CC BY
18tw£ неврология/neurology
лекция для врачей
диалог невролога и клинического фармаколога:
«не все витамины одинаково полезны...» - о роли витаминов
в управлении болью
11-й международный междисциплинарным конгресс
MANAGE PAIN («УПРАВЛЯЙ БОЛЬЮ»)
Участники симпозиума, посвященного теме эффективности и безопасности различных препаратов при болевых синдромах, так или иначе, в своей повседневной практике сталкиваются с проблемой боли у пациентов. Острая боль без своевременного лечебного воздействия грозит перейти в хронический болевой синдром - самостоятельное заболевание, требующее иных подходов лечения. Сегодня все активнее используется высокодозная витаминотерапия как средство, позволяющее быстрее справиться с болью, предотвращающее хроническую стадию заболевания.
t
Витамины в терапии боли
I
Симпозиум открыл профессор кафедры нервных болезней ИПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, главный редактор журнала «Управляй болью», д.м.н. Андрей Борисович ДАНИЛОВ. Хроническая боль, отметил он, сложное явление, которое нельзя объяснить одним-двумя механизмами патогенеза, поэтому в ее лечении рассматриваются различные методы, в том числе альтернативные. Сегодня в терапии боли особенно популярен интегративный подход, сочетающий традиционные и нетрадиционные способы лечения с учетом доказательной медицины, клинического опыта врача, индивидуальности пациента.
Витамины группы В изначально создавались для терапии врожденных или приобретенных витаминодефи-цитных состояний. На практике же они доказали свою эффективность при лечении и других заболеваний: астении, психоза, алопеции и т.д. Более 150 проведенных исследований показали клиническое улучшение при применении витаминов группы В у пациентов с болевыми синдромами. В больших дозах синтетические витамины становятся по сути новыми лекарствами. Речь идет именно о витаминах В1, В6 и В12, которые обладают доказанными анальгети-ческими свойствами и эффективны при лечении острой и хронической боли [1].
В 2019 г. вышел в свет международный обзор, посвященный применению витамина В12 при болевых синдромах [2]. Результаты исследований, приведенные в нем, указывают на выраженный обезболивающий эффект в терапии
невропатической боли у пациентов после химиотерапии, у больных с диабетической полинейропатией, при боли в спине, после герпесной инфекции и др. Дозировки витамина при этом превышают обычную норму и составляют от 500 до 6000 мкг в сутки [3].
В двойных слепых исследованиях комплекс витаминов группы В показал целесообразность его назначения при переломах, периферической нейропатии, постгерпетической невралгии и других заболеваниях. Надо отметить, что такой обезболивающий эффект достигается при определенных дозах тиамина (В!), пиридоксина (В6) - по 100-300 мг в сутки и цианокобаламина (В12) - 500-2000 мкг в сутки.
Механизмы обезболивающего действия витаминов группы В могут быть различны: усиление опиоидной, норадренергической и серотонинергической антиноци-цептивной активности; ингибирование синтеза и/или блокирование действия воспалительных медиаторов; подавление эктопической активности в задних рогах спинного мозга; блокирование натриевых каналов на мембранах сенсорных нейронов [4, 5].
Исследования 2019 г. показывают, что комбинированная терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), например диклофенаком, с витаминами группы В может оказывать более выраженное обезболивающее действие в сравнении с монотерапией диклофе-наком при острой боли в спине [6].
Данные витамины усиливают анальгезию при одновременном их применении с диклофенаком. При этом острота боли уменьшается раньше, чем при монотерапии
нebpoлoгия/neurology
XV
лекция для врачей
НПВП. Дозу диклофенака можно снизить, если препарат применяется в комбинации с витаминами группы В [7-10].
