CC BY
23
УДК 616.36-073.7-089.87
ВПЛИВ ЕНДОВАСКУЛЯРНО1 П1ДГОТОВКИ НА РЕЗУЛЬТАТИ Х1РУРГ1ЧНОГО Л1КУВАННЯ ПОШИРЕНИХ ГЕМАНГ1ОМ ПЕЧ1НКИ
В.А. КОНДРАТЮК, С.М. ФУРКАЛО, О.А. ВЛАСЕНКО,
О.О. ПУСТИНЦЕВ
Нащональний iнститут xipyprii' та трансплантологи iMern О.О. Шалiмова НАМН Укра'ни,
м. Ки'в
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфлшт штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякоrо конфлiктy iнтеpесiв). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'ектiв дослiдження (людина/тварина) не пiдпадае пiд вимоги пол^ики щодо роз-криття шформацп фшансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 11.12.17
*Дата подачi рукопису — 11.12.17 *Дата подачи рукописи — 11.12.17
*Date of acceptance — 14.02.18
*Дата ухвалення — 14.02.18 *Дата одобрения к печати — 14.02.18
Мета роботи — вивчити ефективтсть дооперацтног емболгзацИ гглок вортног вени (ДЕВВ) при тдготовщ пащентгв з поширеними гемангюмами печ1нки до радикальног резекци печтки.
Mamepia^u та методи. ДЕВВ виконано у 67 пащентгв з гемангюмами печ1нки, об'ем за-планованого печткового залишку (ЗПЗ) у яких становив менше н1ж 20 % в1д неушкодженог паренх1ми печ1нки. Вивчали лабораторт показники до ДЕВВ, на 5-ту добу тсля втручання i безпосередньо перед резекщею печтки. Гтертрофт ЗПЗ оцтювали шляхом порiвняння даних комп'ютерног томографа до ДЕВВ i перед резекщею печтки.
Результаты. Шсля ДЕВВ спостер^али збыьшення ЗПЗ на 57,0 %, що дало змогу вiднести 62 (92,5 %) пацieнтiв до групи операбельних. Значне тдвищення вм^ту амтотрансфераз i зниження рiвня альбумту та загального быка на 5-ту добу тсля ДЕВВ, i повернення цих по-казник1в до висхiдних значень передрезекщею печтки свiдчить про тдвищення процеыв цито-лiзу, зниження синтетичног функци печтки безпосередньо тсля ендоваскулярного втручання. Вiдновлення печтковог тканини вiдбуваeться протягом 3 тиж.
Висновки. У пацieнтiв з поширеними гемангюмами печтки — кандидатiв на резекцЮ печтки ДЕВВ е ефективною малотвазивною методикою зниження ризику тсляоперацтних ускладнень, пов'язаних з малим печтковим залишком.
Ключовi слова: гемангюма печшки, емболiзацiя вор^но' вени.
DOI 10.26683/2304-9359-2018-1(23)-71-76
Гемангiоми — найпоширенiшi доброякiснi пухлини печiнки. На автопси ix виявляють у 0,7-7,4 % випадкiв [6]. Незважаючи на добро-якiсний nepe6ir та повшьне збiльшення, вщ-сутшсть патогномонiчних симптомiв та неч^-юсть кшшчно'1 картини не завжди дають змогу своечасно i точно дiагностyвати гемангiомy печшки. При несвоечасному розпiзнаваннi ге-мангюми вона нерiдко виявляеться неоперабельною або може спричинити ускладнення. За даних лггератури, найчастiшим ускладнен-ням е спонтанний або травматичний розрив гемангюми, летальнiсть за якого становить вщ 63 до 83 % [2, 3]. Оскшьки консервативного лшування гемангiом печiнки не iснyе, единою л^вальною методикою е хiрyргiчне втручання: енуклеащя гемангiоми або резек-щя печiнки [1]. У разi поширеного пухлин-ного процесу хiрyргiчне втручання асощю-еться з високим ризиком тсляоперацшних ускладнень, пов'язаних з малим залишковим об'емом печшково'1 тканини. Дооперацшна ендоваскулярна оклюзiя гiлок вор^но'1 вени (ДЕВВ) частини печiнки, яку планують до ви-далення, сприяе компенсаторнш гшертрофи запланованого печiнкового залишку (ЗПЗ), що зменшуе рiвень тсляоперацшно'1 печшково'1 недостатностi, а отже, полiпшyе результати xi-рyргiчного лiкyвання таких хворих та дае змогу виконати радикальну велику резекцiю печiнки у пащенпв, у яких це втручання вважалося не-можливим [4, 5]. Однак вщсутшсть единого методологiчного пiдxодy до виконання ДЕВВ заважае широкому застосуванню ще'1 методики в гепатоxiрyргiчниx клшшах Украши.
