ВИЗНАЧЕННЯ ВЕСТИБУЛЯРНОЇ ФУНКЦІЇ У ДІТЕЙ ХВОРИХ НА ГНІЙНИЙ СЕРЕДНІЙ ОТИТ

Лозова Юлія Вікторівна

УДК 616.284-002.1-08-053.2 DOI: 10.26565/2313-6693-2022-44-04

ВИЗНАЧЕННЯ ВЕСТИБУЛЯРНО1 ФУНКЦП У Д1ТЕЙ ХВОРИХ НА ГН1ЙНИЙ СЕРЕДН1Й ОТИТ

Лозова Ю. В.

Мета дослщження - оцiнка вестибулярно! функци дiтей з гострим гншним середнiм отитом методом комп'ютерно! статично! стабшометрп порiвняно з типово-розвиненими однолитами.

Матер1али та методи. Обстежено 52 дитини вшом вщ 4 до 7 рошв, 22 дитини з гншним середшм отитом та 30 практично здорових однолитав методом статично! стабшометрп на пристро! «МПФ1 стабшограф 1» (Харк1в, Укра!на). До уваги бралися показники варiацi! та форми розподшу центру тиску, спектрально -корелящйш показники стабiлограм, а також штегральш показники стабiльностi (довжина, швидк1сть та кут постуральних коливань) та якосп функцi! рiвноваги за двох сенсорних сташв (вiдкритi та закритi оч1) розрахованi у програмному забезпеченнi StabiliS.

Результати. Гнiйний середнiй отит викликае постерiорне змiщення абсолютних координат центру тиску. У стан з закритими очима дiти з гнiйним отитом в^^зняють вiд сво!х здорових однолитав за 14 з 24 стабшометричних параметрiв, у тому числi за довжиною стабiлограми, швидк1стю, кутом та амплиудою коливань, поступаючись !м у стшкосп рiвноваги. Дiти з гншним середшм отитом б№ш чутливi до зорового каналу постурального контролю, нж !х однолiтки. Залучення зорово! аферентацп до постурального контролю iстотно покращуе пiдтримання балансу у дiтей з гншним отитом за рахунок зменшення девiацiй, постуральних коливань, що знаходить воображения у вiрогiдних змiнах 9 з 24 стабшометричних параметрiв порiвняно з контролем.

Висновок. У дошкшьному вiцi гнiйний середнiй отит призводить до приховано! вестибулярно! дисфункцi!, яка виявляеться порушенням стiйкостi вертикально! пози у сташ з закритими очима та компенсуеться за рахунок зорово-вестибуло-пропрюцептивно! штеграци в процеа постурального контролю.

КЛЮЧОВ1 СЛОВА: гншний середнiй отит, постурографiя, рiвновага, вестибулярна функцiя, дошкшьний вiк

1НФОРМАЦ1Я ПРО АВТОРА

Лозова Юл1я В1ктор1вна, аспiраит кафедри отоларингологи та дитячо! отоларингологи, Харювська академш пiслядипломиоl освгш, вулиця Амосова, 58, Харюв, Укра!на, 61176. Завiдувач дитячим отолариигологiчиим дитячим вiддiлеииям Харювсько! мюько! кл^чно! лiкариi № 30, вулиця Гуданова 5/7, Харюв, Укра!на, е-шаП: ukrlor@gmail.com, ОЯСГО: https://orcid.org/0000-0002-7094-7086

Для цитування:

Лозова ЮВ. ВИЗНАЧЕННЯ ВЕСТИБУЛЯРНО1 ФУНКЦП У Д1ТЕЙ ХВОРИХ НА ГН1ЙНИЙ СЕРЕДН1Й ОТИТ. Вiсиик Харювського национального уиiверситету iмеиi В. Н. Каразша. Серiя «Медицина». 2022: 44; С. 49-64. БО1: 10.26565/2313-6693-2022-44-04

ВСТУП

Периферичш вестибулярнi розлади складно диференцiювати через не специ-фiчнiсть симптомiв, нечггюсть формулю-вання скарг пацieнтiв, багатофакторну природу запаморочення та нестiйкостi пози й нестачу надшних скринiнгових методiв [1]. Усi тести периферично! нервово! системи, що сьогоднi використо-вуються в клiнiчнiй практицi, заснованi на вимiрюваннi олiгосинаптичних рефлексiв стовбура головного мозку [2]. Не винятком е й стабiлометрiя, заснована на

оцшщ р1вноваги людини, що дозволяе виявити вестибуло-сшнальш розлади [3].

Р1вновага являе собою здатшсть шдтримувати центр тиску тша з мшмальним розхитуванням [4], а И контроль забезпечуеться комбшащею центральних та периферичних нервових компоненпв, включаючи спинномозков1 рефлекси, супрасшнальт команди та штегращю аферентних та/або еферентних сигнал1в зорово!, вестибулярно! та сомато-сенсорно! модальности Стратеги постурального контролю включають або компенсуюч1 коригування пози тсля !! непередбаченого порушення, або

49

Лигпа1 о{ V. N. Кагаят КкЫП. 2022

випереджувальш коригування пози, яю протиддать будь-яким прогнозованим порушенням пози [5]. Постуральний контроль тiсно пов'язаний з гармоншним розвитком сенсорно-моторно! штеграцп та моторним, когштивним i соцiальним розвитком дитини [6].

Стабiлометрiя також вщома як стабiлографiя або постурографiя та являе собою тест, в якому силова платформа використовуеться для об'ективно! загаль-но! оцiнки балансу та отримання кшьюсно! апроксимаци коливань центру маси людини шляхом реестрацп центру тиску на платформi [3, 5]. Розрiзняються статичну та динамiчну стабiлометрiю.

