CC BY
95
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
© Коллектив авторов, 2010 г. УДК 611.018.5:666.176:533.5
Л. А. Хоровская, С. Н. Ковалевская, Н. Б. Выборнова, А. Каллнер
ВЛИЯЕТ ЛИ ВЫБОР ВАКУУМНЫХ ПРОБИРОК НА РЕЗУЛЬТАТЫ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ?
Кафедра клинической лабораторной диагностики с курсом молекулярной медицины Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова; Северо-Западный Окружной Медицинский Центр, Санкт-Петербург; Кафедра клинической химии Каролинского госпиталя, Стокгольм, Швеция
Клинический анализ крови составляет неотъемлемое звено диагностического процесса и последующего мониторинга проводимых лечебных мероприятий. В практической медицине лечащий врач в различных учреждениях здравоохранения, как правило, начинает обследование с назначения гематологического исследования и направляет больного на процедуру взятия крови. Современный лабораторный процесс состоит из трех основных этапов: преаналитического (подготовка пациента для лабораторного исследования, сбор биоматериала и пробоподготовка), аналитического (исследование биопроб) и постаналитического (интерпретация данных лабораторного исследования). Клиницист непосредственно сталкивается с преаналитической и постаналитическо-ий фазами, которые также требуют специального оснащения и имеют свою оценку качества [3].
В настоящее время в большинстве случаев клинический анализ крови выполняется на автоматических гематологических анализаторах, которые почти полностью заменили ручные и полуавтоматические методы и позволяют определять от 5 до 24 параметров одновременно из одной пробирки крови [1]. Измерение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) не проводится на гематологических анализаторах и осуществляется с помощью специального оборудования на аналитической фазе лабораторного процесса, а на преаналитическом этапе для этого в большинстве случаев требуются пробирки другого вида.
Автоматизация клинико-диагностических лабораторий требует применения универсальных высококачественных вакуумных систем забора крови. Система забора крови состоит из специальной иглы одноразового использования, вакуумной пробирки и аксессуаров (таких как держатель, адаптор и др.). Для получения образцов крови используется процедура флеботомии с помощью вакуумных систем различных фирм производителей. Существует несколько разновидностей вакуумных пробирок в зависимости от вида лабораторного исследования [5].
Считается, что венозная кровь является лучшим материалом для общеклинического исследования крови, так как применяемые в настоящее время гематологические
анализаторы сертифицированы и стандартизованы только для работы с венозной кровью [2].
Кровь для гематологических исследований должна поступать свободным током непосредственно в пробирку с крышкой, содержащую антикоагулянт. Наиболее часто используемыми антикоагулянтами, которые добавляются в пробирки, предназначенные для исследования клинического анализа крови, являются дикалиевая или трикалиевая соли этилендиаминтетрауксусной кислоты (K2EDTA или ^EDTA соответственно). Концентрация ЭДТА в пробе должна быть постоянной и составлять 1,22,2 мг/мл крови. При взятии крови очень важно заполнять пробирку точно до указанного на ней объема, поскольку недостаток антикоагулянта обычно приводит к микросвертыванию крови и образованию сгустка, а избыток является причиной роста осмотического давления крови и сморщиванию клеток [5].
На мировой рынок IVD поступают вакуумные системы для забора крови различных производителей, число которых увеличивается с каждым годом. Сравнение результатов измерения лабораторных параметров, полученных из пробирок от разных производителей, позволяет сделать адекватный выбор по приобретению вакуумных систем с эффективным соотношением показателей «цена/ качество», приобретаемой продукции [8]. В отечественной литературе отсутствуют данные о сравнительных характеристиках новых вакуумных пробирок, поступающих на российский рынок, по сравнению с традиционно используемыми системами, рассматриваемыми как «золотой» стандарт. Поэтому изучение влияния вида вакуумных пробирок на результаты лабораторных исследований является актуальным вопросом лабораторной медицины.
