CC BY
47
МЕДИЦИНА
УДК 619 12+005. 612 07 з, ш. ГОЛЕВЦОВА
В. А. ЧЕРНАКОВА
Омская государственная медицинская академия
ВЛИЯНИЕ ДЕПРЕССИИ НА ПОКАЗАТЕЛИ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА___
Исследована вариабельность сердечного ритма у 72 пациентов в восстановительном периоде инфаркта миокарда с помощью аппаратно-программном комплексе «ВНС-микро» («НейроСофт», Иваново). Выявлено, что депрессия оказывала негативное влияние на состояние вегетативной регуляции деятельности сердца у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Вегетативное обеспечение деятельности сердечнососудистой системы было недостаточным, что нашло отражение в обилии вегетативных жалоб у пациентов с депрессией в постинфарктном периоде.
Введение. Большой шаг вперед в изучении работы сердца был сделан с внедрением в практику неинвазив-ного метода исследования вегетативного баланса — изучения вариабельности ритма сердца, позволяющего оценить вегетативные соотношения в покое и при проведении нагрузочных проб.
Изменчивость интервалов 11-11 на электрокардиограмме определяется циркулирующими в крови гуморальными факторами и воздействием вегетатив-
ной нервной системы [7]. Вегетативные центры, регулирующие деятельность сердечно-сосудистой системы через периферические нервы, расположены в продолговатом мозге. Они находятся под контролем гипоталамуса, интегрирующего функции симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Регуляция этих центров осуществляется подкорковыми узлами и корой головного мозга. Следует отметить, что каждый более высокий уро-
вень не дублирует, а модулирует работу нижерасположенного. Структуры гипоталамуса обеспечивают целостные адаптивные реакции сердечно-сосудистой системы при изменении вегетативного статуса, эмоционального напряжения и приспособительных реакциях организма. Кора больших полушарий обеспечивает изменение функции сердечно-сосудистой системы (ССС) необходимой для осуществления условно-рефлекторных поведенческих реакций и целенаправленного действия. Нервные структуры, влияющие на функцию сердца и сосудов, в коре головного мозга расположены вместе с нервными структурами, регулирующими поведение. Такой тип организации нервной регуляции способствует автономном/ обеспечению поведенческих реакций организма и необходимые для их осуществления изменения функции ССС[2]. Учитывая тесную взаимосвязь вегетативных и эмоциональных центров, нам представляется обоснованным изучение психовегетативных соотношений у пациентов перенесших инфаркт миокарда. Наиболее частым психическим нарушением в постинфарктном периоде в настоящее время является депрессия - проведенная в 2003 году крупномасштабная Российская программа КОМПАС показала, что распространенность депрессивных расстройств у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, составляет 54% [5J.
Целью нашего исследования явилась оценка влияния депрессии на состояние вегетативной нервной системы в восстановительном периоде больных, перенесших инфаркт миокарда.
Материал и методы
Нами были обследованы 72 пациента в восстановительном периоде инфаркта миокарда (от 8 недель до 1 года от момента развития ИМ), из них — 63 (88%) мужчины и 9 ( 12%) женщин. Диагноз инфаркта миокарда был установлен на основании критериев, рекомендованных ВОЗ (1977). Средний возраст пациентов составил53,5± 1,36года (от30до67 лет).
Для оценки выраженности депрессии использовалась шкала Гамильтона [Hamilton M., 1967). Диагноз депрессии выставлялся на основании диагностических критериев депрессии по МКБ— 10.
Исследование вариабельности ритма сердца осуществлялось на аппаратно-программном комплексе «ВНС-микро» («НейроСофт», Иваново), согласно стандартам Рабочей группы Европейского Кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии[9].
В настоящем исследовании использованы статистические методы временного анализа и спектральный анализ волновой структуры сердечного ритма. Из статистических методов временного анализа применены: 1) RRNN — средняя длительность интервалов R-R (отражала конечный результат симпатических и парасимпатических влияний на синусовый ритм); 2) SDNN - стандартное отклонение величин нормальных интервалов R-R (основной показатель, служащий для оценки общей ВСР); 3) CV = SDNN/ RRNN'100% — «коэффициент вариации», позволял учитывать влияние ЧСС на ВСР; 4) RMSSD - квадратный корень средних квадратов разницы между смежными NN интервалами, оценивал высокочастотные компоненты вариабельности; 5) NN50 — количество случаев, в которых разница между длительностью последовательных NN превышает 50 мсек и pNN50% - пропорция интервалов между смежными NN, превосходящих 50 мсек., к общему количеству
NN интервалов в записи, использовался для ориентировочной оценки стационарности процесса.