Статична стабшоме^я вiдноситься до вимiрювання постурального коливання центру тиску тiла тд час спокiйного стояння на нерухомш опорнiй поверхнi. Статична постурографiя дозволяе об'ективно ощнювати пасивний контроль пози [5, 7], який включае реакщю на гравiтацiю та ефекти щодо невеликих, самостiйно iнiцiйованих коригувальних рухiв [7]. Динамiчна постурографiя включае використання iндукованого порушення балансу, наприклад зсув опорно! поверхнi з використанням неста-бшьно! опорно! поверхнi, перемщення вiзуального оточення, застосування стимулiв до верхньо! частини тiла або довшьне змiщення центру мас [5]. Моделювання рiзних сенсорних станiв дозволяе ощнити рiзнi механiзми поступального контролю. Так, нейтральне положення на стабшьнш твердш поверхнi обличчям вперед з вщкритими очима дозволяе оцiнити iнтегративну взаемодда зорово!, соматосенсорно! та вестибулярно! системи у шдтримщ рiвноваги [8], тодi як закривання очей у цьому ж положены дозволяють оцiнити ефекти соматосенсорно! та вестибулярно! систем [8], а замша нерухомо! платформи на рухому при закритих очах дозволяе ощнити переважно вестибулярш функци, а твердо! поверхш на податливу - переважно соматосенсорну функщю [2].

Попередшми дослiдженнями проде-монстровано ефективнють використання постуральних тестiв у виявленш субклiнiчних вестибулярних дисфункцiй навт у пацiентiв без запаморочень в

анамнез^ особливо, за моделювання сенсорного середовища [8].

У спецiальнiй лiтературi вестибулярнiй функцi! у дiтей мало придшяеться уваги, ймовiрно, внаслiдок невисоко! поши-реностi вестибулярних розладiв у популяци дiтей з нормальним онтогенетичним розвитком. У той же слухова система тiсно пов'язана з вестибулярною системою з погляду ембрюлопчного розвитку, iннервацi! та кровопостачання [9]. Також вщомий зв'язок захворювань середнього вуха з вестибулярними периферичними розла-дами [10, 11]. Так, у дггей 10-12 роив iз тимпаностомiчними трубками в анамнезi та/або з трьома або бшьше iнфекцiйними захворюваннями вуха, перенесеними до п'яти рокiв, постуральна стабшьшсть знижувалася за даними комп'ютеризованого тесту динамiчно! постурографi! для ощнки стабiльностi (SET) i дитячо! шкали балансу (PBS) [12].

Одним з найпоширешших захворювань середнього вуха у дитячому вщ е гострий середнш отит, у тому числi й гншний. Попереднiми дослiдженнями показано, що 50 % дiтей хворiють на гострий гншний середнш отит у вщ до 1 року, а майже 80 % - до 3 роюв [13].

За результатами нашого ретроспективного дослщження д^и з гострим середшм гнiйним отитом скаржилися на слабюсть, головний бшь, запаморочення, нудоту, iнколи блювання, а отоневро-логiчний огляд виявив дрiбно-розмашистий горизонтальний нiстагм, хиткiсть у позi Ромберга, «промазування» при виконанш координаторних проб. Зазначене дозволяе дшти висновку щодо обумовленостi скарг хворих не лише процесами iнтоксикацi!, а й порушеннями вестибулярно! функцi! [14].

Переважна бшьшють дослiджень останнього десятатття присвячення вивченню вестибулярно! функцi! у дтей з секреторним середнiм отитом. Зокрема, показано, що 50 % дтей з серозним отитом можуть мати деяю порушення рiвноваги [15].

У дггей 3-6 роюв з середшм секреторним отитом середня швидюсть коливань тша за даними комп'ютерно! стабiлометрi! порушена як до так i пiсля операцi! через 3 мюящ, що розглядаеться

авторами як ознака приховано! вестиму-лярно! дисфункци [16]. При дослiдженнi дiтей 4-7 роюв з випотом у середньому Byci не знайдено вiдмiнностей з контролем у тестах Бараш, але виявлено недостовiрно вищу швидкiсть розкачування за даними постурографи [17].

При дослщженш координаци, балансу, окорухово! функци та нютагму у дiтей 4-8 роюв з середнiм отитом з випотом виявлено ютотне збiльшення окорухових аномалiй порiвняно з контролем [18]. Дослщження 4-15-рiчних дiтей з середшм отитом з випотом i запамороченнями методом вiдеоiмпyльсний вестибуло-окулярний тест (vHIT) не виявило iстотних змш середнiх значень приросту vHIT чи !х асиметри, однак, виявило збшьшену частоту прихованих саккад (57 %), що розглядалося авторами як ознака легкого вестибулярного розладу [19]. У шшому дослiдженнi тако! ж категори пацieнтiв тим же методом частота прихованих саккад (у вертикальних площинах каналу) становила 32 % та не залежала вщ стади гострого секреторного отиту з випотом. 1стотне зниження приросту vHIT виявлено тiльки в площиш переднього каналу на yраженiй сторош порiвняно зi здоровим вухом [20]. Постyрографiчне дослiдження дiтей 414 роюв з двобiчним гострим отитом з випотом виявило порушення рiвноваги (збiльшення бiльшостi стабiлометричних показникiв) як до дренування, так i шсля 4 тижнiв з моменту дренування [21]. Постyрографiчне дослiдження у комплекс з електронiстагмографieю (ENG) дiтей 715 рокiв з середнiм отитом з випотом виявили шдвищеш значення стабшомет-ричних параметрiв як з вщкритими, так i закритими очима, спонтанний (40,9 %) i позицiйний (63,6 %) шстагм [22]. У дггей iз середнiм отитом з випотом бали за арабським опитувальником запаморочення та деякi результати прилГжкових тестiв були значно вщхилеш вГд норми, у 73 % викликаш пов^рям вестибyло-викликанi мiогеннi потенщали (оУЕМР) мали значну затримку латентного перюду. У той же час, юстковГ вестибyло-викликанi мiогеннi потенцiали (cVEMP) не вщрГзнялися вщ контролю [15].

Як бачимо, результати оцшки вестибулярно! функци у дтей з гострим

середшм отитом рiзними шструменталь-ними методами е досить суперечливими, на що вказувалося й у нещодавньому систематичному оглядi [11], а дослiдження вестибулярно! функци у дтей з гострим гншним середнiм отитом практично вщсутш.

Враховуючи зазначене вище та простоту й вщтворювашсть результатiв статично! стабшометри у виявленi вистибулярно! дисфункци у дтей, мета нашого дослiдження полягала в оцшщ стану вестибулярно! функци у дтей з гострим гншним середшм отитом методом комп'ютерно! статично! стабшометри.

МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ

Обстежено 52 дитини у вщ 4-7 роюв, яких розподiлено на 2 групи: основна група (n = 22, вш - 5,58± 0,24 роки) з гншним гострим середшм отитом та контрольна група - практично здоровi д^и (n = 30, шк - 5,91 ± 0,21 роки).