Целью настоящего исследования явилось проведение сравнения результатов гематологических исследований, выполненных из пробирок новой производственной линии Improvacuter (Китай) по сравнению с мировым лидером вакуумных систем забора крови высококачественными пробирками системы VACUETTE® фирмы Greiner (Австрия).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для проведения стандартизованной процедуры сравнения результатов [9], полученных из вакуумных пробирок разных производителей, была исследована кровь 36 плановых пациентов, собранная в разные виды пробирок, которые исследовались в дубликатах по 20 гематологическим показателям на анализаторе Hematology CELL DYN 3700 ABBOTT (Cell Dyn) в лаборатории Федерального государственного учреждения «Северо-Западный Окружной Медицинский Центр» (ФГУ «СЗОМЦ»), Санкт-Петербург. Вакуумные пробирки системы VACUETTE® фирмы Greiner рассматривались как референсные и в процессе исследования обозначались как «Greiner». Вакуумная пробирка Improvacuter была тестируемой и называлась «Test Impro».
Венозная кровь забиралась стандартно в отделениях преаналитического этапа лабораторных исследований ФГУ «СЗОМЦ». У каждого пациента утром натощак де-
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVII • N04 • 2010
лался один прокол вены иглой из системы VACUETTE® фирмы Greiner и забиралась кровь в 4 вакуумные пробирки с К^ДГА для гематологических исследований объемом по 3 мл. При этом последовательно к игле подсоединяли для заполнения кровью по 2 пробирки из системы VACUETTE® фирмы Greiner (Австрия) и по 2 пробирки Improvacuter (Китай). Пробирки с кровью идентифицировались в соответствии с ходом эксперимента и измерялись в обычном режиме. Хранение биопроб не допускалось. Пробы измерялись в течение 1 часа после их сбора.
Результаты исследований заносились в протоколы и анализировались с помощью компьютерной программы «Trueness and Precision» («Правильность и прецизионность»), разработанной совместно с Каролинским госпиталем (Стокгольм, Швеция). Программа позволяет оценить показатели правильности, точности результатов измерения, а также дает возможность выявить значимые различия в результатах, полученных из вакуумных пробирок разных производителей как во всем диапазоне измеряемой величины изучаемой популяции больных, так и в различных интервалах. Разбиение на интервалы предоставляет возможность более детально анализировать качество лабораторного анализа в разных уровнях концентрации исследуемых параметров и лучше интерпретировать полученные показатели. Дополнительно проводился анализ стабильности, или сходимости, получаемых результатов для каждого вида пробирок, основанный на сравнении величин стандартного отклонения при измерении проб в дубликатах.
Все полученные результаты сопоставлялись с общей приемлемой ошибкой [7] для каждого гематологического показателя (АГЕ, total allowable error), которая эквивалентна общей ошибке (ГЕ %, total error) и указана в авторитетных профессиональных источниках литературы по
Рис. 1. График регрессии результатов измерения концентрации гемоглобина из пробирок Test Impro (ось Y) и Greiner (ось X): линия графика нормальной линейной регрессии (сплошная линия в центре графика); линия приемлемой ошибки (ATE); вертикальные линии границ разбиения диапазона измеряемых величин на интервалы 90-116 г/л, 117-155 г/л, 156-175 г/л; средняя линия (X=Y)
клинической лабораторной диагностике для каждого гематологического показателя [4, 6, 10]. Результаты, находящиеся за ее пределами, могут вызвать ошибки при интерпретации данных лабораторного анализа как практикующим врачом, так и специалистом клинической лабораторной диагностики на постаналитическом этапе лабораторного обследования.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенное сравнение результатов образцов крови, забранных в разные типы пробирок и измеренных на одном анализаторе Cell Dyn 3700 Abbott, показало в целом хорошую сопоставимость результатов проб, измеренных из тестируемой пробирки Improvacuter (Китай) по сравнению с референсной пробиркой системы VACUETTE® фирмы Greiner (Австрия). Статистически значимые различия (p<0,05) в результатах измерений были получены по 6 исследуемым показателям из 20. В их число вошли такие показатели, как концентрация гемоглобина крови (HBG), гематокрит (HCT), средний объем эритроцита (MCV), средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), абсолютное содержание лимфоцитов (Lymph), относительное содержание лимфоцитов (% Lymph).
