CC BY
27
Озык, макала / Оригинальная статья / Original article
Материал поступил в редакцию: 17-09-2015 I | ¡-;.;,.■■: :,■ :■ : >,■ :::
Материал принят к печати: 09-11-2015 ' I . ........
УДК 616; 616.43; 616-008.9; 616.39 ' 1 "" ; 1 ' 1,1 " ''
Impact of renal artery denervation on insulin resistance in patients with resistant hypertension
Abdurashid Mussayev1,2, Marat Aripov1, Serik Alimbayev1, Gulnara Zhussupova2
'«National research cardiac .surgery center», Astana, Kazakhstan 2AstanaMedicalUniversity, кафедра кардиологии, Astana, Kazakhstan
Abstract
The aim: To study the effect of renal artery denervation on blood pressure and insulin resistance in patients with resistant hypertension
Methods: Sixty-three patients underwent denervation of the renal arteries with resistant hypertension. We investigate blood pressure, glucose tolerant test, HOMA-IR and the level of glucose in blood.
Results: It showed a significant reduction in office systolic (-36,1 ± 22,2 mm Hg; P <0.0001) and diastolic (-22,3 ± 14,2 mm Hg; P <0.0001) blood pressure; no statistically significant reduction in glucose tolerant test (6,7 ± 2,5 to 6,1 ± 1,9; P = 0,25). Insulin resistance index fell from an average of 3,0 ± 4,6 baseline to 2,5 ± 3,7 (p = 0.007) at 12 months after denervation of the renal arteries.
Conclusions: renal artery denervation is a safe and effective method of treatment for resistant hypertension, which also has a positive effect on glucose metabolism
Keywords: resistant hypertension - renal artery denervation - insulin resistance.
J Clin Med Kaz 2015; 4(38):25-29
Автор для корреспонденции: Абдурашид Мусаев, АО «Национальный научный кардиохирургический центр», Астана, Казахстан, E-mail: abdu5@mail.ru.
РЕЗИСТЕНТТ1 АРТЕРИАЛДЫ ГИЛЕРТЕГОИЯСЫ БАР ЕМДЕЛУШИЕРДЩ ИНСУПИНОРЕЗИСТЕНТТ1Л1ГШЕ БYЙPEK
АРТЕРИЯСЫ ДЕНЕРВАЦИЯСЫНЫН, ЭСЕР1
Мусаев А.А1,2., Эршов М.А1., Элiмбаев С.А1., Жусшова ЕЕ?.
1 «¥лттьщ гылыми кардиохирургия орталыгы» А^, Астана, ^аза^стан
2 «Астана медицина университет» А^, кардиология кафедрасы Астана, ^аза^стан
Тужырымдама
Максаты: Резистентт артериалды гипертензиясы бар емделушллердщ инсулинге резистентттИне бYЙрек артериясы денервациясыныц эсерш мецгеру.
Эдiстерi: Резистенттi артериалды гипертензиясы бар бYЙрек артериясы денервациясы 63 емделушлге орнатылды. Артериалды кысым, глюкозотолеранттест1, HOMA-IR индексi, кандагы глюкоза курамыныц зерттеуi ЖYргiзiлдi.
Нэтижесi: офистiк систоликалык (-36,1±22,2 мм рт.ст.; Р<0.0001) жэне диастоликалык (-22,3±14,2 мм сын. баг.; Р<0.0001) артериалды кысымныц мэн твмендеуi байкалады; глюкозага толерантты тесттщ статистикалык мэндi твмендеуi байкалмайды (6,7±2,5 на 6,1±1,9; Р=0,25). Инсулинге резистентттк индексi орташа 3,0±4,6 TYCтi жэне бYЙрек артериясы денервациясыныц 12 айдан кейш 2,5±3,7 (р=0.007) TYCтi.
Корытынды: БYЙрек артериясыныц денервациясы тиiмдi жэне резистентп артериалды гипертензия барысында кау^аз емдеу эдiсi болып табылады. Ол глюкоза алмасуына оц эсерiн типзедк
Мацызды сездер: резистенттi артериалды гипертензия - бYЙрек артериясыныц денервациясы - инсулинорезистентттк.
