CC BY
3126
112
По материалам 4-го Европейского конгресса педиатров
От редакции
Уважаемые коллеги! Предоставляем вашему вниманию доклад Громовой О.А., который прозвучал на симпозиуме «Дебаты в педиатрии», посвященном применению витаминов в педиатрии
О.А. Громова
Ивановская государственная медицинская академия
Витамины детям: «за» и «против»
Контактная информация:
Громова Ольга Алексеевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии Ивановской государственной медицинской академии, научный консультант Российского сотрудничающего центра Института микроэлементов ЮНЕСКО Адрес: 109652, Москва, Большой Тишинский пер., д. 26, стр. 15/16, тел.: (495) 346-32-75 Статья поступила: 11.07.2009 г., принята к печати: 14.07.2009 г.
Эпидемиологические исследования в России показывают значительную распространенность гиповитаминозов у детей (рис. 1). В связи с этим сохраняется актуальность оценки подходов к витаминологии в целом.
История отечественной витаминологии и микроэле-ментологии по праву может претендовать на мировые приоритеты в открытиях. Наш соотечественник — выдающийся биохимик и практикующий врач-педиатр Н. И. Лунин — в 1880 г. впервые в мире обозначил обнаруженные им и присутствующие в пище в ничтожно малых количествах неизвестные вещества, как абсолютно необходимые для жизни. Печально, но при жизни Н. И. Лунина его открытие не было должным образом оценено. Ему не удалось продолжить исследовательскую работу. Он стал врачом-педиатром и в этом качестве приобрел известность и авторитет. Журнал «Педиатрия» в 1929 г. посвятил 50-летнему юбилею врачебной, общественной, научной и преподавательской деятельности Н. И. Лунина отдельный номер, целиком составленный из статей его учеников. Примечательно, что только в среде педиатров было хорошо известно, какое выдающееся открытие сделал их коллега в начале своего творческого пути. Советские биохимики-витаминологи личностью Н. И. Лунина не интересовались, а организаторы 1-й Всесоюзной конференции по витаминам, проходив-
шей в Ленинграде в 1934 г., не знали, что Н. И. Лунин в то время жил и работал в том же городе, и даже не пригласили его принять участие в работе конференции [1].
После исследований Н. И.Лунина официально пальма первенства исследований по витаминам перешла в Европу. В 1911 г. Каземир Функ сделал первое сообщение о выделении кристаллического активного вещества из рисовых отрубей, выделил особую химическую группу азотистых соединений, дал им обобщающее название «витамины», проделал гигантскую аналитическую работу, обобщил данные по витаминозависимым заболеваниям — бери-бери, цинге, пеллагре, рахиту. Статья К. Функа под названием «Этиология болезней недостаточности» (The etiology of the deficiency diseases) вышла в июне 1912 г. Два года спустя К. Функ (1914) издал первую в мире монографию под названием «Витамины» [2, 3]. Почти одновременно с вышеупомянутой статьей К. Функа, в июле 1912 г., была опубликована большая работа известного английского биохимика Ф. Г. Хопкинса. За открытие витаминов, в т. ч. за работы по выделению водо- и жирорастворимых витаминов, Хопкинс и его коллега Эйкман в 1929 г. были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине. В своей Нобелевской речи Ф. Г. Хопкинс признал, что самые первые экспериментальные доказательства существо-
O.A. Gromova
Ivanovo State Medical Academy
Vitamins for children: yes or no?
вания витаминов были получены российским ученым Н. И. Луниным.
В последующем, отечественная школа витаминологии проявила себя на очень высоком уровне. Но в связи с политической обстановкой в 20-90 годы практически никакие исследования из России не признавались как приоритетные (также, как и «пенициллиновый спор» Ермольевой и Флеминга). Советский биохимик Н. А. Бессонов на 5 лет раньше выделил в чистом виде витамин С (1922), нежели гениальный венгерский ученый Альберт Имре Сент-Дъерди (1927). Сент-Дъерди выделил антицинготный витамин из цитрусовых, красного перца и из надпочечников, а Н. А. Бессонов — из капустного сока. Нобелевскую премию за открытие витамина С в 1937 г. дали Сент-Дъерди — личности поистине планетарного масштаба. В Нобелевской речи ученый с благодарностью перечислил своих российских предшественников — Н. И. Лунина и Н. А. Бессонова [4, 5]. Фундаментальные работы по витаминам выполнены школами академика АМН СССР Б. А. Лаврова, члена-корреспондента АМН СССР А. А. Шмидта, профессора Т. Т. Березова, профессора Б. Ф. Коровкина, академика АН СССР А. Н. Баха, в честь которого утверждена международная премия за выдающиеся открытия в области биохимии, академика АН и АНМ СССР А. Н. Опарина, автора теории происхождения жизни на Земле др. А. Н. Опарин, по личному приказу И. В. Сталина, за отличное выполнение заданий правительства по снабжению Красной Армии витаминными концентратами и предотвращение авитаминозов и гиповитаминозов в действующей армии в 1944 г. награжден орденом Трудового Красного Знамени. Профессора М. С. Маслов (1885-1961) и А. Ф. Тур (1894-1974) продолжили работу Лунина и практически описали многие витамины, например, А, С, D, В.
