CC BY
63
УДК 616.61-008-073.27
АНАЛИЗ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЭФФЕКТОВ ЭРИТРОПОЭТИНА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ДИАЛИЗЕ
М.В. Осиное, К.В. Ахматов, Л.В. Кривохижина, В.Ю. Ахматов ЧГМА, г. Челябинск
Проведен анализ гематологических эффектов эритропоэтина у больных хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе (аппараты «4008Н», «Фрезениус», Германия, сеансы по 5 часов 2 раза в неделю,
1,37 ± 0,06). Эритропоэтин применяли в виде препарата «Эпрекс» («Янсен Силаг АГ», Швейцария) 2 раза в неделю внутривенно в суммарной дозе 16000 МБ. Установлено, что эритропоэтин увеличивает количество гемоглобина, гема-токрита и средний объем эритроцитов, что приводит к частичной коррекции анемии у больных хронической почечной недостаточностью. Эффекты эритропоэтина не зависят от диализной процедуры, общего количества диализных процедур, причины ХПН. Эритропоэтин не оказывает достоверного влияния на показатели лейкоцитов и тромбоцитов.
Ключевые слова: эритропоэтин, гематологические эффекты, хроническая почечная недостаточность, диализ.
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) -синдром, обусловленный необратимой гибелью нефронов вследствие первичного или вторичного хронического заболевания почек [4]. С потерей массы функционирующих нефронов происходит прогрессирующая утрата почечных функций, в том числе и продукции эритропоэтина (ЭПО). Снижение способности почек к выработке ЭПО совпадает, как правило, с появлением азотемии, а тяжесть анемии коррелирует с выраженностью азотемии. С прогрессированием ХПН присоединяются осложнения уремии и программного гемодиализа (кровопотери, гемолиз, нарушение баланса железа, алюминия, кальция и фосфора, влияние уремических токсинов и др.), что осложняет и индивидуализирует патогенез гематологических нарушений у данной категории больных.
Цель работы - исследовать влияние эритропоэтина на основные гематологические показатели у больных ХПН в процессе диализной терапии.
Материалы и методы исследования. Под наблюдением находились 67 больных с терминальной стадией ХПН, получающих гемодиализную терапию в отделении диализа ГМЛПУЗ ЧОКБ на аппаратах «4008Н» («Фрезениус», Германия) 2 раза в неделю сеансами по 5 часов, Ю/у 1,37 ± 0,06. 1-я группа больных (п = 34) не получала терапию эри-тропоэтином. 2-я группа больных (п = 33) получала препарат «Эпрекс» (МНН: эпоэтин альфа, «Янсен Силаг АГ», Швейцария) 2 раза в неделю внутривенно в дозе 2000 МЕ в течение 2 месяцев. Суммарная доза введенного эритропоэтина составила 16000 МЕ. Кровь для исследований брали из артериального колена артериовенозной фистулы
до и после сеанса гемодиализа. На гематологическом анализаторе фирмы «Orphee» (Япония) во-люмометрическим методом определяли основные количественные и морфологические показатели клеток крови [3]. Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета прикладных программ «Statistica v. 6.0 for Windows» [1,7]. Для анализа вида распределения данных применяли критерий Шапиро-Уилка, для проверки равенства дисперсий в группах - критерий Левена. Проверку статистических гипотез в группах в зависимости от вида распределения проводили с использованием параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических (U-критерий Манна-Уитни и WW-критерий Вальда-Вольфо-витца) критериев. Отличия считали статистически значимыми при р < 0,05. Для оценки связи между показателями использовали методы корреляционного анализа.