Критерiями включення до контрольно! групи була вщсутшсть гостро! та хронiчно! патологи з боку нервово!, вестибулярно!, слухово!, зорово! та опорно-рухово! систем.

Критерiями виключення з основно! групи були: наявнiсть патологи опорно -рухово! та/або зорово!, нервово! систем.

Дослщження вегетативно-спiнальних рефлексiв i функци рiвноваги проводилися у першi 2 доби надходження дитини до стащонару за методом комп'ютерно! статично! стабшометри на пристро! «МПФ1 стабiлограф 1» (ТОВ «АСТЕР АЙТ1», Харкiв, Укра!на). Надiйнiсть стабiлометрочно! оцiнки у дтей е доведеною [23].

У процес дослiдження дитина знаходилася на тензометричнш платформi (300 х 300 мм) у вертикальному положенш у европейськш стiйцi (п'ятки разом, носки нарiзно). Тривалiсть дослiдження згiдно рекомендацiй [24] становила по 1 хв у двох сенсорних станах - закрит та вщкрит очь Реестрацiя перемiщення центру тиску на площу платформи здшснювалася з частотою дискретизацi! 13,128 Гц.

На шдст^ зареестрованих даних у пакет програмного забезпечення StabiliS розраховувалися наступнi стабiлометричнi показники: Length, мм - довжина

траектори коливань центру тиску; AvgSpeed, мм/с - середня швидюсть перемщення центру тиску; Angle, о -усереднений кут коливань центру тиску; Pup2Sigma, % - вщносна кшьюсть точок стабшограми, що лежать у межах подвоеного стандартного вщхилення; PirsonXY - коефщент лшшно1 кореляцiï мiж коливаннями в фронтальнiй i саптальнш площинах; wAvgFXY, Гц -середньозважена частота крос-спектра коливань центру тиску у фронтальнш i сагiтальнiй площинах; KFR, % - якiсть функци рiвноваги. Окремо для фронтальноï (Х) i сагiтальноï (Y) площин розраховувалися наступнi показники: RangeX та RangeY, мм - розмах коливань центру тиску; LengthXiLengthY, мм -довжина траектори коливань центру тиску; MeanX та MeanY, мм - середне положення центру тиску; StdDevX та StdDevY, мм - стандартне вщхилення коливань центру тиску; SkewX та SkewY, мм - асиметрiя коливань центру тиску; KurtosisXiKurtosisY, мм - ексцес коливань центру тиску; wAvgFX та wAvgFY, Гц -середньозважена частота спектра коливань центру тиску; CC0X i CC0Y, c - зсув автокореляцiйноï функци до отримання значення коефщента кореляци менше за нуль.

Ус даш статистично оброблено у середовищi спещатзованого прикладного програмного забезпечення STATISTICA v12.5 (StatSoftlnc, USA). Для перевiрки нормальностi розподiлу використано критерiй Шапiро-Уiлка. Через

невщповщшсть закону нормального розподiлу бiльшостi дослщжуваних стабiлометричнх показникiв данi представлено у виглядi медiани та iнтерквантильного розкиду. Для порiвняльного аналiзу основноï та контрольноï груп використано U-критерiй Манна-У^ш, а для порiвняння рiзних сенсорних сташв -Т-критерш Вiлкоксона. Достовiрними вважалися вщмшносп при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТИ

За вщсутност зорово1' аферентацп у дтей з гнiйним отитом спостер^алося

iстотне (р < 0,001) змщення центру тиску порiвняно з контрольною групою. Так, у контрольнш групi центр тиску був практично центрованим вщносно середньо1' лiнiï у фронтальнш площиш та дещо змщеним назад, тодi як за гншного отиту спостерiгалося бiльш виражене змщення вправо та назад вщносно середньо1' лiнiï (рис. 1).

За вщкритих очей iстотнi змiни у локалiзацiï центру тиску у дiтей з гншним отитом, порiвняно з контролем, спостер^алися тiльки у сагiтальнiй площиш (р < 0.05), залишаючись змщеними назад вiдносно середньо1' лiнiï (табл. 1).

Залучення зорового каналу до постурографiчного контролю в обох групах призводило до значного змщення центру тиску влiво вщ середньо1' лiнiï (р < 0,05) за гншного отиту, тодi як в контролi спостерiгалася лише тенденцiя (р = 0,090).

За результатами нашого дослщження усереднена фшура проекцiï центру тиску у пробi з закритими очима (рис. 2А) фактично представлена окружнютю за гнiйного середнього отиту

(сшввщношення осей У/Х = 0,94 [0,80; 1,11]), а в контрольнш груш - елшсом (сшввщношення осей У/Х = 1,12 [1,02; 1,17]). Зазначене вказуе на вщсутшсть домшування гомшковостопно1' стратегiï пiдтримки пози, що регулюе стiйкiсть у постерiо-антерiорному напрямку та е типовою для контролю за гншного отиту (рис. 2А) в умовах вщсутносп зорового контролю.

Координати положення та

характеристики форми розподшу коливань центру тиску у дтей з гншним середшм отитом за рiзних сенсорних сташв наведет в таблиц 1.

Медiаннi значення коефщенлв асиметрп (SkewX, SkewY) за модулем в обох групах не перевищували 0,25, що вказувало на вщносно симетричне положення центру тиску в обох площинах (табл. 1). За рiзних сенсорних сташв д^и з гншним середшм отитом статистично значимо не вiдрiзнялися вщ контролю за симетричшстю основно!' стшки (p > 0,05)

Закрит 04Í

В1дкрит 04Í

А.

Б.