Параметры спектрального анализа' 1) НБ — высокочастотные колебания 0,15-0.40 Гц, отражали вагус-ный контроль ритма; 2) 1.Р' - низкочастотные колебания 0,04-0,15 Гц на мощность в этом диапазоне преимущественно оказывала нлияние симпатическая нервная система; 3) Л/Ц7 — очень низкочастотные колебания 0,003-0,04 Гц. Все эти показе гели выражались в абсолютных единицах мощности (мс1), и в % к общей мощности спектра. Ьг- и НИ- компоненты дополнительно вычислялисьнормализованных единицах (пи), которые отражали относительный вклад каждого из компонентов в пропорции к общей мощности за вычетом УЪР-компонента. 4) Отношение ЬБ/ НР — баланс симпатических и парасимпатических влияний; 5) ТР — общая мощность спектра 0,003-0,4 Гц определяла суммарную активность нейрогумораль-ных влияний на сердечный ритм.
Исходный вегетативный тонус определялся во время фонового исследования в положении лежа после 10 минут расслабленного отдыха. Для оценки реактивности парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы и характеристики резерва сердечно-сосудистой системы проводилась активная ортостатическая проба (АОП). При анализе переходного периода АОП вычисляли коэффициент 30:15 — отношение минимального значения R-R 15 удара от начала вставания к самому длинному R-R интервалу 30 удара. Стимуляция парасимпатической нервной системы была реализована с помощью пробы с глубоким управляемым дыханием.
Во внимание принимали только интервалы R-R, свободные от экстрасистол и артефактов, редактирование ритмограмм осуществлялось вручную.
Всем пациентам проводилось исследование вегетативного тонуса с помощью «Вопросникадля выявления признаков вегетативных изменений» (А.М. Вейн и соавт., 2002). Общая сумма баллов, полученная при математической обработке результатов анкетного исследования, у здоровых лиц не превышала 15 баллов. В случае получения пациентом 15 и более баллов диагностировался синдром вегетативной дистонии.
Учитывая, что распределение признаков не являлось нормальным, при статистической обработке материала производился расчет медианы и интерквар-тильного размаха. Интерквартильный размах указывался в виде 25% и 75% перцентилей. Достоверность различий между выборками оценивалась с помощью критерия Манна-Уитни. Анализ взаимосвязи двух признаков был проведен с использованием корреляционного анализа по Спирмену. Вычисления производились с помощью пакета статистических программ «51аивиса6г0». Нами учитывались результаты, статис тически значимые на уровне р < 0,05.
Результаты и их обсуждение
В зависимости от результатов исследования психологического статуса с помощью клинического обследования и шкалы Гамильтона выборка была разделена на две группы. Первую группу составили 33 пациента в восстановительном периоде инфаркта миокарда без признаков сопутствующих депрессивных нарушений. Во вторую группу были включены 39 пациентов, у которых диагностированы аффективные расстройства в виде депрессии легкой и средней степени тяжести. Оценка депрессии по шкале Гамильтона в первой группе пациентов составила 5,1 ±0,05 бал-
Показатели вариабельности ритма сердца у пациентов с наличием/отсутствием депрессии в постинфарктном периоде в покое и при АОП
Показатели Пациенты ПИКС с депрессией Пациенты ПИКС без депрессии
Покой АОП Покой АОП
Медиана (25- 75) Медиана 125-75) Медиана (25-75) Медиана (25-75)
И-И пип 865 (742-939) 770 (627-850) 863 (716-935) 763 (638-811)
11-1* шах 1007 (892-1069) 924 (792-1000) 1027 (832-1103) 920 (827-993)
ЯЯ^ 937 (789-998) 823 (691-900) 931 (779-981) 840 (724-889)
31ЖЫ 23,0" (18-28) 25,0 (21-29) 27,3 (20-33) 27,3 (20-34)
ЯМ550 15,0 ' (9-18) 12,0(9-18) 21,5 (14-24) 12,4 (9-18)
рЫЫ50 % 0,0 - (0-2,0) 0,0 (0-1,0) 1,1 (0-4,5) 0,0 (0-1,0)
СУ 2,6 ' (1,9-3,1) 3,6' (2,2-4,0) 3,1 (2,4-3,7) 4,3 (3,8-4,8)
ТР 559,1 ' (365-858) 683,6 (416-1077) 720.5 (448-1173) 774,6 (503-1179)
\'1_Г 356 (206-567) 350 (226-718) 325 (258-592) 347 (207-652)
1.Г 95" (62-172) 156'(87-205) 188 (85-244) 252 (135-307)
НР 78 " (37-136) 62 (25-174) 103(44-195) 94 (23-184)
1_Р/НР 1.4 (0,4-2,7) 2.1" (1,1-3,3) 1.В (1,1-2,6) 4,6 (2,5-10,1)
62,3 '(54-71) 61,7' (48-74) 54',3 (46-62) 52,2(41-59)
%и- 19,2' (12-26) 28,0' (18-44) 25,5 (19-31) 35,6 (21-42)
%Н¥ 17,8 (7-31) 10,3 (6-16) 20,2 (9-28) 12,2 (8-16)
IV п 56,0 (30-73) 66,0' (50-78) 61,0 (45-67) 77,4 (65-91)
НР п 44,0 (27-69) 34,0 (20-50) 39,0 (34-46) 22,6 (10-48)
К.»:,., 1,08±0,0г 1,12 ±0,02
Дыхательная проба 1,04±0,01" 1,38±0,02
Примечание:' - р <0,05, " - р <0,01; - достоверность различий между сравниваемыми группами
лон, ч то соответствовало психологическому благополучию, во второй группе был выявлен средний балл -14,9±0,7, что соответствовало депрессии средней степени выраженности (р < 0,001).