Результаты исследования и их обсуждение. Полученные результаты представлены в табл. 1 и 2. У больных ХПН наблюдаются признаки нормо-хромной, нормоцитарной анемии: снижение количества гемоглобина, эритроцитов, гематокрита. Выраженность анемии по количеству эритроцитов и гемоглобина не зависит от причины ХПН (р > 0,05) и стажа ХПН (коэффициент корреляции Спирмена R = 0,14; р = 0,84). Основными причинами анемии при ХПН являются: низкий уровень эндогенного ЭПО, острые и хронические кровопотери, дефицит железа, витаминов группы В, фолиевой кислоты, гемолиз эритроцитов, уремическая и алюминиевая интоксикация, гипоплазия костного мозга [13]. Среди этого многообразия ведущим патогенетиче-
Проблемы здравоохранения
Влияние эритропоэтина на гематологические показатели у больных ХПН до процедуры гемодиализа (М ± т)
Таблица 1
Показатель Группа 1 (без ЭПО) п = 34 Группа 2 (с ЭПО) п = 33
Лейкоциты, 10% 6,79 ± 0,37 6,72 ± 0,32
Лимфоциты, 109/л 1,41 ±0,07 1,38 ± 0,07
Моноциты, 10% 0,49 ± 0,03 0,53 ± 0,03
Гранулоцити, 109/л 4,89 ± 0,34 4,80 ± 1,30
Лимфоциты, % 21,93 + 1,19 21,53 ±1,18
Моноциты, % 7,51 ± 0,35 8,01 ± 0,40
Гранулоциты, % 70,55 ± 1,34 70,45 + 1,46
Эритроциты, 1012/л 2,77 ± 0,10 2,84 + 0,12
Гемоглобин, г/л 81,72 ±3,55 93,25 + 2,39 *
Гематокрит, % 25,14 ±0,80 28,37 ± 0,77 *
СО эритроцита, фл 91,44 ±1,39 96,77 ± 0,93 *
ССГЭ, пг 30,43 ± 0,49 32,05 ± 0,32 *
СКГЭ, г/дл 33,25 ± 0,15 33,15 ±0,14
ШР эритроцитов, % 14,31 + 0,38 13,76 ± 0,36
Количество тромбоцитов, 109/л 201,15 ±12,32 208,63 + 9,35
СО тромбоцита, фл 8,14 ±0,13 8,04 ±0,13
Тромбокрит, % 0,17 + 0,01 0,17 ±0,01
ШР тромбоцитов, % 13,63 ±0,23 14,08 ±0,23
Примечание. Здесь и в табл. 2 СО - средний объем; ССГЭ - среднее содержание гемоглобина в эритроците; СКГЭ - средняя концентрация гемоглобина в эритроците; ШР - ширина распределения; * - достоверные (р < 0,05) различия между группами.
Влияние эритропоэтина на гематологические показатели у больных ХПН после процедуры гемодиализа (М ± т)
Таблица 2
Показатель Группа 1 (без ЭПО) п = 34 Группа 2 (с ЭПО) п = 33
Лейкоциты, 10% 6,12 ± 0,33 6,26 ±0,31
Лимфоциты, 109/л 1,38 ±0,03 1,27 ±0,07
Моноциты, 109/л 0,47 ± 0,03 0,52 ± 0,03
Гранулоциты, 109/л 4,26 ±0,09 4,42 ± 0,27
Лимфоциты, % 23,90 ±1,33 21,27 ± 1,29
Моноциты, % 7,79 ± 0,37 8,35 ± 0,31
Гранулоциты, % 68,32 ± 1,42 70,33 ± 1,42
Эритроциты, 1012/л 3,01 ± 0,12 3,28 ± 0,09
Гемоглобин, г/л 90,53 ± 3,40 102,53 ± 3,80 *
Гематокрит, % 27,09 ± 0,99 31,42 ±0,94*
СО эритроцита, фл 90,85 ± 1,39 96,07 ± 0,97 *
ССГЭ, пг 30,31 ±0,48 32,01 + 0,31 *
СКГЭ, г/дл 33,37 ± 0,19 33,13 ±0,18
ШР эритроцитов, % 14,32 ± 0,39 13,71 ±0,37
Количество тромбоцитов, 10% 210,27 + 12,68 212,17 ±11,59
СО тромбоцита, фл 8,16 ± 0,14 8,23 ± 0,16
Тромбокрит, % 0,18 ± 0,01 0,18 ±0,01
ШР тромбоцитов, % 14,13 ± 0,32 14,29 ± 0,26
ским фактором выступает недостаточная выработка ЭПО, так как почки при развитии нефросклеро-за теряют способность к выработке ЭПО. В экспериментах на животных показано, что при выраженной гипоксии печень продуцирует до 30 %
всего ЭПО, однако при поражении почек печень не способна компенсировать дефицит его продукции. В результате уровень плазменного ЭПО становится относительно низким, по сравнению со степенью анемии и не превышает 20 мМЕд/мл. В усло-
Осиков М.В., Ахматов К.В., Кривохижина Л.В., Ахматов Б.Ю,
Анализ гематологических эффектов _________эритропоэтина у больных...
