CC BY
47
Влияние Р-блокаторов и антагонистов кальция на снижение частоты кардиальных осложнений у больных с атеросклеротическом аневризмой брюшного отдела аорты в раннем послеоперационном периоде
^ Н.Г. Потешкина1, Д.А. Джалилова1, Н.И. Гайдукова1, Ф.Ф. Хамитов2
1 Кафедра общей терапии Факультета усовершенствования врачей Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова
2 Городская клиническая больница № 81, Москва
Проведена сравнительная оценка влияния Р-блокаторов, антагонистов кальция и традиционной терапии (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента) на снижение частоты кардиальных осложнений у больных с аневризмой брюшной аорты атеросклеротического генеза в раннем послеоперационном периоде. Оценивалась частота развития кардиальных осложнений на фоне проведения кардиотропной терапии в раннем послеоперационном периоде. Выявлено, что Р-блокаторы и антагонисты кальция достоверно снижают частоту кардиальных осложнений в раннем послеоперационном периоде по сравнению с традиционной терапией. В группе больных, получавших Р-блокаторы, не было фатальных кардиальных осложнений.
Ключевые слова: атеросклеротическая аневризма брюшной аорты, кардиальные осложнения, ишемия миокарда, инфаркт миокарда, острая сердечно-сосудистая недостаточность, нарушения ритма, Р-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающе-го фермента.
Введение
Оперативное лечение аневризмы брюшного отдела аорты атеросклеротического генеза показано большинству пациентов, поскольку естественное течение данной патологии носит постоянно прогрессирующий характер, результатом чего является разрыв аневризмы с риском летального исхода. Это заболевание занимает 15-е место среди всех причин смерти и 10-е — у мужчин старше
Контактная информация: Гайдукова Наталья Ивановна, [email protected]
60 лет. Оперативное вмешательство на брюшной аорте и крупных сосудах брюшной полости относят к операциям с высоким риском кардиальных осложнений (>5%). По данным разных авторов, доля кардиальных осложнений в раннем послеоперационном периоде составляет 6,2—15,0%, летальных исходов — 3,0—9,7%.
К кардиальным осложнениям относят послеоперационную ишемию, инфаркт миокарда (ИМ), отек легких, тромбоэмболию легочной артерии, нарушения ритма. Механизм развития кардиальных осложне-
Аневризма брюшного отдела аорты
нии заключается в том, что во время пережатия аорты отмечается резкое увеличение постнагрузки и, соответственно, конечнодиастолического давления в левом желудочке, что, в свою очередь, может привести к ишемии миокарда. У пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) послеоперационный ИМ также может быть вызван нарушением соотношения потребности миокарда в кислороде и его доставки.
В раннем послеоперационном периоде довольно часто отмечается синусовая тахикардия, что также способствует увеличению потребности миокарда в кислороде. Снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС) при назначении Р-блокаторов (ББ) сводит к минимуму кислородный дисбаланс, что приводит к снижению риска развития послеоперационной ишемии и ИМ. Кроме того, ББ снижают потребность миокарда в кислороде путем подавления липо-лиза и стимуляции метаболизма глюкозы, это позволяет стабилизировать атеросклеротическую бляшку в коронарной артерии и увеличить порог фибрилляции желудочков даже в условиях ишемии. У 41% пациентов с хирургическими сосудистыми вмешательствами эпизоды послеоперационной депрессии сегмента ST, указывающие на субэндо кардиальную ишемию миокарда, особенно в первые 2 дня, коррелируют с 4-кратным увеличением риска развития послеоперационного ИМ. Считается, что длительность ишемии в раннем послеоперационном периоде — независимый предиктор послеоперационного ИМ.
В рекомендациях Американской коллегии кардиологов (American College of Cadiology) и Американской ассоциации кардиологов (American Heart Association) у пациентов, подвергающихся некардиальным операциям, указывается на необходимость титровать дозу ББ и снижать ЧСС до 50—60 в 1 мин с целью профилактики синусовой тахикардии. При этом ББ рекомендуют как препараты, достоверно уменьшающие риск развития ИМ и сердечно-сосу-
дистой смерти в раннем послеоперационном периоде. Оптимальным считается назначение ББ в течение 2 нед до оперативного вмешательства и не менее 6—8 нед после него.