ВЛИЯНИЕ ДЕНЕРВАЦИИ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ НА ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ У ПАЦИЕНТОВ С РЕЗИСТЕНТНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ Мусаев А.А1,2., Арипов М.А1., Алимбаев С.А1., Жусупова Г.К2.
1АО «Национальный научный кардиохирургический центр», Астана, Казахстан 2 АО «Медицинский университет Астана», кафедра кардиологии Астана, Казахстан
Резюме
Цель: изучить влияние денервации почечных артерий на артериальное давление и инсулинорезистентность у пациентов с резистентной артериальной гипертензией.
Методы: Шестидесяти трем пациентам выполнена денервация почечных артерий с резистентной артериальной гипертензией. Проведено исследование артериального давления, глюкозотолерантного теста, индекса НОМА-^, уровня глюкозы в крови.
Результаты: отмечается значительное снижение офисного систолического (-36,1±22,2 мм рт.ст.; Р<0.0001) и диастолического (-22,3±14,2 мм рт.ст.; Р<0.0001) артериального давления; не отмечается статистически значимого снижения глюкозотолерантного теста (6,7±2,5 на 6,1±1,9; Р=0,25). Индекс инсулинорезистентности снизилась в среднем с 3,0±4,6 исходно до 2,5±3,7 (р=0.007) через 12 месяцев после денервации почечных артерий.
Выводы: денервация почечных артерий эффективный и безопасный метод лечения при резистентной артериальной гипертензии, которая также положительно влияет на метаболизм глюкозы.
Ключевые слова: резистентная артериальная гипертензия - денервация почечных артерий - инсулинорезистентность.
Введение
Резистентная артериальная гипертензия (РГ) является одной из социально-значимых проблем как в Казахстане, так и во всем мире, так как находится в ряду наиболее частых причин потери трудоспособности и стойкой инвалидизации [1-3]. В развитых странах почти у 30% взрослого населения отмечается повышенное систолическое (более 140 мм рт.ст.) и/или диастолического (более 90 мм рт.ст.) артериального давления. Из них 10% - 15 % составляет РГ [4,5]. Симпатическая нервная система играет большую роль в регуляции артериального давления. У лиц с РГ нередко встречается нарушенная толерантность к инсулину. Постоянно повышенная активность симпатоадреналовой системы может еще больше усугублять метаболизм глюкозы и инсулинорезистентность [6,7]. Именно инсулинорезистентность является одним из основных механизмов артериальной гипертензии [8]. Целью данной работы является изучение эффекта денервации почечных артерий на уровень глюкозы и инсулинорезистентность, а также на артериальное давление у пациентов с резистентной артериальной гипертензией..
Материалы и методы
С февраля 2012 года по июнь 2014 год было выполнено 63 денервации почечных артерий у пациентов с резистентной артериальной гипертензией, с наблюдением в послеоперационном периоде 12 месяцев. Проводился проспективный анализ артериального давления, креатинина, инсулина, тощаковой глюкозы в крови, глюкозотолерантный тест, одобренный этическим комитетом АО ННКЦ. Со всеми пациентами предварительно проводилась беседа на участие в исследовании и подписывалось письменное согласие. Всем пациентам проводилось лечение согласно Хельсинкской Декларации.
Критерием включения в исследование было офисное артериальное давление > 160 мм рт.ст. (> 145 мм рт.ст. у пациентов с сахарным диабетом второго типа), несмотря на прием трех и более антигипертензивных препаратов на максимальных дозах, одним из которых был диуретик; возраст более 19 лет; скорость клубочковой фильтрации более 40 мл/мин. Критерием исключения были гемодинамически значимый стеноз почечных артерий; сахарный диабет 1-го типа; беременность; интервенционные вмешательства на почечные артерии в анамнезе (стентирование почечных артерий, баллонная ангиопластика почечных артерий); инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия; гемодинамически значимые поражения клапанного аппарата сердца; перенесённый инсульт за последние 5 месяцев; скорость клубочковой фильтрации менее 40 мл/ мин. Пациенты поступали в АО ННКЦ со всех областей Казахстана, основная доля пациентов приходилась на Северо-Казахстанскую область. Большая часть пациентов проходили амбулаторную консультацию в АО ННКЦ для верификации диагноза и корректировки лечения. При подтверждении резистентной артериальной гипертензии в плановом порядке госпитализировались в отделение интервенционой кардиологии, где после обследования проводилась денервация почечных артерий.