В последние годы стали активно применяться трех-компонентные комплексы, содержащие В1 (тиамин), В6 (пи-ридоксин) и В12 (цианокобаламин) в высоких дозах в одной ампуле. В России первым из таких лекарственных средств в 1995 г. был зарегистрирован препарат Мильгамма® немецкой фармацевтической компании «Верваг». Исследование эффективности совместного применения диклофенака и Мильгаммы при лечении острой боли в нижней части спины при участии 90 пациентов показало преимущество комбинированной терапии в сравнении с отдельным приемом этих препаратов [11]. Комбинация НПВП и Мильгам-мы может быть использована для быстрого купирования боли уже в первые дни лечения [12]. Нежелательные явления были отмечены у 40% пациентов в группе диклофенака и 30% - в группе «Мильгамма® + диклофенак» (рис. 1).
Лидокаин, присутствующий в Мильгамме, обеспечивает комфорт внутримышечного введения. Гекса-
Диклофенак 75 мг/сут Мильгамма® (инъекции) Диклофенак + Мильгамма® (инъекции)
Дни
0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 -70 -80
* р < 0,001
Рис. 1. Динамика болевого синдрома
цианоферрат калия выступает в качестве стабилизатора, препятствующего взаимодействию компонентов между собой. Доказано, что синергичная комбинация трех витаминов группы В и лидокаина способствует уменьшению болевого синдрома [13-15].
Симптоматическая фармакотерапия болевого синдрома: профиль эффективности и безопасности
0
3
5
7
Далее свой доклад представила заместитель директора центра клинической фармакологии Научного центра экспертизы средств медицинского применения Минздрава России, профессор, д.м.н. Марина Владимировна ЖУРАВЛЕВА. Она отметила, что среди причин, приводящих к временной потере трудоспособности в России, одной из самых распространенных является боль в нижней части спины [16]. У пациентов, перенесших острую боль, в 60-80% случаев отмечают рецидив болевых ощущений и дискомфорта, 40% - повторные эпизоды боли, связанные с нетрудоспособностью, а у 10-20% больных трудоспособного возраста острая боль в спине трансформируется в хроническую [17, 18]. Это является социальным бременем для государства, поскольку требует больших финансовых и ресурсных вложений: по данным эпидемиологических исследований, в России только в городских поликлиниках до 70% обращений так или иначе связаны с различными болевыми синдромами [19].
Связанная с повреждением тканей и длящаяся до 4 недель боль считается острой, 4-12 недель - подострой, более 12 недель с постоянной чувствительностью нервов -хронической. Задача врача - сделать все возможное для предотвращения у пациента хронической стадии.
Для купирования болевого синдрома, как правило, назначаются НПВП, которые, хотя и не влияют на течение заболевания в целом, хорошо зарекомендовали себя в качестве
болеутоляющего средства [20]. Следует помнить, что недостаточная эффективность обезболивания в острой стадии может служить одним из факторов хронизации болевого синдрома [21]. При назначении необходимо учитывать сочетаемость НПВП и других препаратов, таких как антидепрессанты, системные глюкокортикостероиды, мышечные релаксанты, противоэпилептические лекарственные средства. Надо отметить, что при взаимодействии НПВП и пероральных антикоагулянтов повышается риск кровотечений, снижается скорость клубочковой фильтрации, особенно у пациентов пожилого возраста [22]. Проблема особенно актуальна в период пандемии, когда большой процент пациентов получает пероральные антикоагулянты для профилактики тромбоза. Для предотвращения таких осложнений НПВП при возможности заменяют на парацетамол. При назначении глюкокор-тикостероидов в сочетании с пероральными антикоагулянтами необходимо убедиться в отсутствии потенциального риска кровотечений, оценить функцию почек, рассчитав клиренс креатинина по формуле Кокрофта-Голта [7].
Нестероидные противовоспалительные препараты, выступая в качестве «золотого стандарта» фармакотерапии болевого синдрома, довольно сложны для оценки безопасности различных межлекарственных комбинаций. Общая рекомендация такова: при возможности назначать минимальные по продолжительности и дозировке курсы терапии НПВП.
