CC BY
129
2013
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Серия 16
Вып. 1
КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ
УДК 159.9 В. А. Абабков
ВКЛАД ПРОФЕССОРА МЕЙНРАДА ПЕРРЕ В РАЗВИТИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ
Профессор М. Перре известен прежде всего своими работами в области теории и методологии клинической психологии и психотерапии. Вместе с Дж. Патри, на основе работ М. Бунге [1], он предложил использовать в качестве теоретических конструкций при рассмотрении проблем психотерапии три типа знаний: номологическое, технологическое и фактическое, что может быть полезным при анализе взаимоотношений между теоретическими и прикладными знаниями в данной области. Эти три типа знаний считаются научно обоснованными, если они опираются на методологическую научную основу, и определяются как наивные, ненаучные, если происходят от субъективного, случайного или неконтролируемого опыта [2].
М. Перре более 20 лет назад разработал систему наиболее важных показателей научной обоснованности психотерапевтических методов. Такими показателями в первую очередь являются: 1) доказательство эффективности психотерапевтического метода; 2) его обоснование теоретическими положениями, соответствующими современным научным данным [3]. В дополнение к двум основным критериям были предложены другие: 3) применение принятых технологических (как правило, психологических) теорий психотерапии, объясняющих эффективность психотерапевтического метода [1]; 4) этическая законность терапевтических целей, с помощью которых предполагается достижение успеха; 5) этическая приемлемость психотерапевтического метода; 6) стоимость метода, необходимая для достижения успеха; 7) вероятность и характер ожидаемых побочных эффектов [3]. Учет таких показателей делает применение психотерапии более эффективным, этичным и экономичным.
Выступая против широко распространенных паранаучных, экзотических и альтернативных методов психотерапии и целительства, М. Перре пишет, что активная личность заполняет разрыв между имеющейся научно обоснованной базой знаний и той, которая необходима в действительности, с помощью собственного знания, сформированного на основе личного опыта. Такие лично созданные нормы, их эвристичность
Абабков Валентин Анатольевич — д-р мед. наук, профессор, Санкт-Петербургский государственный университет, e-mail: ababkov@nm.ru © В. А. Абабков, 2013
14
и каузальные атрибуции, используемые для объяснения эффектов действия, могут быть совершенно ложными. Но было бы ошибкой заключить, что психотерапевт на основе лишь личных знаний не может достичь лечебного успеха. Способность к решению практических проблем активной личностью увеличивается только при условии ее обогащения новыми знаниями. Однако этого не происходит, если психотерапевт приобрел опыт в принятии ложной каузальной атрибуции и при этом остается успешным в индивидуальных случаях терапии. Такие «природные таланты», сформированные личным опытом, несут опасность основания терапевтической школы, базирующейся на их каузальных атрибуциях и представлениях, особенно если они обладают харизматической внешностью и их «особые методы» предлагаются в соответствии со вкусами текущей моды. Распространенность подобных методов зависит от названных факторов. Распространение идет от личного «технологического» мнения к формированию общественной доктрины. Привлекательность таких концепций, созданных одним человеком, является, среди прочего, результатом их теоретической простоты, прямой вероятности и универсальности применения, т. е. тех характеристик, которые отвечают человеческой потребности в ясности и простоте, неоспоримости сентенций. В противовес этому научная основа поведения психотерапевта должна быть комплексной, открытой для дальнейшего развития и поддающейся ревизии [3].
В интервью журналу «Verhaltenstherapie» за 2011 г. [4] проф. М. Перре, сторонник поведенческого направления в психотерапии, с сожалением отметил, что поведенческая психотерапия может утратить свою идентичность на новых фазах развития науки. Ее история, с одной стороны, весьма успешна, с другой же — контуры ее размываются. Отчасти это является следствием понимания поведенческой психотерапии как открытой и ориентированной на научное обучение системы, которая развивается в направлении «психологической терапии», избавляясь от различных школ. Размывание контуров обусловлено склонностью ориентироваться на практические запросы без создания солидной научной основы.
