CC BY
50https://cloi.org/10.26442/26586630.2020.3.200344
Практический опыт
Висцеральный лейшманиоз у детей (собственные результаты и анализ литературы)
Г.И. Волкова12, М.И. Смирнова1, В.М. Делягин™
1ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва, Россия;
2Российская детская клиническая больница ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский
медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
eCelyagin-Coktor@yanCex.ru
Аннотация
Лейшманиоз - тропическая паразитарная инфекция с предпочтительным поражением детей. Лейшманиоз, воспринимаемый как инфекция жарких и влажных регионов, не всегда учитывается при дифференциально-диагностическом поиске у лихорадящих детей со спленомегалией, степень которой превалирует над печеночной анемией. Географический фактор во внимание не принимается. В наших наблюдениях срок от первых симптомов до диагноза колебался от 0,5 до 17 мес. Диагноз подтверждается результатами костномозговой пункции, иммунологическими пробами. Лечение основывается на применении препаратов сурьмы. Нередко регистрируются побочные реакции в виде повышения печеночных ферментов, билирубинемии, анемии. Профилактика - предупреждение укусов москитами. Ключевые слова: дети, лейшманиоз, диагностика, лечение, профилактика.
Для цитирования: Волкова Г.И., Смирнова М.И., Делягин В.М. Висцеральный лейшманиоз у детей (собственные результаты и анализ литературы). Педиатрия. Consilium Medicum. 2020; 3: 80-83. DOI: 10.26442/26586630.2020.3.200344
Best Practice
Visceral leishmaniasis in children (own results and literature analysis)
Galina I. Volkova1'2, Mariia I. Smirnova1, Wassili M. DelyagirP1
1Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, Moscow, Russia; 2Russian Children's Clinical Hospital, Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia edelyagin-doktor@yandex.ru
Abstract
Leishmaniasis is a tropical parasitic infection with a preferred lesion in children. Leishmaniasis, perceived as an infection in hot and humid regions, is not always taken into account in the differential diagnostic search in febrile children with splenomegaly, the degree of which prevails over hepatic anemia. The geographical factor is not taken into account. In our observations, the period from the first symptoms to the diagnosis ranged from 0.5 to 17 months. The diagnosis is confirmed by the results of bone marrow puncture, immunological tests. Treatment is based on the use of antimony drugs. Often, adverse reactions are recorded in the form of an increase in hepatic enzymes, bilirubinemia, anemia. Prevention is the avoiding of mosquito bites. Key words: children, leishmaniasis, diagnosis, treatment, prevention.
For citation: Volkova G.I., Smirnova M.I., Delyagin W.M. Visceral leishmaniasis in children (own results and literature analysis). Pediatrics. Consilium Medicum. 2020; 3: 80-83. DOI: 10.26442/26586630.2020.3.200344
Введение
Актуальность. Лейшманиоз - спектр клинических синдромов, обусловленных заражением простейшими паразитами рода Leishmania, переносимых инфицированными самками-москитами Phlebotomine sandflies. Клиническая картина лейшманиоза полиморфна. Выделяют три генеральных синдрома: висцеральный, кожный и лейшманиоз слизистых. Лейшма-ния одного вида может вызвать несколько синдромов, и каждый из синдромов может быть вызван несколькими видами лейшманий. Лейшманиоз обычно рассматривают как болезнь населения тропических и субтропических регионов, развивающихся бедных стран [1]. Но в современных условиях миграция населения существенно изменила понятия медицинской географии. Лейшманиоз диагностируется в северных регионах России [2]. Однако, если болезнь не ждут, диагностика запаздывает.
Цель - описать клиническую картину и трудности диагностики лейшманиоза у детей на примере пациентов многопрофильной детской больницы.
Пациенты и методы. Обследовали в динамике 6 детей в возрасте от 10 до 72 мес (Ме 45 мес), мальчиков - 5, девочка - 1. Проводили полное клиническое и лабораторно-инструментальное обследование. Диагноз ставили на основании: анамнеза (регион пребыва-
ния), клинической картины (лихорадка, спленомега-лия, гепатомегалия, лимфаденопатия, анемия, лейкопения и/или тромбоцитопения), гипергаммаглобулине-мия, иммунологические пробы, результаты пункции костного мозга [1].