Одним из направлений работы лаборатории витаминов и минералов НИИ питания РАМН, долгие годы возглавляемой д. б.н., профессором В. Б. Спиричевым, является
изучение эпидемиологии витаминной обеспеченности россиян, витаминизация жителей различных регионов России (например, программа «Дети Севера»), а также витаминизация беременных женщин и детей. Большую работу в этом направлении проводят НИИ питания Сибирского отделения РАМН (Красноярск), Научный центр здоровья детей РАМН, многие другие научные структуры. По-прежнему активно разрабатываются специальные комплексы витаминов и минералов для профилактики в целом и для решения узконаправленных задач (профилактика заболеваний органов зрения, профилактика рахита, астении, компенсация дефицита цинка, магния, кальция, йода, селена и т. д.).
Хотя мы и привыкли полагать, что витамин А — это «зрение», витамин В6 — «судороги», витамин В12 — «мега-лобластическая анемия», витамин С — «цинга», а витамин D — «рахит», убедительно доказано, что каждый витамин обладает целым спектром физиологических эффектов, а лучший лечебный результат достигается при их комплексном применении [6, 7]. В педиатрии витамины используются не только для поддержания собственно гомеостаза, но и для инициации всей программы развития ребенка. Например, дефицит витамина А задерживает развитие ткани, что может проявляться недостаточным ростом ребенка. Учитывая фундаментальную роль витаминов в физиологии человека, вопрос рассмотрения всех «за» и «против» витаминов в педиатрии несколько искусственен. Витамины, несомненно, требуются для человеческого организма, особенно для развивающегося. Вопрос только, в каком количестве и в какой комбинации их применять.
Рассуждения типа «синтетические витамины неэффективны», «витамины вызывают рак», «положительный эффект витаминов не подтверждается эпидемиологическими исследованиями» и т.д. противоречат научным биохимическим, физиологическим и клиническим исследованиям и распространяются недостаточно компетентными журналистами. Для многих демагогия «желтой» прессы кажется более убедительной, чем научные факты. К сожалению, это касается и некоторых «ученых»!
В качестве примера необходимости применения витаминов можно привести известный синергизм действия витаминов группы В (витамин В6, фолиевая кислота, витамин В12), а также риски гиповитаминоза этой группы: гипергомоцистеинемия у детей, острые детские лейкозы, нейробластомы, формирование тучности и др. При этом имеются несомненные доказательства положительного эффекта применения фолатов в подобных ситуациях. Витамины необходимы клеточным белкам для их метаболизма. Химически чистые препараты витаминов точностью дозировки превышают подобные качества пищевых продуктов. Многократно доказана необходимость применения витаминов при бери-бери, цинге, мегалобла-стической анемии, рахите и других гипо- и авитаминозах. В больших человеческих популяциях гиповитаминозы, спровоцированные социальными обстоятельствами, весьма нередки и вызывают рост обычной заболеваемости. И наоборот, витаминная профилактика способствует ее снижению [8, 9]. Следует помнить, что метаболизм клетки — это, в основном, обмен протеинов, а обеспечивается он почти полностью ферментами. Ферменты не «работают» без кофакторов, которые в большинстве случаев являются витаминами [10].
113
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2009/ ТОМ 6/ № 4
По материалам 4-го Европейского конгресса педиатров
114
Рис. 3. Осутствие декарбоксилирования при недостатке витамина В6
Рис. 4. Фолаты и метилирование ДНК
В качестве примера можно привести один из витаминза-висимых механизмов. Пиридоксинзависимым клеточным белком является ДОПА-декарбоксилаза, который является нейротрансмиттером и регулирует процессы ингибирования возбуждения. При дефиците данного фермента нарушается развитие организма, возникают автономные
дисфункции, гипотония, гипокинезия (рис. 2). Без витамина В6 ДОПА не декарбоксилируется (рис. 3).
Фолаты принимают участие в метаболизме нуклеотидов, аминокислот — метионина, серина, гистидина; в метаболизме холина, стимулируют эритро-, лейко-и тромбопоэз. Посредством фолатов поддерживается метилирование ДНК, что чрезвычайно важно для нормальной транскрипции каждого из генов в человеческом геноме (рис. 4).
