Влияние диализного возраста на Красную кровь и систему гемостаза у больных хронической почечной недостаточностью до и после трансплантации почки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616

© 2011 М. В. Курапова, А.Р. Низямова, Е.П. Ромашева,

С.И. Попова, А.В. Колсанов, И. Л. Давыдкин

ВЛИЯНИЕ ДИАЛИЗНОГО ВОЗРАСТА НА КРАСНУЮ КРОВЬ И СИСТЕМУ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

ДО И ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ

Статья посвящена состоянию системы гемостаза, а также показателей «красной крови» у больных хронической почечной недостаточностью с диализным возрастом до 5 и свыше 5 лет до и в раннем послеоперационном периоде после трансплантации почки. Было выявлено, что у пациентов, длительно получающих заместительную почечную терапию с помощью аппаратного гемодиализа, в раннем послеоперационном периоде чаще развивается анемический синдром и больше вероятность возникновения ДВС-синдрома.

Ключевые слова: хроническая почечная недостаточность, хронический гемодиализ, трансплантация почки, система гемостаза.

Введение. Распространенность хронических заболеваний почек высока во всем мире[1]. Каждый десятый житель Земли страдает тем или иным нефрологическим заболеванием. У большинства по мере прогрессирования болезни развивается хроническая почечная недостаточность (ХПН). Распространенность ХПН составляет от 100 до 250 на 1 млн. населения в различных странах. В последние годы в терапии терминальной стадии ХПН достигнуты значительные успехи. Совершенствуются методы экстракорпоральной детоксикации крови, внедряется новая, более современная аппаратура для проведения гемодиализа. Оптимизируется сопроводительная медикаментозная терапия, направленная на коррекцию анемического синдрома, имеющегося у многих больных, а также на коррекцию состояния системы гемостаза. Вместе с тем все большее распространение получает такой метод заместительной почечной терапии, как трансплантация почек. Качество жизни и степени реабилитации у больных с трансплантатом выше, чем на диализной терапии.

Показано, что пересадка почки эффективна и с экономической точки зрения [2]. На сегодняшний день в мире выполнено более полумиллиона трансплантации почек. С 2006 года подобные операции проводятся и в Самаре.

Однако, как и любая хирургическая операция, трансплантация почки чревата серьезными осложнениями. Довольно часто в раннем послеоперационном периоде наблюдаются тромбозы и геморрагии, а также развитие анемии. Генез этой анемии сложен и связан как с кровопотерей во время операции, так и с нарушением продукции эритропоэтина и, следовательно, регуляции эритропоэза почками. Анализ литературных данных показал, что нет единого мнения о состоянии гемостаза у больных терминальной ХПН, получающих гемодиализ [3]. Системе гемостаза у больных с трансплантированной почкой посвящены лишь единичные работы.

Цель исследования, изучить в сравнительном аспекте состояние плазменного и тромбо-цитарного звеньев гемостаза, а также показателей «красной крови» у больных терминальной ХПН с диализным возрастом до 5 и свыше 5 лет до и в раннем послеоперационном периоде после трансплантации почки.

Материалы и методы. Обследован 51 пациент Самарского центра трансплантации органов и тканей с терминальной ХПН до операции трансплантации почки и в раннем послеоперационном периоде. Из исследования исключались пациенты, находившиеся на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе перед трансплантацией, а также те, которым проводились трансфузии компонентов крови после операции. У большинства обследованных больных (76,9 %) причиной развития ХПН являлся хронический гломерулонефрит, у остальных пациентов - врожденные заболевания почек (поликистоз, гипоплазия, двусторонний уретрогидронефроз) и хронический интерстициальный нефрит. Больные были разделены на 2 группы. В первую группу вошли пациенты с диализным возрастом (срок проведения гемо-лиализа до трансплантации) менее 5 лет (16 человек), а во вторую - с диализным возрастом более 5 лет (23 человека). Возраст больных составил от 21 до 58 лет, достоверных отличий по возрастному и половому составу между этими двумя группами не выявлено. Послеоперационное лечение включало в себя иммуносупрессию (метилпреднизолон, циклоспорин А, микофенолат, базиликсимаб), низкомолекулярный гепарин (надропарин), эритропоэтин (эпо-этин-альфа), препараты железа, гемодиализ и гемотрансфузии по показаниям. Анализ крови проводился непосредственно перед операцией, а также в 1-3-й, 5-8-й и 13-15-й дни после трансплантации почки. Оценивалось содержание эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов и гематокрит в венозной крови с помощью автоматического гематологического анализатора. Исследовались стандартные показатели плазменного звена гемостаза с помощью методик, принятых в лаборатории клиник СамГМУ: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение (МНО), содержание антитромбина III (АТШ), растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и фибриногена. Статистическая обработка данных производилась с использованием программ Excel 2007 и Sta-tistica 5.5 с применением параметрических и непараметрических методов.