виях анемии почки должны продуцировать больше ЭПО, концентрация плазменного ЭПО должна быть больше 25 мМЕ/мл. В связи с этим терапия анемии при ХПН препаратами ЭПО может рассматриваться как заместительная [2,4, 5, 10, И].
Применение ЭПО у больных ХПН приводит к изменениям в крови только со стороны эритроидных элементов, а показатели лейкоцитов и тромбоцитов не имеют достоверных отличий. ЭПО увеличивает содержание гемоглобина (на 14 %), гематокрит (на 10 %), средний объем эритроцита и среднее содержание гемоглобина в эритроците. Полученные результаты обусловлены вмешательством ЭПО в процессы дифференцировки и пролиферации эритроидных элементов костного мозга. Показано, что ЭПО взаимодействует с рецепторами на поверхности эритроидных элементов костного мозга, что приводит к стимуляции синтеза гемоглобина, предотвращает апоптоз этих клеток, поддерживает их дальнейшую дифференциацию и способствует созреванию предшественников эритропоэза до стадии превращения в зрелые форменные элементы [8, 9]. Отражением указанного механизма действия ЭПО является повышение среднего содержания гемоглобина в эритроцитах и как следствие возрастание среднего объема эритроцитов (см. табл. 1,2).
Количество эритроцитов у больных на фоне применения ЭПО достоверно не отличается от группы, не получающих ЭПО, а уровень гематок-рита и гемоглобина не достигает нормальных величин. Согласно рекомендациям рабочей группы National Kidney Foundation - Dialysis Outcomes Quality Initiative, полная коррекция анемии у диализных больных нецелесообразна из-за увеличения количества осложнений [14]. В Европе часть центров придерживается целевого гемоглобина 95-104 г/л, другие ориентируются на более высокие показатели 105-114 г/л [12]. Необходимо учитывать, что в патогенезе анемии при ХПН, кроме дефицита ЭПО, имеют значение и другие факторы (гемолиз, дефицит железа, витаминов, белка и др. факторов). Кроме этого, данная категория больных находится на гемодиализной терапии, контакт эритроцитов с мембранами диализаторов является дополнительным фактором повышенного гемолиза и приводит к селекции общей популяции эритроцитов в крови за счет наименее устойчивых форм. Ранее нами было показано усиление процессов свободно-радикального окисления в эритроцитах после процедуры гемодиализа [6].
Процедура гемодиализа не влияет на проявление и выраженность эффектов ЭПО. Более высокие значения гемоглобина и гематокрита в группе больных, получавших ЭПО, после гемодиализа по сравнению с таковыми до диализной процедуры связаны с гипогидратацией и гемоконцентрацией в процессе гемодиализа. Общее количество полученных больными диализных процедур колебалось
в широких пределах: от 54 до 1452. Однако эффекты ЭПО не зависят от количества диализов (коэффициент корреляции Спирмена 3^ = 0,09; р = 0,97).