Результаты. Из 6 обследованных детей все были гражданами России. Заражение произошло в Боливии (1), Осетии (1), Азербайджане (1), Дагестане (3). Период от первых симптомов до диагноза «лейшманиоз» составлял 0,5-17 мес (Ме 2,5 мес). Первоначальными ошибочными диагнозами были респираторные инфекции, герпес, токсоплазмоз, токсокароз, малярия, болезни Гоше, Нимана-Пика. Обсуждалась вероятность миелопролиферативного заболевания, маль-абсорбции, анемии неясного генеза. В клинической картине отмечались слабость, отсутствие аппетита, лихорадка до 40°С (Ме 38,3°С), увеличение печени (Ме +4 см; пределы колебаний 3-8 см). Особенно существенно увеличивалась селезенка (Ме +7,5 см; пределы колебаний - 6-15 см). В 3 случаях по данным ультразвукового исследования удалось выявить увеличение мезентериальных лимфатических узлов, поджелудочной железы и почек. В 3 случаях отмечено повышение активности печеночных ферментов, в одном случае -в сочетании с билирубинемией. У всех обследованных развивалась анемия (Ме гемоглобина 77,7 г/л; пределы
колебаний 66-91 г/л). У 2 детей отмечалась тромбоци-топения до 50-55 тыс/мкл. Значительно чаще (5 пациентов) регистрировалось снижение числа лейкоцитов до 4-4,5 тыс/мкл. При костномозговых пункциях у 5 детей в миелограмме в макрофагах и внеклеточно располагались в большом количестве лейшмании на стадии amastigote, которые выглядели как округлые клеточные формы с темно-фиолетовым ядром и добавочным ядрышком меньших размеров. Контур цитоплазмы был четко очерчен. По результатам лечения при контрольной пункции безжгутиковых форм не обнаруживали. В единичных макрофагах обнаруживались структуры, которые могли быть отнесены к остаткам измененных лейшманий. В одном случае лейшма-ний обнаружить не удалось, но в крови был повышен титр антител класса иммуноглобулина (Ig) G к лейшма-ниям в титре 33,51 (норма - до 9,11).
Клиническое наблюдение
Пациент О., 3,5 года (42 мес), житель г. Москвы, с 7 мес проживал с родителями в Боливии. В 18 мес родители заметили бледность ребенка, увеличение размеров живота. Периодически повышалась температура до фебрильных цифр, что трактовалось как эпизоды острой респираторной инфекции. При обследовании в Боливии выявлены анемия (гемоглобин 91-94 г/л), лимфоцитоз, умеренное увеличение печени и селезенки. Назначены препараты железа без эффекта. В возрасте 29 мес вернулся в Россию. В возрасте 34 мес родители обратились к гастроэнтерологу по поводу увеличения размеров живота у ребенка. Выявлены ге-патомегалия (+3,5 см), спленомегалия (+7 см), венозная сеть на животе, анемия, отставание в массе тела. В процессе диагностического поиска исключены малярия, токсоплазмоз, токсокароз, болезни Гоше и Нимана-Пика, онкологические и гематологические заболевания. В стернальном пунктате паразитарных возбудителей не обнаружено, но в крови отмечено повышение антител класса IgG к лейшманиям в диагностическом титре (33,51). В возрасте 35 мес, т.е. спустя 17 мес после появления первых симптомов, был диагностирован висцеральный лейшманиоз, хроническое течение. В дальнейшем при повторной костномозговой пункции лейшмании обнаружить не удалось. При серологическом исследовании обнаружены антитела класса IgG (титр 1:16, низкий) к Leishmania infantum (синоним -Leishmania chagasi), типичной для Бразилии и других латиноамериканских и средиземноморских стран [1]. Начата специфическая терапия глюкантимом (60 мг/кг в сутки в течение 2 мес). Состояние ребенка улучшилось, уменьшились размеры печени (+1,5 см), концентрация гемоглобина восстановилась (126 г/л), наросла активность, улучшился аппетит.