Рис. 1. Приклад положення центра тиску в системг координат Свропейського стандарту у дггей з гнiйним середшм отитом (А) i в контролi (Б) за рiзних сенсорних умов

Fig. 1. Example of the position of the pressure center in the coordinate system of the European standard in children with purulent otitis media (A) and in the control (B) under different sensory conditions

Таблиця 1 Table 1

Координати положення та характеристики форми розподшу коливань центру тиску у дггей з гншним середшм отитом при рiзних сенсорних станах

Coordinates of the position and characteristics of the shape of the distribution of pressure center oscillations in children with purulent otitis media in different sensory states

Показники Стан Гншний отит (n = 22) Контроль (n = 30) Р

Мед1ана 25 % 75 % Мед1ана 25 % 75 %

MeanX, мм середне положення центру тиску ЗО 7,04 3,30 16,16 -0,37 -3,13 3,90 0,000

ВО -0,72* -5,72 4,47 -2,22 -5,70 2,29 0,213

MeanY, мм середне положення центру тиску ЗО -13,72 -25,17 -10,30 -4,12 -7,07 0,78 0,000

ВО -16,35 -23,25 -15,05 -3,22 -9,12 1,73 0,019

SkewX асиметр1я коливань центру тиску ЗО -0,03 -0,26 0,10 -0,01 -0,12 0,15 0,920

ВО 0,04 -0,21 0,23 0,04* -0,08 0,21 0,547

SkewY асиметр1я коливань центру тиску ЗО 0,10 -0,06 0,36 0,03 -0,09 0,17 0,227

ВО -0,03 -0,04 0,09 0,04* -0,15 0,10 0,466

KurtosisX ексцес коливань центру тиску ЗО 2,74 2,45 2,92 2,39 2,21 2,71 0,001

ВО 2,42* 2,29 2,82 2,55 2,33 2,65 0,403

KurtosisY ексцес коливань центру тиску ЗО 2,58 2,25 2,82 2,42 2,32 2,55 0,060

ВО 2,57 2,55 2,61 2,37 2,21 2,65 0,547

Length, мм довжина траекторiï коливань центру тиску ЗО 1445,70 1160,7 1543,0 932,80 769,20 1205,5 0,000

ВО 875,4* 789,7 987,4 805,70* 699,20 933,60 0,343

AvgSpeed, мм/с середня швидюсть перемщення центру тиску ЗО 19,20 12,76 21,20 12,04 10,55 16,09 0,001

ВО 10,69* 7,9 11,3 10,97* 9,15 12,69 0,343

Angle, усереднений кут коливань центру тиску ЗО 6,01 4,49 10,30 -1,33 -6,59 4,40 0,001

ВО -0,70 -7,46 8,59 -4,88 -9,51 4,09 0,538

Pup2Sigma, % в1дносна кiлькiсть точок стабшограми, що лежать у межах подвоеного стандартного в1дхилення ЗО 91,60 90,00 92,70 92,00 90,20 95,10 0,163

ВО 90,90 90,00 92,7 92,45 91,30 93,80 0,046

RangeX, мм розмах коливань центру тиску ЗО 27,12 21,72 39,31 25,34 17,88 27,84 0,090

ВО 19,85* 17,92 25,45 25,83 23,60 29,30 0,001

RangeY, мм розмах коливань центру тиску ЗО 25,49 23,10 29,05 25,72 21,80 31,65 0,693

ВО 21,83* 17,9 31,52 27,32 23,62 31,94 0,029

StdDevX, мм стандартне вщхилення коливань центру тиску ЗО 5,00 4,49 7,23 5,10 3,75 6,03 0,563

ВО 4,31* 3,49 5,63 5,36 4,66 6,14 0,017

StdDevY, мм стандартне вщхилення коливань центру тиску ЗО 4,95 4,88 7,40 5,50 4,68 6,44 0,666

ВО 4,77* 3,8 6,59 5,65 5,13 6,36 0,083

Примтки: ЗО - стан з закритими очима, ВО - стан з eiÔKpumuMU очима, * - docmoeipHi eiÔMÎHHOcmi з значеннями показниюву стаю з закритими очима, р < 0,001

У той же час, за наявносп зорового контролю усереднена ф^ура проекцп центру тиску демонструвала тенденщюдо видовження за фронтальною вюсю усереднено! ф^ури проекци центру тиску

за гншного отиту (сшввщношення осей У/Х = 0,99 [0,93; 1,59]) (рис. 2). Оскшьки постуральш рухи навколо фронтально! ос переважно контролюються антиграв> тацшними моментами, що створюються

тильним / шдошовним згинанням

гомшковостопних cyrao6ÍB, то можемо припускати, що за наявносп зорового

контролю у дiтеи з гншним отитом у забезпеченш основно! стiИки починае переважати гомiлковостопна стратепя.

А.

ГншниИ середнш отит

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Контроль

Б.

Рис. 2. Приклади стабглограмм дгтей з гншним середнгм отитом та контролю гз закритими (А) та вгдкритими (Б) очима

Fig. 2. Examples of stabilograms of children with purulent otitis media and control with closed (A) and open (B) eyes

Аналiз девiацiй точок стабшограми дозволив оцiнити стабiльнicть основно! стшки (табл. 1). У сташ з закритими очима статистично вiрогiдних вiдмiнностей мiж дiтьми з гншним середшм отитом i контролем за величною девiацiй посту-ральних коливань як у фронтальнш (RangeX, StdDevX), так i у сагiтальнiй (RangeY, StdDevY) площиш не виявлено, хоча й спостершалася тенденцiя (р = 0.09) до збшьшення амплiтуди коливань у фронтальнш площиш за гншного отиту.

Упм залучення зорово! аферентаци до постyрографiчного контролю призводило до статистично значимого зменшення девiацiИ постуральних коливань тiльки серед дтеИ з гнiИним отитом як у фронтальнш (р < 0.01), так i у саптальнш (р < 0.05) площинах. Як наслiдок, д^и з гнiИним отитом у сташ з вщкритими очима характеризувалися вiрогiдно (р < 0,05) нижчою ампл^удою та варiативнiстю коливань центру тиску, порiвняно з контролем, в обох площинах.

зорового контролю, тодi як включення зорово1' аферентацп до постурального контролю швелювало щ вiдмiнностi (р > 0,05).

Установлено, що дГти з гншним отитом, порiвняно з контролем, характеризувалися вiрогiдно швидшим затуханням автоко-реляцiйноï функцiï (табл. 2) як у фронтальнш (р < 0,001), так i у саптальнш (р < 0,001) площинах у сташ з закритими очима, тодi як в сташ з вщкритими очима бшьш швидке затухання спостерiгалося тшьки у фронтальнiй площинi (р < 0,01). Зазначене свiдчить про меншу регуляр-нiсть та передбачуванiсть коливальних рухiв у дiтей з гншним отитом порiвняно з контролем, тобто стабiлiзуючi коливання були бiльш раптовими та/або бшьш вираженими, та, iмовiрно, пов'язанi з вищим рiвнем централiзацiï механiзмiв постурального контролю. Останне узгоджуеться з виявленою вищою середньою швидюстю перемiщення центру тиску (р < 0,001) та бiльшою загальною довжиною статокшезюграми (р < 0,001) у дггей з гншним отитом, порiвняно з контролем, у сташ з закритими очима.

