Научная статья на тему 'Влияние дифференцированной терапии на основные показатели коронарного риска у больных метаболическим синдромом'

Влияние дифференцированной терапии на основные показатели коронарного риска у больных метаболическим синдромом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
45
10
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — В И. Маколкин, Д А. Напалков, В И. Подзолков

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Текст научной работы на тему «Влияние дифференцированной терапии на основные показатели коронарного риска у больных метаболическим синдромом»

Влияние дифференцированной терапии на основные показатели коронарного риска у больных метаболическим синдромом

В.И. Маколкин, Д.А. Напалков, В.И. Подзолкое

В течение ряда лет лечение метаболического синдрома (МС) сводилось в основном к коррекции цифр артериального давления (АД) и диетическим рекомендациям [1]. Однако результаты ряда исследований указывали на то, что у данной группы пациентов нормализация уровня АД почему-то не приводила к снижению уровня смертности от сердечно-сосудистых осложнений [2, 3]. Более того, у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом (ИНСД), который может являться одним из компонентов МС, основную угрозу для жизни представляют именно сердечно-сосудистые заболевания - инфаркт миокарда и инсульт [4, 5]. Это позволило экспертной комиссии Национальной образовательной программы США по холестерину (ЫСЕР) приравнять ИНСД (а следовательно, и МС) у пожилых больных по степени риска сердечно-сосудистой смертности к ишемической болезни сердца (ИБС) [5].

У больных МС дополнительным фактором риска ИБС как в отношении заболеваемости, так и в отношении смертности является, помимо ИНСД, избыточная масса тела или ожирение [6]. При этом хорошо известна следу-

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, факультетская терапевтическая клиника им. В.Н. Виноградова. Владимир Иванович Маколкин -докт. мед. наук, профессор, член-корр. РАМН. Дмитрий Александрович Напалков - канд. мед. наук. Валерий Иванович Подзолков -докт. мед. наук, профессор.

ющая закономерность: при снижении веса на 5-10% удается достичь значимого снижения АД, гипергликемии и гиперлипидемии.

В США с целью выявления компонентов МС и их влияния на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний было проведено многоцентровое исследование, в которое были включены 22561 мужчина и 18495 женщин [7]. Было показано, что наибольший уровень смертности имеется у больных МС с нарушением всех видов обмена (углеводного, липидного, пуриново-го), и эти пациенты, как правило, становятся объектом пристального внимания со стороны врачей. Однако большая часть больных, умирающих от сердечно-сосудистых заболеваний, имеют 1-3 компонента МС и не получают адекватного лечения. При этом в литературе практически не встречаются данные о степени снижения коронарного риска у больных МС на фоне тех или иных видов лечения [8].

Клиническая значимость нарушений, имеющихся в рамках МС, заключается в том, что их сочетание ускоряет развитие и прогрессирование ате-росклеротических сосудистых заболеваний, занимающих первое место среди причин смертности населения индустриально развитых стран [9]. Известно, что среди больных МС смертность от ИБС в 2-3 раза выше, чем в общей популяции [10]. В этой связи ранняя диагностика и коррекция инсу-линорезистентности, лежащей в основе МС, может привести к профилактике или отсрочке манифестации ИНСД и ИБС.

Целью исследования явилось изучение влияния терапии антагонистами кальция и комплексной терапии антагонистами кальция и бигуанидами на параметры СМАД, биохимические и гормональные показатели, а также степень коронарного риска у больных метаболическим синдромом без инсу-линонезависимого сахарного диабета.

Материал и методы

Было обследовано 76 пациентов: 54 - с МС и 22 - с ГБ II стадии, составившие группу сравнения. 54 пациента с МС, в свою очередь, были случайным способом подразделены на группы А и Б (пациенты группы А получали только антигипертензивную терапию, пациенты группы Б - комплексную терапию антигипертензивными препаратами и бигуанидами). Возраст больных составлял от 30 до 61 года (в среднем 48,0 ± 8,15), из них 45 мужчин и 31 женщина. Анамнестическая продолжительность заболевания - от 3 до 24 лет (в среднем 7,6 ± 6,32). 28 пациентам из группы А и 22 пациентам из группы сравнения проводилось лечение пролонгированной формой вера-памила, 26 пациентам из группы Б -сочетанная терапия пролонгированной формой верапамила и метформи-ном (Сиофор®, производство компании "Берлин-Хеми"). Пациенты для фармакотерапии в группы А и Б были отобраны случайным методом. Всем пациентам были проведены суточное мониторирование АД (СМАД), перо-ральный тест толерантности к глюкозе, исследованы антропометрические показатели, уровень базального инсу-