Таким образом, висцеральный лейшманиоз диагностирован у ребенка в возрасте 35 мес, т.е. спустя 17 мес после появления первых симптомов. Даже пребывание в эпидемиологически неблагополучном регионе не стало отправной точкой для диагностического поиска. Отсутствие лейшманий в пунктатах можно объяснить длительным течением инфекции с возможностью хотя бы частичного контроля иммунной системой ребенка. В то же время нельзя исключить случайного попадания пункционной иглы в места, где не присутствовали лейшмании, их сравнительно небольшим количеством.
Обсуждение
Черты хорошего врача - сочетание наблюдательности и памяти. Наблюдательность необходима, чтобы заметить так называемые мелочи - недаром французы утверждают, что нюансы - пища для ума (хотя, чтобы заметить мелочи-нюансы, надо знать), - а память нужна, чтобы связать их в единую картину. Вспомнить о болезни - это на 50% ее диагностировать. Но Всемирная организация здравоохранения выделяет «забытые
болезни» (neglected diseases, буквально - пренебрегае-мые), определяя их как группу инфекционных и паразитарных тропических болезней в беднейших регионах Африки, Латинской Америки и Азии. К этим забытым заболеваниям относится и лейшманиоз [3]. Лейш-маниозом, стыдливо названным забытой болезнью, страдают более 12 млн человек в 88 странах, еще 350 млн входят в группу риска, ежегодная заболеваемость составляет более 400 тыс. [4] с ежегодной летальностью в 20-30 тыс. [5]. Эти цифры нельзя считать окончательными. Учитывая социально-экономическое состояние общества, где лейшманиоз является эндемичным, неизвестно число неучтенных случаев, точно так же как и причин смерти (если вообще в отдаленных нищих поселках кто-то регистрирует смерть). Показатель общей летальности при лейшманиозе остается не 100% во многом за счет превалирования кожной и кожно-сли-зистой форм. Клинически значимый висцеральный лейшманиоз, будучи нелеченым, завершается фатально в ближайшие 2-3 года после манифестации [6].
Лейшманиоз для «золотого миллиарда» и приближенных к нему оказывается не столько забытой, сколько пренебрегаемой болезнью, поражающей беднейшие слои населения за дальними границами цивилизованной ойкумены. Но в современных условиях массовой миграции населения из очаговых для лейш-маниоза стран (Средняя Азия, Кавказ), выездов наших граждан в Юго-Восточную Азию, Латинскую Америку и Африку лейшманиоз оказывается не забытой, а невспо-минаемой болезнью. И в наших наблюдениях заболевшие либо выезжали в страны, очаговые по лейшма-ниозу (Боливия, Азербайджан), либо жили в аналогичных регионах.
Лейшманиоз, зоонозная трансмиссивная инфекция, диагностируется по выявлению паразитов Leishmania (или их ДНК) в тканях при кожной форме или в костном мозге при висцеральной форме путем световой микроскопии в окрашенных мазках, молекулярной техники или культуральных исследований. Идентификация видов Leishmania позволяет обнаружить очаг заражения, уточнить клинические и прогностические особенности данной инфекции. Серологические исследования при висцеральном лейшманиозе носят вспомогательный характер [7].
Жгутиковые формы лейшманий (промастиготы) передаются при укусах москитов (самок) рода Phleboto-mine (Европа, Африка, Азия) или Lutzomia (Америка), безжгутиковые формы (амастиготы) переживают в клетках моноцитарно-фагоцитарной системы, угнетая их специфическую иммунную активность [8, 9]. Из более чем 800 видов москитов рода Phlebotomine и Lutzo-mia только 93 вида переносят лейшмании. Их размер (2-3 мм) значительно меньше, чем у обычных москитов, поэтому стандартные противомоскитные сетки без инсектицидов бесполезны. Небольшой размер этих видов москитов послужил основанием для другого названия - песчаные мушки. Летают песчаные мушки бесшумно, без писка, свойственного москитам и комарам. Всего несколько видов песчаных мушек нападает на человека днем в помещениях, все остальные - ночью вне помещений. Лейшмании в москитах затрудняют засасывание крови, поэтому москит кусает теплокровного (человека, животное) несколько раз, что является адаптивным механизмом лейшманий, облегчающим и гарантирующим проникновение в организм хозяина [10]. Указанный механизм совершенно аналогичен таковому у блох, инфицированных чумными бактериями. Мушки в полете не поднимаются выше 1 м, поэтому нападают в основном на спящих. Подъем ложа выше 1 м снижает вероятность укуса [11, 12]. Укус мельчайшего насекомого чаще всего не замечается человеком, тем более во сне. Зуд появляется через часы - сутки.
