CC BY
48
Роль частоты сердечных сокращений в периоперационном периоде в развитии кардиальных осложнений у больных с аневризмой брюшного отдела аорты
^ Д.А. Джалилова1, Н.Г. Потешкина1, 2, Ф.Ф. Хамитов3, А.А. Трошина1, 2
1 Кафедра общей терапии Факультета дополнительного профессионального образования Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва
2 Городская клиническая больница № 52 Департамента здравоохранения города Москвы
3 Городская клиническая больница № 81 Департамента здравоохранения города Москвы
В исследование включено 95 пациентов (средний возраст 67,6 ± 7,1 года) с неосложненной аневризмой брюшного отдела аорты атеросклеротического генеза. Все пациенты имели сопутствующую кардиальную патологию. Проведена оценка динамики частоты сердечных сокращений в периоперационном периоде и ее влияния на развитие кардиальных осложнений в раннем послеоперационном периоде. У больных, перенесших реконструктивную операцию, частота сердечных сокращений в послеоперационном периоде >84 в 1 мин увеличивала риск развития послеоперационного инфаркта миокарда и кардиальной смерти в 16 раз. Назначение пульсурежающей терапии в предоперационном периоде снижало риск развития инфаркта миокарда и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.
Ключевые слова: аневризма брюшного отдела аорты, ранний послеоперационный период, частота сердечных сокращений, кардиальные осложнения.
По данным ряда эпидемиологических и проспективных исследований установлено, что высокая частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое является одним из прогностически неблагоприятных факторов, значимо влияющих на продолжительность жизни, как в общей популяции, так и в популяции с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Принимая во внимание тот факт, что пациенты с аневризмой брюшного отдела аорты являются лицами пожилого возраста, которые имеют сопутствующую патологию со стороны сердца, роль ЧСС как предиктора сердечно-сосудистых осложнений многократно возрастает.
Контактная информация: Джалилова Диана Ахмедовна, 79104852558@yandex.ru
У пациентов с высокой ЧСС в покое риск развития послеоперационной ишемии миокарда выше в сравнении с пациентами с ЧСС не более 60—70 в 1 мин. Ишемия миокарда, индуцированная тахикардией, — прогностически неблагоприятный фактор риска большинства послеоперационных кардиоваскулярных осложнений (инфаркт миокарда (ИМ), острая сердечная недостаточность, первичная остановка сердца).
Оперативное лечение аневризмы брюшной аорты (АБА) посредством открытого доступа к аорте в силу особенностей техники операции влечет за собой значимое влияние на гемодинамику. Клипирование аорты в интраоперационном периоде повышает периферическое сопротивление и постна-
грузку, что приводит к снижению ударного объема и компенсаторному увеличению ЧСС. Высокая ЧСС повышает риск дестабилизации атеросклеротической бляшки, увеличивает потребность миокарда в кислороде и повышает риск развития ишемии миокарда и сердечно-сосудистых событий.
Целью исследования явилось изучение динамики ЧСС в периоперационном периоде и ее роли в развитии кардиальных осложнений в раннем послеоперационном периоде (РПП) у больных с неосложненной АБА атеросклеротического генеза.
Материал и методы
В исследование включено 95 пациентов (84 мужчины (88,4%), средний возраст 67,6 ± 7,1 года) с неосложненной АБА атеросклеротического генеза, госпитали -зированных для проведения планового оперативного вмешательства. Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, электрокардиография в динамике, холтеровское мониторирова-ние, эхокардиография. Реконструктивные операции проводились с использованием традиционного срединного лапаротомно-го или мини-лапаротомного доступов к брюшному отделу аорты.
В РПП проводилась оценка клинических и лабораторно-инструментальных данных для диагностики кардиальных осложнений. К кардиальным осложнениям относили послеоперационный ИМ, острую сердечную недостаточность, нарушения ритма сердца, требующие проведения антиаритмической терапии, нарушения проводимости сердца, транзиторную ишемию миокарда без достоверного изменения уровня кардиоспе-цифических ферментов. Динамика ЧСС в периоперационном периоде оценивалась на основании анестезиологических карт.