Гематологические эффекты ЭПО не зависят от причины ХПН. Нозологический профиль ХПН распределился следующим образом: 40 % - хронический гломерулонефрит, 21 % - хронический пиелонефрит, 21 % - аномалии развития почек (поликистоз, двусторонняя обструкция пиело-уретральных сегментов), 19 % - другая патология (артериальная гипертензия, сахарный диабет, мочекаменная болезнь). По результатам дисперсионного анализа, в условиях применения ЭПО абсолютный и относительный прирост гемоглобина, гематокрита, среднего объема эритроцита и среднего содержания гемоглобина в эритроците не имеет достоверных отличий между названными нозологическими группами причин ХПН. Следует учитывать, что все наблюдаемые больные находятся в терминальной стадии ХПН, когда причина уже не имеет значения в ограничении функции почек.
Таким образом, результаты исследований показали, что у больных ХПН независимо от причины и стажа ХПН развивается нормохромная, нормо-цитарная анемия. Применение ЭПО в суммарной дозе 16000 МЕ приводит к частичной коррекции анемии - увеличению содержания гемоглобина в единице объема крови и в отдельном эритроците, гематокрита и среднего объема эритроцита. Эффекты ЭПО не зависят от диализной процедуры, общего количества диализных процедур, причины ХПН.
Литература
1. Гланц, С. Медико-биологическая статистика/С. Гланц. -М.: Практика, 1999. -438 с.
2. Ермоленко, В.М. Эритропоэтин: биологические свойства и применение в клинике /В.М. Ермоленко, А.Ю. Николаев // Терапевтический архив. — 1990. -№ 1. - С. 91-106.
3. Исследование системы крови в клинической практике: руководство / под ред. Г.И. Козинца, В.А. Макарова. - М.: Триада -X\ 1997. -480 с.
4. Нефрология: Руководство для врачей / под ред. И.Е. Тареевой. - М.: Медицина, 2000. - 688 с.
5. Методы введения рекомбинантного эритропоэтина больным ХПН с анемией на программном гемодиализе / А.Ю. Николаев, С.В. Лашутин,
B.М. Ермоленко и др. // Практическая нефрология. -1997.-№1.-С. 14-17.
6. Осиков, М. В. Влияние гемодиализа на процессы свободно-радикального окисления у больных хронической почечной недостаточностью / М.В. Осиков, В.Ю. Ахматов, Л.В. Кривохижина // Вестник ЮУрГУ. Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура». -2007. — № 16(88). —
C. 95-97.
7. Реброва, О.Ю. Статистический анализ ме-
Проблемы здравоохранения
дицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. - М.: Медиа Сфера, 2006. - 372 с.
8. Bachmann, S. Co-localization of erythropoietin mPNA and ecto-5s-nucleotidase immunoreactivity in peritubular cells of rat renal cortex indicates that fibroblasts produce erythropoietin / S. Bachmann, M. LeHir, K.-U. Eckardt// J. Histochem. Cytochem. -1993. -V. 41. -P. 335-341.
9. Bauer; C. Erythropoietin - from gene structure to therapeutic application/C. Bauer// J. Perinat. Med. -1995. - V. 23. - P. 77-81.
10. Erslev, F.J. Plasma erythropoietin in polycythemia / F .J . Erslev, J. Carof E. Kansu et al // Am. J. Med. -1979. - V. 66. - P. 243-247.
11. Erslev, F.J. Why the kidney? / F.J. Erslev, J. Caro, A. Besarab // Nephron. - 1985. - V. 41. -P. 213-216.
12. European best practice guidelines for the management of anemia in patients with chronic renal failure // Nephrol. Dial. Transplant. - 1999. - V. 14. -Suppl. — 50 p.
13. Means, R.T. Progress in understanding the pathogenesis of the anemia of chronic disease / R.T. Means, S.B. Krantz //Blood. - 1992. - V. 80. — P. 1639-1647.
14. NKF-DOQI Work Groop. NKF-DOQI clinical practice guidelines for the treatment of anemia of chronic renal failure //Am. J. Kidney Dis. - 1997. -V. 30. -Suppl. 3. -P. 192-240.
Поступила в редакцию 20 октября 2008 г.