Успехи поведенческой терапии в первую очередь связаны с растущим пониманием сути психических расстройств и успешным развитием репертуара методов, а также с тем, что ее функционирование и действенность подвергаются интенсивному научному исследованию. Это подтверждается тем фактом, что во всех индустриально развитых государствах широко применяются данные психотерапевтические принципы, в университетах преподается поведенческая терапия, во многих странах основаны соответствующие институты повышения квалификации, что может рассматриваться как важная часть общего прогресса. Прогресс обусловлен тесной связью поведенческой терапии с научными исследованиями. Этот важный фактор гарантирует, что психотерапия не опустится до неких сект, а будет пониматься на основе единого принципа психотерапии, который для решения психических проблем обосновывает применение теоретических, эмпирических и методических данных психологической науки и смежных дисциплин.
Что касается классификаций психических расстройств (МКБ и DSM), будущее, как полагает М. Перре, принадлежит классификациям (системам порядка), основанным на научных исследованиях, валидность которых базируется на результатах психологических и биологических исследований. Данная проблема особенно ярко выражена при классификации расстройств личности; в следующем раунде изменений DSM, вероятно, будет обсуждаться вопрос о сокращении их количества вдвое. Эта классификация должна имманентно решать сложные проблемы, которые проявляются в комор-бидности, осложняющей диагностику, недостаточном описании вариантов поведения,
15
произвольном отграничении от нормального поведения, гетерогенности групп с одинаковым диагнозом, неполном использовании методических возможностей современной диагностики на уровне сбора данных и психометрии. Последняя проблема требует более смелого применения новых технических возможностей для получения информации, диагностики и терапии. Важно использовать амбулаторную оценку как для диагностики поведения, так и для поддержки психотерапевтических вмешательств, прибегая к помощи виртуальной реальности, базирующейся на Интернете, компьютерной технике и мобильных телефонах.
В области исследования стресса М. Перре придерживается трансактной психологической теории стресса Р. Лацаруса, однако вместе с М. Райхертсом модифицирует отдельные ее аспекты, в частности за счет расширения когнитивно-феноменологической перспективы [5]. К описанию когнитивных процессов, которые основываются на переживаниях (угрозы, вызова и т. д.), был добавлен подход, связанный с теориями контроля, оценки эмоций и атрибуции. Оценочные признаки считаются теоретически релевантными в случае, если они позволяют предсказать эмоции и предполагают их функциональную связь со способностью к адаптации. Согласно М. Перре, систематика копинга упорядочивает действия и реакции преодоления стресса по их ориентации на: а) ситуацию (стрессор); б) репрезентацию; в) оценку. Реакции, относящиеся к репрезентации, изменяют когнитивную репрезентацию стрессора путем поиска или подавления информации; реакции, относящиеся к оценке, изменяют установку к стрессору, придавая смысл, переоценивая или же меняя цели.
Последние два десятилетия проф. М. Перре особенно плодотворно трудился в области семейного стресса и копинга. Для более адекватного анализа семейных влияний и вызываемых ими реакций предложена концепция [6], согласно которой в стрессе, переживаемом в семье, с одной стороны, выделяются различные нарушения душевного равновесия: одного члена семьи, двух (диада), трех (триада) или всей семьи (в зависимости от ее состава), — а с другой стороны, учитывается последующая реакция одного члена семьи, семейной субсистемы (диада, триада) или же всей семьи на проблему, возникающую у отдельного члена семьи, семейной субсистемы или у семьи в целом. Под субсистемой следует понимать, например, родителей, мать и ребенка, троих детей и т. п. Существует много вариантов соотношения стрессовых нарушений гомеостаза семьи с копингом стресса (таблица). Семейный стресс может принимать различные формы: от индивидуального (без совпадения с другими членами семьи) до семейного стресса, касающегося двух-трех членов семьи (диадиче-ский или триадический), или стресса, переживаемого всеми членами семьи.
