CC BY
28
УДК 616.98:579.873.21]-053.2-085.844.6:615.372.873.21]-036.8
ВЛИЯНИЕ ЭЛЕКТРОФОРЕЗА ТУБЕРКУЛИНА НА СПЕЦИФИЧЕСКУЮ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА, ИНФИЦИРОВАННЫХ МИКОБАКТЕРИЯМИ ТУБЕРКУЛЕЗА
А. А. Шурыгин
Эффект от проводимой специфической химиотерапии инфицированных МБТ детей и подростков с гиперчувствительностью к туберкулину может быть усилен при ликвидации гиперергии или ее снижении. Согласно отрывочным литературным данным полиорганная дисфункция, вызываемая эндотоксинами МБТ, снижается при применении туберкулина. Доказано гипосенсибилизиру-ющее действие туберкулина у взрослых [1].
У больных туберкулезом детей и подростков, по данным литературы, туберкулин применяется крайне редко. Имеются единичные публикации о применении туберкулина у инфицированных МБТ подростков [2]. Вопрос об электрофоретическом методе введения туберкулина у детей для исключения болевого фактора в имеющейся литературе не освещен.
Механизм влияния туберкулина на иммунную систему организма в настоящее время изучен также недостаточно. Можно предположить, что определение отдельных цитокинов на фоне туберкулинотера-пии позволит охарактеризовать функциональную активность иммунокомпетентных клеток.
Цель исследования. Изучение влияния и оценка эффективности применения туберкулина методом электрофореза в комплексной терапии инфицированных микобактериями туберкулеза (ИМБТ) детей старшего возраста с гиперергией к туберкулину.
Материалы и методы
Обобщены результаты обследования и профилактического лечения в условиях санатория 28 пациентов, инфицированных микобактериями туберкулеза, с гиперергией к туберкулину в возрасте 11,1±0,46 лет (взятых на учет по VIБ группе ДУ и получавших лечение согласно приказу МЗ РФ № 109 от 21.03.2003 г.). Отбор осуществлялся методом случайной выборки. Пациенты были разделены на две группы: основную (ОГ) (11 пациентов), которым помимо стандартной терапии проводился электрофорез туберкулина (ЭФТ), и группу сравнения (ГС) (17 человек) — со стандартными методами лечения. Группы были идентичны по полу и возрасту, туберкулиновой чувствительности и сопутствующим заболеваниям. Обследование и лечение проводилось при получении добровольного письменного согласия родителей.
Туберкулинотерапия проводилась с помощью электрофореза по методике И. А. Си-ренко и соавт. (1993). Прокладка анода площадью 30 кв. см смачивается раствором туберкулина и дистиллированной воды в объеме до 2,0 мл и накладывается на плечо правой руки. Катод пациент зажимает в ладони той же руки. Сила тока 5—10 мА, плотность тока до 0,3 мА на 1 кв. см, продолжительность одной процедуры 12—15 минут [3]. Сеансы
проводились с постепенным увеличением количества стандартного туберкулина начиная с введения 0,1 мл — 2 туберкулиновых единиц (ТЕ), с добавлением по 0,2 мл (4 ТЕ) при последующих сеансах, 2 раза в неделю. При наличии выраженной гиперемии в месте введения препарата в течение 48—72 часов после предыдущего введения следующее начинали с того же количества туберкулина. Концентрация доводилась до 40 ТЕ.
Изучались данные анамнеза и результаты объективного осмотра пациентов. Для выявления дефектов функционирования иммунной системы и установления степени их выраженности использовали комплекс иммунологических тестов 1-го и 2-го уровня. Одновременно определяли концентрацию общего сывороточного IgE, цитокинов в сыворотке крови: интерферона-гамма (ИФН-у), интерлейкина-4 (ИЛ-4), интерлейкина 1-р в дублирующих пробах на иммунофермент-ном анализаторе с помощью соответствующих тест-систем фирмы «Вектор-Бест» (г. Новосибирск). Определение концентрации проведено у 28 человек, инфицированных ИМБТ, с гиперергией к туберкулину и у 26 здоровых этого же возраста. Все исследования проводились в сертифицированных лабораториях.