Статистический анализ результатов выполнен на персональном компьютере с использованием пакета Statistica 6.1 for Windows (StatSoft Inc., USA) и приложения Microsoft Excel. Полученные показатели
представлены в виде M ± SD (среднее ± ± стандартное отклонение). Корреляционный анализ проводили с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Различия считались статистически достоверными при р < 0,05. Для оценки влияния диагностического параметра проводили построение и анализ характеристической кривой (ROC-анализ, Receiver operator characteristic). Информативность показателя оценивали по величине площади под кривой (AUC, area under curve). Чем ближе кривая к диагонали (AUC = 0,5), тем ниже диагностическая ценность показателя; чем ближе площадь под кривой к 1, тем эффективнее диагностический тест. Для определения эффективности теста также рассчитывали его чувствительность (Se) и специфичность (Sp), отношение правдоподобия положительного и отрицательного результата. Для сравнения средних значений количественного признака для трех и более групп применяли дисперсионный анализ повторных измерений.
Результаты
Пациенты были разделены на четыре группы в зависимости от исходов РПП: 1-я группа — 48 пациентов (51%) без карди-альных осложнений; 2-я группа — 30 больных (31%) с транзиторной ишемией миокарда, не сопровождавшейся достоверным изменением уровня кардиоспецифиче-ских ферментов (промежуточная точка); 3-я группа — 9 больных (9,5%) с нарушениями ритма и проводимости сердца, требующими проведения антиаритмической терапии (конечная точка); 4-я группа — 8 больных (8,4%), у которых отмечались ИМ и смерть от сердечно-сосудистых осложнений (комбинированная конечная точка) (таблица).
При оценке клинико-демографиче-ских характеристик выявлены статистически достоверные различия по уровню ЧСС на момент госпитализации между 4-й и 1-й группами (84,0 ± 14,8 и 71,0 ± 5,9 в
-Лечебное дело Шщ!
Клинико-демографическая характеристика обследованных и имеющиеся у них сопутствующие заболевания
Параметр 1-я группа (n = 48) 2-я группа (n = 30) 3-я группа (n = 9) 4-я группа (n =рупп
Мужчины/женщины, п (%) 45 (93,8)/3 (6,3) 24 (80,0)/6 (20,0) 7 (77,8)/2 (22,2) 8 (100,0)
Возраст, годы 66,9 ± 8,0 68,1 ± 6,7 66,7 ± 5,8 70,9 ± 3,2
ИМТ, кг/м2 25,9 ± 4,6 26,6 ± 4,2 28,4 ± 7,0 25,6 ± 3,8
Курение, п (%) 27 (56,3) 15 (50,0) 7 (77,8) 5 (62,5)
САД/ДАД, мм рт. ст. 145,2 ± 21,0/ 85,0 ± 13,0 146,3 ± 27,5/ 84,2 ± 12,2 143,9 ± 28,9/ 84,4 ± 15,9 141,3 ± 27,0/ 86,3 ± 9,2
ПД, мм рт. ст. 60,2 ± 13,5 62,2 ± 19,4 59,4 ± 19,1 55,0 ± 22,0
Исходная ЧСС, в 1 мин 71,0 ± 5,9 78,7 ± 9,8 79,2 ± 9,5 84,0 ± 14,8*
Общий холестерин, ммоль/л 6,2 ± 1,9 6,2 ± 1,6 5,9 ± 1,4 5,8 ± 1,6
Триглицериды, ммоль/л 1,9 ± 0,8 1,8 ± 0,8 1,6 ± 0,6 1,6 ± 0,6
