное мнение о том, что эпидуральная анестезия должна быть обязательным компонентом анестезиологического обеспечения, однако вопрос о влиянии метода интраоперационного обезболивания на течение послеоперационного периода остается окончательно не решенным.
Целью исследования явилась клиническая оценка течения послеоперационного периода в условиях эпиду-ральной аналгезии у больных, оперированных на органах брюшной полости.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
После одобрения этическим комитетом СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова проведено ретроспективное изучение 426 историй болезни пациентов ASA II—III (средний возраст — 47,5±9 лет), оперированных на органах брюшной полости в период 2004—2009 гг. Больным вы-
полнялись резекции желудка (n=82), панкреатодуаденаль-ные резекции (n=48), холецистэктомии (n=99), операции на толстой кишке (n=61), резекция аневризмы аорты (n=41), операции по устранению послеоперационной вентральной грыжи (п=95).
В зависимости от метода анестезиологического обеспечения все больные методом случайной выборки были разделены на две сопоставимые группы, в которых MOA включала премедикацию бензодиазепинами, ИВЛ газонаркотической смесью N20:02 в соотношении 3:1, усиление аналгезии - фентанил с пропофолом, миорелакса-цию ардуаном. В первой, основной, группе (n=219) в предоперационном периоде катетеризировали эпидуральное пространство и интраоперационно вводили 0,5 %-й раствор бупивакаина. Послеоперационная эпидуральная аналгезия (ЭА) у этих пациентов осуществлялась путем эпидурального введения 0,5 %-го раствора бупивакаина, во второй, контрольной (n a 207), - внутримышечного введения промедола, димедрола и НПВС.
В послеоперационном периоде фиксировали частоту развившихся осложнений: необходимости продленной ИВЛ, пневмоний, острого инфаркта миокарда, стенокардии, нарушений ритма сердца, артериальной гипотонии, парез кишечника, острой почечной недостаточности, желудочно-кишечных кровотечений, сепсиса, хирургических осложнений и летальных исходов.
Статистическая обработка материала выполнялась с использованием стандартных пакетов прикладного статистического анализа SPSS, версия 10,0, реализуемых на PC Intel Pentium IV Windows XP.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ полученных результатов показал, что в целом частота послеоперационных осложнений в группе с использование ЭА составила 30,1 %, тогда как в контрольной группе - 54,6 % (P<0,01), что сопровождалось соответственно 3,7 и 5,8 % (P<0,05) летальности (таблица).
Необходимость продленной ИВЛ в ближайшем послеоперационном периоде была зарегистрирована у 2,7 % больных основной группы и у 7,2 % пациентов контрольной (P<0,01).
Результаты нашего сравнительного исследования выявили снижение частоты развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Так, частота развития стенокардии составила в основной группе 1,8 %, в контрольной - 3,9 % (Р<0,05), нарушений ритма сердца - 1,8 и 3,4 % (Р<0,05) соответственно. Частота развития послеоперационных инфарктов миокарда в основной группе также была меньше, но эти изменения были статистически недостоверны. В группе с использованием ЭА развитие артериальной гипотонии отмечалось в 2,7 %, в контрольной группе - в 1,0 % (Р<0,01).
Зарегистрировано достоверное снижение частоты послеоперационных парезов кишечника: частота этого
* Доложено на заседании Научного совета СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова ^ октября 2009 г.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
осложнения составила в группе с ЭА 0,9 %, тогда как в контрольной группе - 5,8 % (Р<0,01), а также частоты желудочно-кишечных кровотечений 0,9 и 2,9 % (Р<0,05) соответственно.
Достоверной разницы в отношении развития острой почечной недостаточности, сепсиса и хирургических осложнений между группами нами выявлено не было.
Основным результатом нашей работы является установление различия в летальности между исследуемыми группами. Полученные нами данные подтверждают результаты ранее опубликованных работ о влиянии ЭА на выживаемость пациентов, оперированных на органах брюшной полости [16, 18].
В структуре послеоперационных осложнений, особенно при вмешательствах на верхнем этаже брюшной полости, одно из ведущих мест занимают респираторные осложнения, частота которых может достигать 87 % [9]. Во время операции на фоне использования ЭА количество общих анестетиков, наркотиков и миорелаксантов уменьшается, и, соответственно, в ближайшем послеоперационном периоде снижается их угнетающее действие на дыхание [5]. Кроме того, боль, являясь важным фактором развития легочных осложнений, приводит к нарушению вентиляционно-перфузионных отношений [17].
По нашим данным, частота возникновения показаний для продленной ИВЛ в основной группе более чем в два раза меньше по сравнению с контрольной группой. В работе [9] показано, что ЭА снижает риск развития ателектазов и пневмоний на 50-70 % по сравнению с системным назначением аналгетиков. В нашей работе частота развития пневмоний при использовании ЭА была в 2,5 раза ниже, чем при применении наркотических анал-гетиков, поскольку ЭА эффективно купирует боль и не вызывает седатации, угнетения кашля и центральной депрессии дыхания.