Мета роботи — вивчити ефективнють до-операцшно'1 емболiзацii гшок вор^но'1 вени при пiдготовцi пащенпв з поширеними ге-мангiомами печшки до радикально'1 резекци печiнки та розробити клшшо^агностичний алгоритм ендоваскулярних втручань у ще'1 групи пацiентiв.
Кондратюк Вадим Анатолшович
к. мед. н., старший науковий спiвробiтник eiddrny
ендоваскулярно'1' хiрyргii та ангюграфп Нацюнального
тституту хiрyргii та трансплантологи iменi
О.О. Шалiмова НАМН Украши
Адреса: 03142, м. Кшв, вул. Семашка, 15, кв. 281
Тел. моб.: (067) 959-43-62
E-mail: [email protected]
Матер1али та методи
За перюд з 2004 до 2015 р. у вщдш ендо-васкулярно'' хiрурrii та ангюграфп Нацюнального шституту хiрургп та трансплантологи iменi О.О. Шашмова НАМН Украши було обстежено 67 пащенпв з поширеною геман-гюмою печшки, в яких радикальне хiрурriчне втручання було пов'язане з високим хiрурriч-ним ризиком (ЗПЗ становив менше шж 20 % незмшено'' тканини печшки).
УЫм пацieнтам було проведено ДЕВВ. Особливютю виконання втручання у цих па-цieнтiв була змшена внаслiдок здавлення пухлиною анатомiя портально'' системи, що значно утруднювало портальний доступ та проведення катетера в цiльовi портальш гш-ки. Для ДЕВВ використано шсилатеральний (крiзь тканину печшки, заплановану для ви-далення), контралатеральний (^зь тканину ЗПЗ), екстрапечшковий (крiзь тканину селе-зiнки) доступи. Оптимальний портальний доступ обирали з урахуванням таких критерпв:
1. Доступ неможна проводити ^зь вогни-ще пухлини.
2. Ид час доступу не мають бути пошко-дженi паренхiма i портальнi гiлки ЗПЗ.
3. Необхщно запобiгти штерпозицп орга-шв черевно'' порожнини, великих судин, роз-ширених жовчних шляхiв.
4. Портальна гшка мае бути прохiдною, без ознак тромбозу i проростання пухлиною.
5. Запланований шлях проведення катетера в стовбур вор^но'' вени не повинен мати згини понад 90°.
6. У процес доступу не мають бути по-шкоджеш розширеш жовчнi протоки.
Як емболiзат застосовували полiуретановi частки та металевi емболiзацiйнi спiралi. Кри-терiем устшносп ДЕВВ було значне змен-шення або вiдсутнiсть кровотока у цшьових портальних гшках, збереження кровотока в гшках ЗПЗ, вiдсутнiсть операцiйних усклад-нень.
