CC BY
21Научные статьи
УДК: 616. 28-008. 14-08: 616. 283. 1-089. 843-08-059
ВЛИЯНИЕ ДООПЕРАЦИОННОЙ АППАРАТНОЙ ЭЛЕКТРОАКУСТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ СЛУХА НА РЕЗУЛЬТАТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ КОХЛЕАРНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ А. В. Пашков, А. Н. Белоконь, А. О. Кузнецов,
К. Д. Писаревская, Е. Г. Старых
PREOPERATIVE HEARING AIDS USING INFLUENCE ON RESULTS OF REHABILITATION AFTER COCHLEAR IMPLANTATION
A. V. Pashkov, A. N. Belokon, A. O. Kuznetsov, K. D. Pisarevskaya, E. G. Starykh
ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России», г. Москва (Директор - проф. Н. А. Дайхес)
После кохлеарной имплантации у пациентов с врожденной глухотой, несмотря на существенное улучшение восприятия чистых тонов, разборчивость речи улучшается очень медленно и в значительной степени зависит от уровня развития речи и длительности периода глухоты. Для использования остаточного слуха с целью развития коммуникативных способностей широкое применение имеет электроакустическая коррекция слуха с помощью слухового аппарата. Использование слухового аппарата способствует формированию механизмов центрального слухового анализа и позволяет инициировать у пациента индивидуальный слухоречевой образ. Однако в некоторых случаях подбор слухового аппарата мало влияет на дальнейший успех слухоречевой реабилитации.
Ключевые слова: слуховой аппарат, кохлеарная имплантация, реабилитация.
Библиография: 6 источников.
Afterwards the cochlear implantation patients with congenital hearing loss, in spite of substantial improvement perception of pure tones, speech discrimination improving too slow and it depends on level of speech development and duration of hearing loss. For the use of residual hearing to develop communicative ability hearing aid takes place, like an electroacoustical correction of hearing loss. Using the hearing aid assists in forming parts of auditory analyzer and makes possibility of creation the individual speech and hearing image. However in some cases using the hearing aid have a little influence on success of rehabilitation.
Keywords: hearing aid, cochlear implantation, rehabilitation.
Bibliography : 6 sources.
Опыт кохлеарной имплантации в ФГУ НКЦ оториноларингологии базируется более чем на 300 проведенных операциях и последующих реабилитационных мероприятиях.
Данная технология включает в себя не только диагностический, хирургический и нейрофизиологический аспекты, но и обязательные технические, психолого-педагогические и социальные компоненты этой проблемы, без успешного решения которых полноценная средовая интеграция пациентов невозможна.
Успех кохлеарной имплантации (КИ) определяется решением комплекса проблем, которые должны обязательно учитываться в процессе отбора пациентов для данного вида вмешательства, таких как топографо-анатомические особенности и хирургическая тактика, последующие сурдопедагогические и психологические пособия. Кроме того, достаточно важным является разрешение социальной проблематики в периоде отбора и последующей слухоречевой реабилитации. Необходимо оценить предполагаемую эффективность применения кохлеарного импланта и условий последующей слухоречевой реабилитации, которые являются многокомпонентным процессом, включающим в себя организацию настроечных сессий (которые могут проходить как в специализированных учреждениях здравоохранения,
Российская оториноларингология №3 (46) 2010
так и по месту жительства пациентов у подготовленных для этого специалистов), психологическую подготовку родителей пациентов и сотрудников органов социальной опеки к слухоречевой реабилитации, решение технических проблем эксплуатации речевого процессора и дополнительного сервисного оборудования, обеспечение помощи в образовательном процессе. Кроме того, следует иметь ввиду необходимость оказания поддержки пациентов в их праве на инвалидность и социальные льготы [1].
Результат кохлеарной имплантации глухого ребенка раннего возраста - это создание для него возможности понимать речь окружающих, формировать собственную речь для общения. Благодаря чему, он сможет развиваться, познавая окружающий мир, и стать полноценным членом общества, принимать соответствующее участие в общественной и экономической жизни, будучи полноценной личностью.
Наиболее перспективными в контексте слухоречевой реабилитации являются дети, которым имплантация проведена в возрасте до 3-х лет.
Эти сроки обусловлены высокой пластичностью слуховых и моторных центров, реализующих функции восприятия и порождения речи в этом возрасте, условиями функционирования центральной нервной системы (ЦНС) без выраженных последствий сенсорной депривации. В данном случае остается возможность для формирования речевых навыков, практически не отличающихся от нормальных.