Через 2 нед при неэффективности антигипертензивной терапии - дополнительное назначение ингибиторов АПФ (эналаприл в дозе 5-10 мг/сут) и/или индапамида (2,5 мг/сут)

Через 8 нед:

СМАД, антропометрические данные, пероральный тест толерантности к глюкозе, базальный уровень инсулина и С-пептида, холестерина, триглицеридов, мочевой кислоты, расчет степени коронарного риска

Структура исследования.

лина и С-пептида, холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ) и мочевой кислоты, произведен расчет степени коронарного риска (рисунок). Пациентам, у которых по результатам 2 нед монотерапии не удавалось достигнуть адекватного контроля АД, назначался дополнительный препарат из группы ингибиторов АПФ - эналаприл в дозе 10-20 мг/сут и, при необходимости, индапамид в дозе 2,5 мг/сут. 15 пациентам из группы А был назначен эна-лаприл в дозе 5-10 мг/сут, 2 - комбинация эналаприла в дозе 10 мг/сут с индапамидом в дозе 2,5 мг/сут. У пациентов группы Б дополнительная коррекция антигипертензивной терапии проводилась следующим образом: 12 пациентам дополнительно был назначен эналаприл в дозе 5-10 мг/сут, 1 - сочетание эналаприла в дозе 20 мг/сут и индапамида в дозе 2,5 мг/сут. В группе сравнения 9 пациентам потребовалось дополнительно назначить эналаприл в дозе 5-10 мг/сут.

Всем пациентам в группах А и Б было рекомендовано соблюдение ги-

полипидемической и гипоуглеводной диеты.

1 пациент из группы А и 1 из группы Б досрочно завершили исследования в связи с развитием побочных эффектов на фоне проводимой терапии (в первом случае - периферических отеков, во втором - диспепсических явлений).

Через 8 нед проводились повторные СМАД, пероральный глюкозо-толерантный тест (ПГТТ), определение антропометрических показателей, уровня базального С-пептида, ХС, ТГ и мочевой кислоты, а также расчет степени коронарного риска.

При расчете степени коронарного риска принимались во внимание следующие факторы: пол, возраст, уровень ХС, уровень липопротеидов высокой плотности (ЛВП), уровень САД и ДАД, наличие гипертрофии левого желудочка, курение и наличие нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ). Производился расчет абсолютного и относительного коронарного риска. Абсолютный коронарный риск представляет собой вероятность развития

инфаркта миокарда в течение ближайших 10 лет. Относительный коронарный риск выражается в процентах относительно стандартного риска для пациентов аналогичного возраста и пола при отсутствии у них факторов риска сердечно-сосудистых осложнений. Расчет проводился как относительно уровня САД - так называемый "систолический" риск, так и уровня ДАД - так называемый "диастолический" риск. При введении в компьютерную программу вышеперечисленных показателей происходил автоматический расчет степени коронарного риска.

Результаты

Больные МС (группы А и Б) различались по выраженности его клинических проявлений. Учитывая тот факт, что в числе обязательных критериев включения в исследование значились ги-перинсулинемия (повышенный уровень С-пептида), АГ и избыточная масса тела, по степени нарушения обмена веществ пациенты различались следующим образом: у 14 человек из 54 (25,9%) имелось сочетание НТГ + ги-

Таблица 1. Показатели коронарного риска (в %) у больных метаболическим синдромом (группы А и Б) и гипертонической болезнью (группа сравнения)

Показатели Группа А Группа Б Группа сравнения

Абсолютный систолический риск 38 ± 14,3 32 ± 11,1 22 ± 8,5***

Абсолютный диастолический риск 41 ± 15,0 37 ± 12,8 26 ± 10,1**

Относительный систолический риск 977 ± 425,9 927 ± 470,3 541 ± 185,8**

Относительный диастолический риск 896 ± 403,1 907 ± 523,7 528 ± 212,8**

' р < 0,001, ** р < 0,01 по сравнению с группами А и Б.