Значимые различия, полученные при измерении одного параметра - концентрации гемоглобина, обусловили различия в величине HCT и эритроцитарных индексов (MCV, MCHC).
Подробный анализ сравнения результатов измерений концентрации гемоглобина (HGB) в пробирках Greiner Austria и Impro China показал, что несмотря на значимые различия, относительная разница между результатами (смещение, в %) была незначительной и составила 0,53±0,29 %. Необходимо учесть, что выявленная разница обусловлена в основном применением различных вакуумных пробирок и, в меньшей мере, погрешностями измерительной процедуры самого анализатора. На практике необходимо учитывать и дополнительный вклад за счет других источников погрешности, особенно если применяются разные анализаторы в пределах одного или нескольких учреждений здравоохранения. Согласно международным критериям качества, смещение для гемоглобина не должно превышать 1,80 %, а приемлемая ошибка составляет 4,10 %. Полученная величина смещения была гораздо меньше этих критериев качества и не отражается на интерпретации результатов практикующим врачом.
На рис. 1 показан график регрессии, полученный при сравнении результатов измерения гемоглобина из разных пробирок, находящихся в пределах приемлемой ошибки (ATE).
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
о
¡4
2, 5
1, 5
0, 5
0, 5
Анализ смещения в зависимости от диапазона концентрации не выявил значимых различий для низких уровней концентрации гемоглобина 90-116 г/л и высоких 156-175 г/л (p>0,05), что указывает на хорошую сопоставимость для патологических результатов гемоглобина. Значимые различия были выявлены в диапазоне диагностической нормы гемоглобина 116-155 г/л (p<0,05). Необходимо отметить, что результаты сравнения показателей HCT, MCV и MCHC были идентичны результатам сравнения измерения концентрации гемоглобина.
Сравнение результатов абсолютного и относительного содержания лимфоцитов из вакуумных пробирок Reference Greiner и Test Impro позволило выявить статистически значимые различия (p<0,05).
Анализ абсолютного содержания лимфоцитов в зависимости от разбиения интервала на диагностически значимые диапазоны выявил, что результаты в концентрации нормальных рефе-ренсных значений от 1,51х109/л до 4,6х109/л различались между собой (р<0,05), тогда как при низких концентрациях до 1,50х109/л таких различий выявлено не было (p>0,5).
Результаты диапазона нормы, полученные из пробирок Test Impro, были ниже, чем из пробирок Greiner, однако величина смещения (-2,9±1,5 %) соответствовала международным требованиям (7,4 %) для абсолютного содержания лимфоцитов. За пределами приемлемой ошибки (16,0 %) оказалось лишь несколько результатов (14,7 %). На графике регрессии (рис. 2) показано распределение результатов сравнения абсолютного содержания лимфоцитов, откуда видно, что результаты диапазона ре-ференсной нормы находятся преимущественно ниже средней линии, причем большинство из них не выходят за пределы АТЕ.
Анализ сопоставимости результатов с разбиением диапазона измерения на интервалы позволил дополнительно выявить значимые различия (p<0,05) и по другим показателям крови, полученным из пробирок Impovacuter по сравнению с референсной Greiner. Среди них оказались:
1) абсолютное содержание нейтрофилов (Neut) в интервале концентрации 4,6-8,0х109л, что составляет существенную часть референсной нормы (1,9-8,0х109л);
2) количество тромбоцитов (PLT) крови в интервале 250-400х109л, что также является составляющей частью референсной нормы (160-400х109л).