Функщю печiнки оцiнювали за вмютом за-гального бiлiрубiну, амiнотрансфераз, загаль-ного бiлка, лужно'' фосфатази. Комп'ютерну томографiю (КТ) iз вимiрюванням об'ему ЗПЗ виконували до ДЕВВ (первинна) i перед
Таблиця 1. Динамгка лабораторних показникгв
Показник До ДЕВВ На 3-тю добу шсля ДЕВВ До резекцн печ1нки
Аланшамшотрансфераза, ОД/л 27,2 ± 3,8 92,7 ± 12,7 23,3 ± 6,2
Аспартатамшотрансфераза, ОД/л 18,9 ± 4,4 54,1 ± 17,8 18,7 ± 9,5
Бiлiрубiн загальний, Мкмоль/л 15,8 ± 1,8 24,5 ± 6,8 17,1 ± 5,3
Лужна фосфатаза, ОД/л 64,4 ± 11,2 66,3 ± 14,7 60,6 ± 12,4
Альбумiн, г/л 42,6 ± 6,3 32,4 ± 7,2 40,6 ± 5,5
Протромбшовий iндекс, % 88,5 ± 9,2 78,8 ± 12,4 88,7 ± 17,1
хiрурriчним втручанням (контрольна). Показ-ником ефективност ДЕВВ вважали збшьшен-ня об'ему ЗПЗ, яке оцшювали, порiвнюючи об'ем ЗПЗ за даними первинно! та контрольно! томографа зпдно з формулою:
ЗПЗ % = ((ЗПЗконтр. - ЗПЗперв.) • 100) : ЗПЗперв.
Результати
Технiчно устшною ДЕВВ була у 63 (94 %) пащенпв. 1псилатеральний доступ застосо-вано у 29 (43,3 %) випадках, контралатераль-ний — у 35 (52,2 %), селезшковий порталь-ний — у 3 (4,5 %). Неповний техтчний успiх у 4 (6 %) пащенпв був пов'язаний з неможли-вiстю суперселективно! катетеризацп одте! з цiльових портальних гшок (п = 2) та мгращею емболiзацшноi спiралi в стовбур право! гшки вор^но! вени (п = 1), постпункцшно!' крово-течi (п = 1), яка не потребувала хiрургiчного втручання.
Протягом доби тсля емболiзацii бiльшiсть пацiентiв вiдзначали незначний больовий синдром, субфебрилитет, помiрнi диспептичт розлади.
Показники, якi свiдчили про функщю пе-чiнки пацiентiв, наведено в табл. 1.
У вах пащенпв пiсля ДЕВВ зафiксовано значне збшьшення вмiсту амiнотрансфераз, який перед хiрурriчним втручанням повер-тався до субнормальних значень. Це свщчить про те, що процеси цитошзу виникають тсля ДЕВВ. У наступн 3 тиж вiдбуваеться змен-
шення активносп амтотрансфераз. Аналiз вмюту загального бiлка i альбумшу виявив його зниження тсля ДЕВВ i наближення до висхщних значень перед оператею. Це свщчить про зниження синтетично!' функци печшки в результат! емболiзацiï вор^но! вени та ïï вщновлення протягом 3 тиж.
Резекцiю печшки виконано у 62 (92,5 %) пащенпв. Вщмова вiд втручання в 2 випадках була зумовлена недостатшм ступенем гшер-трофи ЗПЗ, у 3 — з причинами, не пов'язаними з основним захворюванням (у 2 — гостра не-достатнють мозкового кровообiгу, 1 пацiент вщмовився вiд подальшого лiкування).
У найближчий тсляоперацшний перiод у жодного патента не спостер^али фатально!' печшково! недостатносп.
Протягом 6-15 дiб пiсля втручання 4 (6,0 %) патента померли вщ причин, не пов'язаних iз синдромом мало! печiнки.
Обговорення
Основною проблемою виконання ДЕВВ у пащенпв з поширеною гемангiомою печiнки були значт змiни внутршньопечшково! пор-тально"1 анатоми, пов'язанi з екстравазальним здавленням гiлок портально! вени пухлиною. Саме з цим пов'язана вщносно велика част-ка контралатеральних портальних достутв (52,2 %), яю, за даними л^ератури, е потенць ально загрозлившими щодо постемболiзацiй-них кровотеч з пункцшного каналу i супро-воджуються пошкодженням паренхiми ЗПЗ.