перлипидемия, у 12 (22,2%) - НТГ + ги-перлипидемия + гиперурикемия (так называемый "развернутый" метаболический синдром), у 9 (16,7%) - только гиперлипидемия, у 7 (13,0%) - только гиперурикемия, у 5 (9,3%) - сочетание гиперлипидемия + гиперурикемия, у 4 (7,4%) - только НТГ и у 3 (5,5%) - сочетание НТГ + гиперурикемия.

Перед началом исследования у всех пациентов были определены следующие показатели: абсолютный систолический и диастолический коронарный риск и относительный систолический и диастолический коронарный риск (табл. 1).

Достоверных различий в показателях коронарного риска между больными МС в группах А и Б выявлено не было. Тем не менее, степень коронарного риска была несколько выше в группе А: абсолютный систолический риск составил 38 ± 14,3% в группе А против 32 ± 11,1% в группе Б, абсолютный ди-астолический риск - 41 ± 15,0% против 37 ± 12,8%, относительный систолический риск - 977 ± 425,9% против 927 ± ± 470,3%. Только показатель относительного диастолического риска был выше в группе Б - 907 ± 523,7% против 896 ± 403,1%, но это различие также было статистически не достоверно.

Достоверно более низкие показатели коронарного риска были у больных ГБ (группа сравнения): абсолютный систолический риск - 22 ± 8,5% (р < 0,001), абсолютный диастоличес-кий риск - 26 ± 10,1% (р < 0,01), относительный систолический риск - 541 ± ± 185,8% (р < 0,01) и относительный диастолический риск - 528 ± 212,8% (р < 0,01).

У больных в группе А на фоне анти-гипертензивной терапии удалось добиться достоверного снижения уровня САД (за сутки, за день и за ночь на

12,1; 13,0 и 8,0% соответственно) и ДАД (на 13,2; 13,5 и 14,7% соответственно). Достоверного снижения уровня ЧСС получено не было, однако была выявлена тенденция к снижению ЧСС за сутки и за день (на 4,9 и 5,5% соответственно). Изменения сердечного индекса (СИ) и уровня ЧСС в ночное время (на 16,0 и 3,4% соответственно) были недостоверны.

У больных группы Б на фоне комбинированного лечения верапамилом и метформином было отмечено достоверное снижение уровня САД (за сутки - на 12,0%, за день - на 10,8% и за ночь - на 13,3%) и ДАД (соответственно на 15,7; 14,2 и 16,5%). Кроме того, в этой группе было отмечено статистически значимое уменьшение уровня ЧСС ночью на 10,1% при тенденции к снижению ЧСС в среднем за сутки (на 6,5%). Изменения СИ (увеличение на 27,9%) и ЧСС за день (снижение на 4,2%) были недостоверны.

При анализе изменений показателей СМАД в группе сравнения было отмечено достоверное снижение всех показателей, за исключением недостоверно возросшего СИ (на 26,6%). САД за сутки, за день и за ночь уменьшилось соответственно на 15,2; 14,4 и 15,8%, ДАД - соответственно на 18,1; 17,1 и 20,9%, ЧСС соответственно - на 10,8; 10,2 и 10,6%.

Нами также была проведена оценка динамики биохимических и иммунологических показателей в сравниваемых группах.

При анализе результатов, полученных в группе А, было отмечено повышение уровня С-пептида с 4,7 ± ± 2,41 до 4,8 ± 2,35 нг/мл, ЛВП с 37,5 ± ± 7,98 до 38,2 ± 7,22 мг/дл, мочевой кислоты с 6,8 ± 1,79 до 6,9 ± 1,56 мг%, а также снижение уровня иммунорегу-ляторного индекса ИРИ с 20,7 ±

± 13,37 до 19,4 ± 15,16 мкед/мл, ХС с 250,9 ± 56,03 до 243,9 ± 52,27 мг/дл и ТГ с 269,7 ± 122,8 до 256,3 ± ± 106,7 мг/дл. Тем не менее, все выявленные различия были недостоверны.