Таблиця 2 Table 2

Спектрально-кореляцшш показники стабшограми дггей з гншним середшм отитом за pi3H^ сенсорних сташв

Spectral-correlation indicators of the stabilogram of children with purulent otitis media in different sensory states

Показники Стан Гншний отит (n = 22) Контроль (n = 30) Р

Мед1ана 25 % 75 % Мед1ана 25 % 75 %

CC0X, c зсув автокореляцiйноï функцiï ЗО 3,31 1,57 5,91 6,85 4,17 18,19 0,000

ВО 3,70* 2,76 7,32 4,80* 3,78 5,28 0,006

CC0Y, c зсув автокореляцiйноï функцiï ЗО 4,00 2,76 7,32 10,43 6,85 18,90 0,000

ВО 4,41 4,09 6,85 8,63 5,91 14,33 0,185

wAvgFX, Гц, середньозва-жена частота спектра коливань центру тиску ЗО 0,32 0,27 0,44 0,29 0,24 0,31 0,001

ВО 0,24* 0,24 0,29 0,23* 0,21 0,28 0,000

wAvgFY, Гц, середньозва-жена частота спектра коливань центру тиску ЗО 0,34 0,29 0,37 0,31 0,29 0,37 0,720

ВО 0,26* 0,24 0,28 0,28* 0,25 0,32 0,001

PirsonXY, коефГцгент лiнiйноï кореляцiï мгж коливаннями в фронтальнш i саптальнш площинах ЗО 0,11 0,07 0,15 -0,02 -0,11 0,07 0,001

ВО -0,02 -0,13 0,17 -0,08 -0,12 0,09 0,178

wAvgFXY, Гц середньозва-жена частота спектра коливань центру тиску ЗО 0,31 0,28 0,33 0,30 0,27 0,34 0,038

ВО 0,24* 0,24 0,26 0,26 0,23 0,28 0,848

Примтки: ЗО - стан з закритими очима, ВО - стан з eiÔKpumu^u очима, * - docmoeipHi вiдмiнностi з значеннями показниюв у стат з закритими очима, р < 0,001

У сташ з закритими очима дГтям з гншним отитом, порГвняно з контролем, властивi достовГрно (р < 0,001) вищГ значення ексцесу у фронтальнш площиш (KurtosisX) та тенденщя (р = 0,06) до вищих значень у саптальнш площиш (KurtosisY) на фош однакових значень Pup2Sigma (р > 0,05), що свщчить про бшьше стшке розхитування тша з меншою кшьюстю великих коливань, шж в контроль Вщкривання очей призвело до суттевого (р < 0,01) зниження ексцесу у фронтальнiй площиш у дГтей з гншним отитом, чого не спостерГгалося в контроль Як результат у сташ з вщкритими очима, виявлено вГропдно (р < 0,05) нижчГ значення Pup2Sigmcза гншного отиту порГвняно з контролем, що свщчить про збшьшення кГлькостГ великих коливань.

Поширеним Гндикатором стГйкостГ основно1' пози у стабГлометричних дослГд-женнях е кут коливань центру тиску, який у дггей в нормГ не перевищуе 12.5, що узгоджуеться з результатами нашого дослщження. Установлено, що кут коливань центру тиску (табл. 1) у дГтей з гншним отитом е суттево бшьшим (р < 0,001), нГж в контролГ, за вГдсутностГ

Середньозважена частота спектру коливань центру тиску в фронтальнш i саптальнш площинах та крос-спектру за обох сенсорних сташв знаходилася у низькочастотному дiапазонi (близько 0,3 Гц). Зазначена частота вщображае процес утримання центру тяжшня тша в межах проекци площi його опори та компенсаторне вщновлення втрачено! рiвноваги тiла як результат установчих позних рефлексiв. У станi з закритими очима дни з гншним отитом характеризувалися значно вищими значеннями середньозважено! частоти спектру коливань центру тиску в фронтальнш площиш (р < 0,001) та його крос-спектру (р < 0,05), порiвняно з контролем. Такий зсув у бш вищо! частоти може бути ознакою мшмально! периферично! вестибулярно! дисфункци у дней з гншним отитом. У той же час, за шдтримання вертикально! пози шд зоровим контролем дни з гншним отитом мали вiрогiднi нижчi значення середньозважено! частоти у сагiтальнiй площиш (р < 0,001), але вищi значення у фронтальнiй площинi (р < 0,001). Зазначене може вказувати на збереження ознак мiнiмально! периферично! вестибулярно! дисфункци у регулюванш шдтриманш рiвноваги у медю-латеральному напрямi у дiтей з гнiйним отитом поряд з бшьш ефективною зорово-вестибулярною iнтеграцie пiд час позного контролю у антерю-постерюрному напрямi за умов доступност зорово! аферентацi!.

Коливальш рухи у фронтальнiй i саптальнш площинах виявилися незалежними в обох дослщжуваних групах (табл. 2), хоча стушнь !х коварiацi! був ютотно вищим за гнiйного отиту (р < 0,001) у станi з закритими очима. Зазначене свщчить про домiнування механiзмiв саморегуляцi! основно! стшки у дней дошкiльного вiку, упм напруженiсть цих механiзмiв е вищою за гнiйного середнього отиту.

Цшавими виявилися результати оцiнки iнтегрального показника поступального контролю - коефiцiенту функци рiвноваги (рис. 3). У сташ з закритими очима, дни з гншним отитом суттево (р < 0,001) поступалися контрольнш групi у шдтриманш рiвноваги в основнiй стойщ.

Мiж дiтьми з рiзними формами середнього отиту не виявлено статистично значимих (p > 0,05) вщмшност за iнтегральним показником постурального контролю. Однак, спостершалася незначна тенденцiя до нижчих значень коефiцiенту якостi рiвноваги за гнiйного отиту порiвняно з негншним отитом, особливо, за вщсутност зорового контролю.

З метою оцшки спiввiдношення мiж зоровою та пропрюцептивною системами у контролi балансу в основнш стiйцi розраховано коефiцiенти Ромберга у дней з гншним отитом (рис. 3). Значення коефщента Ромберга наближеш до 100 % свщчать про рiвнiсть впливу двох систем шдтримки рiвноваги. У здорових людей показники коефщента Ромберга за площею статокiнезiограми варiюють у межах 150-300 %.