При наличии у пациента сопутствующего облитерирующего поражения артерий нижних конечностей и легочной патологии, при которых в ряде случаев ББ не показаны, альтернативой могут служить антагонисты кальция (АК), преимущественно дилтиазем. В ряде исследований доказано, что АК значительно снижают частоту эпизодов ишемии миокарда и суправентрику-лярных нарушений ритма в раннем послеоперационном периоде. Снижение частоты послеоперационных суправентрикулярных тахикардий при использовании АК имеет большое клиническое значение, поскольку их наличие коррелирует с повышенным риском развития ИМ. Имеются многочисленные данные, указывающие на положительный эффект дилтиазема и верапамила. Доказано, что дилтиазем обладает минимальным отрицательным инотропным эффектом и кардиопротективным действием, что способствует снижению частоты эпизодов ишемии, суправентрикулярной тахикардии и уменьшению риска ИМ в раннем послеоперационном периоде. Что касается дигидропиридиновых АК, то некоторые авторы считают, что они теоретически опасны, особенно в раннем послеоперационном периоде. Вызывая вазодилатацию, дигидропиридиновые АК, особенно препараты короткого действия, рефлекторно приводят к адренергической активации.
Материал и методы
В ходе исследования мы изучили данные клинико-инструментального обследования и провели ретроспективный анализ результатов планового хирургического лечения 95 пациентов (87 мужчин и 8 женщин в возрасте от 50 до 84 лет, средний возраст 67,6 ± ±7,1 года) с неосложненной аневризмой
брюшного отдела аорты атеросклеротического генеза в отделении сердечно-сосудистой хирургии ГКБ № 81. Всем пациентам было выполнено общеклиническое обследование, а также электрокардиография в покое, холтеровское мониторирование, эхокардиография (ЭхоКГ) и стресс-ЭхоКГ. Качественная оценка состояния брюшного отдела аорты и магистральных артерий нижних конечностей проводилась при помощи ультразвукового дуплексного сканирования, допплерографии, рентгеноконтрастной аортографии и компьютерной томографии.
Стабильная стенокардия напряжения II и III функционального класса (ФК) диагностирована у 40 (42,1%) и 15 (15,8%) пациентов соответственно; 31 пациент (32,6%) перенес ИМ. При анализе распределения пациентов с недостаточностью кровообращения (НК) по классификации КУЫЛ выявлено преобладание II ФК — 60 случаев (63,2%); III ФК диагностирован в 4 случаях (4,2%). Гипертоническая болезнь (ГБ) III степени имела место у большинства пациентов - у 77 (81,1%).
Среди сопутствующих заболеваний было отмечено атеросклеротическое поражение брахиоцефального русла: 10,5% пациентов перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, в 51,6% случаев диагностирован стеноз сонных артерий, в 9,5% случаев проводилась каротидная эндартерэк-томия. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей наблюдался у 18,9% пациентов, сахарный диабет — у 7,4%.
Пациенты предъявляли жалобы на приступы стенокардии (41,1%), одышку (15,8%), сочетание стенокардии и одышки (8,4%). У 33,7% пациентов клинические проявления ИБС отсутствовали, у 27,3% из них диагностирована безболевая ишемия миокарда.
Целью исследования явилось определение зависимости между кардиальными осложнениями, развившимися в раннем по-
слеоперационном периоде, и проводимой кардиотропной терапией.
Все пациенты получали кардиотропную терапию, включавшую ингибиторы ангио-тензинпревращающего фермента (ИАПФ). Предоперационная подготовка пациентов проводилась в течение 10—12 дней до операции. В день операции кардиотропная терапия отменялась и назначалась на 1-е сутки после оперативного вмешательства.
Всех пациентов мы разделили на 3 группы. В I группу вошло 30 пациентов (31,6%), которым была назначена традиционная терапия, включавшая ИАПФ и ББ: бисопро-лол (п = 17), метопролол (п = 8), карведи-лол (п = 5). Доза препарата подбиралась индивидуально в зависимости от ЧСС и артериального давления (АД). Во II группу вошло 30 пациентов (31,6%), которым к традиционной терапии были добавлены АК: дилтиазем (п = 18), дигидропиридины пролонгированного действия (п = 8), вера-памил (п = 4). В III группу вошло 35 пациентов (36,8%), получавших традиционную терапию, включавшую ИАПФ: эналаприл (п = 27), каптоприл (п = 7), периндоприл (п = 1).
Все три группы были сопоставимы по возрасту, полу, методу оперативного доступа к аорте, но имели достоверные различия по факторам риска развития сердечно-сосудистых осложнений (табл. 1).