Табпица
Взаимосвязи стрессовых нарушений гомеостаза семьи и копинга стресса
Стрессовые Копинг стресса
нарушения
гомеостаза Субсистемы
семьи Индивидуальный Всех членов семьи
Индивидуальные 1 2 3
Субсистемы 4 5 6
Всей семьи 7 8 9
16
Понятие «семейный копинг стресса» используется тогда, когда копинговые реакции более чем одного члена семьи (в некоторых случаях — всех) являются ответами на нарушение душевного равновесия одного или нескольких членов семьи.
Научные наблюдения и исследования могут быть систематическими или несистематическими и проводиться в естественных или искусственных (экспериментальных) условиях. Недостатком использования различных ретроспективных опросников и методик является то, что получаемый материал имеет большое значение для понимания когнитивной репрезентации прошлых событий, но не дает представления о реальных процессах, происходящих, например, в семье, о том, какие события имели место в действительности, в особенности когда дело касается эмоций и поведения. Повторные, но несистематические исследования (например, до, во время и после какого-либо события или явления) также не дают ясной и последовательной картины.
На основании собственных разработок и с учетом научных принципов экспериментальной психологии группой европейских психологов, возглавляемых проф. М. Перре, были разработаны и реализованы проекты семейных исследований. Эти проекты основывались на комплексной теоретической системе и были посвящены изучению базисных семейных взаимоотношений. Для них характерно теоретико-методологическое и методическое единство. Полученные результаты публиковались не только за рубежом, но и в России [7-11]. Методы исследования включали специально разработанные опросники (в том числе для практически не применяющегося в отечественной клинической психологии метода систематического исследования), которые одновременно заполнялись обоими родителями и ребенком-подростком до трех раз в день на протяжении недели и более. Основой для систематического исследования стал разработанный М. Перре и М. Райхертсом [5; 12] метод COMES, позволяющий вести дневник событий, делая записи в ладонном миникомпьютере (palm-computer). Такой дневник регистрировал повседневные стрессоры, основные стрессовые реакции и копинг стресса непосредственно после стрессового события без искажения его оценки. На основе этого метода также создавались компьютерные психопрофилактические программы для различных профессиональных групп.
Стороннику поведенческого направления в психотерапии М. Перре принадлежит заслуга в создании специального метода психотерапии, который получил название «Копинг стресса по Перре, Лацарусу, Мейхенбауму» [10]. Метод основывается на транс-актной модели стресса Р. Лацаруса и интегративном стиле вмешательства при стрессе Д. Мейхенбаума. В отличие от последнего, М. Перре предлагает в большей степени использовать систему самоконтроля и самоуправления для копинга стресса.
К главной психологической характеристике профилактического или терапевтического копингового вмешательства относится то, что предотвращаемые или преодолеваемые психические проблемы могут рассматриваться как проблемы переживания и переработки стресса. Для такого вмешательства подходят: 1) люди, не имеющие серьезных проблем, но желающие улучшить здоровье с профилактической целью; 2) пациенты, которые страдают от стрессов и переживают стойкие чувства депрессии, страха и т. п.; 3) пациенты, у которых развились соматовегетативные нарушения, связанные с переживаниями и неадекватной переработкой стресса.
Цели профилактического вмешательства для улучшения поведения в стрессовых условиях можно систематизировать по местонахождению источника стресса (стресс
17
может быть вызван самой личностью, либо его источник может находиться вне личности); по важным для адаптации признакам стрессоров; по структурам задач, внутренне присущих стрессу (копинговые задачи).
При угнетающих эмоциях важную роль играет способность к релаксации. Для ее тренировки лучше всего подходят метод прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона, а также аутогенная тренировка и методы медитации. При неспособности самостоятельно подавить гнев может быть показан тренинг самоутверждения и социальной компетентности.
Изменение дисфункционального мышления и формирование функциональных когнитивных реакций является обязательным компонентом профилактического тренинга, направленного на улучшение поведения в условиях стресса. При дисфункциональном преодолении стресса, вызванном общей некомпетентностью обращения с решаемыми проблемами (например, у депрессивных пациентов), необходимо развить способность к адекватному воздействию на контролируемые ситуации, например с помощью тренинга социальной компетентности, тренинга самоутверждения или коммуникативного тренинга.