Примечательно, что в послеоперационном периоде ЭА позволяет не только обеспечить более раннюю эксту-бацию больных после обширных вмешательств на органах брюшной полости, но и отказаться от применения опиатов [15].
Использование продленной ЭА в послеоперационном периоде для купирования болевого синдрома также благоприятно отражается на состоянии системы кровообращения [10]. Убедительно доказано, что в условиях МОА гиперактивация симпатоадреналовой и ги-поталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы приводит к формированию условий для развития осложнений: при операциях на органах брюшной полости развивается артериальная гипертензия, тахикардия, нарушения ритма сердца, нарушения микроциркуляции, что связано с возрастанием в крови уровня но-радреналина, адреналина и кортизола [6].
Включение в схему анестезиологического обеспечения ЭА приводит к снижению афферентной импульса-ции из операционной раны с подавлением эндокринно-метаболических реакций и рефлексов в автономной нервной системе [2, 11]. У больных высокого риска ис-
» • СПбГМУ
Послеоперационные осложнения у больных, оперированных на органах брюшной полости
Осложнение МОА+ЭА (п=219) MOA (п=207)
Продленная ИВЛ 6 (2,7 %) 15 (7,2 %) **
Пневмония 7 (3,2 %) 17 (8,2 %) *
ОИМ 3 (1,4 %) 6 (2,9 %)
Стенокардия 4(1,8 %) 8 (3,9 %) *
Нарушения ритма 4 (1,8 %) 7 (3,4 %) *
Артериальная гипотензия 6 (2,7 %) 2 (1,0 %) **
Желудочно-кишечные 2 (0,9 %) 6 (2,9 %) *
кровотечения
Парез кишечника 2 (0,9 %) 12 (5,8 %) **
ОПН 2 (0,9 %) 3 (1,5 %)
Сепсис 8 (3,7 %) 7 (3,4 %)
Хирургические осложнения 10 (4,7 %) 14 (6,8 %)
Прочие 4 (1,8 %) 4 (1,3 %)
Летальный исход 8 (3,7 %) 12 (5,8 %) *
Итого 66 (30,1 %) 113 (54,6 %) **
* - Р< 0,05; ** - Р< 0,01.
пользование ЭА в сравнении с общей анестезией приводило к снижению ЧСС и уровня предсердного и мозгового натрийуретического пептидов, которые являются современными маркерами сердечной недостаточности [14]. Именно этими факторами и объясняется снижение таких осложнений, как стенокардия и нарушение ритма сердца у пациентов основной группы.
При использовании ЭА артериальная гипотензия, связанная с симпатической блокадой, встречалась чаще, но эффективно купировалась инфузионной терапией (гид-роксиэтилкрахмалы) или введением микродоз вазопрес-соров (мезатон). Возможность развития выраженной артериальной гипотензии следует учитывать при выборе количественного и качественного состава инфузионной терапии [7].
Существенная разница в частоте развития парезов кишечника и возникновения ЖКК связана с тем, что ЭА, приводящая к десимпатизация органов брюшной полости, нормализуя моторику ЖКТ и улучшая сплан-хнический кровоток, способствует быстрому восстановлению перистальтики после операции, снижению частоты хирургических осложнений и стрессорных язв ЖКТ [2, 10].
Существенных различий в частоте развития послеоперационного сепсиса в исследуемых группах не установлено, несмотря результаты имеющихся работ, в которых показано преимущества ЭА, предупреждающей избыточный выброс глюкокортикоидных гормонов, обладающих иммуносупрессивным эффектом. В частности, выявлено различие в частоте стрессиндуцированной иммуно-супресии [8] и значимое повышение в плазме кортизола, уровня глюкозы и элементов цитокинового каскада [13]. При проведении нашего исследования нам не было доступно определение ранних маркеров сепсиса (уровень цитокинов, уровень прокальцитонина и др.), и оценка проводилась только по клиническим признакам, что позволяло выявлять только тяжелые случаи, чем, возможно, и объясняется отсутствие различий между группами.
Таким образом, использование ЭА у больных, оперированных на органах брюшной полости, является целесообразным и необходимым, поскольку сопровождается снижением частоты жизнеугрожающих осложнений со стороны жизненно важных органов и систем.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гпущенко, В. А. Выбор и обоснование методов нейроакси-альных анестезий при операциях на органах брюшной полости и нижних конечностях : автореф. дисс. ... д-ра мед. наук / В. А. Глущенко. - СПб., 2009.
2. Забродин, О. Н. Концепция применения эпидуральной и со-четанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии как средства анализа и предупреждения нейродистрофического компонента интра- и послеоперационных осложнений у больных, подвергнутых торакальным и абдоминальным операциям / О. Н. Забродин, В. И. Страшнов // Вестн. хир. - 2001. - № I. - С. 71-76.
3. Корячкин, В. А. Сочетанная комбинированная спинально-эпидуральной анестезии при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости : автореф. дисс. . д-ра мед. наук / В. А. Корячкин. - СПб., 200S.
4. Мамедов, А. Д. Клинико-биохимический анализ адекватности сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при операциях на органах верхнего отдела брюшной полости : автореф. дисс. ... канд. мед. наук / А. Д. Мамедов. -СПб., 2004.