В эндемичных очагах лейшманиоза чаще болеют дети в возрасте 1-4 лет, как и в наших наблюдениях. Инкубационный период может длиться от 10 дней до
Локусы и гены, задействованные в иммунном ответе на лейшмании при висцеральном поражении у человека (с изменениями [17]) Loci and genes involved in the immune response in leishmania in human visceral lesion (modified [17])
Leishmania spp. Страна Хромосома или ген (полиморфизм) Хромосома мыши
L. chagasi Бразилия, Натал TNF-ß [50 (CA)n] TNF-a (-307 G/A) 10
L. chagasi Бразилия, Натал Chr. 9q (D9S1118) Chr. 15 (D15S657) Chr. 19q (D19S246) 4 7 7
L. donovani, L. archibaldi, L. infantum Судан, Барбар Nramp1 [50 (CA)n] 12
L. donovani, L. archibaldi, L. infantum Судан, Аринга IL2-rb Chr. 2q23-24 15 2
L. donovani Судан, Масалит Nramp1 [50 (CA)n, +274C/T, +469+14 G/C] 12
L. donovani Судан, Масалит Chr. 1p22 Chr. 6q27 3 17
L. donovani, L. chagasi, L. infantum Бразилия Chr. 6q27 Chr. 7q11.22 Chr. 17q11.2—21.3 (CCL1, CCL16) 17 5 5
Примечание. Chr. - хромосома.
года и более [13]. Клиническая картина при висцеральном лейшманиозе складывается из лихорадки, потери аппетита, снижении массы тела, увеличения размеров живота, анемии. Размеры селезенки увеличиваются в значительно большей степени, чем печени, что наблюдали и в нашей группе пациентов. В нашей группе пациентов прослеживается разная степень выраженности симптомов лейшманиоза и реакции на лечение. Как и всякое заболевание, течение лейшманиоза зависит не только от возбудителя, но и от макроорганизма. Для любого возбудителя биологически оправдана пер-систенция в организме хозяина, а не молниеносное фатальное течение, и при лейшманиозе подавляющее большинство случаев заболевания остается бессимптомным. В эндемичных районах 90% кожных форм излечиваются самостоятельно [6, 14]. При висцеральном лейшманиозе соотношение бессимптомных и клинически значимых случаев оценивается как 4:1 и даже 18:1 [15]. Эти соотношения определяются генетическими особенностями макроорганизма. В экспериментах на разных линиях мышей получено, что в ответе на инфицирование лейшманиями участвуют хромосомы 1 — 11, 15-18 и Х. Причем разные локусы на одной и той же хромосоме могут ассоциироваться с разными вариантами ответа. Например, на хромосоме 16 локус Dice1.2 ассоциирован с кожной нагрузкой паразитами, поражением кожи и, in vitro, концентрацией интерлей-кина-4, а локус Lmr12 - с сывороточной концентрацией IgE, фактора некроза опухоли а и интерлей-кина-4. У человека иммунный ответ зависит от вида лейшмании и генетической характеристики популяции (см. таблицу).
Как видно из таблицы, при одном и том же виде возбудителя в иммунном ответе могут быть задействованы разные хромосомы.
Лейшмании различаются по степени вирулентности, вызываемым клиническим симптомам, географической распространенности. Экспериментальные работы показали, что геномные различия лейшманий позволяют отдельным представителям инвазировать в основном кожу, другим - внутренние органы [17]. Эти факторы накладываются на индивидуальную иммунологическую реактивность макроорганизма, что и обусловливает полиморфизм клинической картины [18].
В лечении висцерального лейшманиоза в наших наблюдениях использовали препарат пятивалентной сурьмы (Глюкантим) и амфотерицин В. В комбинации с препаратами сурьмы возможно применение аллопу-ринола. В наших наблюдениях при лечении Глюканти-мом зарегистрированы случаи повышения активности ферментов печени, увеличение размеров поджелудочной железы, что известно и в литературе [11].
