CC BY
33
© Коллектив авторов, 2007 УДК: 618.33-02
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ВАГИНОЗОВ У БЕРЕМЕННЫХ, ПРОЖИВАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ ЗАГРЯЗНЕНИЯ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ МЕТАЛЛОПОЛЮТАНТАМИ
Л.В. Цаллагова, Л.В. Майсурадзе, М.А. Гасиева,
Ф.Б. Дзагоева, И.В. Кабулова
Северо-Осетинская государственная медицинская академия
В последнее время в связи с загрязнением окружающей среды для оценки состояния здоровья популяции прибегают к изучению репродуктивной функции женщин. Такого рода исследования обусловлены нарастанием экологической угрозы здоровью женщин и детей как наиболее чувствительных популяционных групп [7, 8]. Известно, что при сочетанном действии вредных факторов окружающей среды суммарный токсический эффект всегда выше, чем при их изолированном воздействии. Многочисленными исследованиями установлено, что около 10% активных химических соединений обладают мутагенной и канцерогенной активностью и представляют проблему для нынешнего и будущего поколения [10].
Изменение качественного и количественного состава влагалища женщин под воздействием неблагоприятных экзогенных факторов приводит к развитию вагинального дисбактериоза и характеризуется резким снижением или полным отсутствием лактофлоры. Особую опасность нарушения микрофлоры родовых путей представляют для беременных женщин, так как могут явиться причиной преждевременных родов, прерывания беременности, внутриутробного инфицирования плода и послеродовых осложнений у матери. Формируется порочный круг, при котором загрязнение окружающей среды усугубляет течение беременности и родов, а это, в свою очередь, приводит к рождению ослабленного поколения детей.
Широкое использование новейших антибиотиков в лечении дисбиоза влагалища не только не дало ожидаемых результатов, но даже осложнило ситуацию: с одной стороны появилось большое количество резистентных штаммов, устойчивых к терапии, с другой
- резко увеличилась частота развития дисбактериоза влагалища и различных дисбиотических состояний как осложнений этой терапии. В свою очередь развитие дисбактериоза приводит к уменьшению количества лакто- и бифидобактерий, снижению кислотности
влагалищной среды, нарушению физиологических механизмов защиты и как результат - к резкому увеличению числа рецидивов воспаления.
В то же время защитная роль физиологической микрофлоры влагалища (в первую очередь лактобацилл) в профилактике инфекционных заболеваний и их рецидивов чрезвычайно велика. Согласно современным представлениям, лактобациллы защищают влагалищную среду от патогенных и условно-патогенных микроорганизмов не только путем создания колонизационной резистентности, продукции перекиси водорода и поддержания кислой среды влагалища, но и за счет выработки широкого спектра ингибиторов метаболизма патогенной и условно-патогенной флоры (так называемых эндобиотиков).
Состояние иммунной системы также тесно связано с патогенезом дисбиотических нарушений. Выявлена корреляционная зависимость нарушений общего и местного иммунитета, в частности клеточного иммунитета, интерферонового статуса (альфа- и гамма-интерферона), фагоцитарного звена иммунной системы с уровнем дисбактериоза кишечника и влагалища.
Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности комбинированной терапии бактериального вагиноза у беременных, подверженных воздействию металлополютантов (свинец, кадмий, цинк) с применением препаратов, обладающих антибактериальной и иммуномодулирующей активностью.
Материал и методы. Под наблюдением находились 200 беременных женщин во II и III триместрах, которые были разделены на 2 группы: I группа (основная) - 100 беременных, проживающих в зоне «опасного» загрязнения тяжелыми металлами (свинец, кадмий, цинк), и II группа (контрольная) - 100 беременных, являющихся жительницами экологически относительно благоприятных районов.
При анализе возрастной структуры больных с бактериальным вагинозом обращало на себя внимание сравнительно равномерное распределение их по воз-
Рис. 1. Плеоморфная микрофлора и ключевые клетки.
расту. При этом средний возраст обследованных составил 22,9 лет. У беременных основной группы чаще отмечались жалобы на: обильные выделения, зуд, жжение в области наружных мочеполовых органов, утомляемость. Причем одна и та же пациентка, как правило, предъявляла одновременно несколько жалоб. В анамнезе 15,5% пациенток имели хронический аднексит, 11,6% страдали первичным или вторичным бесплодием. Обращала внимание высокая частота невынашивания беременности - 25% обследованных беременных. Проведенный анализ течения беременности выявил, что у жительниц экологически неблагоприятных районов чаще отмечались такие осложнения, как угроза прерывания беременности - 70,4%, ранний гестоз - 24,1%, анемия - 55,6%, инфекции мочевых путей - 16,7% и поздний гестоз - 27,8%.