Как видно из табл. 1, в I группе преобладали пациенты с ГБ и гипертрофией левого желудочка (66,7%). Положительный результат стресс-ЭхоКГ получен у 61,6% пациентов, безболевая ишемия миокарда выявлена у 16,7%, стенокардия напряжения II и III ФК — у 53,3 и 20,0% соответственно, постинфарктный кардиосклероз — у 53,3%; НК II и III ФК (КУЫЛ) отмечалась у 83,3 и 6,7% пациентов соответственно, диастолическая дисфункция левого желудочка I типа — у 43,3%.
Во II группе большинство пациентов (60,0%) не предъявляли кардиальных жалоб, у 60,0% имела место ГБ без гипертро-
Аневризма брюшного отдела аорты
фии левого желудочка. У 18 пациентов диагностирован облитерирующий атеросклероз нижних конечностей.
Немного менее чем у половины пациентов из III группы наблюдалась стенокардия напряжения II ФК (у 40,0%) и положительный результат стресс-ЭхоКГ (у 48,5%); НК
II ФК (КУНА) - у 48,6%.
Статистическая обработка результатов
Для количественных переменных проводился тест на нормальность распределения. Для оценки полученных результатов использованы методы статистического анализа: %2-критерий Пирсона (анализ таблиц сопряженности), 1-критерий Стьюдента, критерий Шеффе множественных сравне-
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов I, II и III групп
Признак I группа (п = 30) II группа (п = 30) III группа (п = 35) Р
Мужчины, п (%) 26 (86,7) 25 (83,3) 33 (94,3) р > 0,05
Женщины, п (%) 4(13,3) 5 (16,7) 2 (5,7) р > 0,05
Возраст, годы (М ± о) 66,6 ± 7,1 67,3 ± 8,1 68,6 ± 6,3 р > 0,05
Ангинозные боли, п (%) 18 (60,0) 10 (33,3) 11(31,4) .. * * 0, 0 V ^ ¿Г оТ
Одышка, п (%) 6(20,0) 2 (6,7) 7 (20,0) р:-п < 0,05* рц-ш < 0,°5*
ГБ без ГЛЖ, п (%) 10 (33,3) 18 (60,0) 20 (57,1) р > 0,05
ГБ с ГЛЖ, п (%) 20 (66,7) 12 (40,0) 15 (42,9) р > 0,05
Положительный результат стресс-ЭхоКГ, п (%) 16 (61,6) 8 (28,6) 16(48,5) р:-п < 0,05* рп_ш < 0,05*
ИБС, безболевая ишемия миокарда, п (%) 5 (16,7) 1 (3,3) 3(8,6) * *5 0, 0 V ^ НЕ ЕЕ ¿г ¿г
ИБС, стенокардия напряжения II ФК, п (%) 16 (53,3) 11 (36,7) 14 (40,0) рІП < 0,05*
ИБС, стенокардия напряжения III ФК, п (%) 6 (20,0) 4 (13,3) 5(14,3) * *5 0, 0 V ^ ЕЕ ЕЕ ¿г оТ
ПИКС, п (%) 16 (53,3) 5 (16,7) 10 (28,6) р:-п < 0,05* рі-ш < 0,()5*
НК II ФК (КУНА) , п (%) 25 (83,3) 17 (56,7) 17 (48,6) р:-п < 0,05* рі-ш < 0,()5*
НК III ФК (КУНА) , п (%) 2 (6,7) 0 2 (5,7) рІ іі < 0,05* рц-ш < 0,()5*
ДЛП На типа, п (%) 14 (46,7) 14 (46,7) 12(34,3) р > 0,05
ДЛП Нб типа, п (%) 9(30,0) 5 (16,7) 6(17,1) р > 0,05
СД 2-го типа, п (%) 4 (13,3) 2 (6,7) 1 (2,9) р > 0,05
Мини-ЛТ, п (%) 20 (66,7) 14 (46,7) 16 (45,7) р > 0,05
Срединная ЛТ, п (%) 10 (33,3) 16 (53,3) 19 (54,3) р > 0,05
Курение, п (%) 16 (59,3) 14 (73,7) 24 (88,9) рі-ш < 0,()5*
Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, п (%) 0 18 (60,0) 0 рі-ііі < 0,()5* рц-ш < 0,()5*
Диастолическая дисфункция ЛЖ I типа, п (%) 13 (43,3) 9(30,0) 5(14,3) рі-ііі < ОД5* рц-ш < 0,()5*
Обозначения: ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка; ДЛП - дислипидемия; ЛЖ -томия; ПИКС - постинфарктный кардиосклероз; СД - сахарный диабет. * Различия достоверны. левый желудочек; ЛТ - лапаро-
Таблица 2. Частота кардиальных осложнений у пациентов I, II и III групп в раннем послеоперационном периоде, п (%)
Осложнения I группа (n = 30) II группа (n = 30) III группа (n = 35)*
Нефатальный ИМ 1 (3,33) 1(3,33) 0
Фатальный ИМ 0 0 2 (5,71)
Острая сердечная недостаточность с летальным исходом 0 1(3,33) 3(8,57)
Фибрилляция предсердий 1 (3,33) 2(6,67) 2(5,71)
Желудочковая экстрасистолия высоких градаций 0 0 2(5,71)
Наджелудочковая тахикардия 0 0 1 (2,85)
Нарушение атриовентрикулярной проводимости 1 (3,33) 0 0
Всего 3 4 10
* р < 0,05 по сравнению с показателями I и II групп.