Эффективность лечения оценивалась по следующим критериям: массе тела и показателям гомеостаза при выписке, динамике чувствительности к туберкулину через 6 месяцев, частоте респираторных заболеваний. Значительное улучшение — это увеличение массы тела на 1—2 кг, улучшение показателей гемограмм и иммунограмм, снижение гиперергии к туберкулину, отсутствие респираторных заболеваний и ремиссия сопутствующих.
Полученные данные статистически обрабатывали на компьютере с помощью пакета прикладных программ: «Microsoft Excel 2003», «Биостатистика» для Windows
(Гланц С., 1999). Парные показатели цитокинов обрабатывались методом Вилкоксона.
Результаты
При поступлении в санаторий состояние всех пациентов было удовлетворительным. Жалобы респираторного характера на влажный кашель затяжного характера более 2 недель имелись у 10,7% подростков, сухой кашель — также у 10,7%. Симптомы интоксикации зарегистрированы у 57% подростков: потливость по ночам (10,7%), похудание (7,1%), субфебрильная температура (7,1%), боли в области сердца (10,7%). Бледность кожных покровов отмечалась у 39,3% пациентов. Сочетание жалоб респираторного и интоксикационного характера имелось у 21,4% подростков. Таким образом, при поступлении преобладали жалобы интоксикационного характера.
Сопутствующая патология была зарегистрирована у 64,2% пациентов. Заболевания респираторного тракта: повторные бронхиты установлены у 28,6% подростков, рецидивирующие заболевания верхних дыхательных путей—у 28,6%, хронический тонзиллит — у 10,7%, пневмонии — у 14,3% подростков в анамнезе, в том числе рецидивирующие. Заболевания ЖКТ имелись у 14,3% пациентов, ССС — у 3,6%, аллергические болезни — у 14,3% пациентов. Таким образом, пациенты достоверно чаще страдали хронической патологией респираторной системы, и у большинства детей имело место нарушение противоинфекционной защиты.
При обследовании выявлены гиперемия слизистой органов ротоглотки — у 35,7%, гипертрофия миндалин — у 21,4%. Патология мочевого осадка определялась у 7,1% пациентов. При посеве мочи рост возбудителя туберкулеза не обнаружен.
Увеличение периферических лимфоузлов определялось у 94% пациентов, из них одной-двух групп мягкоэластической консистенции — у 69%, трех и более — у остальных.
нейтрофилеза и лимфопении — у 35,7% пациентов. Сравнительный анализ показателей лейкоцитарной формулы крови и иммуно-грамм детей старшего возраста и здоровых представлен в таблице 1.
Таблица 1
Сравнительный анализ показателей лейкоцитарной формулы крови и иммунограмм детей старшего возраста и здоровых
Показатели М±m Р
Гиперергия п=28 Здоровые (нормативные показатели)
Лейкоциты (абс.) 6588,0±554,1 6447,0+372* 0,26
Лимфоциты (%) 33,3+1,85* 45,7+2,1* 0,001
Лимфоциты (абс.) 2036,4±117,4* 2870,0+193* 0,001
Эозинофилы (%) 3,48+0,69 4,5+0,5 0,36
Эозинофилы (абс.) 227,1+53,8 283,0+34* 0,42
Нейтрофилы (абс.) 3983,6+465,04* 2924,0+274* 0,005
Палочкоядерные (%) 1,52+0,46* 5,3+0,7* 0,001
Палочкоядерные (абс.) 89,8+30,6* 334,0+50* 0,001
Сегментоядерные (%) 56,2+1,79* 38,6+2,0 0,001
Сегментоядерные (абс.) 3844,9±423,4* 2590,0+224* 0,001
Моноциты (%) 5,36+0,49* 5,88+0,72* 0,8
Моноциты (абс.) 332,3+31,6* 368,0+48,1* 0,54
Е-РОК (абс.) 913,7+127,7* 1381+122* 0,01
Е-РОК акт. (абс.) 835,6+131 794+68,0* 0,13
^Б (МЕ/мл) 221,2+55,1* 40,68+10,1* 0,03
1&А (г/л) 1,69+0,22* 1,39+0,13* 0,001
(г/л) 12,63+1,15* 14,33+0,95* 0,07
^М (г/л) 1,71+0,24* 1,25+0,08* 0,001
% фагоцитоза 55,9±+1,8* 50,09+3,58* 0,05
ФЧ 0,75±+0,02 0,91+0,09 0,672
ФИ 0,96±+0,1* 1,76+0,07* 0,001
Примечание. * — достоверность: /><0,05.