На фоне 8-недельной комбинированной терапии в группе Б было отмечено достоверное снижение уровня С-пептида с 5,7 ± 1,87 до 4,4 ± ±1,47 нг/мл (р < 0,05), повышение уровня ЛВП с 37,4 ± 5,49 до 42,6 ± ± 5,07 мг/дл (р < 0,01). Кроме того, была отмечена тенденция к снижению уровня ТГ с 271,5 ± 180,60 до 190,2 ± ± 74,80 мг/дл и ИРИ с 20,2 ± 12,06 до 16,6 ± 6,73 мкед/мл (р < 0,1). Выявлено также уменьшение уровня ХС с 221,7 ± 50,17 до 201,1 ± 36,66 мг/дл и мочевой кислоты с 6,4 ± 1,16 до 6,1 ± ± 0,85 мг%, но эти изменения были недостоверны.

У пациентов в группе сравнения было выявлено уменьшение уровня ХС с 217,2 ± 34,64 до 212,6 ± 35,87 мг/дл, ЛВП - с 51,1 ± 4,13 до 50,3 ± ± 3,42 мг/дл, а также повышение уровня ТГ с 178,9 ± 39,73 до 182,8 ± ± 35,43 мг/дл, однако все эти изменения показателей были недостоверны. Существенной динамики уровней ИРИ, С-пептида и мочевой кислоты на фоне 8-недельного лечения отмечено не было.

До начала лечения у 16 из 28 больных (57,1%) в группе А по результатам ПГТТ было диагностировано наличие НТГ. По завершении 8-недельного курса лечения верапамилом НТГ было выявлено у 14 пациентов (50%) группы А.

В группе Б до момента начала терапии НТГ было диагностировано у 12 пациентов (46,2%), а после завершения курса комбинированной терапии верапамилом и метформином -только у 4 человек (15,4%).

Нами была проведена оценка динамики степени коронарного риска (абсолютного и относительного) на фоне 8-недельных антигипертензив-ной и комбинированной терапии в исследуемых группах.

В табл. 2 представлены данные по степени коронарного риска до и после 8-недельного антигипертензивного лечения верапамилом в группе А.

Как видно из таблицы, на фоне проводимой терапии было отмечено уменьшение степени как систолического, так и диастолического риска. Тем не менее, все эти изменения оказались недостоверными.

В табл. 3 представлены изменения степени коронарного риска на фоне 8-недельной комбинированной терапии в группе Б.

В группе Б изменение степени коронарного риска оказалось достоверным как для систолического (р < 0,001), так и для диастолического (р < 0,01) риска. Было отмечено уменьшение абсолютного систолического риска с 32,2 ± 11,10 до 20,4 ± 7,44%, абсолютного диастолического - с 36,9 ± 12,76 до 23,3 ± 8,51%, относительного систолического - с 926,6 ± 470,3 до 535,8 ± 263,7%, относительного диастолического - с 906,8 ± 523,7 до 531,2 ± 315,0%.

В табл. 4 приведена динамика степени коронарного риска на фоне 8-не-дельной антигипертензивной терапии верапамилом у больных группы сравнения.

Показатели коронарного риска в группе сравнения на фоне терапии также уменьшились, при этом динамика систолического риска оказалась недостоверной, а в степени снижения относительного риска была отмечена тенденция (р < 0,1).

Обсуждение

У больных группы А, получавших только антигипертензивную терапию, несмотря на статистически значимое улучшение целого ряда показателей СМАД, нам не удалось добиться достоверного снижения степени коронарного риска: как абсолютный, так и относительный риск у больных МС по завершении курса терапии по-прежнему оставались высокими.