У ребенка с врожденной глухотой нарушено развитие слуховых центров коры головного мозга, а также формирование связей этих центров с соответствующими зрительными и двигательными центрами. Как показывают исследования, в первые 12 - 18 мес. жизни активно образуются анатомические и функциональные связи между разными корковыми структурами. Образуются связи между зрительными и слуховыми образами. Это происходит благодаря одновременному поступлению в слуховые центры звуковых сигналов, а в зрительные центры - зрительных сигналов. Ребенок с врожденной глухотой теряет значительную часть наиболее чувствительного периода для развития слухоречевых и речедвигательных центров, даже если ему подобран слуховой аппарат и приступили к занятиям в возрасте 10 - 12 мес. К этому периоду, у нормально слышащего ребенка, уже в основном формируется фонетико-фонематическая система родного языка, развиваются базовые слу-хо-речедвигательные координации. Ребенок произносит значительную часть звуков, характерных для речи окружающих его взрослых. К году мозг ребенка, благодаря слуху и общению с окружающими, развивается столь значительно и накапливает столько информации, необходимой для последующего развития речи, которую в более позднем возрасте он способен освоить только за несколько лет [3].
По данным И. П. Кирилловой[2], после кохлеарной имплантации у пациентов с врожденной глухотой, несмотря на существенное улучшение восприятия чистых тонов, разборчивость речи улучшалась очень медленно и в значительной степени зависела не только от качества настройки процессора, но и от уровня развития речи у пациента, длительности периода глухоты, а также - от регулярности и интенсивности занятий с сурдопедагогом, индивидуальных занятий по закреплению новых слуховых навыков (по специальным программам). Эта группа больных продемонстрировала значительно худшие результаты разборчивости речи по сравнению с группой поздно оглохших.
Среди основных проблем долингвально оглохших детей - медленное формирование непроизвольной реакции на звуки, трудности с длительным удержанием слухового внимания, недостаточный объем слуховой памяти, высокая чувствительность к окружающим шумам, трудности при восприятии слов в слитной речи и при формировании устойчивой связи между слуховым образом слова и его значением [4].
Для использования остаточного слуха с целью развития коммуникативных способностей широкое применение имеет электроакустическая коррекция слуха с помощью слухового аппарата (СА).
Эффективность слухопротезирования непосредственно связана с социализацией пациента, которая начинается с первых минут его жизни.
Научные статьи
Слухопротезирование у детей, особенно с глубокими потерями слуха, является одной из самых сложных и недостаточно разработанных проблем сурдологии и во многом отличается от электроакустической коррекции слуха у взрослых.
Для адекватного подбора слухового аппарата необходимы точные знания его собственных характеристик. С учетом того, что в некоторых случаях реальные параметры достаточного количества моделей аппаратов не соответствуют паспортным данным, необходимо использовать специализированные измерительно-вычислительные комплексы, обеспечивающие оценку необходимых показателей с автоматической их регистрацией.
Подбор модели и регулировка усиления СА по комплексным данным тональных и речевых измерений, в сочетании с последующими тренировками слушания и сурдопедагогической реабилитацией, показали возможность повышения адекватности электроакустической коррекции слуха и социальной адаптации [5].
Для определения выходных амплитудно-частотных характеристик (АЧХ) слухового аппарата необходимо иметь максимально достоверную информацию о величинах порогов остаточного слуха в стандартизированном наборе частот, учитывать соматическое и психофизиологическое состояние протезируемого, предыдущий опыт электроакустической коррекции (при его наличии).
Дети раннего возраста с глубокими потерями слуха должны, по возможности, протезироваться слуховыми аппаратами, имеющими многоканальную нелинейную стратегию обработки сигнала и систему динамичной нейтрализации самовозбуждения (обратной акустической связи). Это дает возможность большого усиления, как в тихих, так и в громких условиях звуковой среды, не ухудшая качество полезного речевого сигнала. Также, использование систем подавления шума, ориентированных на речь, позволяет сохранять понимание (разборчивость) речи в шумных условиях, защищая речевой сигнал.
Опыт работы в регионах, выявил в ряде из них, вызывающую сожаление тенденцию несоответствия настроек выходных амплитудно-частотных характеристик слуховых аппаратов данным аудиологического обследования пациентов. В ряде случаев причины этого имели объективный характер, так как особенности остаточного слуха протезированных детей не позволяли адекватно моделировать выходные АЧХ аппаратов для покрытия зоны дефектов слуха в речевом диапазоне частот, или превышали объем динамического диапазона из-за недостаточного объема компрессии.
