CC BY
35НEBPOЛOГИЯ/NEUROLOGY
XV
лекция для врачей
НПВП. Дозу диклофенака можно снизить, если препарат применяется в комбинации с витаминами группы В [7-10].
В последние годы стали активно применяться трех-компонентные комплексы, содержащие В1 (тиамин), В6 (пи-ридоксин) и В12 (цианокобаламин) в высоких дозах в одной ампуле. В России первым из таких лекарственных средств в 1995 г. был зарегистрирован препарат Мильгамма® немецкой фармацевтической компании «Верваг». Исследование эффективности совместного применения диклофенака и Мильгаммы при лечении острой боли в нижней части спины при участии 90 пациентов показало преимущество комбинированной терапии в сравнении с отдельным приемом этих препаратов [11]. Комбинация НПВП и Мильгам-мы может быть использована для быстрого купирования боли уже в первые дни лечения [12]. Нежелательные явления были отмечены у 40% пациентов в группе диклофенака и 30% - в группе «Мильгамма® + диклофенак» (рис. 1).
Лидокаин, присутствующий в Мильгамме, обеспечивает комфорт внутримышечного введения. Гекса-
Диклофенак 75 мг/сут Мильгамма® (инъекции) Диклофенак + Мильгамма® (инъекции)
Дни
0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 -70 -80
* р < 0,001
Рис. 1. Динамика болевого синдрома
цианоферрат калия выступает в качестве стабилизатора, препятствующего взаимодействию компонентов между собой. Доказано, что синергичная комбинация трех витаминов группы В и лидокаина способствует уменьшению болевого синдрома [13-15].
Симптоматическая фармакотерапия болевого синдрома: профиль эффективности и безопасности
0
3
5
7
Далее свой доклад представила заместитель директора центра клинической фармакологии Научного центра экспертизы средств медицинского применения Минздрава России, профессор, д.м.н. Марина Владимировна ЖУРАВЛЕВА. Она отметила, что среди причин, приводящих к временной потере трудоспособности в России, одной из самых распространенных является боль в нижней части спины [16]. У пациентов, перенесших острую боль, в 60-80% случаев отмечают рецидив болевых ощущений и дискомфорта, 40% - повторные эпизоды боли, связанные с нетрудоспособностью, а у 10-20% больных трудоспособного возраста острая боль в спине трансформируется в хроническую [17, 18]. Это является социальным бременем для государства, поскольку требует больших финансовых и ресурсных вложений: по данным эпидемиологических исследований, в России только в городских поликлиниках до 70% обращений так или иначе связаны с различными болевыми синдромами [19].
Связанная с повреждением тканей и длящаяся до 4 недель боль считается острой, 4-12 недель - подострой, более 12 недель с постоянной чувствительностью нервов -хронической. Задача врача - сделать все возможное для предотвращения у пациента хронической стадии.
Для купирования болевого синдрома, как правило, назначаются НПВП, которые, хотя и не влияют на течение заболевания в целом, хорошо зарекомендовали себя в качестве
болеутоляющего средства [20]. Следует помнить, что недостаточная эффективность обезболивания в острой стадии может служить одним из факторов хронизации болевого синдрома [21]. При назначении необходимо учитывать сочетаемость НПВП и других препаратов, таких как антидепрессанты, системные глюкокортикостероиды, мышечные релаксанты, противоэпилептические лекарственные средства. Надо отметить, что при взаимодействии НПВП и пероральных антикоагулянтов повышается риск кровотечений, снижается скорость клубочковой фильтрации, особенно у пациентов пожилого возраста [22]. Проблема особенно актуальна в период пандемии, когда большой процент пациентов получает пероральные антикоагулянты для профилактики тромбоза. Для предотвращения таких осложнений НПВП при возможности заменяют на парацетамол. При назначении глюкокор-тикостероидов в сочетании с пероральными антикоагулянтами необходимо убедиться в отсутствии потенциального риска кровотечений, оценить функцию почек, рассчитав клиренс креатинина по формуле Кокрофта-Голта [7].