У пациентов группы Б, получавших комплексную терапию, было отмечено достоверное уменьшение всех показателей коронарного риска, как абсолютного, так и относительного. При этом показатели коронарного риска в группе Б по результатам лечения практически приблизились к исходным по-

Таблица 2. Динамика степени коронарного риска на фоне 8-недельной антигипер-тензивной терапии верапамилом у больных метаболическим синдромом (группа А)

Показатели, % До лечения После лечения Дельта,%

Абсолютный систолический риск Абсолютный диастолический риск Относительный систолический риск Относительный диастолический риск 37,5 ± 14,28 41,2 ± 14,97 976,8 ± 425,90 895,5 ± 403,1 32,1 ± 12,95 35,6 ± 13,45 815,0 ± 317,60 753,9 ± 302,8 -14,4 -13,6 -16,6 -15,8

Таблица 3. Изменение степени коронарного риска на фоне 8-недельной комбинированной терапии верапамилом и Сиофором® у больных метаболическим синдромом (группа Б)

Показатели, % До лечения После лечения Дельта,%

Абсолютный систолический риск Абсолютный диастолический риск Относительный систолический риск Относительный диастолический риск 32,2 ± 11,10 36,9 ± 12,76 926,6 ± 470,3 906,8 ± 523,7 20,4 ± 7,44*** 23,3 ± 8,51*** 535,8 ± 263,7** 531,2 ± 315,0** -36,6 -36,6 -42,2 -41,4

*** р < 0,001, ** р < 0,01.

Таблица 4. Изменение степени коронарного риска на фоне 8-недельной антигипер-тензивной терапии верапамилом у больных гипертонической болезнью (группа сравнения)

Показатели, % До лечения После лечения Дельта,%

Абсолютный систолический риск Абсолютный диастолический риск Относительный систолический риск Относительный диастолический риск 21,9 ± 8,47 25,6 ± 10,18 541.5 ± 185,8 527.6 ± 212,1 17,9 ± 7,47 20,5 ± 8,85 419,5 ± 166,3# 400,1 ± 183,4# -18,7 -19,9 -22,5 -24,2

#р < 0,1.

казателям коронарного риска в группе больных ГБ без метаболических нарушений (группа сравнения). Эти изменения произошли за счет нормализации углеводного обмена (у подавляющего большинства пациентов на фоне приема метформина (Сиофора®) исходно положительный ПГТТ стал отрицательным) и липидного обмена (снижение уровня ТГ и повышение уровня антиатерогенных ЛВП).

В группе сравнения показатели коронарного риска уменьшились, но это снижение было статистически не значимым. Только при расчете показателей относительного коронарного риска по САД и ДАД была получена тенденция к достоверному снижению этих значений. Следует отметить, что в данной группе исходно у пациентов была невысокая степень риска сердечно-сосудистых осложнений, что и обусловливает не слишком существенную динамику данных показателей.

Анализ интегративного показателя степени коронарного риска до и после

лечения показал, что наибольшее его снижение произошло у пациентов группы Б, получавших комплексную терапию верапамилом и метформином. Данная динамика получена благодаря тому, что у больных данной группы на фоне лечения был достигнут не только адекватный уровень АД, но и существенно улучшились показатели углеводного и липидного обмена. Следует отметить, что пациенты группы Б практически сравнялись по степени коронарного риска с группой сравнения.

Можно полагать, что ранняя коррекция инсулинорезистентности позволяет своевременно предотвращать манифестацию ИНСД 2-го типа и осуществлять профилактику возникновения ранних осложнений ИБС у больных МС.

Исходно больные МС отличались от пациентов с ГБ по основным показателям СМАД, а также по целому ряду параметров углеводного, липидно-го и пуринового обмена. В основе этих изменений лежит инсулинорези-стентность, инициирующая не только

механизм гиперактивации симпато-адреналовой системы, но и накопления избыточного веса, становления АГ, дислипидемии, гиперурикемии, НТГ, а затем и ИНСД. Нарушения, затрагивающие практически все виды обмена, приводят к более высокой степени коронарного риска у данной группы пациентов.

Добавление к проводимой терапии бигуанидов позволило проводить коррекцию данных нарушений на самом начальном уровне.

Больным МС, получавшим комплексную терапию верапамилом и Сиофором®, удалось проводить более адекватный контроль САД, ДАД и ЧСС в ночное время, что объясняется снижением уровня ночной гиперинсулине-мии на фоне вечернего приема Сиофо-ра®. При этом уменьшалась и степень активации симпатоадреналовой системы. Об уменьшении выраженности ги-перинсулинемии свидетельствует достоверная регрессия уровня такого показателя, как С-пептид. По сравнению с пациентами, получавшими только ан-тигипертензивную терапию, у пациентов в группе "верапамил + метформин" было также отмечено улучшение таких важных показателей липидного обмена и маркеров прогрессирования атеросклероза, как ТГ и ЛВП.