Результаты и обсуждение. Результаты исследования показателей эритроцитов, гемоглобина и гематокрита в обеих группах до трансплантации почки и в разные сроки раннего послеоперационного периода приведены в таблице 1.

Таблица 1

Лабораторные показатели «красной крови» у обследуемых больных

Срок исследования Показатель 1-я группа (диализный возраст до 5 лет) 2-я группа (диализный возраст свыше 5 лет)

До операции Эритроциты, х1012/л 3,85±0,19 3,95±0,14

Гемоглобин, г/л 121,9±6,4 122,7±5,0

Гематокрит, % 36,8±1,9 38,2±1,3

1-3-й день после операции Эритроциты, х10 /л 2,65±0,11* 4,41±1,75*

Гемоглобин, г/л 81,7±3,6* 82,2±2,7*

Гематокрит, % 24,6±1,0* 37,0±11,6*

5-8-й день после операции Эритроциты, х10 /л 2,87±0,16 2,67±0,09

Гемоглобин, г/л 86,9±4,5 82,6±3,4

Гематокрит, % 26,3±1.5 23,6±1,6

13-15-й день после операции Эритроциты, х10 /л 2,91±0,16 2,44±0,10

Гемоглобин, г/л 90,2±4,6 76,8±3,2

Гематокрит, % 24,8±2,3 23,2±0,9

* - различия между группами статистически достоверны (p<0,05)

На определенном этапе после операции в крови пациентов, длительное время находившихся на гемодиализе, появляются гипохромные эритроциты, что, вероятно, связано с наличием у них резко выраженного истощения запасов железа. Это диктует необходимость более активного использования препаратов железа в раннем послеоперационном периоде у данной категории больных. С дефицитом запасов железа, низким уровнем эритропоэтина и другими факторами связан и более медленный прирост у этих больных показателей гемоглобина на 58-й и 13-15-й дни после операции (р<0,05). Число эритроцитов и величина гематокрита также в этой группе увеличиваются медленнее. Перед выпиской из стационара в группе пациентов с диализным возрастом свыше 5 лет сохраняется большое число гипохромных эритроцитов (цветовой показатель 0,84±0,9), в то время как в группе с малыми сроками диализа перед трансплантацией почки этот показатель приближается к норме (0,90±0,02, р<0,05). Следовательно, пациенты, длительное время находившиеся на программном гемодиализе, нуждаются, наряду с введением эритропоэтинов, и в активной терапии железосодержащими препаратами после выписки из стационара центра трансплантации.

Состояние системы гемостаза после трансплантации почки, как видно из результатов, приведенных в таблице 2, также напрямую зависит от диализного возраста перед операцией. С этим связано обнаруженное нами некоторое увеличение АЧТВ во второй группе больных по сравнению с первой непосредственно перед операцией. Другие исследованные нами показатели перед операцией достоверно не отличались и в обеих группах за пределы референтных значений не выходили.