При изучении общего анализа периферической крови при поступлении у 21,5% пациентов была выявлена анемия, у 50,0% — абсолютная лимфопения, у 17,9% — моно-цитоз, увеличение СОЭ — у 14,3%. Сочетание
Анализ показателей лейкоцитарной формулы и иммунограмм у детей старшего возраста с гиперергией к туберкулину при поступлении в санаторий выявил: абсолютный нейтрофилез с показателями выше возрастной нормы (35,7%) на фоне преобладания лимфопении (50,0%); абсолютную Т-лимфоцитопению с выраженной депрессией в половине наблюдений; гипериммуно-глобулинемию А, М и Е; повышение процента фагоцитоза при снижении фагоцитарного индекса.
С целью оценки характеристики активности ТЫ и ТИ2-лимфоцитов определено содержание ИФН-у и ИЛ-4 (табл. 2).
казатель зарегистрирован в ОГ лишь у 18,2% пациентов, в ГС — у 23,5% (р>0,05). Сниженный уровень ИФН-у (р<0,001), по сравнению с показателями здоровых, при статистически равнозначных показателях ИЛ-4 свидетельствовал о нарушении инфекционной защиты и формировании гиперергии.
После окончания электрофореза туберкулина лечение больных ОГ продолжали стандартными методами, как и в ГС.
Переносимость электрофореза туберкулина была удовлетворительной у всех.
Несмотря на одинаковую нормализацию гемограммы ко второму месяцу более чем у половины пациентов обеих групп, в ГС соче-
Таблица 2
Сравнительное содержание интерлейкинов в сыворотке крови детей старшего возраста в
зависимости от инфицирования (пг/мл)
Показатель Не ИМБТ п=26 ИМБТ с гиперергией п=28 Р
ИФН-у 9,45±0,69 6,18±0,63 0,001
ИЛ-4 3,71±0,27 2,98±0,26 0,85
Таблица 3
Влияние электрофореза туберкулина на содержание интерлейкинов в сыворотке крови детей старшего возраста, инфицированных МБТ (пг/мл)
Показатель С электрофорезом (ОГ) п=11 Без электрофореза (ГС) п=17 Р
до после до после
1 2 3 4 1—2 3—4 1—3 2—4
ИФН-у 4,5±0,94 6,12±0,42 6,84±1,72 5,04±0,32 0,049* 0,31 0,31 0,048
ИЛ-4 3,08±0,57 2,95±0,44 2,33±0,24 2,68±0,26 0,85 0,33 0,18 0,58
Примечание. * — парный Вилкоксона.
У пациентов ИМБТ с гиперергией к туберкулину содержание в сыворотке крови ИФН-у было достоверно сниженным (р=0,001) (табл. 2). В пределах нормальных величин этот по-
тание лимфопении и нейтрофилеза сохранялось чаще — у каждого четвертого (23,5%), в ОГ — у 9,1% (р=0,б), что свидетельствовало об адаптивной реакции хронического стресса.
При изучении влияния в сравниваемых группах ЭФТ на ИФН-у и ИЛ-4 (табл. 3) выяснено отсутствие такового на содержание концентрации ИЛ-4 (р>0,05). Установлено достоверное повышение содержания ИФН-у в ОГ с 4,5±0,94 до 6,12±0,42 (р=0,049), содержание его приблизилось к нормативным показателям у 7 (63,6%) пациентов. В ГС — не изменилось (£=0,31), оставаясь достоверно ниже показателя ОГ (5,04±0,32 и 6,12±0,42, соответственно) (р<0,05).
На фоне химиотерапии с электрофорезом туберкулина наблюдалось уменьшение уровня общего 1§Е (в ОГ — с 213,5±54,7 до 5б,3б±1б,5 (р<0,05), в ГС — с 232,02±42,2 до 192,175±б4,2 МЕ/мл (р>0,05), что свидетельствовало о снижении аллергизации пациентов, получавших комбинированное лечение. Обратная корреляционная связь средней силы установлена между содержанием ИФН-у и ^Е у пациентов, получавших электрофорез туберкулина.