В случаях, когда причина стресса неконтролируема и носит хронический характер, целесообразно избегать стрессоров, уклоняться от них. Адекватным способом преодоления ситуаций, в которых невозможно уклониться от нерегулируемых стрессоров, является их переоценка, придание им нового смысла. У людей с ограниченной возможностью переоценки можно заново сформировать способность к адаптивному копингу, например с помощью методов когнитивного переструктурирования или рационально-эмоциональной психотерапии А. Эллиса.
Другой частый отягчающий признак стрессоров — многозначность — нуждается в адаптивной реакции по уменьшению с помощью поиска информации. Это имеет смысл делать тогда, когда информация может быть полезна для решения проблемы, например, если перед неизбежной операцией пациент обдумывает все возможные побочные действия и факторы риска. Адекватный подход к многозначности основывается на способности перед поиском информации оценивать ее потенциальную пользу или вред, а также на толерантности к многозначности.
Терапевтические и профилактические вмешательства по подавлению стресса требуют рациональных действий, которые предполагают следующие процессы: 1) анализ проблемы (диагностическая фаза); 2) обдумывание средств и путей решения проблемы; 3) осуществление вмешательства; 4) непрерывные усилия по оптимизации вмешательства.
Диагностика состоит в описании и объяснении проблемы. Сначала рассматриваются ведущие стрессоры и реакции на них на уровне: 1) поведения (активное влияние на стрессор, пассивность или побег и др.); 2) когнитивных реакций (вид самокоммуникации в стрессовых ситуациях); 3) эмоций (типичные стрессовые эмоции); 4) других психологических реакций, если это кажется целесообразным и технически осуществимым. В качестве других параметров представляют интерес частота, интенсивность и продолжительность стрессоров, а также копинговых реакций. Следующая задача состоит в функциональном анализе стрессового поведения, его условий, психических и соматических последствий. При этом пациент должен быть в состоянии устанавливать взаимосвязи. В качестве диагностических методов используются интервью, анкеты, систематическое самонаблюдение и психологические измерения.
18
Затем определяются ближайшие и отдаленные цели вмешательства и методы их достижения. Цели и методы продумываются так, чтобы пациент был мотивирован к терапевтической работе, т. е. определенный успех должен быть терапевтически запрограммирован. В качестве первого шага в терапевтических сеансах предусматривается когнитивная тренировка и ролевая игра, которые сопровождаются домашними заданиями. На более поздних фазах терапевтическая работа сосредоточивается на использовании опыта адаптации, приобретенного в реальных, повседневных ситуациях. Ее необходимо контролировать разными методами и по возможности непрерывно, чтобы можно было быстро обнаруживать ухудшения или отсутствие положительного результата в части изменения неадаптивных действий. При определенных обстоятельствах адаптация требует проведения новой диагностической фазы для лучшего анализа проблемы.
К методам стрессового вмешательства могут относиться индивидуальная и групповая психотерапия, а также библиотерапия. Кроме того, могут применяться многие когнитивно-поведенческие и физиологические вмешательства. К физиологическим вмешательствам относится, например, биологическая обратная связь, к когнитивным — тренинг самовербализации, к поведенческим — тренинг компетентности. Методы вмешательства при стрессах, как правило, не разрабатывались специально: ранее они использовались в других терапевтических целях.
Для формирования желаемого адаптивного поведения нужно выполнить ряд условий: 1) определить исходное поведение и конечные цели (например, точно установить частоту курения, определенные физические нагрузки и причины данного поведения или выяснить частоту, качество и интенсивность стрессоров и реакций на них); 2) разделить цели поведения на частичные и этапные; 3) выбрать и использовать эффективные стимулы, которые будут последовательно применяться для достижения целевого поведения (в качестве стимулов годится все, что мотивирует к созданию и укреплению новых привычек, т. е. социальные и материальные, первичные и вторичные стимулы); 4) спланировать поддержку и помощь терапевтов, включая поведенческие контракты и участие посредников (членов семьи или других близких, поддерживающих вмешательство или оказывающих практическую помощь, облегчающую образование новых привычек); 5) наметить постепенную реализацию методических приемов, пошаговую трансформацию искусственного поведения в естественное, предусмотренное.