Больные ПИКС, страдающие депрессией, по результатам «Вопросника для выявления признаков вегетативных расстройств» набрали в среднем 30,6± ±1,7 баллов, что соответствовало выраженным вегетативным нарушениям и достоверно отличалось от результатов пациентов ПИКС без депрессии — 24,3± ±1,9 (р<0,04). Анамнестически нами был проанализирован уровень вегетативных расстройств у пациентов обеих групп до инфаркта миокарда - статистически значимого отличия выявлено не было (р>0,05).
В группе пациентов с депрессией в постинфарктном периоде достоверно чаще встречались жалобы на снижение работоспособности, быструю утомляемость, чувство нехватки воздуха, затрудненное дыхание в душном помещении, нарушение сна, онемение пальцев кистей и стоп, чем у больных без депрессии | по всем показателям р<0,02).
При сравнении показателей вариабельности ритма сердца между пациентами с наличием депрессив-
ных нарушений и их отсутствием в восстановительном периоде ИМ, разницы в частоте сердечных сокращений в покое и при проведении АОП зарегистрировано не было (табл. 1). Однако временные показатели, отражающие общую вариабельность ритма (ЗЭЫЫ, СУ) и влияние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ЯМЗБО, рЫЫ50 %) в группе больных с диагностированной депрессией были достоверно ниже, чем в группе больных без депрессии.
При анализе волновой структуры спектра общая мощность (ТР) в покое и при проведении АОП была ниже в группе пациентов с аффективными нарушениями (559,1 и 683,6 против 720,5 и 774,6 мс1/Гц у психологически благополучных, р<0,05), что явилось признаком низкого функционального уровня деятельности вегетативной нервной системы у данной категории больных и возможности «ускользания» ритма сердца из-под модулирующего влияния ВНС с переходом на местные механизмы саморегуляции, не способные обеспечить адекватную адаптацию к меняющимся условиям внешней среды.
По современным даннымУЦ7-компонента ВСР -результат высокой активности гуморально-метабо-
Психовегетативные корреляции у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, оцененные в покое и при проведении АОП
SDNN RMSSD pNN50 % CV TP VLF LF 1 ¡ HP %VLF %VLF
Покой -0,45" -0,37" -0,47" -0,51" -0,48" - -0,64" 0,44" 0,J7" -0,28-
АОП -0,62 -0,48" -0,57" -C,55 " -0,52 " 0,37 " 0,56' -0,50" 0,40" -0,31"
Примечание:р <0,05; "-р<П,01; " - р <0,001 - достоверность коэффициента корреляции
лических механизмов влияния на ритм сердца, в част ности ренин-ангиотензин-альдостероновои системы [4]. Большинство исследователей сходятся во мнении, что для адекватного вегетативного обеспечения ритма сердца доля волн очень низкой частоты не должна превышать 45% [3,8].
В настоящем исследовании процентный вклад волн очень низкой мощности УЬБ ь покое и ортопо-ложении был достоверно выше в группе больных ПИКС с депрессивными нарушениями (62,3 и 61,7 против 54,3 и 52,2%; р<0,05), что было подтверждением более выраженного снижения эфферентных регуляторных воздействий на ритм сердца со стороны симпатического и парасимпатического отделов ВНС при депрессии.