Таблиця 2. Динамгка об'ему печшки (см3) у пацгентгв досл1дноЧ групи за даними КТ-волюметрп
Показник До ДЕВВ Шсля ДЕВВ %
Об'ем непошкодженоï паренхiми 1029±34 1164±21 + 13,1
Запланований печшковий залишок 312 ± 11 490 ± 26 + 57,0
Об'ем частини печшки, яку буде видалено 717 ± 21 674 ± 16 - 5,9
Незважаючи на це, не зафшсовано жодного геморапчного ускладнення контралатераль-ного печшкового доступу. Сдине геморагiчне ускладнення ДЕВВ (кровотеча з пункцiйного каналу, зупинена консервативно) виникло при застосуванш шсилатерального портального доступу i, ймовiрно, було пов'язане з пошко-дженням патолопчно розширено'1 артерiаль-но'1 внутрiшньопечiнковоï гшки. Селезшко-вий портальний доступ застосовували в разi неможливостi крiзьпечiнкового доступу вна-слiдок значних анатомiчних змш портального дерева. Незважаючи на вщсутшсть даних щодо безпечностi, селезшковий портальний доступ зарекомендував себе як вщносно про-стий, малоiнвазивний i без ускладнень.
Вкарна гiпертрофiя ЗПЗ унаслщок вико-нання ДЕВВ дала змогу вiднести 62 (92,5 %) пащешив до групи операбельних. Два випад-ки недостатньоï гшертрофп ЗПЗ тсля ДЕВВ пов'язанi з неповною оклюзiею значно дефор-мованих цшьових портальних гiлок через неСписок лiтератури
1. Diagnosis, management, and outcomes of 115 patients with hepatic hemangioma / S.S. Yoon, C.K. Char-ny, Y. Fong [et al.] // J. Am. Coll. Surg. — 2003. — Vol. 197(3). — P. 392-402.
2. Hemoperitoneum from a spontaneous rupture of a giant hemangioma of liver: Report of a case / N. Corigli-ano, P. Mercantini, P.M. Amodio [et al.] // Surg. Today. — 2003. — Vol. 33. — P. 459-463.
3. Long-term results of surgery for liver hemangiomas /
References
1. Yoon SS, Charny CK, Fong Y et al. Diagnosis, management, and outcomes of 115 patients with hepatic hemangioma. J. Am. Coll. Surg. 2003 Sep;197(3):392-402. doi: 10.1016/S1072-7515(03)00420-4
можливють 1'х суперселективно! катетериза-цп. Таю випадки зафшсоваш до застосування розробленого алгоритму оптимального портального доступу та освоення селезшкового доступу.
Висновки
Дооперацшна емболiзацiя гшок вор^но'1 вени — ефективна методика збшьшення запла-нованого печшкового залишку в оаб з пошире-ною гемангюмою печшки, якi е кандидатами на резекщю печiнки. Використання ще'1 методики дае змогу розширити дiапазон застосування радикального xiрyргiчного ткування таких хво-рих. Мала швазивнють та невелика кiлькiсть ускладнень дають пiдставy рекомендувати цю методику для впровадження в гепатоxiрyргiч-них кшшках Украши. Застосування контрала-терального та екстрапечшкового портального достyпiв значно полшшуе теxнiчнy yспiшнiсть емболiзацii гiлок вор^но'1 вени.
I. Ozden, A. Emre, A. Alper [et al.] // Arch. Surg. — 2000. — Vol. 135(8). — P. 978-981.
4. Portal vein embolization before right hepatecto-my: prospective clinical trial / O. Farges, J. Belghi-ti, R. Kianmanesh [et al.] // Ann. Surg. — 2003. — Vol. 237(2). — P. 208-217.
5. Portal vein embolization: history and current indications / H. Shinkawa, S. Takemura, S. Tanaka, S. Kubo // Visc. Med. — 2017. — Vol. 33(6). — P. 414-417.
6. Surgical treatment of giant hemangioma of the liver / M.A. Brouwers, P.M. Peeters, de K.P. Jong [et al.] // Br. J. Surg. — 1997. — Vol. 84. — P. 314-316.