В процессе работы использовались следующие методы исследования: микроскопия вагинальных
мазков, классический микробиологический - культу-
ральный метод, кольпоскопические, цитологические
Рис. 2. Частота выделения анаэробных бактерий при бактериальном вагинозе и нормоценозе.
методы, иммунологические, УЗИ, компьютерная томография, допплерометрия. Для оценки иммунного статуса проводилась электронно-микроскопическое определение циркулирующих лимфоцитов, а также уровней альфа-, гамма-, и сывороточного интерферона (ИФН) по методу С.С. Григорянц и Ф.И. Ершова.
Определение основных классов иммуноглобулинов - А, М, G, проводилось методом радиальной иммунодиффузии по G. Mancini. Изучение фагоцитарной активности нейтрофилов с подсчетом фагоцитарного числа производили с помощью метода Настенко.
Результаты исследований подвергали статистической обработке, определяли средние величины вариационного ряда, применяли разностный метод с вычислением t-критерия по Стьюденту-Фишеру и критерии достоверности различий в результатах исследований (р). Для интерпретации получаемых результатов применяли методы визуализации на основе пакета «EXCEL».
Результаты и обсуждение. При микроскопии вагинальных мазков, окрашенных по Грамму, выявляли особенности типичные для бактериального вагиноза. В микроскопической картине вагинального мазка беременных контрольной группы на фоне умеренной микробной обсемененности доминировал морфотип лактобацилл, а прочие морфотипы встречались как единичные в поле зрения. В то время, как у беременных, подверженных влиянию металлополютантов, в 100 % случаев был выявлен морфотип гарднерелл, положительный аминный тест, изменение PH выше 4,5, ключевые клетки, что подтверждало диагноз бактериального вагиноза. Помимо состава микрофлоры, микроскопический метод дал возможность оценить состояние вагинального эпителия и наличие лейкоцитарной реакции. Лейкоцитарная реакция при бактериальном вагинозе отсутствовала.
Результаты культурального исследования подтвердили полимикробную этиологию бактериального вагиноза, в этиологической структуре которого доминирует роль неспорообразующих анаэробов. Выделено 12 видов строгих анаэробов. При бактериальном вагинозе чаще выделялся Bacteroides melaninogenicus и Bacteroides vulgatus. Ранговая последовательность спектра строгих анаэробов при бактериальном вагинозе следующая: Peptostreptococcus anaerobius, Bacteroidesspecies,Peptococcus anaerobius, Peptostreptococcus species, Peptococcus prevotii, Peptococcus species,
Bifidobacterium species и Fusobacterium nucleatum. В результате микробиологического исследования выявлено массивное обсеменение вагинального биотопа у женщин 1 группы (проживающих в зоне «опасного» загрязнения).
При этом лактобациллы отсутствовали у 89%. Спектр факультативно-анаэробных микроорганизмов был высоким. Чаще других выделялись коагулазоот-рицательные стафилококки 55,5%. Таким образом,
u Р Артпк+глггггег.
■■ ■'■+ '■'i flfVTr.TYlfV Р nv ■ 'Л VI—.■'■Ті----(vm
11|_ ■ гиип
□ ikin^J' I Сfli
■ .11,11 ЕЦЛ
■ I.J rj Il|5
■ ilmupi'ji ДІ кин I 1)-JILII1 ILY ][ UTH
□ 4.'L1 L. i.pmi. HhJbK'J JJ uni I 4'JILMF Il-1II-.II ИЦК 31 UPH
■ Пй
Рис. 3. Показатели клеточного и гуморального иммунитета у женщин с бактериальным вагинозом.
полученные результаты позволяют утверждать, что сочетание воздействия неблагоприятных экологических факторов и гормональных изменений, возникающих при беременности, приводит к развитию вагинального дисбактериоза.
Нами было проведено обследование женщин с бактериальным вагинозом на кишечный дисбактери-
оз. Оценка состояния микробной флоры кишечника проводилась до назначения лечения. При этом у 78% обследуемых женщин установлены изменения качественного и количественного состава микрофлоры кишечника. Из их числа 67% женщин проживали в зоне «опасного» загрязнения и 33% - в зоне «допустимого» загрязнения.