Заключение
Экономически благополучному и социально защищенному населению нет смысла куда-то переезжать. Миграция типична для бедного неустроенного населения из социально необеспеченных регионов, что приводит к распространению заболеваний, ранее бывших строго эндемичными. Дополнительным фактором является активная пропаганда туризма, в том числе в экзотические страны [19]. Все это приводит к возможности манифестации лейшманиоза вне эндемических очагов и требует внимательного отношения к анамнестическим сведениям о районах пребывания ребенка. Клиническая картина заболевания и его исходы определяются своевременностью диагностики, биологическими свойствами возбудителя (тропизм, патоген-ность) и особенностями макроорганизма (генетическая предрасположенность, иммунный статус, характер лечения).
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.
Литература/References
1. Aronson N, Copeland N, Magill A. Leishmania Species: Visceral (Kala-Azar), Cutaneous, and Mucosal Leishmaniasis. In: Benner J, Dolin R, Blaser M (Eds.) Mandell, Douglas and Bennett's principles and practice of infectious diseases. 9th Ed 2020; 3321-40.e4.
2. Заславский Д.В., Андриенко Е.М., Александрова И.Ю. и др. Верификация лейшманиоза кожи. Вестник дерматологии и венерологии. 2014; 5: 91-5. [Zaslavskii D.V., Andrienko E.M., Aleksandrova I.Iu. et al. Verification of cutaneous leishmaniasis. Vestnik dermatologii i venerologii. 2014; 5: 91-5 (in Russian).]
3. Hotez P, Lo N. Neglected tropical diseases: public health control programs and mass drug administration. In: Ryan E, Hill D, Solomin T et al. (Eds.) Hunter's Tropical Medicine and Emerging Infectious Diseases. 2020. 10th Ed.; 209-13.
4. Garcia L. Leishmaniasis. In: Cherry J, Harrison G, Kaplan Sh et al. (Eds.) Feigin and cherry's textbook of pediatric infectious diseases. 8th Ed. 2019; 2178-86.e2.
5. Leishmaniasis. 2014. http://www.who.int/topics/leishmaniasis/en/
6. Murray H, Berman J, Davies C et al. Advances in leishmaniasis. Lancet 2005; 366 (9496): 1561-77.
7. Diagnosis and treatment of leishmaniasis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society of Tropical Medicine and Hygiene (ASTMH). Centers for Diseases Control and Prevention. https://www.cdc.gov/parasites/leishmaniasis/epi.html
8. Gradoni L. Leishmaniasis. In: Kellerman R, Rakel D (Eds.). Conn's Current Therapy. 2020; 577-80.
9. De Menezes J, Koushik A, Das S et al. Leishmania infection inhibits macrophage motility by altering F-actin dynamics and the expression of adhesion complex proteins. Cell Microbiol 2017; 19 (3). DOI: 10.1111/cmi.12668
10. Ready P. Biology of phlebotomine sand flies as vectors of disease agents. An Rev Entomol 2013; 58: 227-50.
11. Pace D. Leishmaniasis. J Infect. 2014; 69; Suppl. 1: 10-8. DOI: 10.1016/j.jinf.2014.07.016
12. Hewitt S, Reyburn H, Ashford R, Rowland M. Anthroponotic cutaneous leishmaniasis in Kabul, Afghanistan: vertical distribution of cases in apartament blocks. Transact Royal Society Tropical Med Hyg 1998; 92 (3): 273-4.
13. World Health Organization (WHO). First WHO report on neglected tropical diseases 2010: working to overcome the global impact of neglected tropical diseases. Geneva, 2010.
14. Kevric I, Cappel M, Keeling J. New World and Old World Leishmania Infections. A Practical Review. Dermatol Clin 2015; 33 (3): 579-93.
15. Banuls A, Hide M, Pruqnolle F. Leishmania and the leishmaniases: a parasite genetic update and advances in taxonomy, epidemiology and pathogenicity in humans. Adv Parasitol 2007; 64: 1-109.