Всем пациентам за 30 минут до процедуры выполнялась премедикация. Денервация почечных артерий проводилась под местной анестезией в условиях рентгеноперационной. Болюсно вводился гепарин из расчета 80 Ед/кг (АСТ более 250 сек). Пунктировалась общая бедренная артерия
справа или слева по методике Сельдингера, в одном случае через лучевую артерию. Устанавливался интрадьюсер 6 Fr, по показаниям выполнялась коронароангиография. Далее с помощью диагностического катетера проводилась аортография на уровне брюшной аорты для визуализации анатомии почечных артерий. После этого в устье почечной артерии устанавливался гайд катетер 6 Fr, через который проводился аблационный катетер Symplicity (Medtronic, Inc.). Проводилась билатеральная почечная денервация (рисунок 1).
Количество аблационых точек зависело от диаметра и длины почечной артерии. Также аблация проводилась при гемодинамически незначимых стенозах почечных артерий,
у
a b
с
а- Ангиография левой почечной артерии Ь- Ангиография праавой почечной артерии с- Аблация дистальной части правой почечной артерии d- Контрольная ангиография Рисунок 1 - Распределение больных с ВГА по клиническим формам, РКИБ, 2002-2003 годы и 2012-2013 годы
добавочной почечной артерии при диаметре более 2,5 мм. При диаметрепочечной артерии более 5 мм количество аблации было 6 и более. Соответственно меньший диаметр почечной артерии меньшее количество аблационных точек. После каждой аблации выполнялась ангиография почечных артерий для исключения повреждения сосуда. Каждая аблация длилась около двух минут с мощностью до 8 Wt. Аблации выполнялись с дистальной части почечной артерии по направлению к устью и позиционировали в циркулярной плоскости на все стенки почечной артерии. Средняя продолжительность процедуры составило 50 минут. После процедуры проводилась мануальная компрессия места пункции до полного гемостаза и накладывалась давящая повязка на 24 часа.
Всем пациентам до процедуры проводилась комплексная скрининг диагностика (анализы крови, мочи, эхокардиография, тест 6 минутной ходьбы, УЗИ органов брюшной полости, холтеровское мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование артериального давления). Пациентам с индексом масс тела более 27 кг/ м2 проводился глюкоз толерантный тест (ГТТ). Индекс инсулинорезистентности НОМА-ГЯ рассчитывали по формуле: НОМА-ГЯ = глюкоза натощак (ммоль/л) х инсулин натощак (мкЕд/мл) /22,5 [9]. Измерение офисного артериального давления проводили в сидячем положении через 5 минут отдыха, согласно рекомендациям ХЫСУП [10]. Выполнялось трехкратное измерение офисного АД и принималось среднее их значение.
В послеоперационном периоде повторный осмотр проводилина 3, 6, 12 месяце, далее ежегодно. Объем исследований в этом случае включал: измерение офисного и амбулаторного артериального давления, оценку общеклинических анализов крови, мочи, определения индекса НОМА-ГЯ, выполнение ЭКГ, Холтера, ЭхоКГ, УЗИ почек, и оценку качества жизни пациентов с помощью опросника SF-36. При невозможности пациентами посещения клиники, информация о состоянии обследуемого передавалась участковыми кардиологами. Изменения в гипотензивной терапии проводили независимо от схемы запланированных осмотров.
Применялся дескриптивный анализ с использованием среднего стандартного отклонения. Статистический анализ данных проводился с помощью программного обеспечения Excel 2013, SPSS (версия 17.0, Chicago, IL).
Результаты исследования
Денервация почечных артерий выполнена 63 пациентам с подтвержденной резистентной артериальной гипертензией. Медиана антигипертензивных препаратов составила 4. В таблице 1 представлены исходные данные и общая характеристика пациентов.
Основная часть пациентов были мужчины n=56%.