З'ясовано, що стабiлометричнi показники дiтей з гнiйним отитом е бшьш реактивними до змши потоку зорово! аферентаци, порiвняно з контролем: достовiрнi змiни спостерiгалися за 67 % дослщжуваними показниками, тодi як в контролi - тiльки за 29 %. Амплпуда змiн стабшометричних показникiв також була вищою за гншного отиту. Спiльною рисою в обох групах було збшьшення стабшьносл основно! стойки (зниження значень Length i AvgSpeed, р < 0,05) у сташ з вщкритими очима за рахунок посилення механiзмiв саморегуляци внаслiдок iнтеграцi! аферентних впливiв з боку трьох ключових систем: вестибулярно!, зорово! та соматосенсорно! (зниження значень wAvgFX, wAvgFY, р < 0,05).

У контролi у пробi з вщкритими очима спостерiгався правостороннiй зсув амплпуди коливань в обох площинах (збшьшення значень), однак ютотне зниження передбачуваност та регуляр-ностi коливальних рухiв спостерiгалося у фронтальнiй площиш. Натомють у дiтей з гншним отитом у пробi з вщкриванням очей спостерiгалося iстотне (р < 0,05) збiльшення якостi пiдтримання рiвноваги (збiльшення KFR) за рахунок зниження девiацiй коливань (RangeX, RangeY, StdDevX, StdDevY) в обох площинах та шдвищення регулярности й передбачу-ваност коливань у фронтальнiй площинi. Iмовiрно, що зоровий контроль за гншного

середнього отиту сприяв посиленню MexaHÎ3MÎB контролю постуральних pyxiB навколо саптально! осi, що зробило ïx бшьш регулярними та передбачуваними й змютило координати центру тиску ближче

до абсолютного центру у медю-латеральному напрямку, створюючи передумови для ефективнiшоï реалiзацiï гомiлковостопноï стратеги шдтримання пози.

Рис. 3. Значення усереднених косфмиси'пв Ромберга (вiдкритi 04i / закрит 04i) у дггей з гнiйним отитом

Примтки: --о— гншний отит, —о— контроль; кружечки з заливкою (•, •) позначають достов1рт (р < 0,05) змши значень показника у проб1 з вщкриванням очей; значення вищ1 за 100 % вказують на збшьшення значень показника, а менш1 за 100% - на зниження значень показника у проб1 з в1дкриванням очей.

Fig. 3. The value of the average Romberg coefficients (open eyes/closed eyes) in children with purulent otitis:

Note: --о—_о_• • - purulent otitis, --о—_о_• • - control; circles with filling ( --о—_о_• • , --о—_о_

• •) denote significant (p < 0.05) changes in the values of the indicator in the sample with the eyes open; values higher than 100 % indicate an increase in the values of the indicator, and less than 100 % - a decrease in the values of the indicator in the sample with the open eyes.

ОБГОВОРЕННЯ РЕЗУЛЬТАТ1В

Гострий середиш отити е досить поширеним патолопчним процесом середнього вуха серед дтей дошкшьного

вшу [13, 14]. Попередшми дослщженнями виявлено симптоми приxованоï вестибyлярноï патологи у д^ей з секреторним середшм отитом [14, 18, 19, 21]. Ут!м тшьки незначна кшьюсть цих

дослщжень зосереджена на вузькому вшовому дiапазонi - дошкшьному вщ [16, 17]. Нами також не знайдено робп за останне десятирiччя, яю б висвплювали стан вестибулярно! функци у дней з гншним середнiм отитом. Привертае увагу й рiзноманiтнiсть методiв ощнки вестибулярно! функци, використаних у цитованих дослщженнях: вщ ктшчних шкал моторного розвитку та ощнки рiвноваги до шструментальних методiв дослiдження (вiдеоiмпyльснийвестибyло-окулярний тест (vHIT), електро-нистагмографiя (ENG), вестибуловикли-канi мiогеннi потенцiали ^VEMP), стабiлометрiя).

Враховуючи недостатню розроблешсть проблеми, особливосп дошкшьного вшу та доцшьшсть використання вщносно простих об'ективних методiв ощнки вестибулярно! функци у скриншгових дослiдженнях ми зосередили свою увагу на поргвняльнш ощнщ вестибулярно! функци у дней 4-7 роюв з гншним середнiм отитом за даними комп'ютерно! статично! стабшометри.

Основним результатом нашого дослщження е виявлення факту статис-тично значимого зниження стабшьносп вертикально! стшки у европейськш позици з закритими очима, як за показниками золотого стандарту у постурографи -довжина шляху, кут i швидюсть коливань, так i за параметрами девiацiй амплiтyди коливань центру тиску тша людини на стабшометричнш платформi. Порушення механiзмiв пiдтримання постурального балансу за вадсутност зорового контролю у дней з гншним середшм отитом також шдтверджено iнтегративним показником -тефодентом якост функци рiвноваги та коефiцiентами автокореляцiйно! функци. На вщмшу вщ шших вщомих дослщжень, нами також знайдено статистично вищг середньозваженi значення частоти спектру коливань у фронтальнш та саптальнш площинах при гншному середньому отит поргвняно з контролем, що може бути додатковою ознакою приховано! вестибулярно! дисфункци та напруження механiзмiв позного контролю.

Достеменно патогенетичний мехашзм порушення вестибулярно! функци у дней з середнiм отитом невiдомий. У раншх дослiдженнях висловлювалася гiпотеза

про те, що змши гiдростатичного тиску у середньому Byci передаються через bíkho i в подальшому призводять до вторинних 3MÍH всерединi рщини внyтрiшнього вуха [21]. Також не можна виключати, що токсини та/або медiатори запалення з середнього вуха можуть проникати у внyтрiшнe вухо через природш перетинчастi бар'ери та спричинювати запалення волоскових клiтин [25] та/або пошкодження гемато-перилiмфного

бар'еру [26], змшюючи градieнт щiльностi мiж перилiмфою та ендолiмфою [27]. Зокрема у робот, показано морфологiчнi змiни вестибулярного нейроештелда за середнього отиту [28]. Не виключено, що змiнений хiмiчний склад перилiмфи та ендолiмфи може впливати на юнш канали кшоцилей та стереоцилей, змiнюючи пороги !х чyтливостi. Утiм привертае також увагу бшьш низька частота залучення у патолопчний процес вестибулярних рецепторiв з серйозними ктшчними проявами вестибулярно! дисфункци, порiвняно зi слуховими, за середнього отиту, що на думку Halmágyi GM та спiвавторiв [2] може бути обумовлено низькою чyтливiстю вестибулярного нейроештелда до токсишв, що проникають у перилiмфатичний простiр з середнього вуха.