Глюкоза плазмы натощак, ммоль/л 5,1 ± 1,2 4,8 ± 0,9 4,9 ± 1,5 4,6 ± 1,3
Креатинин сыворотки, мкмоль/л 102,1 ± 26,7 100,0 ± 34,2 95,0 ± 17,1 102,1 ± 24,7
СКФ (СКО-ЕР1), мл/мин/1,73 м2 68,7 ± 16,9 70,5 ± 16,9 68,8 ± 15,0 66,5 ± 16,7
ИБС, n (%)
безболевая ишемия миокарда 3 (6,3) 4 (13,3) 2 (22,2) 0
стенокардия напряжения II ФК 23 (47,9) 14 (46,7) 1 (11,1) 3 (37,5)
стенокардия напряжения III ФК 5 (10,4) 4 (13,3) 2 (22,2) 4 (50,0)
Перенесенный ИМ в анамнезе, п (%) 15 (31,3) 8 (26,7) 3 (33,3) 5 (62,5)
Артериальная гипертония, n (%)
I—II степени 21 (43,8) 15 (50,0) 0 3 (37,5)
III степени 19 (39,6) 14 (46,7) 7 (77,8) 3 (37,5)
с ГЛЖ 17 (35,4) 19(63,3) 8 (88,9) 6 (75,0)
НК, n (%)
I—II ФК (NYHA) 44 (91,7) 29 (96,7) 8 (88,9) 8 (100,0)
III ФК (NYHA) 2 (4,2) 1 (3,3) 1 (11,1) 1 (4,2)
Сахарный диабет 2-го типа, n (%) 4 (8,3) 2(6,7) 1 (11,1) 0
Перенесенное ОНМК в анамнезе, n (%) 6(12,5) 2 (6,7) 1 (11,1) 4 (50,0)
* р < 0,05 по сравнению с 1-й группой. Обозначения: ИМТ - индекс массы тела, САД - систолическое артериальное давление, ДАД - диастолическое артериальное давление, ПД - пульсовое давление, СКФ - скорость клубочковой фильтрации, ИБС - ишемическая болезнь сердца, ФК - функциональный класс, ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка, НК - недостаточность кровообращения, ОНМК -острое нарушение мозгового кровообращения, NYHA - New York Heart Association (Нью-Йоркская ассоциация кардиологов), CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) - Ассоциация эпидемиологии хронической почечной недостаточности.
1 мин соответственно; p < 0,05). По остальным параметрам статистических различий не получено. Следует отметить, что в 4-й группе преобладали пациенты более пожилого возраста, со сниженной скоростью клубочковой фильтрации, рассчитанной по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration
Ассоциация эпидемиологии хронической почечной недостаточности) (р > 0,05); во 2-й группе отмечены более высокие значения пульсового давления в сравнении с остальными группами (р > 0,05).
При анализе анестезиологических карт выявлены статистически достоверные изменения в динамике ЧСС в течение все-
го периоперационного периода ^ = 15,5; р < 0,01). В группах с патологическим течением РПП на протяжении всего периоперационного периода наблюдались высокие показатели ЧСС в сравнении с группой без кардиальных осложнений (рис. 1). Различия в показателях ЧСС достигли статистической достоверности в послеоперационном периоде между 1-й и 4-й группами (82,1 ± 12,9 и 98,8 ± 12,8 в 1 мин соответственно; р < 0,05) и между 2-й и 4-й группами (ЧСС2-4 82,7 ± 15 и 98,8 ± 12,8 в 1 мин соответственно, р < 0,05). В 3-й группе также наблюдались высокие показатели ЧСС (90,7 ± 13,5 в 1 мин), но различия не достигали статистической достоверности (р > 0,05).