Вегетативная недостаточность в этой группе больных была преимущественно связана с симпатической диерегуляцией — достоверное снижение абсолютного и относительного вклада волн низкой час-готы ЬР в общую мощность спектра в покое и при АОП (р < 0,05).
Согласно закону синергизма отделов ВНС, усиление функционирования одного отдела в нормальных физиологических условиях стимулирует и другой отдел вегетативной нервной системы и наоборот [1]. Выраженная симпатическая недостаточность у пациентов с депрессией способствовала снижению вагусной компоненты регуляции сердечной деятельности. При анализе переходного периода АОП, значение коэффициента К.,015было статистически значимо ниже в группе ПИКС с депрессивными нарушениями (р<0,05), вследствие большей выраженности эфферентной вагусной недостаточности в этой группе больных..
Результаты пробы с глубоким управляемым дыханием подтвердили угнетение активности парасимпатической нервной системы у больных ПИКС с депрессией по сравнению с психологически благополучными пациентами(р<0,01).
Афферентная симпатическая недостаточность у пациентов с депрессией привела к относительному смещению вегетативного баланса, определяемого по соотношению ЬР/НР, в сторону преобладания парасимпатической нервной системы. Процент прироста отношения ЬР/НР при ортопробе в группе больных с диагностированной депрессией составил 50,4±2,2%, против 156,6±7,5% в группе ПИКС без депрессии (р<0,01).
При анализе влияния депрессивных расстройств на показатели ВСР выявлены сильные и средние по силе связи между выраженностью депрессии по шкале Гамильтона и большинством показателей ВСР (табл. 2).
Уровень депрессии отрицательно коррелировал с показателями: БОНН, ЯМББО, рЫЫ50 %, СУ, ТР, 1_Р, НР, %1_Рв покое и при АОП, а также положительно коррелировал с относительными и абсолютными значениями УЬР исходно и при нагрузке.
Выводы
Согласно нашему исследованию, депрессия, развившаяся « постинфарктном периоде, привела к снижению общей вариабельности ритма сердца, оцененной по временным и спектральным показателям. Следовательно, адаптация к меняющимся условиям вешней среды в данной группе пациентов осуществлялась в основном через гуморальное звено регуляции, что по данным ВСР нашло отражение в повышении процентного вклада волн очень низкой частоты в общую мощность спектра.
Аффективные расстройства в наибольшей степени нарушали симпатическую компоненту регуляции сердечной деятельности, что подтверждалось резким снижением абсолютной и относительной мощности низкочастотных волн L.F в покое и при проведении АОП. Вследствие симпатической недостаточности вегетативный тонус был смещен в сторону преобладания парасимпатического отдела ВНС. Исходная вагальпая гипереактивность привела к перенапряжению компенсаторных механизмов и диерегуля-ции сердечного ритма, проявлением чего явилась низкая вагальная реактивность при проведении функциональных проб. Таким образом, депрессия негативно влияла на состояние ВНС, приводя к диерегуля-ции вегетативного тонуса, реактивности и обеспечения сердечной деятельности у пациентов, перенесших инфаркт миокарда.
Библиографический список
1. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение / Подред. А, М. Вейна.-М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2003,-752 с.
2. Дизрегуляционная патология: руководство для врачей и биологов. Подред. Крыжановского Г.Н. — М.:Медицина, 2002.-632 с.
3. Жук B.C. Значение вариабельности сердечного ритма, определяемой в покое и при выполнении вегетативных проб для прогноза внезапной смертиу больных, перенесших инфаркт миокарда/ [Дисс...] канд. мед. наук.-СПб.,2002.-136с.
4. Михайлов В. М. Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения метода. Изд. второе, пере раб. и доп.: Иваново: Иван. гос. мед. академия, 2002.-290 с.
5. Оганов Р Г.,ОльбинскаяЛ. И., Смулевич А. Б., Вейн А. М., Дро-бижевМ. Ю., ШальноваС. А., Погосова Г. В., Щуров Д. В. Депрес-сиии расстройствадепрессивного спектра в общемедицинской практике. Результаты программы КОМПАС //Кардиология. -2004.-№1.-С.48-54.
6. Kupari М., Virolainen J., Koskinen P. Short-term heart rate variability and factors modifying the risk of coronary artery d isease in a population sample.//Am. J. Cardiol. 1993; 72 (12); 897-903.