В эксперименте, проведенном in vitro, показано, что при воздействии даже малых доз солей тяжелых металлов формируются вторичные иммунодефицит-ные состояния. Проведенное нами иммунологическое исследование выявило у женщин с бактериальным ва-гинозом, проживающих в зоне «опасного» загрязнения солями тяжелых металлов, снижение абсолютного и относительного содержания Т- и В- клеток (Т- лимфоциты - 48,2±2,4%, Т-хелперы - 25,3±1,4%) (p<0,05), а также достоверное снижение показателей альфа-ИФН до 134,4±8,2%, гамма-ИФН - до 44,2±10,2% (p<0,05). В то же время уровень сывороточного интерферона оставался в пределах нормы. Анализ показателей иммуноглобулинов свидетельствовал о снижении уровня IgA и IgM. Неспецифические факторы защиты также реагируют на неблагоприятное воздействие антропогенных факторов. Определение показателей фагоцитоза выявило, что у беременных основной группы наблюдается снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и фагоцитарного числа. Наши данные подтверждают предположение Т. Б. Касохова, согласно которому наиболее ранним и информативным показателем степени и глубины влияния солей тяжелых металлов (свинец, кадмий, цинк) на состояние иммунного гомеостаза следует считать изменение интерфе-
ронового статуса и фагоцитарной активности нейтрофилов.
Выявленные нарушения иммунного статуса у беременных с бактериальным вагинозом, подверженных воздействию тяжелых металлов, послужили основанием для включения в курс комплексной терапии иммуномодулирующего препарата «Кипферон».
Для сравнения эффективности различных вариантов терапии мы разделили основную группу на 2 подгруппы по 50 женщин в каждой.
В I подгруппе лечение проводили 2% вагинальным кремом далацин. Это антибиотик группы линкозаминов, который обладает выраженной антибактериальной активностью, подавляет синтез белка в микробной клетке. Ни в одном случае при вагинальном применении 2% крема далацина не наблюдалось аллергических или каких-либо иных побочных реакций на введение препарата.
Во II подгруппе проводилось комплексное лечение 2% вагинальным кремом далацин с иммуномодулирующим препаратом «Кипферон». Кипферон представляет собой смесь комплексного глобулинового препарата (60 мг) и человеческого рекомбинантного альфа-2-интерферона (500000 МЕ). Препарат обладает антибактериальным, противовирусным и иммуномодулирующим свойствами. Применяется в виде вагинальных свечей (по 1 свече 2 раза в день в течение 10 дней).
Кроме того, женщинам обеих групп назначался эубиотик - ацилакт для нормализации биоценоза влагалища (7-10 дней).
Изучены факторы иммунного статуса у женщин основной группы после проведенного лечения без применения иммуномодулятора и на фоне приема иммуномодулятора - кипферона. Было выявлено, что у женщин после приема кипферона отмечалось достоверное повышение Т-лимфоцитов, нормализация В-клеток, повышение фагоцитарной активности, а также увеличение фагоцитарного индекса. Включение кипферона в курс лечения бактериального вагиноза оказало выраженный положительный клинический эффект. Выздоровление и нормализация лабораторных показателей отмечались у 75 % пациенток I подгруппы, в то время как у беременных, получавших кипферон, число излеченных составило 95%. Кроме того, уменьшалась длительность лечения. Критериями излечения являлись: 1) отсутствие субъективных жалоб; 2) нормальные выделения по количеству, консистенции, запаху; 3) РН содержимого влагалища < 4,5; 4) отрицательный аминотест; 5) отсутствие ключевых клеток в мазках, окрашенных по Граму.
Заключение. Таким образом, анализ полученных результатов подтверждает высокую эффективность комбинированной терапии бактериального вагиноза с применением иммуномодулирующего препарата у беременных, подверженных воздействию металлопо-лютантов, что будет способствовать снижению числа осложнений беременности, родов, послеродового пе-
Литература
1. Анкирская, А.С. Микроэкология влагалища и профилактика акушерской патологии / А.С. Анкирская // Гинеко-логия.-1999. - Т. 1, №3.- С. 10-13.