5. Овезов, А. М. Комбинированная ингаляционно-эпидураль-ная анестезия в абдоминальной хирургии / А. М. Овезов, В. В. Ли-чванцев // Анестезиол. и реаниматол. - 200S. - № S. - С. 18-23.
6. Страшное, В. И. Предупреждение с помощью сочетанной комбинированной спинальной анестезии и эпидуральной анестезии нейровегетативных реакций и их последствий у больных, подвергнутых абдоминальным операциям / В. И. Страшнов [и др.] // Актуальные проблемы анестезиол., реаниматол. и интенсивной терапии : Материалы науч. конф. - СПб., 2001. - С. 28-38.
7. Шифман, Е. М. Инфузионная терапия в периоперационном периоде / Е. М. Шифман, Г. В. Филиппович. - Петрозаводск, 200S. -132 с.
8. Ahlers, О. Intraoperative thoracic epidural anaesthesia attenuates stress-induced immunosuppression in patients undergoing major abdominal surgery / O. Ahlers [et al] // Br. J. Anaesth. - 2008. - № 101 (6). - P. 781-787.
9. Bigg, J. R. A. Epidural anesthesia and analgesia and outcome of major surgery : a randomized trial / J. R. A. Bigg [et al] // Lancet. -2002. - № 3S9. - P. 1276-1282.
10. Clemente, A. The physiological effects of thoracic epidural anesthesia and analgesia on the cardiovascular, respiratory and gastrointestinal systems / A. Clemente, F. Carli // Minerva Anestesiol. -2008. - № 74 (10). - P. S49-S63.
11. Heller, A. Optimizing clinical pathways using regional anesthesia / A. Heller // Refresher course lecture at ESA Annual Meeting Euroanes-thesia. - 2006. - P. 1-6.
12. Kehlet, H. Effect of postoperative analgesia on surgical outcome / H. Kehlet, K. Holte // Br. J. Anaesth. - 2001. - № 87 (1). - P. 62-72.
13. Kilickan, L. The effect of combined preinduction thoracic epidural anaesthesia and glucocorticoid administration on perioperative
interleukin-10 levels and hyperglycemia. A randomized controlled trial / L. Kilickan, Z. Yumuk, O. Bayindir // J. Cardiovasc. Surg. -2008. - № 49 (1). - P. 87-93.
14. Maharjan, S. K. Epidural anaesthesia and analgesia / S. K. Ma-harjan, B. M. Shrestha // Kathmandu Univ. Med. J. - 2004. - № 2 (1). -P. 18-23.
15. Nishimori, M. Epidural pain reliefversus systemic opioid-based pain relief for abdominal aortic surgery / M. Nishimori, J. C. Ballantyne, J. H. Low // Cochrane Database Syst Rev. - 2006. - Vol. 19. - № 3. -P. CD00S0S9.
16. Wijeysundera, D. N. Epidural anaesthesia and survival after intermediate-to-high risk non-cardiac surgery : a population-based cohort study / D. N. Wijeysundera [et al] // Lancet. - 2008. - № 372. -P. S62-S69.
17. Wiren, P. E. Respiratory complications after upper abdominal surgery / F. E. Wiren, L. Janson, C. Hellekant // Acta Chir. Scand. -1981. - № 147. - P. 623-6627.
18. Yeager, M. P. Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients / M. P. Yeager, D. D. Glass, R. K. Neff // Anesthesiology. -1987. - № 66. - P. 729-773.
РЕЗЮМЕ
В. А. Корячкин, С. В. Ковалев, £ И. Никитская
Влияние эпидуральной аналгезии на течение послеоперационного периода у больных, оперированных на органах брюшной полости
Проведено ретроспективное изучение 426 историй болезней пациентов, оперированных на органах брюшной полости. В первой группе (n=219) проводилась общая анестезия в сочетании с эпидуральной аналгезией (ЭА), во второй группе (n=207) обеспечивалась общая анестезия. При анализе результатов было вышв-лено достоверное снижение количества послеоперационных осложнений в первой группе по сравнению с контрольной. Основным результатом нашей работы явилось установление снижения летальности при использовании ЭА. Применение ЭА как обязательного компонента анестезиологического обеспечения сопровождается надежной аналгезией, что приводит к снижению частоты послеоперационных осложнений.
Ключевые слова: эпидуральная аналгезия, послеоперационный период, послеоперационные осложнения.
SUMMARY
V. A Koryachkln, S. V. Koualeu, Е. I. Nikitskaya
Effect of epidural analgesia in the postoperative period in patients after abdominal surgery
Medical histories of patients (n=426) who had been operated for abdominal pathology were under study. The first-group patients (n=207) had been operated under general anesthesia with epiduaral analgesia (EA), the second group patients (n=207) had been given general anesthesia. A significant decrease in the number of post-operative complications was found in the 1st group patients vs that in the controls. The study has demonstrated that induction of EA decreases the mortality rate in this type surgery.
Key words: epidural analgesia, postoperative period, postoperative complications.