7. Malik M., Camm A.J. Heart rate variability and clinical cardiology.//Br. Heart. J. 1994; 71: 3-G.
8. Singer D.H., OriZ. Changes in heart rate variability associated with sudden cardiac death. In: Malik M., Camm A.J- Heart rate variability.//Armonk: Futura, 1995:429-448.
9. Task Force o( the European of Cardiology and the North American Society of Pacing and electrophysiology. Heart Rate Variability. Standards of Measurements, Physiological Interpretation, and clinical Use.//Circulation 1996; 93: 1043-1065.
ГОЛЕВЦОВА Зарета Шамиловна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней.
ЧЕРНАКОВА Вероника Александровна, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней.
Поступила в редакцию 19:06.06. © Голевцова 3. Ш., Чернакова В. А.
УДК 616.-002.5-053
Л. П. АКСЮТИНА
Омская государственная медицинская академия
РОЛЬ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ
В ВЫЯВЛЕНИИ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ
В статье представлены результаты внедрения в практику методики эпидемиологического расследования с целью выявления источника туберкулезной инфекции у виражных и больных детей.
В территориях с высоким уровнем информированности медицинской службы об источниках инфекции заболеваемость детей туберкулезом существенно ниже, чем в среднем по России. По данным ряда авторов эпидемиологическое расследование позволяет установить источник инфекции у больных туберкулезом детей в 12,6% — 70% случаев [1]. По данным А.В. Лебедевой, Т.С.Хрулевой [2] контингенты «виражных» детей пополняются за счет «контактных» только в 1,5% случаев, т.е. основная часть детей инфицируется туберкулезом от неизвестных диспансерам больных бактериовыделителей.
В последние годы в городе Омске были проведены организационные мероприятия, цель которых была повысить эффективность поиска источников туберкулезной инфекции у больных туберкулезом и инфицированных МВТ детей. При этом мы ориентировались на положение, что туберкулез у ребенка, есть результат длительного экзогенного воздействия источника 11,2], а сведения о контактах ребенка с туберкулезными больными имеют самостоятельную диагностическую ценность для целенаправленного обследования на туберкулез [3].
С этой целью была разработана и внедрена в практику здравоохранения методика углубленного поиска источника инфекции у детей.
Поиски источника инфекции проводились нами поэтапно, по схеме:
1. Лица 1 -го круга — постоянный контакт с ребенком: все лица, проживающие в одной квартире с ребенком. (Отметить наличие данных флюорографии, анализа мочи, крови, туберкулинодиагностики.)
2. Лица 2-го круга — непостоянные, но частые контакты. А. Родственники и знакомые, встречающиеся с ребенком (отметить наличие данных флюорографии). Б. Соседи по лестничной площадке. (Отметить наличие данных флюорографии.) В, Воспитатели, няни, преподаватели, шоферы индивидуальные и в организованных коллективах. (Отметить наличие дан-
I ныхфлюорографии.)
3. Лица 3-го круга — временный, но тесный контакт. А. Родственники и знакомые, временно проживавшие с ребенком в предшествующие два года (отметить факт, по возможности наличие данных флюорографии)^. Выезд ребенка на временное место жительства в предшествующие два года: лагерь, санаторий, другой город, деревня (отметить факт, по возможности наличие данных флюорографии, наличие данных флюорографии). Дополнительные сведения о контактах (отметить факт). ■'
Необходимо также иметь в виду контакты ребенка с лицами, прибывшими из мест заключения, с умершими в семье и среди близких родственников от заболеваний легких в предшествующие два года, контакты с сельскохозяйственными и домашними животными и продуктами животноводства из частных хозяйств. Источниками туберкулезной инфекции могут быть: крупный рогатый скот, козы, свиньи и домашняя птица.
Таким образом, согласно этой методике, все контактирующие с ребенком лица условно делятся на три крута в зависимости от степени и длительности контакта. В круг контактных лиц помимо проживающих в одной квартире в ребенком и контактов по месту учебы включаются лица, имеющие периодические контакты — соседи, родственники и знакомые, проживающие отдельно. Все контактные лица подвергаются профилактическому обследованию на туберкулез в объеме, зависящем от длительности контакта. Особое внимание уделяется случаям смерти в семье от заболеваний легких, а так же наличию контактов с лицами, прибывающими из мест заключения.
Применение указанной методики позволило увеличить результативность поиска источников инфекции у детей и подростков, больных туберкулезом. Так, если в 1994 году было установлено только 47% источников, а в 2005 г. - 78% очагов туберкулезной инфекции, ранее неизвестных диспансеру.
При активном поиске источников инфекции у 115 детей с "виражом" туберкулиновых проб удалось ус-