Необходимо учитывать, что используемые в фармакологии формы витаминных препаратов химически более «чисты», чем их аналоги в пищевых продуктах, связанные в различные комплексы и страдающие при кулинарной обработке. Витаминными препаратами удобнее и проще обеспечивать организм рекомендуемыми суточными дозами. Например, в большинстве стран рекомендуемая суточная доза (RDA) фолиевой кислоты равна 400 мкг в день взрослым и 100-300 мкг в день детям. Для того, чтобы получить эту дозу одномоментно с пищей, требуется употребить 200 г сырой печени, или 500 г приготовленной, или 800 г свежей капусты (рис. 5).
Кроме всего прочего, витамины обладают и определенными, условно говоря, «неспецифическими» эффектами. Так, фолаты показаны при атеросклерозе, онкологических заболеваниях, обладают ноотропическим эффектом; пиридоксин является антистрессорным и антидепрессор-ным агентом; аскорбиновая кислота — мощный антиоксидант. Эффективность и безопасность использования синтетической фолиевой кислоты были доказаны для доз 400-1000 микрограмм в день, причем риск возникновения неврологических дефектов уменьшался на 70% [11-13]. Большинство взрослых потребляет фолатов меньше, чем необходимо [12]. Низкий статус гомоцистеи-на — типичная проблема в педиатрии, особенно в юный период (20-50% больных) [14-17].
Анализ современного состояния витаминологии, особенно педиатрической, дает основание для некоторых утверждений. Например, что существует определенная проблема, заключающаяся не в витаминах, как таковых, а в их фармакологических формах; синтетические витамины химически достаточно «чисты»; витамин — это комплекс витамеров. Что же такое витамер? Например, фолиевая кислота, используемая в добавках, преобразуется в организме в дигидрофолат, в тетрагидрофолат и другие формы. Все эти вещества — витамеры фолиевой кислоты. Нечто аналогичное происходит в организме и с другими витаминами (рис. 6).
Лечебный эффект витаминотерапии при гиповитами-нозах у детей и подростков подтвержден многочисленными исследованиями как в России, так и за рубежом. Об этом свидетельствуют публикации по данным MEDLINE и по другим информационным базам. Можно говорить о трех поколениях витаминных препаратов: I — моноформы (например, аскорбиновая кислота); II — витамеры (например, Metagenix фолаты); III — комплексы с микроэлементами и подобными витамину веществами (например, Пиковит, Компливит, Биомакс и т.д.).
Обычная ежедневная доза фолиевой кислоты составляет 400-800 мкг, однако в отдельных случаях она может быть увеличена до 1000-5000 мкг в день. К «отдельным случаям» относятся: авитаминоз фолатов, выраженная гипергомоцистеимия, нарушение желудочно-кишечного всасывания (целиакия).
ДОПА декарбоксилаза
Nat.Struct.Biol. 8: 963-967 (2001)
Инактивированная форма
Активная форма
Нейропатология Neurology 62: 1058-1065, 2004.
Нормальная
нейрофизиология
Без витамина В6 ДОПА не декарбоксилируется
Пиридоксина
дефицит
ДОПА
декарбоксилазы
дефицит
±>ШйШЫ
г ) Г
1ШІ0
ІГОД +
Выберите Пиковит, который подходит именно Вашему ребенку:
Пиковит сироп создан специально для малышей -детей от 1 года. Он содержит 9 основных витаминов, участвующих в регуляции важнейших биохимических процессов в организме.
Пиковит и Пиковит Д таблетки, покрытые оболочкой, показаны детям с 4 лет. Они содержат 10 основных витаминов, а также кальций и фосфор - основные минеральные компоненты костной ткани и зубов.
Пиковит плюс - жевательные таблетки со вкусом банана, предназначены для детей от 5 лет. Содержит 12 витаминов и 4 минерала: кальций, цинк, железо и йод.
Товар сертифицирован. На правах рекламы.
Перед употреблением прочитайте инструкцию.
Пиковит таблетки, покрытые оболочкой - лекарственный препарат -рег.уд. № П № 013559/01 от 05.09.07
Пиковит сироп - лекарственный препарат - рег.уд. № П № 013559/02 от 31.08.07
Пиковит Д- лекарственный препарат - per. уд № П № 013771/01 от 07.12.2007
Пиковит форте - лекарственный препарат per. уд. № П № 013746/01 от 26.11.2007
Пиковит плюс «БАД - Отпускается в аптеках без рецепта врача.
Свидетельство о государственной регистрации № 77.99.25.3.У.10955.12.08 от 19.12.2008 г.»
Пиковит форте таблетки, покрытые оболочкой, обеспечивают суточную потребность в витаминах школьников, испытывающих повышенные физические и эмоциональные нагрузки и предназначены для детей 7 лет и старше.