Предоперационная электроакустическая коррекция слуха слуховыми аппаратами, для более успешной реализации реабилитационных эффектов кохлеарной имплантации, в доступной литературе освещена недостаточно. Отдельные авторы указывают, что хорошие эффекты слухопротезирования, в этом периоде, могут являться факторами, обусловливающими высокий уровень разборчивости после кохлеарной имплантации [6].
Целью работы явилось изучение влияния дооперационной аппаратной электроакустической коррекции слуха на результаты реабилитации после кохлеарной имплантации в группах прелингвальных пациентов, протезированных в возрасте до 3-х лет.
Пациенты и методы. Исследования проведены у 85 прелингвальных пациентов с врожденной и приобретенной в возрасте до 1 года сенсоневральной тугоухостью IV степени. Нами были сформированы 4 группы:
1-я: пациенты, не пользовавшиеся слуховыми аппаратами (18 чел.).
2-я: пациенты, у которых выходные амплитудно-частотные характеристики слуховых аппаратов не соответствовали характеристикам остаточного слуха (28 чел.).
3-я: пациенты, которые пользовались адекватно настроенными остаточному слуху аппаратами от 3-х до 6-и месяцев (18 чел.).
4-я: пациенты, которые пользовались адекватно настроенными остаточному слуху аппаратами год и более (21 чел.).
В данных 4-х группах объединены пациенты с количеством настроечных сессий не менее семи и сроком пользования процессором кохлеарного импланта один год.
Российская оториноларингология №3 (46) 2010
Формируя группы, мы принимали во внимание, что количество настроечных сессий не имеет прямой зависимости со степенью эффективности кохлеарной имплантации, и увеличение количества сессий более семи не приводит к значительному увеличению эффективности, связанной с коррекцией настроечных карт[1].
Эффективность использования слуховых аппаратов в предоперационном периоде оценивали с помощью аналоговой шкалы, состоящей из трех уровней, выраженной в баллах. Трем баллам соответствовало состояние, при котором СА использовался постоянно, возможности аппаратной коррекции для коммуникаций были полностью реализованы. Двум баллам - преимущественное использование СА при относительной удовлетворенности сурдопедагогов и родителей пациентов возможности аппаратной коррекции для коммуникаций. Одному баллу - редкое использование СА, ввиду неудовлетворенности корригирующими возможностями аппарата для коммуникаций[6].
Все пациенты пользовались слуховыми аппаратами акустического типа. Из них 52 пациента были протезированы бинаурально цифровыми СА, 15 пациентов были протезированы бинаурально аналоговыми СА, 18 пациентов слуховыми аппаратами не пользовались.
Все пациенты, включая не пользовавшихся СА, имели опыт слухоречевой работы на занятиях у сурдопедагогов
После прохождения предоперационного тестирования пациентам были проведены операции кохлеарной имплантации. Подключение процессоров и первая настроечная сессия проводились через 1. 0 - 1. 5 месяца после оперативного вмешательства.
Для оценки спонтанных реакций детей раннего возраста на звуки в повседневной окружающей обстановке мы использовали «Слуховую интеграционную шкалу для младенца-ребенка» (1Т-МА18).
По данным 1Т-МА1Б через 6 месяцев после подключения кохлеарного импланта было отмечено значительное повышение общего показателя максимального балла.
Наряду с этим, мы пользовались оценкой степени улучшения слухового восприятия с помощью импланта, разработанной И. В. Королевой, которая выделила пять уровней:
1. Восприятие звуков окружающей среды и отдельных речевых сигналов, ориентация в звуковом пространстве. Низкий уровень слухового восприятия речи - улучшения восприятия речи благодаря импланту при основной опоре на чтение с губ или восприятие речи на слух резко ограничено вследствие низкого уровня языкового развития.
2. Ограниченный уровень слухового восприятия речи - слухозрительное восприятие речи, восприятие речи только на слух возможно в ситуации закрытого выбора.
3. Удовлетворительное восприятие речи - хорошее восприятие речи только на слух в тихих условиях, плохое восприятие речи в шуме, при общении с несколькими говорящими, в условиях реверберации.
4. Хорошее восприятие речи в большей части естественных коммуникативных ситуаций. Мы позволили себе в нашей деятельности объединить уровни 1,2 и 3 в группу пациентов с низкой эффективностью развития навыков слухового восприятия, уровень 4 - считать группой пациентов со средней эффективностью развития навыков слухового восприятия, а уровень 5 - в группу с высокой эффективностью развития навыков слухового восприятия. Кроме этого при распределении пациентов по 3-м этим группам мы учитывали динамику формирования и развития устной речи (овладение языковыми единицами, правилами их конструирования, звукопроизношения и просодических элементов речи).