Таблица 1
Исходная общая характеристика пациентов
Характеристика пациентов Единицы измерения (%), ± стандартное отклонение, n - количество
Общее количество пациентов, п 63
Возраст, года 54,4±9,4
Пол (женский), п (%) 28 (44%)
Индекс массы тела, кг/м2 30,8±4,4
Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин 100,2±33,6
Сахарный диабет II типа, п (%) 20 (32%)
Инсулин резистентность, п (%) 6 (9%)
ГТТ ммоль/л* 6,8±2,5
НОМА-Ш + 3.0±4.6
Глюкоза в крови, ммоль/л 6,2±2,3
Медиана количества антигипертензивных препаратов 4(4-5)
Пациенты с добавочной почечной артерий 7 (11%)
Офисное систолическое артериальное давление, (мм рт.ст.) 186,5±20,7
Офисное диастолическое артериальное давление, (мм ст.рт.) 110,9±13,9
Инсульт в анамнезе, п (%) 18
* - глюкозатолерантный тест f - индекс Хома
Средний возраст составил 54,4±9,4. Все пациенты принимали три и более антигипертензивных препарата разной группы. Сахарным диабетом II типа болели 32% пациентов, диагностированный более 12 месяцев назад. Диагноз был поставлен согласно рекомендациям ассоциации Американских диабетологов [11]. Все пациенты с сахарным диабетом II типа на продолжении всего исследования не меняли антидиабетическую терапию. В данной статье мы решили показать 12 месячный результат влияния денервации почечных артерий на артериальное давление и метаболизм глюкозы. Через 12 месяцев после денервации почечных артерий отмечается значительное снижение офисного систолического (-36,1±22,2 мм рт.ст.; Р<0.0001) и диастолического (-22,3±14,2 мм рт.ст.; Р<0.0001) артериального давления (рисунок 1).
У пятерых пациентов (8%) отмечается незначительное снижение систолическое артериальное давление (<10 мм рт.ст.) через 12 месяцев после денервации почечных артерий.
SBP -систолическое артериальное давление DBP - диастолическое артериальное давление Рисунок 2 - Изменения офисного артериального давления до и через 12 месяцев после денервации почечных артерий
Через 12 месяцев после процедуры медиана количества антигипертензивных препаратов уменьшилось до 3 (34). Также уменьшалась дозировка антигипертензивных препаратов в зависимости от клинической картины артериальной гипертензии.
Во время процедуры пациенты испытывали боль связанную непосредственной с аблацией, ни у одного пациента не отмечалось повреждение почечной артерии вовремя и после процедуры. У одного пациента (1,6%) была не пульсирующая гематома в паховой области в месте пункции, которая разрешилась без каких-либо хирургических вмешательств. Средний уровень креатинина вырос от 90,7±38,4 ммоль/л исходно до 100,0±43,3 ммоль/л через 12 месяцев (Р=0.051).
Тридцать два процента всех пациентов имели сахарный диабет II типа. Шесть пациентов имели положительный глюкозотолерантный тест. Через 12 месяцев после процедуры не отмечается статистически значимого снижения ГТТ (6,7±2,5 на 6,1±1,9; Р=0,25). Индекс инсулинорезистентности, которая измерялась с помощью формулы НОМА-Ж снизилась в среднем 3,0±4,6 исходно до 2,5±3,7 через 12 месяцев после процедуры (р=0.007).
Обсуждение
Денервация почечных артерий является первым чре-скожным нефармакологическим методом лечения резистентной артериальной гипертензии [12]. Несмотря на разноречивые результаты различных международных исследований [12-15], данные нашего исследования показыва-
ют достоверно значимое снижение артериального давления через год после процедуры. Также можно предполагать, что симпатическая нервная система является важным регулятором в инсулинорезистенности, так как после денервации почечных артерии улучшается инсулинорезистентность и метаболизм глюкозы. Активация симпатоадреналовой системы способствует инсулинорезистентности [16], метаболическому синдрому [17] и повышает риск развития сахарного диабета [6]. Повышенный уровень сахара в крови, сахарный диабет, нарушение толерантности глюкозы [18-20] - повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний, как результат воспалительных, окислительных процессов интимы сосудов, стресса и активации тромбообразования [21]. Около 50% пациентов с резистентной артериальной гипертензией могут страдать инсулинорезистентностью [22]. Полученные нами данные дополняют и расширяют понимание патофизиологии резистентной артериальной гипертензии и влияние де-нервации почечных артерий на инсулинорезистентность. Денервация почечных артерий относительно новая и безопасная методика лечения РГ. В настоящее время в мире проводятся множество исследований по ренальной денерва-ции, результаты которых покажут место данной методики в клинической практике.