2. Антонова, Л.В. Интерфероновый статус у женщин при хроническом воспалении половых органов вирусной, хламидийной и кандидозной этиологии/ Л.В. Антонова, С.С. Григорян [и др.] // Тезисы докладов: Дисбактериозы и эубиотики / М., 1996. - С. 3.
3. Берляев, И.В. Состояние микроэкосистемы влагалища у беременных и ее роль при инфекционной патологии в акушерской практике. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук / И.В. Берляев /Военно-медицинская академия. - С.-Пб.
- 2001. - С. 38.
4. Воробьев, А.А. Иммунодуляторы: принципы классификации и стратегия применения в медицине / А.А. Воробьев // Вестник РАМН. - 2002. - №4.- С. 3-6.
5. Ершов, Ф.И. Система интерферона в норме и при патологии / Ф.И. Ершов, С.С. Григорян, Е.П. Готовцева. - М., 1996. - С. 135-146.
6. Кира, Е.Ф. Бактериальный вагиноз / Е.Ф. Кира. - М., 2001. - 381 с.
7. Орлов, В.И. Экология и репродуктивное здоровье женщины / В.И. Орлов, А.А. Кожин, О.В. Сивочалова, Б.М. Владимирский, А.А. Афонин. - Ростов н/Д., 2000. - С. 35.
8. Посесеева, Л.В. Влияние уровня загрязнения территории проживания беременных на исход беременности / Л.В. Посесеева, Т.П. Васильева, Е.Г. Фидарова // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. - 1999.
- №4.- С. 82-83.
9. Серов, В.Н. Микробиоценоз влагалища и инфекционные вульвовагиниты: выбор препарата для рациональной терапии / В.Н. Серов, С.А. Шаповаленко // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2004. - Т. 3, №4
- С. 27-31.
10. Сивочалова, О.В. Безопасное материнство с позиций медицины труда / О.В. Сивочалова, И.В. Низлева // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. - 1996. -№2.- С. 86-89.
11. Султанова, С.В. Особенности иммунитета и микробиоценоза кишечника и влагалища при хронических рецидивирующих, смешанных и урогенитальных инфекциях / С.В. Султанова // Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М.
- 2001. - 30 с.
12. Hay, P.E. Recurrent bacterial vaginosis / P.E. Hay // Curr. Infect. Dis. Rep. - 2000. - №2.- P. 508-512.
13. Kurki, T. Bacterial vaginosis in early pregnancy and pregnancy outcome / T. Kurki, A. Sivonen, E. Savia // Obstetrics Gynecology. - 2000. - Vol. 80, №2.- P. 173-177.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ВАГИНОЗОВ У БЕРЕМЕННЫХ, ПРОЖИВАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ ЗАГРЯЗНЕНИЯ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ МЕТАЛЛОПОЛЮТАНТАМИ
Л.В. ЦАЛЛАГОВА, Л.В. МАЙСУРАДЗЕ,
М.А. ГАСИЕВА, Ф.Б. ДЗАГОЕВА,
И.В. КАБУЛОВА
В работе представлены данные о частоте бактериального вагиноза у беременных, проживающих в зоне экологического неблагополучия. Установлена корреляционная зависимость нарушений общего и местного иммунитета, в частности, клеточного иммунитета, интерферонового статуса (альфа- и гамма-интерферона), фагоцитарного звена иммунной системы с уровнем дисбактериоза кишечника и влагалища.
Применение иммуномодулирующего препарата «Кипферон» способствует более эффективному лечению дисбио-за влагалища, а также нормализации показателей иммунной системы.
Ключевые слова: металлополютанты, бактериальный вагиноз, «Кипферон», иммунитет
TREATMENT OF BACTERIAL VAGINITIS IN PREGNANT WOMEN DOMICILED UNDER CONDITIONS OF METAL POLLUTED E NVIRONMENT
TSALLAGOVA L.V., MAJSURADZE L.V., GASIYEVA M.A., DZAGOYEVA F.B.,
KABULOVA I.V.
Data on frequency of bacterial vaginitis in pregnant women domiciled in the polluted area are presented. Correlation of common and local immunity disturbance, in particular, cellular immunity, interferone status (alpha- and gamma-interferon), phagocytic part of immune system with the level of an intestinal and vaginal dysbacteriosis was revealed.
Application of immunomodulatory drug «Kipferon» provides more effective treatment of vaginal dysbacteriosis and also improvement of immune system parameters.
Key words: metal pollutants, bacterial vaginitis, «Kipfer-on», immunity