При анализе полученного материала выявлено следующее:
В первой группе (пациенты, не пользовавшиеся слуховыми аппаратами) высокая эффективность слухоречевой реабилитации получена у двух пациентов, средние результаты у девяти пациентов, низкие - у семнадцати пациентов.
Во второй группе (пациенты, у которых выходные амплитудно-частотные характеристики слуховых аппаратов не соответствовали характеристикам остаточного слуха) высокие результаты у двух пациентов, средние - у двенадцати пациентов и низкие у семи пациентов.
Научные статьи
В третьей группе (пациенты, которые пользовались адекватно настроенными остаточному слуху аппаратами от 3-х до 6-и месяцев) высокие результаты - у двух пациентов, средние - у девяти пациентов и низкие - у семи пациентов.
В четвертой группе (пациенты, которые пользовались адекватно настроенными остаточному слуху аппаратами год и более) высокие результаты - у трех пациентов, средние -у шести пациентов и низкие - у девяти пациентов. (рис. 1)
I - с/а не носил
П - носил с/а не соответствующий потере слуха 111 - носил соответствующий потере слуха с/а 3-6 мес.
ХЛЛ - носил с/а соответствующий потере слуха в течение года и более
Рис. 1. Эффективность развития навыков слухового восприятия.
Из данного графика следует, что высокий эффект реабилитации после кохлеарной имплантации в указанные сроки не имеет прямой зависимости от опыта ношения СА, адекватности его подбора и частоты использования и в равной степени характерен для всех четырех групп. Средняя степень эффективности превалирует у пациентов 3 группы (пациенты, которые пользовались адекватно настроенными остаточному слуху аппаратами от 3-х до 6-и месяцев) и 4-й группы (пациенты, которые пользовались адекватно настроенными остаточному слуху аппаратами год и более), при этом низкая степень эффективности характерна для 1-й группы (пациенты, не пользовавшиеся слуховыми аппаратами) и 2-й группы (пациенты, у которых выходные амплитудно-частотные характеристики слуховых аппаратов не соответствовали характеристикам остаточного слуха). (рис. 2)
Полученные данные еще раз позволяют нам прийти к выводу, что эффект кохлеарной имплантации зависит от чрезвычайно большого количества факторов, которые трудно свести к одному алгоритму. Дефицит слухового анализа у детей с сенсорной депривацией, о которых шла речь в данной работе, был тем или иным образом изменен предоперационной электроакустической коррекцией слуха (за исключением группы №1). Использование слухового аппарата способствовало формированию механизмов центрального слухового анализа и позволяло инициировать у пациента индивидуальный слухоречевой образ (стереотип). В группе 1 отсутствие афферентации данного стереотипа, не формировало, и эффект депривации на слуховые ядра ствола мозга мог развиваться в полной мере. Однако, предположение о том, что отрицательное влияние слуховой депривации на подкорковые структуры может подвергаться регрессии, на основании полученных нами данных по группе 1, может иметь место. Эффекты, полученные у группы 2, мы связываем с тем, что восстановление афферентной активности в результате электроакустической коррекции слуха, при не соответствии амплитудно-частотных характеристик СА, способствовали, в данном случае, единственно возможному формированию порочных механизмов центрального слухового анализа и, соответственно, созданию слухоречевого стереотипа, соответствующего «слуховому полю», созданному СА. Ввиду этого, новые электрофизиологические условия, которые сложились у этих пациентов в результате кохлеарной имплантации, привели их к дезадаптаци-
Рис. 2.
онному синдрому. Он был вызван процессами реорганизации межнейрональных связей периферических и центральных структур, изменением физиологических свойств слухового пути, ломкой «плановой настройки» коммуникационных связей. Этим, от части, можно объяснить степень эффективности реабилитационных мероприятий после кохлеарной имплантации у данной группы пациентов, в отличие от группы 1, где восстановление афферентной активности с помощью электрической стимуляции интракохлеарных ветвей слухового нерва, устраняя отрицательные влияния слуховой депривации, работало «в чистом поле».
Становится понятным превалирование хорошего эффекта у пациентов из 3-й и 4-й групп, где с помощью предоперационной электроакустической коррекции слуха происходило формирование «нормального» (близкого к естественному) слухоречевого стереотипа.