2. Corigliano N, Mercantini P, Amodio PM et al. Hemoperitoneum from a spontaneous rupture of a giant hemangioma of liver: Report of a case. Surg. Today. 2003;33:459-63. doi: 10.1007/s10595-002-2514-z
3. Ozden I, Emre A, Alper A et al. Long-term results of surgery for liver hemangiomas. Arch. Surg. 2000
Aug;135(8):978-81. doi: 10.1001/archsurg.135.8.978
4. Farges O, Belghiti J, Kianmanesh R et al. Portal vein embolization before right hepatectomy: prospective clinical trial. Ann. Surg. 2003 Feb;237(2):208-17. doi: 10.1097/01.SLA.0000048447.16651.7B
5. Shinkawa H, Takemura S, Tanaka S, Kubo S. Por-
tal vein embolization: history and current indications. Vise. Med. 2017 Dec;33(6):414-417. doi: 10.1159/000479474 6. Brouwers MA, Peeters PM, de Jong KP et al. Surgical treatment of giant hemangioma of the liver. Br. J. Surg. 1997;84:314-6. doi: 10.1097/MD.0000000000001420
ВЛИЯНИЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ПОДГОТОВКИ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ГЕМАНГИОМ ПЕЧЕНИ
В.А. КОНДРАТЮК, С.Н. ФУРКАЛО, Е.А. ВЛАСЕНКО, А.А. ПУСТЫНЦЕВ
Национальный институт хирургии и трансплантологии имени А.А. Шалимова НАМН Украины, г. Киев
Цель работы — изучить эффективность дооперационной эмболизации ветвей воротной вены (ДЭВВ) при подготовке пациентов с распространенными гемангиомами к радикальной резекции печени.
Материалы и методы. ДЭВВ выполнена у 67 пациентов с гемангиомами печени, объем запланированного печеночного остатка (ЗПО) у которых составлял менее 20 % от неповрежденной паренхимы печени. Изучали лабораторные показатели до ДЭВВ, на 5-е сутки после вмешательства и непосредственно перед резекцией печени. Гипертрофию ЗПО оценивали путем сравнения данных компьютерной томографии до ДЭВВ и перед резекцией печени.
Результаты. После ДЭВВ наблюдали увеличение ЗПО на 57,0 %, что позволило включить 62 (92,5 %) пациентов в группу операбельных. Значительное повышение содержания амино-трансфераз и снижение уровня альбумина и общего белка на 5-е сутки после ДЭВВ, и возврат этих показателей к исходным значениям перед резекцией печени свидетельствует о повышении процессов цитолиза, снижении синтетической функции печени непосредственно после эндоваскулярного вмешательства. Восстановление печеночной ткани происходит в течение 3 нед.
Выводы. У пациентов с распространенными гемангиомами печени — кандидатов на резекцию печени ДЭВВ является эффективной малоинвазивной методикой снижения риска послеоперационных осложнений, связанных с малым печеночным остатком.
Ключевые слова: гемангиома печени, эмболизация воротной вены.
INFLUENCE OF ENDOVASCULAR PREPARATION ON RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF LIVER THROUGH HEMANGOMA
V.A. KONDRATYUK, S.M. FURKALO, OA. VLASENKO, O.O. PUSTYNTSEV National Shalimov Institute of Surgery and Transplantation NAMS of Ukraine, Kyiv
Objective — to study the effectiveness of preoperative portal vein branches embolization (PVE) in patients with advanced liver hemangiomas in the complex of preparation of these patients for radical liver resection.
Materials and methods. PVE was performed in 67 patients with liver hemangiomas, the volume of the future liver remnant in which was less than 20 % of intact liver parenchyma. Laboratory parameters were studied before PVE, on day 5 after the intervention and immediately before liver resection. Hypertrophy of the future liver remnant was assessed by comparing computer tomography data before PVE and before resection.
Results. In patients after PVE, an increase in the future liver remnant by 57.0 % was observed, which allowed 62 (92.5 %) patients to be included in the operable group. A significant increase of aminotransferases and decrease of blood albumin and protein on day 5 after PVE and their return before resection of the liver to baseline values was observed. This indicates an increase in cytolysis processes and a decrease in the synthetic function of the liver immediately after endovascular intervention. Restoration of the hepatic tissue occurs for 3 weeks.
Conclusions. In patients with advanced liver hemangiomas who are candidates for liver resection, PVE is an effective minimally invasive technique for reducing the risk of postoperative complications associated with a small liver remnant.
Key words: liver hemangioma, portal vein embolization.