16. Chappuis F, Sundar S, Hailu A et al. Visceral leishmaniasis: what are the needs for diagnosis, treatment and control? Nat Rev Microbiol 2007; 5 (11): 873-82.
17. Sakthianandeswaren A, Foote S, Handman E. The role of host genetics in leishmaniasis. Trends Parasitol 2009; 25 (8): 383-91.
18. Zhang W, Matlashewski G. Characterization of the A2-A2rel gene cluster in Leish-mania donovani: involvement of A2 in visceralization during infection. Mol Micro-biol 2001; 39 (4): 935-48.
19. Okwor I, Uzonna J. Social and Economic Burden of Human Leishmaniasis. Am J Trop Med Hyg 2016; 94 (3): 489-93.
Информация об авторах / Information about the authors
Волкова Галина Ильинична - канд. мед. наук, зав. инфекционным боксированным отд-нием Российской детской клинической больницы ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», куратор клинических ординаторов кафедры педиатрии и организации здравоохранения ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева»
Смирнова Мария Игоревна - клинический ординатор каф. педиатрии и организации здравоохранения ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева»
Делягин Василий Михайлович - д-р мед. наук, проф., акад. РАЕН, ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева». E-mail: delyagin-doktor@yandex.ru; ORCID: 0000-0001-8149-7669
Galina I. Volkova - Cand. Sci. (Med.), Oncology and Immunology, Russian Children's Clinical Hospital, Pirogov Russian National Research Medical University, Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology
Mariia I. Smirnova - Clinical Resident, Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology
Wassili M. Delyagin - D. Sci. (Med.), Prof., Acad. RANS, Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology. E-mail: delyagin-doktor@yandex.ru; ORCID: 0000-0001-8149-7669
Статья поступила в редакцию / The article received: 09.04.2020 Статья принята к печати / The article approved for publication: 09.10.2020
Ответы на задачи, опубликованные в №2, 2020
Задача 1
Железодефицитная анемия средней степени. В анализах: снижение гемоглобина, эритроцитов, ферритина, железа и повышение общей железосвя-зывающей способности сыворотки. Причина - нерациональное питание, недостаточный запас железа в депо. Систолический шум развивается вследствие снижения гемоглобина. Показан препарат железа в форме гидроксид-полимальтозного комплекса 5 мг/кг в сутки не менее 3 мес. Критерием эффективности лечения является нормализация ферритина сыворотки к 3-6 мес от начала лечения.
Задача 2
1. Диагноз неверный. Правильный диагноз - идиопа-тическая тромбоцитопеническая пурпура, острое течение. Миелограмма: костный мозг клеточный, бластные клетки - 2%, нейтрофильный росток - 60%, эозинофилы - 5%, лимфоциты - 10%, эритроидный росток - 24%, мегакариоциты - 0,4% (1 на 250) - молодые формы со слабой отшнуровкой тромбоцитов. Лечение: глюкокортикостероиды, специфические иммуноглобулины, стимулятор снтеза тромбоцитарных клеток Энплейт, ангиопротекторы, витамины, переливание тромбоцитарной массы. Прогноз - условно бла-
гоприятный. При тяжелых формах показаны цитоста-тики и спленэктомия.
Задача 3
Геморрагический васкулит, смешанная кожно-су-ставно-абдоминальная форма, острое течение. В основе патогенеза лежит образование иммунных комплексов, которые откладываются на стенках сосуда, вызывая воспаление и повышение активности белков системы комплемента. Осложнения: поражение почек с развитием острого почечного повреждения, желудочно-кишечные кровотечения. Лечение: дезагре-ганты, активаторы фибринолиза, антикоагулянты. В зависимости от формы применяются глюкокортикосте-роиды, нестероидные противовоспалительные средства, цитостатики. Гемосорбция и плазмоферез.
Задача 4
Гемофилия А, тяжелая форма. Консультация генетика. Обнаружение мутации на Х-хромосоме. Изучение уровня факторов свертывания VIII, IX, XI и др., тип кровоточивости - гематомный. Заместительная гемоста-тическая терапия концентратами VIII, IX факторов свертывания крови. Лечение пожизненное. Выздоровление невозможно.