При изучении туберкулиновой чувствительности через полгода констатировано ее достоверно стойкое снижение: в ОГ — до 13,35±0,6 мм, в ГС — до 15,22±0,45 мм (р<0,05).
У больных детей старшего возраста на фоне уменьшения активности такого гуморального фактора иммунного ответа, как 1^, произошло некоторое увеличение неспецифической активности лимфоцитов. Это отразилось в достоверном повышении их способности продуцировать один из важнейших цитокинов — ИФН-у (табл. 3), без которого невозможна полноценная реализация иммунологических реакций. Таким образом, повышение ИФН-у свидетельствовало о затихании специфического процесса и переключении дифференцировки на ТЫ-лимфоциты, что соответствует данным литературы [3, 4]. Кроме этого после ЭФТ до-
стоверно (р<0,05) снизилась концентрация ИЛ-1р, в то время как в группе сравнения этот показатель оставался повышенным.
Общая продолжительность лечения по группам не различалась, составила в среднем 85,5 койко-дней. Масса тела детей при выписке из санатория увеличилась на 1,22±0,38 кг в обеих группах без достоверных различий.
Значительное улучшение состояния здоровья через 6 мес. зарегистрировано в 2 раза чаще с применением электрофореза туберкулина (90,1% против 47,1%). У одного ребенка (5,8%) ГС отмечалось нарастание чувствительности к туберкулину.
Преимуществом ЭФТ перед подкожным его введением является неинвазивность и простота, а также отсутствие осложнений.
Выводы
1. Включение в схему профилактической химиотерапии ИМБТ детей с гиперчувствительностью к туберкулину туберкулинотера-пии методом электрофореза способствует достоверному (р<0,05) снижению специфической гиперергии, усилению клеточного иммунного ответа и значительному улучшению состояния здоровья.
2. Электрофорез туберкулина может быть рекомендован для детей с гиперергией к туберкулину и наличием высокой степени риска по заболеванию туберкулезом.
Библиографический список
1. Кноринг Б. Е. Влияние туберкулинотерапии на иммунологические показатели у подростков, больных туберкулезом легких/ Б. Е. Кноринг, М. В. Павлова, Л. А. Иванова/ /Пробл. туберкулеза.— 1991.— № 5.— С. 31—34.
2. Сиренко И. А. Эффективность химио-профилактики туберкулеза у инфицированных подростков с выраженной и ги-перергической реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ при применении электрофореза туберкулина/И. А. Сиренко, П. Н. Настас, Л. А Попова//Проблемы туберкулеза— 1993.- № 5.— С. 4—7.
3. Wilsher M. L. Human in vitro immune responses to Mycobacterium tuberculosis/ M. L. Wilsher, C. Hagan, R. Prestidge et al.// Tuberc. Lung. Dis— 1999.— V. 79.— № 6— P. 371—377.
4. Arriaga A. K. Immunological and pathological comparative analysis between experimental latent tuberculosis infection and progressive pulmonary tuberculosis/A. K. Arriaga, E. H. Orozco, L. D. Aguilar et al./Clin. Exp. Immunol.— 2002.— V. 128.— № 2.— P. 229—237.
A.A. Shurygin
EFFECT OF TUBERCULINE ELECTROPHORESIS ON SPECIFIC HYPERSENSITIVITY OF SENIOR-AGED CHILDREN INFECTED WITH TUBERCULOUS MYCOBACTERIA
The effect of tuberculine electrophoresis in conditions of sanatorium on 28 tuberculosis patients aged 11,1x0,46 infected with tuberculosis mycobacteria with tuberculine hyperergy was studied. Tuberculine electrophoresis method was established to reliably decrease IgE, IL-ip content, to raise blood serum IFN-y production (p<0,05), to reduce tuberculous sensibility and to significantly improve state of health. The benefit of tuberculine electrophoresis compared to its subcutaneous injection is noninvasiveness, simplicity and absence of complications.
Keywords: tuberculosis, tuberculine, children, cytokines, interferon-gamma, electrophoresis.