Оскшьки пiдтримання балансу тша е результатом взаемоди пропрюцептивно!, вестибулярно! та зорово! систем, то у стабiлометричних дослiдженнях для iдентифiкацi! ролi кожно! з цих систем використовують модифiкацi! сенсорного середовища [8]. У нашому дослiдженнi ми використали машпулящю з вiдкриванням / закриванням очей для вщокремлення внеску зорово! аферентаци та вестибуло-пропрiоцептивно! аферентацi! у постуральний контроль дiтей з гншним отитом.

Одним iз несподiваних резyльтатiв нашого дослщження виявився факт iстотно вищо! якост фyнкцi! рiвноваги в основнш стойцi у дiтей з гншним отитом порiвняно з контролем у пробi з вiдкриванням очей, що досягалося за рахунок зменшення амплпуди

постуральних коливань, особливо у сагiтальнiй площинi. Зазначимо, що за результатами спектрального аналiзy, скорiше за все це зумовлено достовiрним

шдвищенням ефективност вестибуло-зорово-пропрюцептивно! штеграци у дiтей гнiйним отитом в регуляци постуральних коливань у постерю-антерюрному напрямi на фонi ознак периферично! вестибулярно! дисфункци у механiзмах тдтримання рiв-новаги у медiально-латеральному напрямь

Беручи до уваги, що у дтей 3-7 рокiв зiр мало впливае на параметри стiйкостi, а до 12-15 роюв дiти не здатш здiйснювати повну вестибулярно-зорову штегращю задля збереження стiйкостi пози [6, 29], ми схильш розглядати виявлений феномен кращо! стiйкостi вертикально! пози у д^ей з гнiйним середшм отитом за зорового контролю, як компенсаторний мехашзм збереження балансу на фош приховано! вестибулярно! дисфункцi!.

ВИСНОВКИ

Гншний середнiй отит у дтей дошкiльного вiку може призводити до приховано! вестибулярно! дисфункци, яка методами статично! стабшометри краще виявляеться у сташ з закритими очима.

Дгам 4-7 poKÍB з гнiйним отитом властива вища реактивнiсть стабiлометричних показниюв на вплив зорово! аферентацii та краща зорово-вестибуло-пропрiоцептивна iнтеграцiя при утриманш балансу порiвняно з типово розвиненими дтми, що може вважатись компенсаторним мехашзмом у вiдповiдь на ураження вестибулярного аналiзатору.

Метод комп'ютерно! статично! стабшометри може бути рекомендований у якост скриншгового методу виявлення приховано! вестибулярно! дисфункци у дiтей дошкшьного вiку, у т. ч. з середшми отитами.

ПОДЯКА

Автори дослiдження висловлюють подяку дiтям, якi взяли участь у дослщженш, та !х батькам.

ДЖЕРЕЛА Ф1НАНСУВАННЯ

Дослiдження проведено без будь-яко! пiдтримки державних чи недержавних установ.

СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ

1. Cohen HS, Mulavara AP, Stitz J, Sangi-Haghpeykar H, Williams SP, Peters BT, Bloomberg JJ. Screening for Vestibular Disorders Using the Modified Clinical Test of Sensory Interaction and Balance and Tandem Walking With Eyes Closed. Otol Neurotol. 2019 Jun; 40(5): 658-665. DOI: https://doi.org/10.1097/MAO.0000000000002173.

2. Halmágyi GM, Curthoys IS. Vestibular contributions to the Romberg test: Testing semicircular canal and otolith function. European journal of neurology. 2021; 28 (9): 3211-3219. DOI: https://doi.org/10.1111/ene. 14942.

3. Nishino LK, Rocha GD, Souza T, Ribeiro F, Cóser PL. Protocolo para posturografia estática com provas dinámicas em individuos sem queixas vestibulares utilizando o sistema Horus. CoDAS. 2021; 33 (3): e20190270. DOI: https://doi.org/10.1590/2317-1782/20202019270.

4. Inojosa H, Schriefer D, Kloditz A, Trentzsch K, Ziemssen T. Balance Testing in Multiple Sclerosis-Improving Neurological Assessment With Static Posturography? Frontiers in neurology. 2020; 11: 135. DOI: https://doi.org/10.3389/fneur.2020.00135.

5. Prosperini L, Castelli L. Spotlight on postural control in patients with multiple sclerosis. Degenerative neurological and neuromuscular disease. 2018; 8: 25-34. DOI: https://doi.org/10.2147/DNND.S135755.

6. Orendorz-Fr^czkowska K, Kubacka M. The development of postural control in 6-17 old years healthy children. Part I Postural control evaluation in modified Clinical Test for The Sensory Interaction on Balance in 6-17 old year children (mctsib). Otolaryngol Pol. 2019 Jul 18; 74 (1): 1-7. DOI: https://doi.org/10.5604/01.3001.0013.2965.

7. Howcroft J, Lemaire ED, Kofman J, McIlroy WE. Elderly fall risk prediction using static posturography. PloS one. 2017; 12 (2): e0172398. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0172398.

8. Gorski LP, Silva A, Cusin FS, Cesaroni S, Gananga MM, Caovilla HH. Body balance at static posturography in vestibular migraine. Brazilian journal of otorhinolaryngology. 2019; 85 (2): 183-192. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bjorl.2017.12.001.

9. Nair S, Gupta A, Nilakantan A, Mittal R, Dahiya R, Saini S, Prasad R, Vajpayee D. Impaired Vestibular Function After Cochlear Implantation in Children: Role of Static Posturography. Indian journal of otolaryngology and head and neck surgery: official publication of the Association of Otolaryngologists of India. 2017; 69 (2): 252-258. DOI: https://doi.org/10.1007/s12070-017-1124-3.