ний (сравнение более чем двух групп). Различия считались статистически значимыми при уровне ошибки p < 0,05. Если выборки из переменных не соответствовали нормальному закону распределения, мы применяли непараметрические тесты: U-тест по методу Манна-Уитни, критерий Вилкоксона, H-тест по Крускалу-Уоллису. Расчет выполнен с использованием приложения Microsoft Excel и пакета статистического анализа данных Statistica 6.1 for Windows (StatSoft Inc., USA).
Результаты
Оценка эффективности кардиотропной терапии проведена через 10 дней после ее начала. Средняя ЧСС у пациентов I группы уменьшилась на 14,14 ± 5,82 в 1 мин и составила 67,46 ± 6,47 в 1 мин (р = 0,0001); у пациентов II группы — на 14,07 ± 9,09 в 1 мин и составила 68,4 ± 4,31 в 1 мин (р = 0,0013). У пациентов III группы на 10-й день терапии ЧСС составила 74,4 ± 7,7 в 1 мин, однако значимого снижения по сравнению с исходным значением (75,91 ± ± 8,76 в 1 мин) не наблюдалось. Достоверное снижение ЧСС по сравнению с исходным значением отмечено в I и II группах, что коррелировало с меньшим риском развития кардиальных осложнений. Достиг-
нутые значения ЧСС сохранялись в течение всего дооперационного периода.
Пациенты I группы имели более низкий риск развития тахикардии в интра- и послеоперационном периоде, которая, как известно, повышает потребность миокарда в кислороде и индуцирует ишемию миокарда. Так, у пациентов I группы ЧСС в раннем послеоперационном периоде составила 77,57 ± 9,79 в 1 мин (р = 0,0164); послеоперационная ишемия миокарда продолжительностью 1,67 ± 0,61 сут зарегистрирована у 14 пациентов (46,67%). Во II группе ЧСС после операции составила 83,47 ± ± 11,52 в 1 мин (р = 0,3053); послеоперационная ишемия миокарда продолжительностью 2,67 ± 2,16 сут зарегистрирована у
12 пациентов (40,0%). В III группе ЧСС после операции составила 88,31 ± 19,82 в 1 мин (р = 0,4208); послеоперационная ишемия миокарда продолжительностью 1,3 ± 0,5 сут зарегистрирована у 14 пациентов (40,0%). Различия в продолжительности ишемии миокарда во всех трех группах были статистически незначимы (р = 0,8299).
В послеоперационном периоде у пациентов развились кардиальные осложнения (табл. 2). В I группе зарегистрировано
3 кардиальных осложнения: нефатальный ИМ (3,33%), эпизод фибрилляции предсердий (3,33%), который был успешно купирован, эпизод нарушения проводимости
Аневризма брюшного отдела аорты
(3,33%); летальных исходов не наблюдалось (р = 0,02624). Во II группе зарегистрировано 4 кардиальных осложнения: нефатальный ИМ (3,33%), 2 эпизода фибрилляции предсердий (6,67%), смерть от кардиальных причин (3,33%; острая сердечная недостаточность). В III группе зарегистрировано 10 кардиальных осложнений: 2 ИМ с летальным исходом (5,71%); 3 смерти от кардиальных причин (8,57%; острая сердечная недостаточность); 2 эпизода фибрилляции предсердий (5,71%); 2 случая желудочковой экстрасистолии высоких градаций (5,71%), потребовавших применения антиаритмических препаратов; эпизод наджелуд очковой тахикардии (2,85%), который был успешно купирован. Как видно из табл. 2, фатальные кардиальные осложнения наблюдались во II группе (1 пациент, 3,33%) и в III группе (5 пациентов, 14,29%).