Анализ стабильности полученных гематологических показателей, основанный на сравнении величин стандартного отклонения при измерении проб в дубликатах из каждого вида пробирок, позволил выявить лучшие точностные показатели (стандартное отклонение) по 6 изучаемым параметрам у пробирок Test Impro (MCV, WBC,
Лимфоциты
Reference Greiner
Рис. 2. График регрессии результатов измерения абсолютного содержания лимфоцитов из пробирок Test Impro (ось Y) и Greiner (ось X): линия графика нормальной линейной регрессии (сплошная линия в центре графика); линия приемлемой ошибки (ATE); вертикальные линии границ разбиения диапазона измеряемых величин на интервалы 0,77-1,50х109/л и 1,51х109/л - 4,6x107л; средняя линия (X=Y)
Neut, % Neut, % Eos, % Baso) и только по 2 показателям у Greiner (MCH, MCHC).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, процедура сравнения результатов вакуумных пробирок для гематологических исследований нового производителя Improvacuter (Китай) с референс-ными пробирками системы VACUETTE® фирмы Greiner (Австрия) позволила получить представление о влиянии применения преаналитических систем от разный производителей на результаты клинического анализа крови.
Погрешность, обусловленная применением пробирок разного производства, внесла вклад в вышвленные различия получаемых результатов измерения аналитической фазы, что необходимо учитывать при интерпретации ла-бораторнык данный клиницистом на постаналитическом этапе лабораторного процесса, несмотря на приемлемую сопоставимость результатов и хорошее качество тестируемых вакуумных пробирок. Данное исследование также позволило обосновать приемлемое качество новых вакуумных систем для забора крови Improvacuter по сравнению с референтной VACUETTE® фирмы Greiner (Австрия) и их применение в практическом здравоохранении.
ЛИТЕРАТУРА
1. Исследование системы крови в клинической практике / под ред. Г. И. Козинца и В. А. Макарова. - М. : Триада-Х, 1997. -480 с.
2. Кишкун, А. А. Современные технологии повышения качества клинической лабораторной диагностики / А. А. Кишкун. - М. : РАМЛД, 2005. - 528 с.
3. Мошкин, А. В. Обеспечение качества в клинической лабораторной диагностике : рук-во для специалистов клинической лабораторной диагностики / А. В. Мошкин, В. В. Долгов. - М. : Медиз-дат, 2004. - 191 с.
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVII • №4 • 2010
4. Fraser, C. G. Proposed quality specifications for the imprecision and inaccuracy of analytical systems for clinical chemistry / C. G. Fraser [et al] // Eur. J. Clin. Chem. Clin. Biochem. - 1992. - Vol. 30. -P. 311-317.
5. Guder, W. G. Samples : From The Patients to the Laboratory / W. G. Guder [et al]. - 2nd ed. - Darmstadt : GIT Verlag, 2001. - 106 p.
6. http ://www.westgard.com/biodatabase1.htm. - 2010.
7. Kirkwood, B. R. Essential Medical Statistics / B. R. Kirkwood, J. A. C. Sterne. - 2nd ed. - Oxford : Blackwell Science, 2003. - 501 p.
8. Miller, J. J. Specimen Collection, Handling, Preparation, and Storage / J. J. Miller // Clinical Diagnostic Technology / eds by K. M. Ward-Cook [et al]. - Washington : AACC Press, 2006. - Vol. 1 : The preanalitical Phase. - 173 p.
9. NCCLS EP9-A. Method Comparison and Bias Estimation Using Patient Samples; Approved Guideline EP9-A. Wayne : National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS), 1995. - 75 p.
10. Ricos, C. External quality assessment : currently used criteria for evaluating performance in European countries and criteria for future harmonization / C. Ricos [et al] // Eur. J. Clin. Chem. Clin. Biochem. - 1996. - Vol. 34. - P. 159-165.