При проведении корреляционного анализа отмечено наличие средней силы положительной корреляции между ЧСС в послеоперационном периоде (ЧССп/о) и ИМ, кардиальной смертью (г = 0,329; р = 0,001). Посредством ROC-анализа установлено пороговое значение ЧССп/о для прогнозирования нефатального ИМ и кардиальной смерти, которое составило 84 в 1 мин (АиС 0,841 ± 0,089 (95% доверительный интервал (ДИ) 0,66-1,0); р = 0,007; Бе 100%; Бр 64,4%). Пороговое значение ЧСС для прогнозирования всех конечных точек составило 86 в 1 мин (АиС 0,691 ± 0,076 (95% ДИ 0,54-0,84); р = 0,04; Бе 64,7%; Бр 71,8%). При сравнении АиС обеих полученных ROC-кривых посредством проведения Z-теста наибольшим оказалось значение для комбинированной конечной точки (разность АиС -0,15; Z = 1,8; р = 0,038). Полученные результаты позволяют принять пороговое значение ЧССп/о равным 84 в 1 мин для прогнозирования комбинированной конечной точки (рис. 2). Таким образом, превышение порогового уровня увеличивает риск развития ИМ и кардиальной смерти в 16 раз (95% ДИ 2,0-132,3).
В общей группе пациентов оценивалась эффективность пульсурежающей терапии: 30 пациентов (31,6%) получали Р-адреноблокаторы (БАБ), 22 пациента
115 110 105 100 95
т 90
В 85 ^ 80
75
70
65
60
5 1-я группа 5: 2-я группа 5: 3-я группа 4-я группа
- Г
*, **
_1_
£ &
в о о
ч:
о
£ §
N &
и С Я
л
п §
& К
I и
8 & 9 &
Я, в В 3
I §
О
II
Е &
о В м о о
и §
О
Рис. 1. Динамика ЧСС в периоперационном периоде в группах в зависимости от исходов в РПП. По сравнению с 4-й группой: * - р = = 0,02; ** - р = 0,038.
ЯОС-кривая
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1-вр,%
Рис. 2. ЯОС-кривая для модели прогнозирования частоты комбинированной конечной точки в зависимости от ЧСС после окончания операции.
(23,2%) - недигидропиридиновые антагонисты кальция (АК), но, учитывая малую выборку, оценка эффектов отдельных групп препаратов не проводилась. При межгрупповом сравнении препаратов с пульсурежа-ющим эффектом было выявлено, что в 3-й и
4-й группах такую терапию получала меньшая доля больных (в 1-й группе — 29 больных (60,4%); во 2-й - 19 (63,3%); в 3-й - 3 (33,3%); в 4-й - 1 (12,5%); р1-4 = 0,015; р2-4 = 0,015). При расчете атрибутивного риска установлено, что назначение в предоперационном периоде пульсурежающей терапии больным с АБА снизило риск развития ИМ и кардиальной смерти на 14,4% (95% ДИ 2,7-26,0; р = 0,024); отношение шансов 0,1 (95% ДИ 0,01-0,78; р = 0,013). Таким образом, назначение пульсурежающей терапии (БАБ, недигидропиридиновые АК) 7 больным снизило риск развития событий для 1 больного (NNT (Number Needed to Treat - число больных, которых необходимо лечить) равно 7 (95% ДИ 4-37)).
Обсуждение
Высокая ЧСС имеет значение для прогнозирования неблагоприятного течения фонового заболевания сердечно-сосудистой системы. Нет единого мнения по поводу того, какое значение ЧСС следует принять за пороговое. В течение довольно продолжительного периода за тахикардию принимали значение ЧСС более 100 в 1 мин и недооценивали влияние высокой ЧСС в покое. Позднее, после Фремингемского исследования (1987 г.), границы сузили до 95 в 1 мин в общей популяции. По результатам других исследований были предложены еще более жесткие ограничения верхней границы физиологической ЧСС в покое, было выявлено резкое увеличение риска фатальных состояний после превышения порога 84 в 1 мин. Разрыв коронарной бляшки коррелировал с ЧСС >80 в 1 мин.