Собственно более значимое уре-жение ЧСС в ночное время могло при-

вести к прогностическому снижению сердечно-сосудистой смертности в группе "верапамил + метформин". Однако интегративный показатель коронарного риска учитывал также снижение уровня АД, изменения в липидном спектре, улучшение показателей углеводного обмена, что и повлияло на статистически значимое уменьшение степени коронарного риска только у пациентов данной группы. Таким образом, кардинально влиять на продолжительность жизни больных МС можно только путем воздействия на основной этиопатогенетический фактор - инсу-линорезистентность.

Выводы

1. У пациентов с метаболическим синдромом при добавлении метфор-мина (Сиофора®) к антигипертензив-ной терапии было достигнуто более выраженное снижение ночных показателей систолического АД и ЧСС (13,3 против 8,0% и 10,1 против 3,4% соответственно).

2. Сочетание антигипертензивной терапии с Сиофором® у больных метаболическим синдромом позволило достоверно улучшить показатели углеводного и липидного обмена: уменьшить уровень базального С-пеп-тида (на 22,8%), триглицеридов (на 29,9%) и увеличить концентрацию ан-тиатерогенных ЛВП (на 13,6%).

3. У больных метаболическим синдромом степень риска возникновения коронарных осложнений более чем в 1,5 раза выше, чем у больных гипертонической болезнью.

4. У больных с метаболическим синдромом без инсулиннезависимого сахарного диабета комбинация анти-гипертензивных средств с препаратами, уменьшающими инсулинорезис-тентность, уже к 8-й неделе лечения позволяет добиться достоверной положительной динамики основных факторов коронарного риска.

Список литературы

1. Подзолков В.И. и др. // Атмосфера. Кардиология. 2003. № 4. С. 3.

2. Перова Н.В. и др. // Профилактика заболеваний и укрепления здоровья.

2001. № 4. С. 18.

3. Маколкин В.И. и др. // Кардиология.

2002. № 12. С. 91.

4. Чазова И.Е., Мычка В.Б. // Артериальная гипертензия. 2002. Т. 11. C. 587.

5. Шестакова М.В. и др. // Рус. мед. журн.

2003. Т. 10. № 11. С. 480.

6. Перова Н.В. и др. // Междунар. мед. журн. 2001. № 7. С. 6.

7. Trevisan M. et al. // Amer. J. Epidemiol. 1998. V. 148. № 10. P. 958.

8. Meigs J.B. // Amer. J. Manag. Care. 2002. V. 8. Suppl. 11. S. 283.

9. Rantala A.O. et al. // J. Intern. Med. 1999. V. 245. № 2. P. 163.

10. Isomaa B. et al. // Diabetes Care. 2001. V. 24. № 4. P. 683.

Книги издательства "АТМОСФЕ

■ - ^асяшра л

■ riäflbU>*№M -14ДОМНМг41 ipptp*¡>

«L

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Терновой С.К., Синицын В.Е., Гагарина Н.В. Неинвазивная диагностика атеросклероза и кальциноза коронарных артерий

Монография посвящена новым методам неинвазивной диагностики коронарного атеросклероза - электронно-лучевой и мультиспиральной компьютерной томографии. Рассматриваются вопросы патоморфоло-гии кальциноза атеросклеротических бляшек, значимость коронарного кальциноза при ишемической болезни сердца и ряде других заболеваний. Дается обзор инструментальных методов выявления коронарного кальциноза. Подробно рассматривается опыт использования электронно-лучевой и мультиспиральной компьютерной томографии для скрининга атеросклероза в популяции, прогнозирования течения ишемической болезни сердца и оценки эффектов медикаментозных и оперативных вмешательств. Даются рекомендации по оценке результатов скрининга коронарного кальциноза с помощью томографических методов. Рассматриваются вопросы сочетанного применения скрининга кальциноза и неинвазивной коронарной ангиографии с помощью современных методик компьютерной томографии. 144 с., ил.

Для рентгенологов, специалистов по лучевой диагностике, кардиологов и специалистов по функциональной диагностике.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.