РЕЗЮМЕ
Л. А. Хоровская, С. Н. Ковалевская, Н. Б. Выборнова, А. Каллнер
Влияет ли выбор вакуумных пробирок на результаты гематологических исследований?
В настоящее время клинический анализ крови выполняется на автоматических гематологических анализаторах. Сравнение результатов, полученных из пробирок от разных производителей, является актуальным вопросом лабораторной диагностики. Для проведения процедуры сравнения результатов, полученных из вакуумных пробирок Improvacuter (Китай) и системы VACUETTE® фирмы Greiner (Австрия), была исследована кровь 36 плановых пациентов, которые исследовались в дубликатах по 20 гематологическим показателям на анализаторе Hematology CELL DYN 3700
ABBOTT. Проведенное сравнение показало хорошую сопоставимость результатов. Статистически значимые различия в результатах (p<0,05) измерений были получены по 6 исследуемым показателям из 20: концентрация гемоглобина крови (HBG), гематокрит (HCT), средний объем эритроцита (MCV), средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), абсолютное содержание лимфоцитов (Lymph), относительное содержание лимфоцитов (% Lymph). Процедура сравнения результатов вакуумных пробирок для гематологических исследований позволила получить представление о влиянии применения преаналитических систем от разных производителей на результаты клинического анализа крови.
Ключевые слова: вакуумные пробирки, гематологический анализатор, преаналитический этап.
SUMMARY
L. A. Khorovskaya, S. N. Kovalevskaya, N. B. Vybornova, A. Kallner
Is the choice of vacuum tubes of importance for the outcome of investigations in hematology?
Blood samples are routinely collected into vacuum tubes and analysis is carried out on automatic hematology analyzers in major laboratories. Comparison of the analysis results presents a problem for clinical chemistry as blood samples are collected into vacuum tubes produced by different manufacturers. To solve the problem blood samples of 3 6 patients were collected into vacuum tubes from Improvacuter (China) and Greiner (Austria). The samples were investigated in duplicates, with 20 hematology analytes being assayed on Hematology analyzer CELL DYN 3700 ABBOTT. The comparison showed good comparability of the results. Statistically significant differences of the results (p <0.05) were found in six of the analytes: Hemoglobin concentration (HBG), Hematocrit (HCT), Mean Corpuscular Volume (MCV), Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC), Lymphocytes Count (Lymph), and The Relative Lymphocytes Count (% Lymph). The performance of the analysis was compared with frequently cited target values.
Key words: vacuum tubes, hematology analyzer, preanalytical stage.
© И. Юань, И. Г. Трофимов, В. Г. Аветикян, 2010 г. УДК 616.716.4-001.5-089.843]:616.092.12
И. Юань, И. Г. Трофимов, В. Г. Аветикян
САМООЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПРИ ФИКСАЦИИ С ПОМОЩЬЮ НАЗУБНЫХ ШИН ТИ-ГЕРШТЕДТА И ЩАДЯЩИМ МЕТОДОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МИНИ-ИМПЛАНТОВ
Кафедра стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова; отделение челюстно-лицевой хирургии городской многопрофильной больницы № 2, Санкт-Петербург
ВВЕДЕНИЕ
Исследование качества жизни (КЖ), связанного со здоровьем, - новая методология XXI в. при исследованиях проблем здоровья, образования, демографии населения и других вопросов [3-5].
Особую популярность оценка качества жизни получила в медицинских исследованиях. Основой для формирования современных представлений о качестве жизни в медицине является определение здоровья, под которым понимается состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни.
Показатели качества жизни все чаще рассматриваются как итоговые, позволяющие оценить результаты терапевтического вмешательства на уровне социального восстановления и психологического комфорта. Многочисленные работы, посвященные этой теме, свидетельствуют о том, что, несмотря на слабую методологическую разработанность этих концепций, они широко используются и интерес к ним будет возрастать [1, 2].