Таблица 2

Лабораторные показатели системы гемостаза у обследуемых больных

Срок исследования Показатель 1-я группа (диализный возраст до 5 лет) 2-я группа (дализный возраст свыше 5 лет)

До операции Тромбоциты крови, х109/л 241,4±17,2 210,6±19,0

АЧТВ, с 35,7±2,0 42,3±1,8

МНО 1,09±0,03 1,07±0,02

Фибриноген, г/л 3,62±0,22 3,06±0,15

1-3-й день после операции Тромбоциты крови, х109/л 186,8±15,9 153,5±12,3

АЧТВ, с 40,0±1,6 42,2±2,1

МНО 1,14±0,04 1,12±0,03

АТШ, % 76,8±4,2 82,6±3,6

РФМК, х10-2 г/л 11,7±0,9 9,7±1,2

Фибриноген, г/л 3,36±0,20 3,56±0,18

5-8-й день после операции Тромбоциты крови, х109/л 215,1±16,9 163,7±14,2

АЧТВ, с 40,9±4,2 38,8±2,2

МНО 1,19±0,07 1,21±0,07

АТШ, % 98,6±5,7 85,5±7,0

РФМК, х10-2 г/л 10,9±1,0 10,0±0,8

Фибриноген, г/л 3,89±0,31 2,98±0,28

13-15-й день после операции Тромбоциты крови, х109/л 333,5±34,7 240,1±23,9

АЧТВ, с 33,8±3,9 32,8±1,4

МНО 1,15±0,09 1,16±0,06

АТШ, % 104,3±10,9 110,0±8,5

РФМК, х10-2 г/л 9,6±2,5 13,4±2,7

Фибриноген, г/л 4,20±0,25 3,82±0,45

* - различия между группами статистически достоверны (р<0,05)

В 1-3-й день после операции происходит снижение числа тромбоцитов крови в обеих группах пациентов (особенно во второй), что связано с активным их потреблением. В первой группе выявляется снижение показателя АТШ по сравнению с нормой, также связанное с его потреблением. Все это свидетельствует об опасности развития ДВС крови и необходимости применения антитромботической терапии в первые дни после операции в обеих группах больных. На опасность развития ДВС указывает и значительное повышение РФМК как в 1ой, так и во 2-ой группе пациентов в эти сроки. РФМК - это продукты трансформации фибриногена в фибрин, то есть маркер персистирующей тромбинемии [4]. Таким образом, повышенный уровень РФМК служит важным предиктором развития ДВС-синдрома в послеоперационном периоде.

В более поздние сроки (5-8-й день) уровень РФМК остается повышенным. Происходит восстановление количества АТШ, медленнее этот процесс происходит в группе пациентов с диализным возрастом более 5 лет. Возможно, таким пациентам чаще будет требоваться заместительная терапия препаратами антитромбина III и свежезамороженной плазмой.

В обеих группах пациентов на 1-3-й и 5-8-й день нами выявлен высокий уровень фактора Виллебранда, который выделяется в кровоток при массированном повреждении эндотелия, что повышает вероятность развития ДВС крови.

К 13-15-му дню послеоперационного периода происходит снижение АЧТВ (в эти сроки гепарин заканчивает свое действие). Восстанавливается уровень АТШ. Однако опасность развития ДВС-синдрома сохраняется, особенно в группе больных с диализным возрастом свыше 5 лет. На это указывает высокий уровень РФМК (13,4±2,7 х10"2 г/л) у данных пациентов.

Выводы.

1. В группе реципиентов почек с диализным возрастом свыше 5 лет требуется более активное использование препаратов эритропоэтина и железа, как в ранний послеоперационный период, так и после выписки из стационара.

2. В обеих группах пациентов после трансплантации почки необходимы мониторинг лабораторных показателей системы гемостаза (показатели тромбоцитарного звена гемостаза, уровень РФМК, фактора Виллебранда) и контролируемая антитромботическая терапия с целью предотвращения развития ДВС-синдрома.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Jones C.F.,McQuillan G.M., Kusek J.W. et al. Serum creatinine levels in the US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J.Kudney Dis 1998; 32; 992-999.

2. Бевзенко А.Ю., Гатцук В.Л., Езерский Д.В., Беликов А.Н. о состоянии и перспективах лечения больных ХПН и перспективах пересадки почки. Хабаровск, 2008.

3. Адеева М.А. Дисфункция эндотелия, нарушения в системе гемостаза и микроциркуляции у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью, получающих гемодиализ и перитонеальный диализ: дисс. канд. мед. наук. Екатеринбург, 2005. 142 с

4. Воробьев А.И. Руководство по гематологии в 3-х томах. Т. 3. М. Ньюдиамед, 2007. 1287 с.