В различных обусловленных стрессом профилактических и терапевтических вмешательствах важную роль играет самонаблюдение. Оно способствует осознанию проблемного поведения с количественной и качественной точек зрения (описательные функции), что позволяет пациенту различать условия, предопределяющие поведение, ведущее к риску, например типичные ощущения, связанные с потребностью в курении. Подобная информация вносит вклад в анализ условий, которые контролируют поведение, ведущее к риску (условно-аналитическая функция).
Следующая функция самонаблюдения состоит в развитии эффективных вмешательств. На начальной стадии может применяться слабо структурированное самонаблюдение — запись в дневнике событий и проблем поведения, связанных с ними. Более высокая степень структурирования проявляется в умении запротоколировать разговоры с самим собой, самоинструкции и мысли в течение определенного промежутка времени, предшествующего проблемному поведению или следующего за ним. Это требуется, например, для когнитивного и поведенческого анализа при изменении
19
дисфункциональных самоинструкций или когниций. Протоколирование наблюдений, в том числе и непрерывный графический (для наглядности) учет частоты и других факторов, само по себе имеет терапевтическую ценность. Однако одно лишь самонаблюдение обычно не создает новых длительных привычек. Для полного охвата всех признаков рекомендуется систематический процесс самонаблюдения с высокой степенью структурированности, когда условия записи и подлежащие наблюдению признаки регулируются с помощью категорий, системы знаков или шкалы рейтинга. Высокоструктурированное самонаблюдение можно облегчить с помощью вспомогательных электронных средств, таких как миникомпьютер, позволяющий точно запротоколировать важные для здоровья психические признаки переживания стресса. Самонаблюдение является центральным элементом и для терапии самоуправлением. Эта терапия основывается на том, что личность должна быть способна самостоятельно стремиться к цели и влиять на свое поведение. Саморегулирование поведения осуществляется через когнитивные способы поведения: планирование, размышления, самокоммуникацию и т. д.
Цели самоконтроля включают: умение управлять собственным поведением в определенных ситуациях (например, конфликтных) для достижения личных целей; умение распознавать специальные физиологические виды возбуждения и эмоции (например, страх, боль) и воздействовать на них или их избегать; умение влиять на когнитивные процессы (например, недооцененные мысли) и приводить их в соответствие с собственными представлениями о цели. Вмешательство включает в себя 7 фаз, во время которых пациент максимально активен: 1) создание благоприятных рабочих условий; 2) стремление к значительному изменению мотивации и выбору начальных областей изменения; 3) анализ поведения и разработка функциональной условной модели; 4) объединение целей вмешательства; 5) планирование и проведение специальных методов; 6) определение прогресса; 7) оптимизация успеха, мероприятия, предотвращающие регресс, завершение вмешательства. К специальным методам саморегулирования относятся: изменение содержания разговоров с самим собой, коррекция и поддержание поведения посредством собственных выработанных стимулов, наказаний и договоров с самим собой.
Понятие «самоинструкция» означает использование речи как средства планирования и регулирования профилактического поведения, связанного со здоровьем. Самоинструкции влияют на ошибочное поведение. Дисфункциональное поведение может возникнуть как по причине недостатка самоинструкций, так и в результате несоразмерных, неправильных самоинструкций. С их помощью «возводится мост» между готовностью к определенному поведению и его осуществлением. Участники тренинговой программы разрабатывают примеры для самоинструкций в сложных повседневных ситуациях. Модифицированные самоинструкции помогают участникам различать проблемное и эмоционально-ориентированное разрешение задач, что повышает эффективность вмешательства. Посредством внутренних монологов и самоинструкций создается ощущение личного контроля. Способом поведенческого и когнитивного анализа дисфункциональных самоинструкций служит прежде всего самонаблюдение с незначительной, а позднее высокой степенью структурированности. Модификация несоразмерных самоинструкций требует тренинга с применением когнитивного переструктурирования. Далее терапевт помогает обдумать желаемое поведение и потренироваться в ролевой игре. Последующая пошаговая трансформация достигнутых результатов
20
в реальность осуществляется в большинстве случаев в виде ступенчатых домашних заданий. Самоинструкции представляют собой центральную часть когнитивно-ориентированной модификации поведения.