Выводы
Денервация почечных артерий эффективный и безопасный метод лечения резистентной артериальной гипертензии, которая также положительно влияет на метаболизм глюкозы, возможно за счет снижения активности симпатоадреналовой системы.
Литература
1. Ram C.V.S. Hypertension: A Clinical Guide, 2014, CRC Press, pp. 12-29.
2. Lilly L.S.,School H.M. Pathophysiology of Heart Disease: A Collaborative Project of Medical Students and Faculty. 2011: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins.
3. Shulutko B.I. Arterial'naja gipertenzija.Sankt-Peterburg. Izd-vo «Renkor», 2001, No.1: p. 381.
4. de la Sierra A., et al. Clinical differences between resistant hypertensives and patients treated and controlled with three or less drugs. Journal of hypertension, 2012, No.30(6): pp. 1211-1216.
5. Persell S.D. Prevalence of resistant hypertension in the United States, 2003-2008. Hypertension, 2011, No.57(6), pp. 10761080.
6. Huggett R.J., et al. Impact of type 2 diabetes mellitus on sympathetic neural mechanisms in hypertension. Circulation, 2003, No.108(25), pp. 3097-3101.
7. Dibona G.F., The sympathetic nervous system and hypertension recent developments. Hypertension, 2004, No. 43(2), pp. 147-150.
8. Stein C.J., Colditz G.A. The epidemic of obesity. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2004, No.89(6), pp. 2522-2525.
9. Matthews D., et al. Homeostasis model assessment: insulin resistance and p-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia, 1985, No.28(7), pp. 412-419.
10. Chobanian A.V., et al. The seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: the JNC 7 report. Jama, 2003, 289(19), pp. 2560-2571.
11. Committee I.E. International Expert Committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes care, 2009, No.32(7), pp. 1327-1334.
12. Krum H. et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort study. The Lancet, 2009, No.373(9671), pp. 1275-1281.
13. Bhatt D.L. et al. A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension. New England Journal of Medicine, 2014, No.370(15), pp. 1393-1401.
14. Esler M.D. et al. Renal sympathetic denervation for treatment of drug-resistant hypertension one-year results from the Symplicity HTN-2 randomized, controlled trial. Circulation, 2012, No.126(25), pp 2976-2982.
15. Krum H. et al. Percutaneous renal denervation in patients with treatment-resistant hypertension: final 3-year report of the Symplicity HTN-1 study. The Lancet, 2014. No. 383(9917), pp. 622-629.
16. Masuo K. et al. Sympathetic nerve hyperactivity precedes hyperinsulinemia and blood pressure elevation in a young, nonobese Japanese population. American journal of hypertension, 1997, No.10(1), pp. 77-83.
17. Grassi G. et al. Neuroadrenergic and reflex abnormalities in patients with metabolic syndrome. Diabetologia, 2005, No. 48(7), pp. 1359-1365.
18. Collaboration E.R.F. The Emerging Risk Factors Collaboration: analysis of individual data on lipid, inflammatory and other markers in over 1.1 million participants in 104 prospective studies of cardiovascular diseases. European journal of epidemiology, 2007, No. 22(12), pp.839-869.
19. Seshasai S.R.K. et al. Diabetes mellitus, fasting glucose, and risk of cause-specific death. The New England journal of medicine, 2011, No. 364(9), pp. 829.
20. Fuller J. et al. Coronary-heart-disease risk and impaired glucose tolerance The Whitehall Study. The Lancet, 1980, No. 315(8183), pp.1373-1376.
21. Dickinson, S. and J. Brand-Miller, Glycemic index, postprandial glycemia and cardiovascular disease. Current opinion in lipidology, 2005, No.16(1), pp. 69-75.
22. Lima N.K. et al. Prevalence of insulin resistance and related risk factors for cardiovascular disease in patients with essential hypertension. American journal of hypertension, 2009, No.22(1), pp.106-111.