Нестероидные противовоспалительные препараты, выступая в качестве «золотого стандарта» фармакотерапии болевого синдрома, довольно сложны для оценки безопасности различных межлекарственных комбинаций. Общая рекомендация такова: при возможности назначать минимальные по продолжительности и дозировке курсы терапии НПВП.
tw£ неврология/neurology
лекция для врачей
Для повышения эффективности терапии сегодня совместно с классическими обезболивающими средствами используются ко-анальгетики [23]. Применяемые при лечении болевых синдромов витамины группы В обладают целым рядом нейротропных эффектов. Витамин В! участвует в проведении нервного импульса, обеспечивает аксональный транспорт, определяющий регенерацию нервной ткани, в высоких концентрациях обладает обезболивающим эффектом. Витамин В6 участвует в биосинтезе катехоламинов (норадре-налин, дофамин) и миелиновой ткани, в транспорте сфин-гозина, обеспечивает процессы торможения в центральной нервной системе (ЦНС). Витамин В12 снижает болевые ощущения, связанные с поражением периферической нервной системы, связан с синтезом миелиновой оболочки нерва.
Витамины В1, В6 и В12 необходимы в качестве кофер-ментов в синтезе нейромедиаторов, в том числе серотонина, который сам по себе является мощным предиктором развития анальгетического эффекта [24].
Как показывают исследования, применение комбинации диклофенака и витаминов группы В уменьшает выраженность болевого синдрома и сокращает сроки его лечения (рис. 2) [25].
Помимо терапевтического эффекта сочетание нестероидных противовоспалительных препаратов с ко-анальге-тиками позволяет достичь сокращения приема НПВП [12, 25].
Препарат Мильгамма® содержит высокие дозы витаминов группы В (В1, В6 и В12), уменьшает выраженность болевого синдрома и, если говорить о ноцицептивном компоненте, снижает синтез медиаторов боли, подавляет синтез медиаторов воспаления, замедляет метаболизм НПВП [26]. Воздействие на нейропатический компонент боли выражено моделированием болевых ощущений на уровне ЦНС, усилением синтеза антиноцицептивных медиаторов в ЦНС, уменьшением возбудимости нервной системы [27].
Присутствие лидокаина в препарате Мильгамма® снижает болезненность инъекции до 50% [28]. Кроме того, местные анестетики сами по себе обладают антиноци-цептивной и противовоспалительной активностью [29]. Доза лидокаина, содержащаяся в Мильгамме, безопасна и не имеет побочных эффектов.
Лидокаин широко применяется в клинической практике и является «золотым стандартом» местной анестезии. По данным проспективного открытого неконтролируемого исследования в стоматологической практике с участием 5018 пациентов, частота встречаемости реакций на лидокаин составляет всего 0,02% [30, 31].
Мильгамма® является оригинальным лекарственным препаратом, ко-анальгетиком высокого качества, необходимым для усиления действия НПВП, с хорошей доказательной базой и очень высоким профилем безопасности. Опыт применения в России насчитывает более 25 лет.
Диклофенак + витамины группы В1
Значительное снижение боли
через 3 дня лечения р = 0,0005
Диклофенак2
46,5
n = 372
1 Диклофенак 50 мг + В1 50 мг + В6 50 мг + В12 1000 мг 2 раза в день внутрь.
2 Диклофенак 50 мг 2 раза в день внутрь.
Рис. 2. Применение комбинации диклофенака и витаминов группы В
áJk
Комплексная роль витаминов Ба, Бб, Б12 у неврологических больных. Презентация клинических случаев
В 1912 г. польскому биохимику Казимиру Функу удалось выделить вещество, которое впоследствии получило название «витамин» - от латинского vita (жизнь) и «амин» (химическое соединение, включающее в себя аминную группу) [32, 33]. По словам эксперта по лечению головной боли клиники и клинической больницы ENEL MED (Варшава, Польша), профессора, д.м.н. Марии-Магдалены ВЫСОЦКОЙ-БУКОВСКОЙ (MariaMagdalena Wysocka-B^kowska), витамины, принадлежащие к группе В, не только отличаются эффективностью обезбо-
ливания, но и играют ключевую роль в клеточном обмене, участвуя почти во всех жизненно важных процессах в организме. Нейротропные витамины В1, В6, В12 могут эффективно влиять на течение различных неврологических заболеваний. В то же время их дефицит становится причиной целого ряда недугов: энцефалопатия Вернике, авитаминоз, нарушение обмена метионина, периферическая и вегетативная невропатия, деменция, депрессия и др. [34].
Витамины В1, В6 и В12 необходимы для поддержания здоровья центральной и периферической нервной системы.