Пиковит даст Вашим детям все необходимое для здоровья и успехов в школе, в спорте, в творчестве: иммунитет, концентрацию внимания, повышение умственных способностей, улучшение памяти, веселые улыбки, крепкие кости, здоровые зубы, хорошее настроение! Неудивительно, что маленькие победы Вашего ребенка вскоре станут большими. Удивительно, как много может сделать для него Пиковит.
Наши инновации и опыт -залог эффективных и безопасных препаратов высочайшего качества.
Igl KRKk
Представительство в РФ: 123022, г. Москва, ул. 2-я Звенигородская, д. 13, стр. 41, эт. 5. Тел.: (495) 739 66 00. Факс: (495) 739 66 01. E-mail: info@krka.ru
По материалам 4-го Европейского конгресса педиатров
Рис. 5. Сравнительные величины суточной дозы фолиевой кислоты в препарате и в различных пищевых продуктах
Пример: соотношение доз фолатов
В большинстве стран рекомендуемая суточная доза фолатов/фолиевой кислоты равна 400 мкг/день для взрослых и 100-300 мкг/день для детей
Таблетка 0,4 мг
Ж
200 г сырой печени
500 г
приготовленной печени
ё -А #
800 г свежей капусты
500 г свежей петрушки
Витамеры фолатов
«тетрагидрофолат»
«дигидрофолат» —* и н
1
. Г —
«метилентетрагидрофолат» «метилтетрагидрофолат»
Большинство форм фолатов крови
116
Несомненно, важен индивидуальный подход в проведении витаминотерапии в педиатрии. Например, специально с учетом возраста детей разработана линия Пиковит: 1-3 года — Пиковит сироп; 4-7 лет — Пиковит таблетки, покрытые оболочкой; 7-14 лет — Пиковит форте. Пиковит таблетки, покрытые оболочкой (пастилки), и Пиковит сироп рекомендуются к применению ведущими специалистами Союза педиатров России. Пиковит таблетки, покрытые оболочкой (пастилки), прошли апробацию у детей с аллергическими болезнями в двух ведущих центрах страны: в НЦЗД РАМН (г. Москва, 2007-2009 гг.) и на кафедре педиатрии Военно-медицинской академии им С. С. Кирова
(г. Санкт-Петербург, 2006-2008 гг.). В процессе лечения у детей компенсировались гиповитаминозы, а случаев аллергии на компоненты препарата и/или обострения у детей с аллергическими болезнями не отмечено.
Таким образом, следует полагать, что витамины — это не лекарство (фармацевтический препарат) в обычном понимании, а эссенциальный компонент клеточного метаболизма. Витамины у ребенка эффективны преимущественно при гиповитаминозах (авитаминозах), которые нередко социально обусловлены. Профилактическое применение витаминов в педиатрии актуально и, по-прежнему, необходимо.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Любарев А. Е. Витамины, Биология, — 1998. — № 23. — С. 2-9.
2. Тутельян В. А., Спиричев В. Б., Суханов Б. П. и др. Микро-нутриенты в питании здорового и больного человека. — М., «Колос», 2002. — 423 с.
3. Спиричев В. Б. Витамины, витаминоподобные и минеральные вещества. Справочник для провизоров и фармацевтов. — М., 2005. — 239 с.
4. Девис М., Остин Дж, Патридж Д. Витамин С. Химия и биохимия. Пер. с англ. — М.: Медицина, 1999. — 232 с.
5. Громова О.А. Витамин С. Аналитический обзор // Эстетическая медицина. — 2007. — № 1. — С. 13-24.
6. Bolander F. F. Vitamins: not just for enzymes // Curr. Opin. Investig. Drugs. — 2006. — V. 7 (10). — R 912-915.
7. Терруан Т. Взамодействие витаминов. — М.: Мир, 1969. — 372 с.
8. Rang, Dale, Ritter, Moore. Pharmacology, 5th ed. — Churchill Livingston, 2003.
9. Katzung. Basic and clinical pharmacology // Prentis. Hall Pub. — 1998.
10. Lehninger, Nelson, Cox. Principles of Biochemistry, 4th edition. — Freeman, 2009.
11. Grosse S. D., Collins J. S. Birth Defects // Res. A Clin. Mol. Teratol. — 2007. — V. 79 (11). — R 737-742.
12. Pitkin R. M. Folate and neural tube defects // Am. J. Clin. Nutr. — 2007. — V. 85 (1). — 285S-88S.
13. O'Neill J. Do folic acid supplements reduce facial clefts? // Evid. Based. Dent. — 2008. — V. 9 (3). — P. 82-83.
14. Raiten D. J., Fisher K. D. Assessment of folate methodology used in the Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III, 1988-1994).
15. Solon O., Riddell T. J., Quimbo S. A. et al. Associations between cognitive function, blood lead concentration, and nutrition among children in the central Philippines // J. Pediatr. — 2008. — V. 152 (2). — P. 237-243.