Для изменения относящегося к стрессу копингового поведения могут применяться и другие методы, эффективность которых научно подтверждена. Это в первую очередь способы разрядки, контроль стимулов, различные формы скрытого обусловливания или биологическая обратная связь. Обычно несколько методов применяются в терапии последовательно или комплексно.
Педагогические заслуги проф. М. Перре ярко отражены в руководствах «Клиническая психология и психотерапия», которые готовились ведущими европейскими клиническими психологами и были опубликованы под редакцией М. Перре и У. Бауманна. За последние 20 лет было издано 4 таких руководства на немецком языке. Они были переведены на иностранные языки, в том числе русский (2-е и 3-е международные издания) [13-14]. Примечательной чертой всех изданий является обязательный учет к моменту их выхода в свет последних мировых достижений в области клинической психологии и психотерапии. По ним можно проследить современную историю клинической психологии.
Можно с уверенность полагать, что участие проф. М. Перре в редакционной коллегии «Вестника Санкт-Петербургского университета» по направлению «Психология. Педагогика» повысит научный и творческий потенциал журнала.
Литература
1. Bunge M. Scientific research. I: The search for system; II: The search for truth. Berlin, 1967.
2. Perrez M., Patry J. L. Nomologisches Wissen, technologisches Wissen, Tatsachenwissen — drei Ziele sozialwissenschaftlicher Forschung // Feldforschung / hrsg. J. L. Patry. Bern, 1982.
3. Perrez M. Psychotherapeutic methods between scientific foundation and everyday knowledge // New Ideas in Psychology. 1989. Vol. 7, N 2. P. 133-145.
4. Ein Interview mit Meinrad Perrez // Verhaltenstherapie. 2011. Vol. 21. P. 267-269.
5. Perrez M., Reicherts M. Stress, Coping, and Health. A Situation-Behavior Approach. Theory, Methods, Applications. Seattlle; Toronto; Bern; Gottingen: Hogrefe & Huber Publisher, 1992.
6. PerrezM. Stress and Coping with stress in the Family / Forschungsbericht. Psychologisches Institut. Universität Freiburg (Schweiz). Freiburg, 1994.
7. Schoebi D., WangZ, Ababkov V., Perrez M. Affective interdependence in married couples' daily lives: are there cultural differences in partner effects of anger? // Family Science. 2010. Vol. 1, N 2. P. 83-92.
8. Schoebi D., Wang Z, Ababkov V., Perrez M. Daily Support Across Cultural Context: A Comparison of Daily Support Experiences of Young Families in Four Cultural Contexts // Support Processes in Intimate Relationships / ed. by K. T. Sullivan, J. Davila. New York: Oxford University Press, 2010. P. 335-358.
9. Абабков В. А., Перре М., Планшерел Б. Систематическое исследование семейного стресса и копинга // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. 1999. № 2. C. 4-8.
10. Абабков В. А., Перре М. Адаптация к стрессу. Основы теории, диагностики, терапии. СПб.: Речь, 2004.
11. Абабков В. А., Перре М., Кайдановская Е. В., Шеби Д. Семейная жизнь и профессиональная деятельность (на материале исследования полных семей с детьми дошкольного возраста) // Вопросы психологии. 2004. № 6. C. 44-53.
21
12. Перре М. (Perrez M.), Абабков В. А. Новый подход к анализу семейных процессов в стрес-согенных условиях // Социальная и клиническая психиатрия. 1997. № 2. С. 5-12.
13. Клиническая психология. 2-е междунар. изд. / под ред. М. Перре, У. Бауманна. СПб.: Питер, 2002.
14. Клиническая психология и психотерапия. 3-е изд. / под ред. М. Перре, У. Бауманна. СПб.: Питер, 2012.
Статья поступила в редакцию 12 октября 2012 года
22