10. Janky Kristen L, Givens Diane. Vestibular, Visual Acuity, and Balance Outcomes in Children With Cochlear Implants. Ear and Hearing: 2015; 36 (6): e364-e372. DOI: https://doi.org/10.1097/AUD.0000000000000194.

11. Da Costa Monsanto R, Kasemodel A, Tomaz A, Paparella MM, Penido NO. Current evidence of peripheral vestibular symptoms secondary to otitis media. Annalsofmedicine. 2018; 50 (5): 391-401. DOI: https://doi.org/10.1080/07853890.2018.1470665.

12. Ohud AS, Eric GJ, Ammar EH, Rhonda NN, Mitali H, Isha S, Noha SD. Chronic Effects of Pediatric Ear Infections on Postural Stability. International Journal of Pediatrics. 2021; ID6688991: 6. DOI: https://doi.org/10.1155/2021/6688991.

13. Xie CY, Chen D, Liu FX. Factors Related to Tympanic Membrane Perforation in Children with Acute Suppurative Otitis Media. Acta Academiae Medicinae Sinica. 2021; 43 (4): 531-535. DOI: https://doi.org/10.3881/j.issn.1000-503X.13273.

14. Гарюк Г1, Почуева ТВ, Кулжова ОО, Лозова ЮВ. Основш питания захворюваносп дггей на гострийсереднш отит i перспективи !х виршення. Мiжнародний медичний журнал. 2021; 27 (1): 73-76. DOI: https://doi.org/10.37436/2308-5274-2021-1-13.

15. Kolkaila EA, Emara AA, Gabr TA. Vestibular evaluation in children with otitis media with effusion. The Journal of laryngology and otology. 2015; 129 (4): 326-336. DOI: https://doi.org/10.1017/S0022215115000535.

16. Bista R, Datta R, Nilakantan A, Gupta A, Singh A. Vestibular Dysfunction in Children Suffering from Otitis Media with Effusion: Does Grommet Help? An Observational Study Using Computerized Static Posturography. Indian journal of otolaryngology and head and neck surgery. 2019; 71 (4): 537-541. DOI: https://doi.org/10.1007/s12070-019-01720-z.

17. Cohen MS, Mandel EM, Furman JM, Sparto PJ, Casselbrant ML. Tympanostomy tube placement and vestibular function in children. Otolaryngol Head Neck Surg. 2011 Oct; 145 (4): 666-72. DOI: https://doi.org/10.1177/0194599811412038.

18. Rehagen SK, Valente M, Lieu J. Vestibular Screening in Pediatric Patients with Otitis Media. Journal of the American Academy of Audiology. 2020; 31 (3): 209-216. DOI: https://doi.org/10.3766/jaaa.18101.

19. Tozar M, Comert E, §encan Z, §im§ek G, Muluk NB, KiliQ R. Video head impulse test in children with otitis media with effusion and dizziness. International journal of pediatric otorhinolaryngology. 2020; 129: 109783. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijporl.2019.109783.

20. Comert E, §encan Z, Kogak FM, §im§ek G, Muluk NB. Clinical evaluation of the vestibular impairment using video head impulse test In children with acute otitis media. International journal of pediatric otorhinolaryngology. 2021; 141: 110568. DOI: https://doi.org/10.1016/jijporl.2020.110568.

21. Pazdro-Zastawny K, Zatonski T. The effect of middle ear effusion on the inner ear condition in children. Advances in clinical and experimental medicine. 2020; 29 (3): 325-330. DOI: https://doi.org/10.17219/acem/112601.

22. Pazdro-Zastawny K, Pospiech L, Zatonsk, T. Long-term evaluation of the effect of middle ear effusion on the vestibular system in children. International journal of pediatric otorhinolaryngology. 2018;109:13-16. DOI: https://doi.org/10.1016/jijporl.2018.03.015.

23. Barozzi S, Socci M, Soi D, Di Berardino F, Fabio G, Forti S, Gasbarre AM, Brambilla D, Cesarani A. Reliability of postural control measures in children and young adolescents. European archives of oto-rhino-laryngology : official journal of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies (EUFOS) : affiliatedwiththeGermanSocietyforOto-Rhino-Laryngology. 2014; 271 (7): 2069-2077. DOI: https://doi.org/10.1007/s00405-014-2930-9.

24. Chen B, Liu P, Xiao F, Liu Z, Wang Y. Review of the Upright Balance Assessment Based on the Force Plate. International journal of environmental research and public health. 2021; 18 (5): 2696. DOI: https://doi.org/10.3390/ijerph18052696.

25. Aarhus L, Tambs K, Hoffman HJ, Engdahl B. Childhood otitis media is associated with dizziness in adulthood: the HUNT cohort study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2016 Aug; 273 (8): 2047-54. DOI: https://doi.org/10.1007/s00405-015-3764-9.

26. MacArthur CJ, Pillers DA, Pang J, Kempton JB, Trune DR. Altered expression of middle and inner ear cytokines in mouse otitis media. The Laryngoscope. 2011; 121 (2): 365-371. DOI: https://doi.org/10.1002/lary.21349.

27. Kim CH, Lee J, Choi B, Shin JE. Nystagmus in adult patients with acute otitis media or otitis media with effusion without dizziness. PloS one. 2021;16(5):e0250357. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0250357.

28. Monsanto R, Penido NO, Uchiyama M, Schachern P, Paparella MM, Cureoglu S. Quantitative assessment of cochlear and vestibular ganglion neurons in temporal bones with chronic otitis media. European

archives of oto-rhino-laryngology. 2021; 278 (2): 331-338. DOI: https://doi.org/10.1007/s00405-020-06094-5.

29. Turon-Skrzypinska A, Uzdzicki A, Przybylski T, Szylinska A, Marchelek-Mysliwiec M, Ryl A, Rotter I. Assessment of Selected Anthropometric Parameters Influence on Balance Parameters in Children. Medicina. 2020; 56 (4): 176. DOI: https://doi.org/10.3390/medicina56040176.

REFERENCES

1. Cohen HS, Mulavara AP, Stitz J, Sangi-Haghpeykar H, Williams SP, Peters BT, Bloomberg JJ. Screening for Vestibular Disorders Using the Modified Clinical Test of Sensory Interaction and Balance and Tandem Walking With Eyes Closed. Otol Neurotol. 2019 Jun; 40 (5): 658-665. DOI: https://doi.org/10.1097/MAO.0000000000002173.