Вариабельность ЧСС регистрировалась в течение 18-72 ч после операции. Так, у группы пациентов, получавших ББ, средние показатели ЧСС отличались от показателей II группы на 6 в 1 мин, от показателей III группы - более чем на 10 в 1 мин (р = 0,0164). Проведена ранговая корреляция Спирмена между ЧСС в послеоперационном периоде и кардиальными осложнениями для всех трех групп. Однако статистически значимой корреляции между ЧСС и кардиальными осложнениями (смерть от кардиальных причин и нефатальный ИМ (р > 0,05, г = 0,1360)) не выявлено (рисунок). Статистически значимое отношение шансов в результате использования логистической регрессии наблюдалось при наличии у пациентов ИБС, стенокардии напряжения III ФК, положительного результата стресс-ЭхоКГ, НК III ФК по КУНА. При этом риск развития кардиальных осложнений увеличивался в 13 раз (95% доверительный интервал 1,1-155,0).
При изучении такого важного показателя, как АД, установлено, что антигипертен-зивная терапия была достаточно эффективна во всех группах и не имела явных
и
□
▲
50 100
ЧСС, в 1 мин
150
4 I группа □ II группа ▲ III группа
Соотношение между послеоперационной ЧСС и кардиальными осложнениями.
преимуществ. Различия между группами по динамике этого показателя статистически незначимы (р = 0,8617).
Обсуждение
Патофизиология интра- и послеоперационных ИМ не совсем ясна. Большинство летальных ИМ развивается в результате повышения потребности миокарда в кислороде в условиях ограниченной возможности его доставки. Оперативное вмешательство можно рассматривать как острый хирургический стресс-тест, который способствует повышению уровня катехоламинов. Происходит увеличение ЧСС и АД, что приводит к повышению потребности миокарда в кислороде и развитию послеоперационной ишемии, ИМ, нарушений ритма сердца. Учитывая данные исследований, посвященных патогенезу интра- и послеоперационного ИМ, назначение ББ и АК, снижающих ЧСС, вполне оправданно.
Результаты нашего исследования подтверждают связь ЧСС с частотой кардиальных осложнений при выполнении операции по поводу атеросклеротической анев-
ризмы брюшного отдела аорты. У пациентов I группы отмечались наиболее тяжелые факторы риска сердечно-сосудистых осложнений и сопутствующая патология. Тем не менее назначение ББ в течение 10 дней до оперативного вмешательства позволило достоверно снизить частоту кардиальных осложнений в раннем послеоперационном периоде и способствовало профилактике фатальных ИМ и нарушений ритма.
Выводы
При назначении ББ и АК до оперативного вмешательства наблюдается достовер-
ное уменьшение ЧСС, что коррелирует со снижением частоты кардиальных осложнений в раннем послеоперационном периоде, а также способствует профилактике фатальных кардиальных осложнений. Антагонисты кальция, в частности дилтиазем, наиболее эффективны у пациентов, имеющих противопоказания к назначению ББ.
Срекомендуемой литературой вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
P-Blockers and Calcium Channel Blockers for Prevention of Cardiac Complications in Patients with Atherosclerotic Abdominal Aortic Aneurysm in Early Postoperative Period N.G. Poteshkina, D.A. Dzhalilova, N.I. Gaydukova, and F.F. Khamitov
We compared the effects of P-blockers, calcium channel blockers and conventional therapy (ACE inhibitors) on cardiac complications in patients with atherosclerotic abdominal aortic aneurysm in early postoperative period. The frequency of cardiac complications was evaluated. P-blockers and calcium channel blockers were shown to significantly reduce the incidence of cardiac complications in early postoperative period compared with conventional therapy. Patients who took P-blockers had no fatal cardiac complications.
Key words: atherosclerotic abdominal aortic aneurysm, cardiac complications, myocardial ischemia, myocardial infarction, acute cardiovascular failure, arrhythmia, P-blockers, calcium channel blockers, ACE inhibitors.
Продолжается подписка на научно-практический журнал “Атмосфера. Новости кардиологии”
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 340 руб., на один номер - 170 руб. Подписной индекс 37211.
АТМОСФЕРА
• 7 / rrtt »."*■/ »// «-■ /ч.' НОВОСТИ ЬЛРЛНОЛОГИИ