Учитывая это, мы считаем, что подход к электроакустической коррекции слуха не должен быть облигатным, а показания к подбору СА перед кохлеарной имплантацией должны носить строго индивидуальный характер.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоконь А. Н. Корреляционные взаимоотношения эффективности слухоречевой реабилитации и количеством настроечных сессий у пациентов после кохлеарной имплантации // Рос. оторинолар. - 2008. Приложение №1. - С. 204-208.
2. Кириллова И. П. Динамика слухового восприятия больных после кохлеарной имплантации. Современные вопросы аудиологии и ринологии. Мат. науч.-практ. конф. Курск, - 2002. - С. 143.
3. Королева И. В. Дети раннего возраста с кохлеарными имплантами. Особенности реабилитации // Радуга звуков - 2007. Приложение № 1-2 (27). - С. 10 - 11.
4. Опыт реабилитации детей младшего возраста с кохлеарными имплантами / И. В. Королева [и др.]Современные вопросы аудиологии и ринологии: мат. науч.-практ. конф. - Курск, - 2002. - С. 147.
5. Повышение эффективности электроакустической коррекции слуха с сенсоневральной тугоухостью / И. П. Бердникова [и др.]. Там же. - С. 41
6. Щербакова Е. В. Значение предоперационной аппаратной реабилитации в обеспечении эффективности кохлеарной имплантации // Рос. оторинолар. -2008. - Приложение № 5 (36) 2008. - С. 174-180.
--- Научные статьи
Пашков Александр Владимирович
Тел. 8 495 942 42 31, моб. 8 916 740 42 04 123098. г. Москва, ул. Гамалеи, д. 15, КБ № 86, ФГУ НКЦ оториноларингологии
Белоконь Александр Николаевич
Тел. 8 495 942 42 31, моб. 8 903 610 27 89 123098. г. Москва, ул. Гамалеи, д. 15, КБ № 86, ФГУ НКЦ оториноларингологии
Кузнецов Александр Олегович
Тел. 8 495 942 42 31, моб. 8 910 436 79 81 e-mail: aokuznet@yandex. ru 123098. г. Москва, ул. Гамалеи, д. 15, КБ № 86, ФГУ НКЦ оториноларингологии ФМБА
Писаревская Ксения Дмитриевна
Тел. 8 495 942 42 31, моб. 8 903 754 21 22 123098. г. Москва, ул. Гамалеи, д. 15, КБ № 86, ФГУ НКЦ оториноларингологии
Старых Елена Геннадьевна
Тел. 8 495 942 42 31
123098. г. Москва, ул. Гамалеи, д. 15, КБ № 86, ФГУ НКЦ оториноларингологии
УДК: 616. 28-008. 14: 613. 6: 616. 89
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ ПРИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТИ Н. Н. Петрова
PSYCHOLOGICAL PECULIARITY OF INDIVIDUAL ON OCCUPATIONAL SENSORINEURAL HEARING LOSS N. N. Petrova
ГОУ ВПО Санкт-Петербургская медицинская академия им. И. И. Мечникова (Ректор - акад. РАМН, проф. А. В. Шабров)
Обследовано 190 пациентов, страдающих профессиональной тугоухостью. Всем участникам исследования проводилось исследование психологического статуса путем изучения личностной и реактивной тревожности методом Спилбергера-Ханина, депрессии, опросника САН. Полученные данные демонстрируют изменение уровня тревоги и наличие депрессии у пациентов с профессиональной тугоухостью. Тревожность является клиническим проявлением синдрома психоэмоционального напряжения у пациентов, страдающих сенсоневральной тугоухостью. Составленный психологический портрет пациентов, страдающих профессиональной тугоухостью, позволит разработать критерии профотбора.
Ключевые слова: психологические особенности, профессиональная тугоухост. ь Библиография: 17 источников.
We examined 190 patients with professional sensorineural hearing loss. All participants underwent psychological tests Spilberger-Khanin questionnaire to determine reactivity level and personal anxiety («Self-appraisal scale»), depression scale and SAN-test. The study shows the psychological status of patients with professional sensorineural hearing loss. The received data demonstrate significantly higher stress, anxiety and depression levels in patients with professional sensorineural hearing loss. Anxious is a clinical manifestation of psychoemotional syndrome at the patients, which have sensorineural hearing loss. This psychological portrait can be used in develop of profession selection criteria. Keywords: occupational sensorineural hearing loss, psychological peculiarity.
Bibliograpfy: 17 sources.