Оперативное вмешательство на брюшном отделе аорты сопряжено с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (>5%), причем большинство из них наблюдается в РПП. Длительность операции, ее травматичность и кровопотеря, несомненно, оказывают первостепенное влияние на течение послеоперационного периода. Если рассматривать оперативное вмеша-
тельство как хирургический стресс-тест, способствующий изменению гемодинамики, увеличению ЧСС и, соответственно, потребности миокарда в кислороде, то превентивные меры должны включать пульс-урежающую терапию.
По результатам проведенной работы продемонстрировано, что ЧССп/о >84 в 1 мин является независимым фактором риска развития нефатального ИМ и смерти от кардиальных причин в РПП.
Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, 2014 г.) были признаны недостоверными результаты исследований из цикла DECREASE (Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography), что поставило под сомнение обоснованность назначения БАБ в дооперационном периоде больным, требующим планового некардиального вмешательства, и необходимость превентивной реваскуляризации миокарда. Однако, несмотря на отсутствие достаточной доказательной базы применения БАБ перед не-кардиальными операциями, целесообразно использование малых доз препаратов данной группы; при этом лечение не должно начинаться в день операции. Дозу БАБ необходимо титровать до достижения целевых значений ЧСС 60—70 в 1 мин. Пациентам, принимавшим БАБ, необходимо продолжить их прием и в послеоперационном периоде (класс рекомендаций I, уровень доказательности В). Назначение БАБ рекомендуется пациентам перед планируемым некардиальным вмешательством с высоким уровнем сердечно-сосудистых осложнений (в том числе резекция АБА) при наличии двух факторов риска и более (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности B), а также при наличии ишемической болезни сердца (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности B).
Результаты данной работы продемонстрировали снижение риска ИМ и кар-диальной смерти при назначении пульс -урежающей терапии (БАБ, недигидро-
пиридиновых АК) на 14,4%. Полученные значения ДИ, отношения шансов развития ИМ и кардиальной смерти при назначении пульсурежающей терапии не пересекают границ клинической значимости и находятся по одну сторону, что указывает на действительную значимость фактора (отношение шансов 0,1; 95% ДИ 0,01-0,78; р = 0,013). Таким образом, несмотря на малую выборку анализируемых групп, можно говорить о значимости пульсурежающей терапии для снижения риска развития ИМ и кардиальной смерти.
Выводы
1. У пациентов с неосложненной АБА атеросклеротического генеза ЧССп/о явля-
ется независимым фактором риска развития ИМ и смерти от сердечно-сосудистых причин. Уровень ЧСС >84 в 1 мин увеличивает риск развития комбинированной конечной точки в 16 раз.
2. У пациентов с АБА атеросклеротиче-ского генеза, нуждающихся в проведении планового оперативного вмешательства, назначение пульсурежающей терапии (БАБ, недигидропиридиновые антагонисты АК) в предоперационном периоде снижает риск ИМ и кардиальной смерти на 14,4%.
Срекомендуемой литературой вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Heart Rate in Perioperative Period and Cardiac Complications in Patients with Abdominal Aortic Aneurysm D.A. Dzhalilova, N.G. Poteshkina, F.F. Hamitov, and A.A. Troshina
The study included 95 patients (mean age 67.6 ± 7.1 years) with uncomplicated atherosclerotic abdominal aortic aneurysm. All patients had concomitant cardiac diseases. We assessed the dynamics of heart rate in perioperative period and its influence on cardiac complications in early postoperative period. In patients underwent reconstructive surgery postoperative heart rate >84 bpm increased the risk of postoperative myocardial infarction and cardiac death by 16 times. Heart rate lowering in preoperative period reduced the risk of myocardial infarction and cardiac death.
Key words: abdominal aortic aneurysm, early postoperative period, heart rate, cardiac complications.
Продолжается подписка на научно-практический журнал
"Атмосфера. Новости кардиологии"
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 380 руб., на один номер - 190 руб.
Подписной индекс 37211.
Л
Редакционную подписку на любой журнал издательства "Атмосфера" можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51
